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AEFFE AGGIORNAMENTI

INFORMAZIONE www.aeffetraining.it www.formazioneaeffe.it [email protected] Tel. 320/8331205

Manuale di aritmologia

base

Aeffe AGGIORNAMENTI INFORMAZIONE E N J O Y www.aeffetrainig.it www.formazioneaeffe.it E V O L U T I O N N O W

ARITMOLOGIA corso base

AEFFE per l’Ambiente

Questo è un libro elettronico, impaginato per

essere letto direttamente dal tuo computer o dal

tuo lettore di ebook. Se desideri stamparlo, ti

suggeriamo di impostare la stampante in modo

tale che stampi 2 o 4 pagine su ogni foglio A4,

poiché il corpo grande del testo ti permetterà

comunque un’agevole lettura.

E naturalmente, se puoi… usa carta riciclata.

Grazie!



AEFFE – AggiornaMenti InFormazione

“…in qualche punto dell’universo esiste un pianeta dove

tutti nasceranno una seconda volta. Allo stesso tempo,

saranno pienamente coscienti della vita passata sulla Terra

di tutte le esperienze che vi avevano acquisito. Ed esiste

forse ancora un altro pianeta dove nasceranno tutti una

terza volta con le esperienze di entrambe le vita

precedenti…” (Milan Kundera, “l’insostenibile leggerezza

dell’essere”)

Proprio le esperienze diverse in ambito professionale,

accademico e privato hanno fornito ai soci fondatori dell’

AEFFE la consapevolezza di avere dei limiti ma allo stesso

tempo la consapevolezza che questi stessi limiti potevano

essere superati.

La strategia vincente è stata, pertanto, individuata nel

superamento di modelli organizzativi e formativi stereotipati

e la messa in atto di un modello organizzativo

immediatamente di tipo aziendale/imprenditoriale, basato

su criteri di flessibilità, innovazione, creatività e scientificità.

INFERMIERI DELLA TUSCIA è stata l’associazione

infermieristica dalla cui evoluzione è nata successivamente

l’AEFFE (AggiornaMenti InFormazione). Il cambiamento di

denominazione ha riassunto la necessità di trasformare una



realtà associativa infermieristica, molto circoscritta e

limitata, in una società nuova, frutto di una precisa

evoluzione organizzativa e di vision, del tutto diversa

rispetto alla precedente e rispetto alle altre realtà

associative nazionali, orientata, inoltre, a collaborare con

ambienti multidisciplinari, non solo infermieristici e non solo

nel settore sanitario.

L’AEFFE oggi è una società di formazione e consulenza

solida, dinamica, poliedrica, vivace ed estremamente

sensibile alle mutevoli esigenze del mondo formativo e delle

consulenze che vanta collaborazioni con enti nazionali e

internazionali in ambito sanitario e non sanitario.

L’obiettivo strategico aziendale è quello non solo di

prevedere le esigenze future del panorama formativo e

delle consulenze ma quello di anticiparle. Ciò è possibile

farlo con un atteggiamento proattivo non solo dei membri

del comitato di direzione e scientifico ma, anche e

soprattutto, di tutti i collaboratori. Questi ultimi in linea con

un modello organizzativo riflessivo sanno riconoscere

tempestivamente eventuali criticità durante l’espletamento

delle loro attività e sanno di conseguenza proporre e

attuare soluzioni efficaci dosando sapientemente

scientificità e creatività.



Gli importanti riconoscimenti ottenuti dall’AEFFE sono

indubbiamente il frutto di una precisa lungimiranza, voglia

di allargare gli orizzonti, spregiudicatezza nello

sperimentare di tutti quelli che hanno collaborato e

collaborano attivamente con l’ AEFFE.

I servizi offerti dall’AEFFE, sia quelli esclusivi AEFFE che

quelli simili offerti da altri enti formativi, risultano avere, a

differenza di questi ultimi, una connotazione di esclusività e

peculiarità, ciò è dovuto alla strutturazione su misura del

servizio rispetto alle caratteristiche e alle esigenze del

cliente. Quest’ultimo, in tal modo, diviene parte attiva e

responsabile dello stesso servizio offerto che tende sempre

e unicamente verso l’eccellenza.

