Manuale di Aritmologia Corso avanzato - AEFFE … · 2014-05-06 · 1 AEFFE AGGIORNAMENTI...

1

AEFFE AGGIORNAMENTI INFORMAZIONE www.aeffetraining.it www.formazioneaeffe.it [email protected] Tel. 320/8331205

Manuale diAritmologia

Corso avanzato

Aeffe AGGIORNAMENTI INFORMAZIONE E N J O Y www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it E V O L U T I O N N O W

2

ARITMOLOGIA corso avanzato

AEFFE per l’Ambiente

Questo è un libro elettronico, impaginato per

essere letto direttamente dal tuo computer o dal

tuo lettore di ebook. Se desideri stamparlo, ti

suggeriamo di impostare la stampante in modo

tale che stampi 2 o 4 pagine su ogni foglio A4,

poiché il corpo grande del testo ti permetterà

comunque un’agevole lettura.

E naturalmente, se puoi… usa carta riciclata.

Grazie!


3


AEFFE – AggiornaMenti InFormazione

“…in qualche punto dell’universo esiste un pianeta dove

tutti nasceranno una seconda volta. Allo stesso tempo,

saranno pienamente coscienti della vita passata sulla Terra

di tutte le esperienze che vi avevano acquisito. Ed esiste

forse ancora un altro pianeta dove nasceranno tutti una

terza volta con le esperienze di entrambe le vita

precedenti…” (Milan Kundera, “l’insostenibile leggerezza

dell’essere”)

Proprio le esperienze diverse in ambito professionale,

accademico e privato hanno fornito ai soci fondatori dell’

AEFFE la consapevolezza di avere dei limiti ma allo stesso

tempo la consapevolezza che questi stessi limiti potevano

essere superati.

La strategia vincente è stata, pertanto, individuata nel

superamento di modelli organizzativi e formativi stereotipati

e la messa in atto di un modello organizzativo

immediatamente di tipo aziendale/imprenditoriale, basato

su criteri di flessibilità, innovazione, creatività e scientificità.

INFERMIERI DELLA TUSCIA è stata l’associazione

infermieristica dalla cui evoluzione è nata successivamente

l’AEFFE (AggiornaMenti InFormazione). Il cambiamento di


4


denominazione ha riassunto la necessità di trasformare una

realtà associativa infermieristica, molto circoscritta e

limitata, in una società nuova, frutto di una precisa

evoluzione organizzativa e di vision, del tutto diversa

rispetto alla precedente e rispetto alle altre realtà

associative nazionali, orientata, inoltre, a collaborare con

ambienti multidisciplinari, non solo infermieristici e non solo

nel settore sanitario.

L’AEFFE oggi è una società di formazione e consulenza

solida, dinamica, poliedrica, vivace ed estremamente

sensibile alle mutevoli esigenze del mondo formativo e delle

consulenze che vanta collaborazioni con enti nazionali e

internazionali in ambito sanitario e non sanitario.

L’obiettivo strategico aziendale è quello non solo di

prevedere le esigenze future del panorama formativo e

delle consulenze ma quello di anticiparle. Ciò è possibile

farlo con un atteggiamento proattivo non solo dei membri

del comitato di direzione e scientifico ma, anche e

soprattutto, di tutti i collaboratori. Questi ultimi in linea con

un modello organizzativo riflessivo sanno riconoscere

tempestivamente eventuali criticità durante l’espletamento

delle loro attività e sanno di conseguenza proporre e

attuare soluzioni efficaci dosando sapientemente

scientificità e creatività.


5


Gli importanti riconoscimenti ottenuti dall’AEFFE sono

indubbiamente il frutto di una precisa lungimiranza, voglia

di allargare gli orizzonti, spregiudicatezza nello

sperimentare di tutti quelli che hanno collaborato e

collaborano attivamente con l’ AEFFE.

I servizi offerti dall’AEFFE, sia quelli esclusivi AEFFE che

quelli simili offerti da altri enti formativi, risultano avere, a

differenza di questi ultimi, una connotazione di esclusività e

peculiarità, ciò è dovuto alla strutturazione su misura del

servizio rispetto alle caratteristiche e alle esigenze del

cliente. Quest’ultimo, in tal modo, diviene parte attiva e

responsabile dello stesso servizio offerto che tende sempre

e unicamente verso l’eccellenza.

"L'eccellenza non si identifica con un risultato preciso. Fa

parte, piuttosto, dello spirito di un'organizzazione, è un

processo che non finisce mai"

Lawrence M. Miller (consulente e scrittore americano)

IL MODELLO FORMATIVO/APPRENDIMENTO A

SPIRALE 3D

“…Il vasaio la faceva girare col

piede, sì che girava anche il piattello

su cui poneva il blocco di creta. Ve


6


lo sbatteva sopra con un colpo per farlo ben aderire; poi

cominciava ad accarezzarlo, pareva, dolcemente, con le

mani frequentemente bagnate nella tinozza vicina e il

blocco di creta, lì, davanti ai miei occhi, assumeva

miracolosamente una forma, grossolana all'inizio, poi

sempre più aggraziata. E non pareva esserne lui, il vasaio,

l'autore, pareva essa, la creta, prendere miracolosamente

forma. Pareva, la mano del vasaio, essere soltanto una

testimone di quel miracolo, e il suo movimento una carezza

compiaciuta e non la forza che ne determinava la

variazione di forma… La creta, ubbidiente, da massa inerte

e informe, diventava, nel giro di pochi minuti, un oggetto da

rapire con lo sguardo, nasceva in essa una specie di vita,

inconscia, che parlava al cuore e alla fantasia, così come

parla un fiore, senza che ce ne rendiamo conto…

(Franco Braga, “la ruota del vasaio”)

Il MODELLO A SPIRALE 3D è la sintesi di anni di ricerca

accademica e formativa condotta

sul campo. Questo modello

formativo e di apprendimento

AEFFE nell’arco degli anni si è

rivelato estremamente apprezzato


7


per la propria efficienza ed efficacia sia da parte dei

formatori e soprattutto da parte dei discenti.

