2006 spello, corso di aggiornamento. l'esplorazione ecg grafica nell'era dei sistemi di mappaggio 3...
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S. Nardi, MDLab. Elettrofisiologia – Div. di
Cardiologia
Azienda Ospedale S. Maria - TERNI
Corso di Aggiornamento sulle ARITMIE CARDIACHE24 Novembre, 2006 – Spello
L’esplorazione Elettrocardiograficaconvenzionale nell’era dei sistemidi mappaggio tridimensionale
Non vi è nulla di nascosto Non vi è nulla di nascosto che non sarà rivelato; che non sarà rivelato;
nulla di occulto che non nulla di occulto che non sarà conosciutosarà conosciuto
(Matteo X – vv 20)
APPROCCIO CLINICO
DIAGNOSI DI PSDIAGNOSI DI PS %%Sindrome Coronarica Acuta 24.4
Dolore neuro-radicolare 17.1
Malattia Polmonare 15
ARITMIA CARDIACA ARITMIA CARDIACA 1616Vasovagale 6.5
Scompenso cardiaco congestizio 5
Iperventilazione 3.3
Crisi ipertensiva 2.2
Sindrome della parete toracica 1.8
Malattie gastrointestinali 1.2
Pneumotorace 0.6
Embolia polmonare 0.4
Dissezione Aortica 0.3
Pleurite 0.2
Pericardite 0.1
DIAGNOSI NON CHIARA DIAGNOSI NON CHIARA 5.95.9
Von Kodolitsch Y, et Al. Arch Intern Med. ‘00
PREVALENZA
Laboratorio di Elettrofisiologia
APPROCCIO DIAGNOSTICO
Atrio
HIS
Ventricolo
APPROCCIO DIAGNOSTICO
CT/MRI Scanner
Tomografia Cardiaca
INTERFACCIA
Segmentazione Atrio SinistroElaborazione immagini TC
INTEGRAZIONE IMMAGINI
Sistemi di MappaggioTRIDIMENSIONALE
Sistemi di MappaggioTRIDIMENSIONALE
Mappaggio Tridimensionale: Applicazioni Pratiche
• L’esperienza maturata con lo SEE e con l’impiego dei Sistemi di Mappaggio 3D ha condotto alla revisione di alcuni dei MECCANISMI ARITMOGENI delle aritmie
• Ha permesso una SISTEMATIZZAZIONE NOSOGRAFICA in accordo a correlazioni fra MECCANISMI e GEOMETRIA del substrato
orienta l’investigatore circa la strategia da utilizzare nei singoli casi!
CONSIDERAZIONI
MECCANISMI OPERATIVI
• RIENTRO CIRCUITI DI RIENTRO (RAPIDI
E LENTI) confinati nel miocardio o nel tessuto di conduzione
• AUTOMATICHE FOCUS automatici localizzati negli Atrii o nei Ventricoli
• ATTIVITA’ TRIGGERPost-potenziali PRECOCI (fase 3)
Post-potenziali TARDIVI (fase 4)
Mappaggio Tridimensionale: Alta priorità investigativa
- metodica di elezione per la identificazione ed ablazione di substrati aritmogeni COMPLESSI.
Mappaggio Tridimensionale:
Bassa priorità investigativa
• metodica NON ELETTIVA per la identificazione di SUBSTRATI ARITMOGENI
• Donna 41 anni
CASO CLINICO
• Tachicardia Sostenuta a QRS stretto
• Palpitazioni, Lipotimia
• Storia Clinica di numerosi episodi di cardiopalmo ritmico (esordio improvviso e risoluzione gen spontanea)
– In PS, riscontro ECG-grafico di tachicardia a QRS stretto FC 180 bpm
CASO CLINICO
Conversione a RS mediante Adenosina ev ed iniziata terapia orale con VERAPAMIL
NUOVO EPISODIO In terapia con VERAPAMIL nuovo episodio di TPSV
Di quale Aritmia si Tratta ?
ECOCARDIOGRAFIA: WMSI normale
CASO CLINICO
Tachicardie a QRS stretto
QRS regolari QRS irregolari
TSV da rientro nel nodo AV
TSV da rientro da via Accessoria
Tachicardia Atriale
Fibrillazione Atriale
FlutterAtriale
Albero DECISIONALE
MECCANISMI OPERATIVI
PRIMO EPISODIO– Donna di 39 anni con nessuna storia cardiologica
Caso CLINICO
– Palpitazioni da 9 h, contattato il 118
– In PS, riscontro ECG-grafico di tachicardia a QRS largo con morfologia BBSx ed EPS, FC 205 bpm
– Conversione a RS mediante Lidocaina ev ed iniziata terapia orale con ATENOLOLO
Caso CLINICO
Tachicardie a QRS largo
QRS regolari QRS irregolari
TSV conBlocco di branca
TSV da via Accessoria manifestra
Tachicardia Ventricolare
FLUTTER ATRIALE 1:1
FA daVIA
ACCESSORIA
Albero DECISIONALE
SECONDO EPISODIO
In terapia orale con Atenololo, la paziente è colta da PALPITAZIONI mentre era in Aereoporto.