"L'eccellenza non si identifica con un risultato preciso. Fa

parte, piuttosto, dello spirito di un'organizzazione, è un

processo che non finisce mai"

Lawrence M. Miller (consulente e scrittore americano)

IL MODELLO FORMATIVO/APPRENDIMENTO A

SPIRALE 3D

“…Il vasaio la faceva girare col

piede, sì che girava anche il piattello

su cui poneva il blocco di creta. Ve lo

sbatteva sopra con un colpo per farlo



ben aderire; poi cominciava ad accarezzarlo, pareva,

dolcemente, con le mani frequentemente bagnate nella

tinozza vicina e il blocco di creta, lì, davanti ai miei occhi,

assumeva miracolosamente una forma, grossolana

all'inizio, poi sempre più aggraziata. E non pareva esserne

lui, il vasaio, l'autore, pareva essa, la creta, prendere

miracolosamente forma. Pareva, la mano del vasaio,

essere soltanto una testimone di quel miracolo, e il suo

movimento una carezza compiaciuta e non la forza che ne

determinava la variazione di forma… La creta, ubbidiente,

da massa inerte e informe, diventava, nel giro di pochi

minuti, un oggetto da rapire con lo sguardo, nasceva in

essa una specie di vita, inconscia, che parlava al cuore e

alla fantasia, così come parla un fiore, senza che ce ne

rendiamo conto…

(Franco Braga, “la ruota del vasaio”)

Il MODELLO A SPIRALE 3D è la sintesi di anni di ricerca

accademica e formativa condotta

sul campo. Questo modello

formativo e di apprendimento

AEFFE nell’arco degli anni si è

rivelato estremamente apprezzato



per la propria efficienza ed efficacia sia da parte dei

formatori e soprattutto da parte dei discenti.

Il concetto di spirale sottintende che il processo di

apprendimento è un modello di tipo costruzionista. Esso

parte dalla consapevolezza che ogni essere umano,

partendo dall’infanzia sino all’età adulta, ha dei propri

modelli teorici che riguardano la propria realtà personale,

emotiva, relazionale, lavorativa. A volte questi costrutti

possono essere molto vicini ad una realtà scientificamente

validata ma altre volte possono essere “ingenui” e

comunque esse sono credenze solide e fortemente

funzionali e di riferimento per lo stesso individuo.

Partendo da questo presupposto, i formatori AEFFE hanno

come obiettivo quello di scoprire le pre-conoscenze del

discente e di seguito creare, con varie strategie e tattiche,

un conflitto tra le vecchie conoscenze e credenze e una

nuova proposta di conoscenze nuove e funzionali. Le

concezioni di partenza, quindi, vengono confrontate con

una nuova realtà, la quale spinge alla revisione,

conducendo così a concezioni più evolute le quali di nuovo

vengono confrontate con l’esperienza e così di seguito

come una spirale.

Il concetto 3D sottolinea la dimensione tridimensionale di

questa spirale dell’apprendimento, investendo oltre l’area



cognitiva, quella più profonda emotiva e relazionale che si

sviluppa nel setting formativo.

3D è da intendersi, inoltre, come acronimo che riguarda

aspetti puramente attinenti alla strategia formativa:

1) Divertente, questo aggettivo sottolinea il fondamentale

interessamento della sfera

emozionale del discente e

quindi il coinvolgimento

oltre della memoria

semantica di quella

emotiva. Il risultato è

sicuramente più efficace e duraturo per un forte

fenomeno di ancoraggio.

2) Differenziato, altro termine che mette in risalto la

straordinaria duttilità

dei formatori di

adattare tattiche e

tecniche formative

diversificate a seconda

delle caratteristiche del

discente, passando

con disinvoltura da un modello associazionista

(presentazione delle nozioni step by step), al modello

del campo (più elementi che si dispongono in modo



tale da formare strutture globali), a quello della

scoperta (prettamente esperienziale diretta) sino al

modello costruzionista.