Il concetto di spirale sottintende che il processo di

apprendimento è un modello di tipo costruzionista. Esso

parte dalla consapevolezza che ogni essere umano,

partendo dall’infanzia sino all’età adulta, ha dei propri

modelli teorici che riguardano la propria realtà personale,

emotiva, relazionale, lavorativa. A volte questi costrutti

possono essere molto vicini ad una realtà scientificamente

validata ma altre volte possono essere “ingenui” e

comunque esse sono credenze solide e fortemente

funzionali e di riferimento per lo stesso individuo.

Partendo da questo presupposto, i formatori AEFFE hanno

come obiettivo quello di scoprire le pre-conoscenze del

discente e di seguito creare, con varie strategie e tattiche,

un conflitto tra le vecchie conoscenze e credenze e una

nuova proposta di conoscenze nuove e funzionali. Le

concezioni di partenza, quindi, vengono confrontate con

una nuova realtà, la quale spinge alla revisione,

conducendo così a concezioni più evolute le quali di nuovo

vengono confrontate con l’esperienza e così di seguito

come una spirale.

Il concetto 3D sottolinea la dimensione tridimensionale di

questa spirale dell’apprendimento, investendo oltre l’area


8


cognitiva, quella più profonda emotiva e relazionale che si

sviluppa nel setting formativo.

3D è da intendersi, inoltre, come acronimo che riguarda

aspetti puramente attinenti alla strategia formativa:

1) Divertente, questo aggettivo sottolinea il fondamentale

interessamento della sfera

emozionale del discente e

quindi il coinvolgimento

oltre della memoria

semantica di quella

emotiva. Il risultato è

sicuramente più efficace e duraturo per un forte

fenomeno di ancoraggio.

2) Differenziato, altro termine che mette in risalto la

straordinaria duttilità

dei formatori di

adattare tattiche e

tecniche formative

diversificate a seconda

delle caratteristiche del

discente, passando

con disinvoltura da un modello associazionista

(presentazione delle nozioni step by step), al modello

del campo (più elementi che si dispongono in modo


9


tale da formare strutture globali), a quello della

scoperta (prettamente esperienziale diretta) sino al

modello costruzionista.

3) Divergente, tale termine pone l’accento sull’importanza

della creatività da

intendersi come

una particolare

forma di pensiero

che implica

originalità e

fluidità, che

rompe con i

modelli esistenti

introducendo qualcosa di nuovo. Il pensiero divergente

va al di là di ciò che è contenuto nella situazione di

partenza, supera la chiusura dei dati del problema,

esplora varie direzioni e produce qualcosa di nuovo e

di diverso. Tale forma di pensiero si differenzia

totalmente da quello convergente che utilizza un’unica

prospettiva molto rigida e razionale che induce ad

utilizzare regole già definite e codificate di

apprendimento e soluzione dei problemi. Il formatore

“divergente” porrà in essere gli elementi salienti del

pensiero divergente e stimolerà il loro sviluppo nel


10


discente, essi sono: fluidità, flessibilità, originalità,

elaborazione, valutazione.

La tecnica del vasaio, descritta in maniera magistrale

nell’introduzione, riassume metaforicamente il concetto di “formazione” per i professionisti dell’area formazione AEFFE, che non usano questo

termine come sinonimo di educare, insegnare ecc, ma

come processo dinamico, flessibile, diversificato e

profondamente coinvolgente atto ad aiutare il discente a

dare “nuova forma” alle proprie conoscenze.


11


Elaborare un manuale come questo è un’operazione

complessa e non scevra da possibili errori.

Nell’ottica del miglioramento continuo della qualità del

materiale informativo vi preghiamo di segnalarci

inesattezze, refusi o eventuali imprecisioni all’indirizzo e-

mail dell’Associazione,

[email protected]

Il TUO aiuto è fondamentale

per renderTi un servizio sempre più qualificato.

Grazie.


1 ARITMOLOGIA corso base

SOMMARIO

Introduzione _______________________________________________________________ 2

Cenni di anatomia e fisiologia _________________________________________________ 6

Il cuore e i vasi __________________________________________________________________ 6

Le proprietà delle cellule cardiache ________________________________________________ 15 Eccitabilità ___________________________________________________________________________ 15 Contrattilità __________________________________________________________________________ 17 Automatismo _________________________________________________________________________ 18 Conduzione __________________________________________________________________________ 19 Refrattarietà _________________________________________________________________________ 20

L’innervazione del cuore _________________________________________________________ 22

Eccitazione e morfologia dell’ECG __________________________________________________ 23

Il sistema di conduzione _____________________________________________________ 28

La funzione segnapassi __________________________________________________________ 29

Elettrofisiologia cardiaca ____________________________________________________ 31

Il triangolo di Einthoven _________________________________________________________ 33

Le derivazioni bipolari ___________________________________________________________ 34

Le derivazioni unipolari __________________________________________________________ 40 Derivazioni unipolari precordiali __________________________________________________________ 41 Derivazioni unipolari degli arti ___________________________________________________________ 44

L’asse elettrico cardiaco _____________________________________________________ 47

L’elettrocardiogramma: nomenclatura _________________________________________ 52

Onde, segmenti e complessi dell’ECG _______________________________________________ 54