In PS, convertita a RS mediante Lidocaina e.v.
Caso CLINICO
Di quale Aritmia si Tratta ?
MAPPAGGIO
LAO
ABL
HIS
RVA
Caso CLINICO
Caso CLINICO
LAO
ABL
HIS
RVA
ABLAZIONE
VT IDIOPATICA•FOCUS in RVOT
• Tx farmacologica (β bloccanti, Verapamil)
•LVEF e RVEF normali
•Sensibile alle Catecolammine
•Terminabile con ADENOSINA
• ATRF
Caso CLINICO ABLAZIONE
• Donna 61 anni
CASO CLINICO
• Tachicardia Sostenuta a QRS largo• Palpitazioni, Vertigini e Lipotimia: contattato il 118
• Storia di cardiopalmo persistente
Dopo somministrare AMIODARONE 300
mg in 10’
Cosa SUCCEDE ?
CASO CLINICODi quale ARITMIA si tratta?
Palpitazioni da 3 h, contattato il
118
FO
CSVCI
SVC
VCS
CSVCI
FO
CASO CLINICO
Flutter Comune
CASO CLINICO
Tentativo di riconversione Tassativamente in Ospedale
CASO CLINICO
Caso CLINICO
PRIMO EPISODIODonna di 54 anni con nessuna storia cardiologica
Palpitazioni da 3 h, contattato il 118
Sull’ambulanza del 118 riscontro ECG-grafico (striscia continua) di tachicardia a QRS largo ad elevata FC.
• SINTOMATOLOGIADISPNOICA, CARDIOPALMO
SENSORIO INTEGRO
PA 110/60 mmHg; SpO2 90%
Caso CLINICO
Dopo somministrazione di lidocaina 100 mg ev
l’ ECG si complica
Albero decisionale
Caso CLINICO
In PS, persistenza all’ ECG di tachicardia a QRS largo, con ciclo R-R irregolare.
Si decide pertanto di somministrare AMIODARONE 300 mg in 10’
Cosa SUCCEDE ?
Caso CLINICO
Tachicardie a QRS largo
QRS regolari
QRS irregolari
TSV con B. di branca
TSV da WPW
TV
TdPFibrillazione
Flutter
Via Accessoria
con BB
Albero DECISIONALE
In UTIC dopo 900 mg ev di Amiodarone, conversione a RITMO SINUSALE
Cosa vediamo di PARTICOLARE ?
Caso CLINICO
Cosa SUCCEDE ?
•ESORDIO– Sincope– Palpitazioni– Morte
Improvvisa
TRATTAMENTO ABLAZIONE
Caso CLINICO
• Uomo di 68 anni
CASO CLINICO
• Tachicardia Sostenuta a QRS largo
• Palpitazioni, Sincope
• Refrattarietà a 2 farmaci antiaritmici (Metoprololo ed Amiodarone)
• Pregresso IMA anteriore
Tachicardie a QRS largo
QRS regolari QRS irregolari
TSV con blocco di branca
TSV da Via Accessoria
TV
TdPFibrillazione
Flutter
Via Accessoria
con BB
Albero DECISIONALE
• ECOCARDIOGRAFIA LVEF 40-45%
A. STRUMENTALE
• VENTRICOLOGRAFIA LVEF of 40%
• CORONAROGRAFIA assenza di stenosi critiche
CASO CLINICO
• Il paziente viene sottoposto a SEE
MAPPAGGIO TRIDIMENSIONALE
ABLAZIONE
• Le forme post-IMA originano dai circuiti di rientro localizzati fra il MIOCARDIO VITALE e tessuto NECROTICO-CICATRIZIALE • L’eliminazione del circuito della VT clinica e’ spesso efficace a prevenire le RECIDIVE
VT post-IMA
CASO CLINICO
• In fase di VALUTAZIONE INIZIALE, la possibilità di effettuare una DIAGNOSI DIAGNOSI CORRETTACORRETTA diventa un momento critico, nel senso che la possibilità di stabilire un corretto percorso CLINICO-ASSISTENZIALE del paziente può dipendere da nostra corretta PERCEZIONEPERCEZIONE dello stimolo iniziale.
CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI
Attese
Disponibilità
- Disponibilità - Corretta interpretazione
Ogni decisione che il medico prenderà avrà una serie di conseguenze su:
CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI
• In un determinato soggetto che presenta un determinato ECG, si tende a SCEGLIERESCEGLIERE una determinata diagnosi
che si estrae dal cilindro delle possibilità come quella PIU’ PROBABILE.