3) Divergente, tale termine pone l’accento sull’importanza

della creatività da

intendersi come

una particolare

forma di pensiero

che implica

originalità e

fluidità, che

rompe con i

modelli esistenti

introducendo qualcosa di nuovo. Il pensiero divergente

va al di là di ciò che è contenuto nella situazione di

partenza, supera la chiusura dei dati del problema,

esplora varie direzioni e produce qualcosa di nuovo e

di diverso. Tale forma di pensiero si differenzia

totalmente da quello convergente che utilizza un’unica

prospettiva molto rigida e razionale che induce ad

utilizzare regole già definite e codificate di

apprendimento e soluzione dei problemi. Il formatore

“divergente” porrà in essere gli elementi salienti del

pensiero divergente e stimolerà il loro sviluppo nel



discente, essi sono: fluidità, flessibilità, originalità,

elaborazione, valutazione.

La tecnica del vasaio, descritta in maniera magistrale

nell’introduzione, riassume metaforicamente il concetto di “formazione” per i professionisti dell’area formazione AEFFE, che non usano questo

termine come sinonimo di educare, insegnare ecc, ma

come processo dinamico, flessibile, diversificato e

profondamente coinvolgente atto ad aiutare il discente a

dare “nuova forma” alle proprie conoscenze.



Elaborare un manuale come questo è un’operazione

complessa e non scevra da possibili errori.

Nell’ottica del miglioramento continuo della qualità del

materiale informativo vi preghiamo di segnalarci

inesattezze, refusi o eventuali imprecisioni all’indirizzo e-

mail dell’Associazione,

[email protected]

Il TUO aiuto è fondamentale

per renderTi un servizio sempre più qualificato.

Grazie.


1 ARITMOLOGIA corso base

SOMMARIO

Introduzione ____________________________ 2

Cenni di anatomia e fisiologia ______________ 6 Il cuore e i vasi ______________________________ 6

Le proprietà delle cellule cardiache ____________ 15 Eccitabilità ____________________________________ 15 Contrattilità ___________________________________ 17 Automatismo __________________________________ 18 Conduzione ___________________________________ 19 Refrattarietà ___________________________________ 20

L’innervazione del cuore _____________________ 22

Eccitazione e morfologia dell’ECG ______________ 23

Il sistema di conduzione __________________ 28 La funzione segnapassi ______________________ 29

Elettrofisiologia cardiaca _________________ 31 Il triangolo di Einthoven _____________________ 33

Le derivazioni bipolari _______________________ 34

Le derivazioni unipolari ______________________ 40 Derivazioni unipolari precordiali ___________________ 41 Derivazioni unipolari degli arti _____________________ 44


2


L’asse elettrico cardiaco __________________ 47

L’elettrocardiogramma: nomenclatura ______ 52 Onde, segmenti e complessi dell’ECG ___________ 54

Componenti elementari dell’ECG ______________ 57 Onda P _______________________________________ 57 Segmento PR __________________________________ 58 Intervallo PR ___________________________________ 58 Complesso QRS ________________________________ 59 Tipi di complessi ventricolari ______________________ 60 Segmento ST __________________________________ 60 Onda T _______________________________________ 61 Intervallo QT ___________________________________ 62 Onda U _______________________________________ 63

La frequenza cardiaca _______________________ 64

Il monitoraggio elettrocardiografico ________ 67

Defibrillazione __________________________ 72 Defibrillatori bifasici ________________________ 73

Pacing transcutaneo _____________________ 76

Cardioversione elettrica in urgenza _________ 78

Generalità sulle aritmie __________________ 83 Classificazione delle aritmie __________________ 83

Alterazioni della formazione dell’impulso _______ 87


3


Alterazioni della conduzione dell’impulso _______ 88 Blocchi di conduzione __________________________ 89 Rientro dell’impulso ____________________________ 89