Componenti elementari dell’ECG __________________________________________________ 57 Onda P ______________________________________________________________________________ 57 Segmento PR _________________________________________________________________________ 58 Intervallo PR _________________________________________________________________________ 58 Complesso QRS _______________________________________________________________________ 59 Tipi di complessi ventricolari _____________________________________________________________ 60 Segmento ST _________________________________________________________________________ 60 Onda T ______________________________________________________________________________ 61 Intervallo QT _________________________________________________________________________ 62 Onda U ______________________________________________________________________________ 63

La frequenza cardiaca ___________________________________________________________ 64

Il monitoraggio elettrocardiografico ___________________________________________ 67


2


Defibrillazione _____________________________________________________________ 72

Defibrillatori bifasici _____________________________________________________________ 73

Pacing transcutaneo ________________________________________________________ 76

Cardioversione elettrica in urgenza ____________________________________________ 78

Generalità sulle aritmie _____________________________________________________ 83

Classificazione delle aritmie ______________________________________________________ 83

Alterazioni della formazione dell’impulso ___________________________________________ 87

Alterazioni della conduzione dell’impulso ___________________________________________ 88 Blocchi di conduzione ________________________________________________________________ 89 Rientro dell’impulso __________________________________________________________________ 89

Un algoritmo per identificare le aritmie ________________________________________ 93

Ritmo sinusale _________________________________________________________________ 94

Tachicardia sinusale _____________________________________________________________ 95

Bradicardia sinusale _____________________________________________________________ 96

Aritmia sinusale ________________________________________________________________ 96

Fibrillazione atriale _____________________________________________________________ 98

F. A. a bassa risposta ventricolare __________________________________________________ 99

Flutter atriale _________________________________________________________________ 100

Blocco atrioventricolare di I° _____________________________________________________ 101

Blocco atrioventricolare di II° ‐ Mobitz 1 ___________________________________________ 102

Blocco atrioventricolare di II° ‐ Mobitz 2 ___________________________________________ 103

Blocco di III° (blocco AV completo) ________________________________________________ 104

Ritmo idioventricolare __________________________________________________________ 106

Ritmo giunzionale _____________________________________________________________ 107 Ritmo giunzionale – Onde P ____________________________________________________________ 108

Fibrillazione ventricolare ________________________________________________________ 109

Asistolia _____________________________________________________________________ 110

Tachicardia ventricolare ________________________________________________________ 111

Tachicardia ventricolare polimorfa ________________________________________________ 112

Flutter ventricolare ____________________________________________________________ 113

Torsione di punta ______________________________________________________________ 114

Proviamo l’algoritmo ___________________________________________________________ 116


3


Bradiaritmie e blocchi di conduzione __________________________________________ 117

Blocchi di branca ______________________________________________________________ 118 Blocco di branca destra ________________________________________________________________ 120 Blocco di branca sinistra _______________________________________________________________ 122

Arresto sinusale _______________________________________________________________ 124

Blocco senoatriale (BSA) ________________________________________________________ 126

Wolff Parkinson White__________________________________________________________ 128

Altri ritmi ________________________________________________________________ 130

Pacemaker ___________________________________________________________________ 130

Tipologia di pacemaker _________________________________________________________ 131 Stimolatore VVI _____________________________________________________________________ 131 Stimolatore AAI _____________________________________________________________________ 132 Stimolatore DDD ____________________________________________________________________ 132 Stimolatori R _______________________________________________________________________ 133 Stimolatori antitachicardia ____________________________________________________________ 133

Extrasistole ___________________________________________________________________ 134

Complessi prematuri atriali ______________________________________________________ 140

Complessi prematuri giunzionali __________________________________________________ 140

Complessi prematuri ventricolari _________________________________________________ 141

Battiti ectopici ventricolari ______________________________________________________ 142

Pausa compensatoria ___________________________________________________________ 145

Wandering Atrial Pacemaker ____________________________________________________ 146

La sindrome di Brugada _________________________________________________________ 148

L’ECG nell’iperpotassiemia ______________________________________________________ 149

L’ECG nell’ipopotassiemia _______________________________________________________ 150

ECG e livelli di calcemia _________________________________________________________ 151

Il sovraccarico ventricolare ______________________________________________________ 151

Ipertrofia atriale _______________________________________________________________ 152

Ipertrofia ventricolare __________________________________________________________ 152

Le sindromi coronariche acute _______________________________________________ 153

Segni e sintomi ________________________________________________________________ 157

Markers di danno miocardico ____________________________________________________ 160

Algoritmo iniziale di valutazione __________________________________________________ 161

Correlazione anatomo‐osservazionale _____________________________________________ 162


4


Modificazioni ECG nell’IMA ______________________________________________________ 163

ECG nell’IMA __________________________________________________________________ 164

Domande di autovalutazione ________________________________________________ 166

Risposte ______________________________________________________________________ 11

Bibliografia ________________________________________________________________ 3

Sitografia __________________________________________________________________ 4

ALTRI VOLUMI IN FORMATO PDF ______________________________________________ 6


2

INTRODUZIONE

In Medicina, in questi

ultimi anni, si sono

andate affermando nuove

metodiche diagnostiche

che, tuttavia, non hanno

assolutamente sminuito

l’importanza dell’elettrocardiogramma, un semplicissimo esame

strumentale che, a più di cento anni dalla sua introduzione nella

clinica, ancora oggi conserva immutato un ruolo centrale nella

diagnostica cardiologica.

La tecnica di registrazione della attività cardiaca risale, infatti, al

1903; il suo ideatore, Einthoven, nel 1924, per questa

invenzione ricevette il premio Nobel.