(Disponibilità e Rappresentazione)
CONSIDERAZIONI CONSIDERAZIONI
• Non c’è niente di più variabile della modalità di presentazione di una aritmia
• Le presentazioni ATIPICHEATIPICHE sono spesso comuni, anche perché i sintomi tendono a variare in funzione di LVEF, FC e condizioni generali.
CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI
Tachicardie a QRS largo
QRS regolari QRS irregolari
TSV con blocco di branca
TSV da Via Accessoria
TV
TdPFibrillazione
Flutter
Via Accessoria
con BB
Albero DECISIONALE
• Se il DECORSO CLINICODECORSO CLINICO di un pz prende una svolta inaspettata, è importante ripensare a tutte le assunzioni iniziali e considerare l’utilizzo di un collega o di un consulente per RIVALUTARERIVALUTARE nuovamente il caso.
VERIFICA dei DATI:VERIFICA dei DATI:
Considerazioni e DiscussioneConsiderazioni e Discussione
• Applicazione del metodo “l’l’ESPERIENZAESPERIENZA della della PALLAPALLA di di CRISTALLOCRISTALLO": dopo essere giunto ad una diagnosi, fingere di guardare nel futuro attraverso la palla di cristallo e vedere che la diagnosi iniziale è sbagliata. Quali alternative potrebbero e/o dovrebbero essere considerate?
VERIFICA dei DATI:VERIFICA dei DATI:
Considerazioni e DiscussioneConsiderazioni e Discussione
… … Grazie per laGrazie per laCortese Attenzione …Cortese Attenzione …
• L’esperienza maturata con i sistemi di mappaggio 3D ha condotto
• alla creazione di CLASSIFICAZIONI adatte a correlare il substrato con l’estensione dell`aritmia
• alla SISTEMATIZZAZIONE NOSOGRAFICA in accordo a correlazioni fra meccanismi e geometria del substrato
• alla REVISIONE CRITICA di alcuni dei meccanismi aritmogeni nell’uomo
orienta l’investigatore circa la strategia da usare nei singoli casi!
• L’ablazione transcatetere ha rivoluzionato le nostre attuali conoscenze circa i MECCANISMI OPERATIVI delle ARITMIE.
Trattamento non farmacologico Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHEdelle ARITMIE CARDIACHE
… … il PRESENTE …il PRESENTE …
• Ha permesso una SISTEMATIZZAZIONE NOSOGRAFICA in accordo a correlazioni fra MECCANISMI e GEOMETRIA del substrato
orienta l’investigatore circa la strategia da utilizzare nei singoli casi!
Trattamento non farmacologico Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHEdelle ARITMIE CARDIACHE
• Abolizione SELETTIVA del meccanismo presente alla base dell’ARITMIA
• Offre la prospettiva unica di verificare la validità del MECCANISMO ARITMOGENO desunto durante il mappaggio (SEE), attraverso la sua localizzazione
… … il PRESENTE …il PRESENTE …
Trattamento non farmacologico Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHEdelle ARITMIE CARDIACHE
… … il PRESENTE …il PRESENTE …
• L’ ATRF si propone come ALTERNATIVA AFFIDABILE alla terapia antiaritmica farmacologica in virtù di un elevato grado di EFFICACIA e di SICUREZZA
• Ha consentito di ottenere una TERAPIA RISOLUTIVA per la maggior parte delle aritmie
Portare l’ablazione SEMPRE PIU’ dallo stadio INVESTIGATIVO alla
PRATICA CLINICA
… … ed il FUTURO …ed il FUTURO …
Perfezionare ulteriormente le conoscenze sui meccanismi fisiopatologici delle aritmie
Migliorare la tecnologia, rendere l’ablazione ancora più fattibile e
minimizzare i rischi
Trattamento non farmacologico Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHEdelle ARITMIE CARDIACHE
Caso CLINICO
PRIMO EPISODIO
– Palpitazioni da 6 h,
contattato il 118
– UOMO di 27 anni
nessuna storia cardiologica
PS: tachi. QRS largo (BBDx + EAS) FC 205 – Lidocaina ed
Amiodarone INEFFICACI
– Conversione a RS mediante VERAPAMIL
Caso CLINICO
SECONDO EPISODIO
CORO: negativa
Il paziente viene sottoposto a SEE
– In terapia orale con VERAPAMIL, il pz è colto da PALPITAZIONI mentre era al lavoro
– In PS, convertito a RS mediante LIDOCAINA
Caso CLINICO
MAPPAGGIO 3-DCaso CLINICO
• QRS (120/160ms) BBD + BFA
TV SINISTRA IDIOPATICA
• Coinvolgimento della RETE del PURKINJE
• Sensibile al VERAPAMIL
Caso CLINICO
• Possibili in CUORI SANI
• Talvolta PERSISTENTI o RIPETITIVE
Trattamento non farmacologico Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHEdelle ARITMIE CARDIACHE
MECCANISMI OPERATIVI
Trattamento non farmacologico Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHEdelle ARITMIE CARDIACHE