Un algoritmo per identificare le aritmie _____ 93 Ritmo sinusale _____________________________ 94

Tachicardia sinusale _________________________ 95

Bradicardia sinusale _________________________ 96

Aritmia sinusale ____________________________ 96

Fibrillazione atriale _________________________ 98

F. A. a bassa risposta ventricolare _____________ 99

Flutter atriale _____________________________ 100

Blocco atrioventricolare di I° _________________ 101

Blocco atrioventricolare di II° ‐ Mobitz 1 _______ 102

Blocco atrioventricolare di II° ‐ Mobitz 2 _______ 103

Blocco di III° (blocco AV completo) ____________ 104

Ritmo idioventricolare ______________________ 106

Ritmo giunzionale _________________________ 107

Fibrillazione ventricolare ____________________ 108

Asistolia _________________________________ 109

Tachicardia ventricolare ____________________ 110

Tachicardia ventricolare polimorfa ____________ 111


4


Flutter ventricolare ________________________ 112

Torsione di punta __________________________ 113

Extrasistole _______________________________ 114

Complessi prematuri atriali __________________ 120

Complessi prematuri giunzionali _____________ 120

Complessi prematuri ventricolari _____________ 121

Battiti ectopici ventricolari __________________ 122

Pausa compensatoria ______________________ 125

Le sindromi coronariche acute ____________ 126 Segni e sintomi ____________________________ 130

Markers di danno miocardico ________________ 133

Algoritmo iniziale di valutazione _____________ 134

Correlazione anatomo‐osservazionale _________ 135

Modificazioni ECG nell’IMA __________________ 136

ECG nell’IMA _____________________________ 137

Domande di autovalutazione _____________ 139 Risposte __________________________________ 11

Bibliografia _____________________________ 3

Sitografia _______________________________ 4



INTRODUZIONE

In Medicina, in questi

ultimi anni, si sono

andate affermando nuove

metodiche diagnostiche

che, tuttavia, non hanno

assolutamente sminuito

l’importanza dell’elettrocardiogramma, un semplicissimo esame

strumentale che, a più di cento anni dalla sua introduzione nella

clinica, ancora oggi conserva immutato un ruolo centrale nella

diagnostica cardiologica.

La tecnica di registrazione della attività cardiaca risale, infatti, al

1903; il suo ideatore, Einthoven, nel 1924, per questa

invenzione ricevette il premio Nobel.



Ancora oggi, l’elettrocardiogramma, nonostante la semplicità di

esecuzione, riesce ad offrire una rilevante mole di informazioni

sulla salute del cuore.

La conoscenza dell’elettrocardiogramma riveste una

importanza fondamentale e la capacità di interpretazione

dovrebbe essere patrimonio, in primis, sia dei medici e degli

infermieri che operano in area critica (DEA, terapia intensiva,

UTIC, cardiologia), sia di tutti gli altri professionisti che lavorano

in unità operative non “intensive”.

Di frequente, eseguendo un elettrocardiogramma, l’infermiere

ha una considerevole difficoltà nel distinguere un tracciato

normale da uno patologico (e a volte pericoloso).

Il problema dell’interpretazione riguarda anche i medici, che

non sempre sono in grado di fare una valida analisi del

tracciato; tutto ciò comporta un evitabile ritardo di refertazione

e, quindi, un grave differimento dell’intervento, anche in

situazioni dove la tempestività risulta potenzialmente vitale.



Esistono moltissimi quadri elettrocardiografici legati a

modificazioni del ritmo, della ripolarizzazione o della

conduzione: questo manuale non ha la pretesa di fornire

strumenti di diagnosi elettrocardiografica, ma vuole offrire uno

strumento pratico a tutti coloro che vogliono imparare ad

identificare rapidamente le principali e più frequenti alterazioni

aritmiche del tracciato elettrocardiografico.



PARTE II



GENERALITÀ SULLE ARITMIE

CLASSIFICAZIONE DELLE ARITMIE

Esistono diverse classificazioni delle aritmie. Vediamo tre

metodi diversi di classificare le aritmie.