3


Ancora oggi, l’elettrocardiogramma, nonostante la semplicità di

esecuzione, riesce ad offrire una rilevante mole di informazioni

sulla salute del cuore.

La conoscenza dell’elettrocardiogramma riveste una

importanza fondamentale e la capacità di interpretazione

dovrebbe essere patrimonio, in primis, sia dei medici e degli

infermieri che operano in area critica (DEA, terapia intensiva,

UTIC, cardiologia), sia di tutti gli altri professionisti che lavorano

in unità operative non “intensive”.

Di frequente, eseguendo un elettrocardiogramma, l’infermiere

ha una considerevole difficoltà nel distinguere un tracciato

normale da uno patologico (e a volte pericoloso).

Il problema dell’interpretazione riguarda anche i medici, che

non sempre sono in grado di fare una valida analisi del

tracciato; tutto ciò comporta un evitabile ritardo di refertazione

e, quindi, un grave differimento dell’intervento, anche in

situazioni dove la tempestività risulta potenzialmente vitale.


4


Esistono moltissimi quadri elettrocardiografici legati a

modificazioni del ritmo, della ripolarizzazione o della

conduzione: questo manuale non ha la pretesa di fornire

strumenti di diagnosi elettrocardiografica, ma vuole offrire uno

strumento pratico a tutti coloro che vogliono imparare ad

identificare rapidamente le principali e più frequenti alterazioni

aritmiche del tracciato elettrocardiografico.


115


PARTE III


116


PROVIAMO L’ALGORITMO

Complessi QRS?

Morfologia dei QRS?

Origine dell’impulso?

Onde P?

Rapporto P-QRS?

Intervallo P-R?

Ritmo di base?

Frequenza ventricolare?

Frequenza atriale?

Regolarità RR?

Interpretazione finale?


117


BRADIARITMIE E BLOCCHI DI CONDUZIONE

Blocchi di conduzione

o Blocco seno-atriale

o Blocchi di branca destra o sinistra

Sindrome da pre-eccitazione (WPW)


118


BLOCCHI DI BRANCA

Frequenza: normale

QRS: largo-->BBD: RSR’ in V1-V2; BBS: RR’ in D1-aVL-

V5-V6

Ritmo: regolare

Attività atriale: presente (onde P, onde F, onde f)

Frequenza atriale: dipende dal tipo di ritmo atriale

Rapporto A-V: 1:1 - PR normale (se ritmo sinusale)

Figura 17 – Aspetto elettrocardiografico dei BBD e BBS


119


Figura 18 – Blocco di branca destra

Figura 19 – Blocco di branca sinistra


120


Blocco di branca destra Per comprendere meglio il BBD risulta utile ricordare cosa succede

nella sequenza di attivazione ventricolare. Nel primo momento

dell’attivazione ventricolare, che è costituito dall’attivazione del

setto, non c’è nessun problema e tutto resta invariato. Questo

perché il fronte dell’impulso elettrico può essere trasmesso a partire

dal lato sinistro del setto, mediante la branca sinistra, che è integra.

Dopo l’attivazione del setto, si avrà l’attivazione della massa

ventricolare sinistra. Tuttavia, è impossibile che si verifichi

simultaneamente l’attivazione del ventricolo destro, a causa del

blocco della branca destra. Quando l’attivazione ventricolare sinistra

è ancora in corso, l’impulso proveniente da sinistra e viaggiante

attraverso le cellule miocardiche comuni, va ad attivare il ventricolo

destro (invasione “a ritroso” del miocardio ventricolare destro da

parte dell’impulso proveniente da sinistra), generando la particolare

morfologia del QRS in V1:


121


una prima onda positiva, r, dovuta all’attivazione settale che

procede da sinistra a destra;

un’onda negativa, S, più o meno profonda, dovuta all’inizio

dell’attivazione ventricolare sinistra (l’impulso si allontana

dall’elettrodo posto in V1);

una seconda onda positiva, R1, dovuta all’impulso che viene dal

ventricolo sinistro ad attivare il ventricolo destro, avvicinandosi

all’elettrodo.

Figura 20 – Blocco di branca destra


122


Blocco di branca sinistra Nel caso del BBS la fase iniziale dell’attivazione settale non può

avvenire, come di norma, a sinistra del setto interventricolare, poiché

la presenza del blocco della branca sinistra impedisce l’attivazione di

questo lato del setto.

Pertanto, l’impulso si impegna lungo la branca destra, attivando il

setto da destra a sinistra. Ecco perché nella maggior parte dei casi di

BBS, manca in V1 l’onda iniziale r, che esprime l’attivazione settale da

sinistra a destra.

Per lo stesso motivo, di solito è assente la piccola onda q

normalmente presente in V6.

Dopo l’attivazione del setto, l’impulso giunge nel ventricolo destro

attraverso la branca destra. A questo punto, oltre ad attivare il

ventricolo destro, l’impulso si dirige anche verso sinistra, attraverso

la muscolatura ventricolare comune, per eccitare il ventricolo

sinistro, rimasto “orfano della sua branca”.


123


Data la contemporaneità tra l’attivazione ventricolare destra ed il

“viaggio” dell’impulso elettrico verso sinistra, è quest’ultimo ad

essere più rappresentato elettrocardiograficamente, perché con esso

viene eccitata, sebbene lentamente, la più robusta muscolatura

ventricolare sinistra, che sviluppa maggiore forza elettrica di quella

destra. Pertanto, in questa fase, avremo una successione di impulsi

che puntano verso sinistra e che danno la caratteristica morfologia

del QRS in questo disturbo di conduzione.

Figura 21 – Blocco di branca sinistra


124


ARRESTO SINUSALE

E’ caratterizzato dalla presenza di una pausa, più o meno

prolungata, che interrompe un ritmo sinusale normale.

L’intervallo P-P che delimita la pausa non è un multiplo

dell’intervallo P-P di base. Talvolta, la ripresa dell’attività

elettrica avviene con un battito di scappamento atriale,

giunzionale o ventricolare. Può essere molto difficile

differenziare un arresto sinusale (espressione di un deficit acuto

dell’automatismo sinusale) da una pausa dovuta ad un blocco

seno-atriale.

Il contesto clinico può aiutare nella distinzione: nel tracciato

sottostante, l’arresto è subentrato dopo manovra vagale ed è

durato circa dieci secondi.


125


Breve periodo di asistolia (pochi secondi)

QRS: assente (durante la pausa sistolica)

Ritmo: temporaneamente irregolare

Attività atriale: assente

Frequenza atriale: ==

Rapporto A-V: ==

Altre caratteristiche: può emergere un battito di sfuggita

dopo la pausa e in genere il battito di ripresa non è

preceduto dall’onda P (giunzionale o ventricolare) e

comunque, quando il ritmo di ripresa è sinusale la

frequenza è diversa dal ritmo precedente l’arresto

sinusale, in quanto subentra un nuovo centro segnapassi.


126


BLOCCO SENOATRIALE (BSA)

Può trattarsi di un prolungamento del tempo di conduzione tra

nodo del seno ed atrio (BSA I°), oppure di una interruzione

intermittente della conduzione seno atriale (BSA II°) o, infine, di

una interruzione totale della conduzione seno atriale (BSA III°).

Nel BSA il segnapassi (nodo SA) si arresta per almeno un

ciclo ECG per poi riprendere la sua normale attività

Onde P morfologicamente identiche, prima e dopo il BSA.

L’impulso generato dal nodo del seno non si propaga agli

atri e compare una pausa corrispondente a un multiplo del

ciclo normale.

Esistono diversi gradi di BSA (I-II-III grado)

o BSA I° grado: se il passaggio dell’impulso è solo

rallentato e mai bloccato (ECG completamente

normale)


127


o BSA II° grado - 1: se il passaggio dell’impulso è

progressivamente rallentato sino a un suo blocco

periodico (all’ECG si osserveranno intervalli PP che si

accorciano e una pausa più breve del doppio del ciclo

più corto)

o BSA II° grado-2: se il passaggio dell’impulso è

periodicamente bloccato (all’ECG si osserverà un

ritmo

sinusale

regolare

interrotto da

una pausa

multiplo del

ciclo sinusale)

o BSA III° grado: se l’impulso viene bloccato

costantemente (all’ECG non saranno rilevabili P

sinusali).


128


WOLFF PARKINSON WHITE

Sindrome da eccitazione o Wolff Parkinson White

In alcuni pazienti, oltre al normale sistema di conduzione

atrio-ventricolare, esistono altre vie capaci di garantire un

collegamento rapido tra atrio e ventricolo.

Queste vengono chiamate VIE DI PREECCITAZIONE A-V

O VIE ACCESSORIE

Queste vie vengono suddivise in:

o Vie atrio-ventricolari (fascio di Kent)

o Vie atrio-nodali (fascio di James)

o Vie atrio-fascicolari (fascio di Mahaim)

Sul tracciato ECG, questa stimolazione prematura dei

ventricoli si manifesta con un accorciamento dell’intervallo

PR, che risulta inferiore a 0,12 sec. Se è il fascio di Kent a

trasmettere l’impulso al miocardio del setto ventricolare sul

tracciato compaiono le onde “Delta”.


129



130


ALTRI RITMI

PACEMAKER

Presenza di spike che precede immediatamente il

complesso ventricolare e/o atriale indotto dal PM

o stimolazione ventricolare: spike-QRS largo

o stimolazione atriale: spike-onda P-QRS

o stimolazione sequenziale: spike-onda P-QRS

largo


131


TIPOLOGIA DI PACEMAKER

Per la denominazione degli stimolatori cardiaci vengono

utilizzate cinque lettere, il cui significato segue lo schema

spiegato di seguito.

Luogo della stimolazione: A atrio, V ventricolo, D=A+V

Luogo di rilevazione del segnale autologo: come sopra

Tipo di funzione: I inibizione, T trigger (impulso originato

durante il periodo refrattario dell'onda R), D=I+T

Tipo di programmazione: M multiprogrammabile, R

adattabile sulla base dei dati raccolti dal sensore di attività

Funzione antitachiaritmia: 0 assente, P stimolazione

antiaritmica, S defibrillazione, D=P+S

Stimolatore VVI

Il più frequentemente utilizzato, indicato per la bradiaritmia nella

fibrillazione atriale. Poiché stimola direttamente i ventricoli, si


132


ottiene un'onda atriale retrograda con contrazione atriale su

valvola AV chiusa. Questo può portare, nel 20% dei pazienti, a

una sindrome da stimolatore con ipotensione riflessa e stato

vertiginoso per aumento brusco della pressione nell'atrio.

Stimolatore AAI

Usato nei deficit isolati della funzione sinusale con conduzione

AV intatta. Il paziente non deve avere fibrillazione atriale

intermittente. La stimolazione avviene se la frequenza minima

attesa non è soddisfatta. L'attività propria del seno inibisce lo

stimolatore. Il vantaggio è che permette di conservare la

sincronia AV, con un miglioramento, rispetto a VVI del 20%,

della portata cardiaca.

Stimolatore DDD

In un paziente con blocco AV lo stimolatore a doppia camera

sequenziale permette di intervenire in caso di defaillance

sinusale e/o nodale. Miglioramento della portata cardiaca.


133


Stimolatori R

VVI-R è indicato nelle bradiaritmie con fibrillazione atriale. DDI-

R nelle malattie di entrambi i nodi SA e AV. Questi permettono

un adattamento in tempo reale alle attività di tutti i giorni. La

frequenza viene parametrata, per esempio, all'intervallo QT,

alla frequenza respiratoria, all'attività muscolare (misurando

l'impedenza), alla temperatura, al tasso di ossigeno e altro.

Stimolatori antitachicardia

Indicati in caso di tachiaritmie ventricolari recidivanti con rischio

di morte improvvisa, in particolar modo la fibrillazione

ventricolare. Agiscono per defibrillazione, cioè

un'elettrostimolazione di frequenza superiore a quella del

pacemaker ectopico


134


EXTRASISTOLE

Si definisce extrasistole un battito prematuro, cioè anticipato.

Nella quasi totalità delle extrasistoli l’impulso responsabile è

ectopico, cioè nasce al di fuori dal nodo del seno: negli atri,

nella giunzione atrio-ventricolare (costituita dal nodo A-V e dal

fascio di His) o nei ventricoli.

L’extrasistole atriale è caratterizzata da un’onda P prematura

seguita, nella maggior parte dei casi, da un QRS normale.

L’onda P extrasistolica è spesso differente da quella sinusale,

poiché l’impulso prematuro nasce quasi sempre al di fuori dal

nodo del seno. La progressione negli atri del processo di

attivazione è, quindi, diverso dal normale, e ciò è riflesso dalle

caratteristiche morfologiche dell’onda P prematura.


135


Extrasistole atriale.

L’origine del complesso prematuro è rappresentata dall’asterisco.

L’impulso ectopico attraversa il nodo A‐V, il fascio di His e le branche,

e si diffonde nei ventricoli normalmente. Il QRS extrasistolico

(complesso di destra nell’ECG reale) è quindi uguale a quello sinusale

(complesso di sinistra) mentre la P extrasistolica differisce da quella

sinusale

.


136


A volte la P extrasistolica non è seguita da un complesso QRS, se

l’impulso atriale anticipato incontra il sistema di conduzione atrio

ventricolare in stato di refrattarietà, per cui non riesce a raggiungere i

ventricoli.

Extrasistole atriale non condotta ai ventricoli. L’impulso prematuro

(asterisco) si arresta nel nodo A‐V e non attiva i ventricoli.

L’extrasistole atriale corrisponde alla P prematura (freccia) non

seguita da un complesso QRS.


137


Altre volte l’impulso prematuro riesce trasmettersi ai ventricoli, ma

trova una branca refrattaria, cioè incapace di condurre, per cui la

diffusione intraventricolare dell’impulso è anormale e il QRS

dell’extrasistole differisce significativamente da quello del battito

sinusale. Questo fenomeno prende il nome di conduzione aberrante.

Extrasistole atriale a conduzione aberrante. L’impulso atriale

prematuro (asterisco) attraversa il nodo AV e il fascio di His, ma trova

una branca refrattaria e viene condotto solo dall’altra branca.

L’attivazione raggiunge un ventricolo in modo normale, e da qui si

diffonde successivamente all’altro ventricolo. Il complesso QRS

extrasistolico, perciò, è largo e con aspetto da blocco di branca.


138


L’extrasistole giunzionale si presenta come un QRS prematuro non

preceduto da onda P. In questo tipo di extrasistole l’impulso nasce

dalla giunzione A‐V, generalmente dal fascio di His, e si comunica ai

ventricoli, mentre gli atri possono essere attivati successivamente o

simultaneamente.

L’impulso prematuro nasce nel fascio di His e si propaga ai ventricoli attraverso le branche. Il complesso prematuro non è preceduto da onda P ed è rappresentato da un QRS identico a quello sinusale.

Le extrasistoli atriali e quelle giunzionali vengono chiamate anche

extrasistoli sopraventricolari; il carattere comune delle aritmie

sopraventricolari è l’aspetto dei complessi QRS, generalmente

identico a quello dei battiti sinusali. Ciò dipende dal fatto che sia gli

impulsi sinusali che quelli atriali e giunzionali si propagano nei


139


ventricoli tramite il fascio di His e le branche per cui, salvo alcune

eccezioni, la diffusione del processo di attivazione nei ventricoli è

normale.

Nelle extrasistoli ventricolari, invece, il QRS prematuro è

indipendente dall’onda P. Questo QRS è largo, e differisce

sensibilmente da quelli del ritmo sinusale perché l’attivazione dovuta

all’impulso ectopico ventricolare non si diffonde nei ventricoli

attraverso le branche e le loro diramazioni. La larghezza del QRS

nell’extrasistole ventricolare esprime l’aumento del tempo necessario

per ottenere la depolarizzazione ventricolare quando l’impulso non

segue le normali vie di conduzione.

Extrasistole ventricolare. L’impulso

prematuro (asterisco) nasce in un ventricolo e

si diffonde anche all’altro ventricolo senza

attraversare il sistema di conduzione. Il

complesso extrasistolico è largo e

completamente diverso da quello sinusale.


140


COMPLESSI PREMATURI ATRIALI

Frequenza: vedi ritmo di base

QRS: normale / assente, se P’ non condotta


Attività atriale: P’ ectopica o prematura


Rapporto A-V: 1:1 - PR differente dai battiti sinusali

Altre caratteristiche: pausa non compensatoria; onda T

normale

COMPLESSI PREMATURI GIUNZIONALI


QRS: normale (stretto)


Attività atriale: assente / oppure P’ pre o post QRS



141


Rapporto A-V: 1:1 - PR spesso corto

Altre caratteristiche: pausa non compensatoria; onda T

normale

COMPLESSI PREMATURI VENTRICOLARI


QRS: largo (>0’12”), prematuro


Attività atriale: generalmente non identificabile


Rapporto A-V: ==

Altre caratteristiche: spesso pausa compensatoria, tranne

nei casi in cui non sono particolarmente precoci; onda T

anomala


142


BATTITI ECTOPICI VENTRICOLARI

(Battiti prematuri ventricolari; contrazioni premature ventricolari)

I BEV, battiti prematuri dovuti a un focus elettrico anomalo nel

ventricolo, possono causare sintomi o essere del tutto silenti e

possono avere o no significato prognostico. Sebbene i BEV

fossero una volta considerati sempre patologici, studi eseguiti

mediante registrazioni ECG-24h hanno documentato la loro

presenza in persone apparentemente normali.

A meno che non siano estremamente frequenti, i BEV isolati

causano poche alterazioni emodinamiche e sono solitamente

asintomatici. I BEV sintomatici sono comunemente percepiti

come un battito mancante, sebbene ciò sia probabilmente più in

rapporto al successivo battito sinusale, più forte, che al BEV

stesso.

Non c'è evidenza che i BEV, quale che sia la loro frequenza,

abbiano un significato prognostico in assenza di una


143


cardiopatia di base. Tuttavia, i BEV hanno valore prognostico

quando complicano la stenosi aortica, lo scompenso cardiaco e

il decorso post-IMA tardivo (> 2 giorni). I BEV che complicano la

fase acuta dell'IMA erano considerati premonitori di FV.

Tuttavia, i BEV con fenomeno R-su-T che si verificano quasi

esclusivamente entro le prime 6 h di un IMA sono correlati alla

FV solo cronologicamente; non sono predittivi, né è rilevabile

un nesso di causalità.

Monomorfe/polimorfe

bigeminismo: 1b sin.: 1 BEV

trigeminismo: 2b sin.: 1 BEV

quadrigeminismo: 3b sin.: 1 BEV

coppie: 2 BEV consecutivi

Fenomeno R su T

BEV dx o sx


144


Quando un BEV è molto precoce e cade sulla T del complesso

che lo precede, potrebbe innescare una pericolosa aritmia

(tachicardia ventricolare o, addirittura, fibrillazione ventricolare).

Questa evenienza, detta "R su T", va quindi individuata e

seguita con attenzione.

Nonostante la morfologia rsR' in V1, per niente suggestiva di

ectopia, questi QRS sono senza dubbio di origine ventricolare;

infatti, quando i complessi ectopici cadono dopo l'onda P

sinusale, essi danno origine a battiti di fusione con variabile

morfologia, a seconda del diverso contributo che di volta in

volta il focus ectopico ventricolare ed il nodo del seno offrono

all'attivazione dei ventricoli.


145


PAUSA COMPENSATORIA

E’ l’incremento dell’intervallo tra un battito prematuro

ventricolare e la successiva depolarizzazione ventricolare di

origine sinusale, tale da compensare l’intervallo più breve tra il

precedente QRS sinusale e il battito prematuro ventricolare,

così che l’intervallo totale tra il QRS precedente il BEV e il

successivo è esattamente il doppio dell’intervallo R-R.


146


WANDERING ATRIAL PACEMAKER

Il segnapassi atriale migrante (o pacemaker atriale migrante o

WAP) è caratterizzato da una aritmia sinusale durante la quale

si osserva l’emergenza, quando il ciclo sinusale rallenta, di altre

pacemakers, normalmente latenti e localizzati sempre

nell’ambito del nodo del seno o nell’ambito atriale, o nell’ambito

della giunzione AV.

Ne deriva, oltre alle variazioni di ciclo tipiche dell’aritmia

sinusale, anche una ciclica variazione della morfologia

dell’onda P e, spesso, una variazione di durata dell’intervallo P-

R.

Di solito, il wandering pacemaker è un fenomeno privo di

qualsiasi significato patologico ed insorge spesso nei giovani e,

particolarmente, in atleti ben allenati.

Ritmo variabile (regolare o irregolare)

Diversa morfologia dell’onda p


147


Detto “segnapassi migrante” per il continuo spostamento

dell’attività segnapassi da un focolaio all’altro

Anche gli intervalli pq sono variabili


166


DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE

1. Il ventricolo destro pompa sangue nella circolazione

periferica? Vero o falso?

2. Quale delle seguenti affermazioni non è corretta?

a) Il sistema di conduzione è costituito da cellule

specializzate

b) Il sistema di conduzione è interconnesso con il tessuto

miocardico

c) Il sistema di conduzione è visibile al microscopio senza

colorazioni particolari

d) Le vie di conduzione internodali trasmettono l’impulso

tra nodo SA e nodo AV

3. Il potenziale elettrico a riposo dei miociti è:

a) da +70 a +90 mV

b) da +100 a +120 mV

c) approssimativamente zero

d) da -70 a -90 mV

e) da -100 a -120 mV


3


BIBLIOGRAFIA

1. Costantini, Marcello. L'elettrocardiogramma. Capire e interpretare

l'ECG. Milano : McGraw ‐ Hill, 1995.

2. Negrini, Marco e Gibelli, Giuseppe. Atlante delle aritmie

cardiache: l'essenziale. Milano : Signum Edizioni, 1996.

3. American Heart Association. Manuale di terapia delle emergenze

cardiovascolari per gli operatori sanitari. Torino : Centro Scientifico

Editore, 2006.

4. Garcia, B. Thomas e Holtz, Neil E. ECG. L'arte dell'interpretazione.

Torino : Centro Scientifico Editore, 2006.

5. Chiaranda, Maurizio. Urgenze ed emergenze ** Istituzioni.

Padova : Piccin Nuova Libraria, 2007.

6. Gai, Valerio. Medicina d'Urgenza. Pratica e progresso. Torino : C.

G. Edizioni Medico Scientifiche, 2001.

7. Chiaranda, Maurizio. Guida illustrata delle emergenze. Seconda

edizione. Padova : Piccin Nuova Libraria, 2005.


4


SITOGRAFIA

Anatomo‐fisiologia del sistema cardiorespiratorio, tesionline.com,

in http://www.tesionline.com/__PDF/20780/20780p.pdf

Aspetti di anatomia e fisiologia dell’apparato cardiovascolare, in

it.geocities.com/tppaolo5/pdf/apparato_cardiovascolare_2.pdf

Borri, Michele; Montanari, Carlo; Prazzoli, Roberto, Tegoni,

Daniela e Boschi, Diego. L’infermiere e l’elettrocardiogramma, in

http://www.riaonweb.it/Documenti/didattica/infermiere_ed_ecg.

pdf

Elettrocardiogramma, in

http://www.ingce.unibo.it/corsi_studio/2006‐

07/piano_studi/prog_06‐

07/fisiologia_la/pdf/09_Elettrocardiogramma.pdf

Elettrocardiogramma, in

www.camicebianco.it/appunti/medicina/fisiologia/cardiocircolator

io/ECG.doc

Il cuore, in Fisiologia, My personal trainer.it, in http://www.my‐

personaltrainer.it/cuore.htm


5


Il muscolo cardiaco (miocardio), in Fisiologia, My personal

trainer.it, in http://www.my‐personaltrainer.it/fisiologia/muscolo‐

cardiaco.html

Rossi, Renato. Lettura rapida dell’elettrocardiogramma, in

http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=2807&sid=10

01800617

Tomasi, Corrado e Quartieri, Fabio. Anatomia e fisiopatologia del

sistema di eccito conduzione cardiaco. II Parte: il sistema di

conduzione atrioventricolare. G Ital Aritmol Cardiostim

2003;3:141‐151, in

http://www.performed.it/giac/archivio/PDF/2003_vol6n2/05_ecci

toconduzione.pdf

AEFFE AGGIORNAMENTI INFORMAZIONE

E N J O Y www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it

E V O L U T I O N

NOW

ALTRI VOLUMI IN FORMATO PDF

Manuale formato PDF

MANUALE DI ARITMOLOGIA – CORSO BASE

Un metodo semplice ed efficace di analisi

che ti permetterà di individuare

rapidamente le aritmie letali. Ti aiuterà

inoltre a riconoscere le aritmie più comuni.

Numerosi esercizi e tests di autovalutazione.

Ecco cosa scoprirai in questo manuale.

Pagine 152 € 7.00



E V O L U T I O N

NOW

Manuale formato PDF

MANAGEMENT DELL’EMERGENZA/URGENZA INTRAOSPEDALIERA – Linee Guida ILCOR – ERC 2010

Ti sei mai trovato in una situazione di

urgenza e/o emergenza all’interno della tua

Unità Operativa? Cosa hai fatto e cosa

avresti potuto fare in attesa dell’equipe di

soccorso avanzata? Questo manuale,

semplice e schematico, strutturato sulle più

recenti linee guida internazionali, ti fornisce

tutte le informazioni necessarie per poter

intervenire con efficacia ed efficienza in

caso di emergenza.

Pagine 310 € 7.50



E V O L U T I O N

NOW

Manuale formato PDF

TRIAGE OSPEDALIERO

Stabilire il grado di priorità di accesso ai

provvedimenti diagnostici‐terapeutici è

questo l’obiettivo del triage. L’obiettivo di

questo manuale è quello di fornirti gli

strumenti cognitivi per attuarlo nel modo

migliore possibile. Schematico e sintetico è

un’ottima guida per chiunque si trovi nella

situazione di dover operare una “scelta”

Pagine 296 € 11.50



E V O L U T I O N

NOW

Manuale formato PDF

BATLS – Basic and Advanced Trauma Life Support

Trattare un soggetto traumatizzato può

essere un’esperienza molto affascinante,

ma al tempo stesso molto pericolosa.

Questo manuale ti guiderà, con un metodo

semplice e schematico, nella valutazione e

trattamento del traumatizzato, secondo le

più recenti linee guida internazionali e la

letteratura scientifica più accreditata.

Pagine 250 € 13.50



E V O L U T I O N

NOW

Manuale formato PDF

ACLS GESTIONE AVANZATA DELLE

EMERGENZE CARDIOVASCOLARI – Linee Guida ILCOR – ERC 2010

Sei un professionista sanitario che operi nel

settore dell’emergenza/urgenza? Questo

manuale ti può essere molto utile.

All’interno troverai una sintesi delle linee

guida internazionali in tema di emergenze

cardiovascolari. Troverai schemi e formule

che possono indicarti la via migliore per

trattare il paziente che ti è stato affidato. È

pratico, sintetico e completo.

Pagine 101 € 11.50

Manuale di Aritmologia Corso avanzato - AEFFE … · 2014-05-06 · 1 AEFFE AGGIORNAMENTI...

Documents

Transcript of Manuale di Aritmologia Corso avanzato - AEFFE … · 2014-05-06 · 1 AEFFE AGGIORNAMENTI...