A. ARITMIE DA ALTERATA FORMAZIONE DELL’IMPULSO

1. Da depressione dell’automatismo sinusale:

bradicardia sinusale;

arresto sinusale.

2. Da aumento dell’automatismo sinusale:

tachicardia sinusale.

3. Da aumento dell’automatismo giunzionale:

tachicardia giunzionale automatica.

4. Da comparsa patologica di automatismo in cellule non

automatiche:

tachicardia atriale ectopica;

tachicardia ventricolare automatica;



extrasistoli.

5. Da post-potenziali:

precoci: torsione di punta;

tardivi: tachicardia ventricolare lenta; extrasistoli.

B. ARITMIE DA ALTERATA CONDUZIONE DELL’IMPULSO

1. Blocchi seno-atriali.

2. Blocchi atrio-ventricolari.

3. Blocchi di branca ed emiblocchi.

4. Preeccitazione ventricolare.

5. Tachiaritmie da rientro dell’impulso:

rientro unico ed ordinato: tachicardie da rientro,

flutter, extrasistoli;

rientro multiplo e caotico: fibrillazione.

C. ARITMIE DA COESISTENTE ALTERATA FORMAZIONE E

CONDUZIONE DELL’IMPULSO

1. Parasistolia



Secondo un’altra classificazione le aritmie vengono distinte in

base all’origine, alla formazione dell’impulso o alla modalità

di conduzione.

a) ORIGINE

Sopraventricolari: origine al di sopra della biforcazione

del fascio di His (atri, giunzione AV); complessi

usualmente stretti (<120 msec), ripolarizzazione

normale.

Ventricolari: origine distalmente alla biforcazione del

fascio di His (branche, fibre del Purkinje, miocardio di

lavoro); complessi larghi (>120 msec), ripolarizzazione

alterata.

b) FORMAZIONE DELL’IMPULSO

Extrasistole.

Tachicardia.

Flutter.

Fibrillazione.



Scappamento.

Ritmo di Scappamento.

c) MODALITÀ DI CONDUZIONE

Blocco.

Dissociazione Atrioventricolare.

Preccitazione.

Una terza classificazione distingue tra:

ritmo variabile;

extrasistoli e sistoli non condotte;

ritmi a frequenza elevata;

blocchi di conduzione

In La normalità del ritmo è la risultante di due processi

fondamentali: la formazione dell’impulso e la conduzione dello

stesso attraverso le vie di conduzione fino al miocardio di

lavoro.



Una aritmia è un qualsiasi ritmo al di fuori del ritmo sinusale

regolare, normalmente condotto fino ai ventricoli.

Di conseguenza, una aritmia può derivare da una alterazione

nella formazione dell’impulso, da una irregolarità della

conduzione dell’impulso ed, infine, da una combinazione di

entrambi questi processi.

ALTERAZIONI DELLA FORMAZIONE DELL’IMPULSO

La situazione più semplice che si può verificare è dovuta

all’aumento o alla riduzione del normale automatismo sinusale.

Nel primo caso si avrà una tachicardia sinusale, mentre nel

secondo, una bradicardia sinusale.

Se l’aumento dell’automatismo riguarda strutture anatomiche

normalmente “silenti”, come la giunzione atrioventricolare, esse

possono “usurpare” al nodo del seno la funzione segnapassi,

dando luogo ad una tachicardia (come ad esempio la tachiardia

giunzionale).



Anche cellule normalmente non automatiche (come quelle del

miocardio comune atriale e ventricolare) possono acquisire

capacità automatiche ex novo (per motivi patologici). Tali

capacità automatiche possono essere, talora, talmente spiccate

da sovrastare l’autonomia del nodo del seno, dando luogo a

tachicardie atriali o ventricolari.

Infine, un meccanismo molto particolare con cui una alterata

conduzione dell’impulso può essere fonte di aritmie, è la

comparsa dei cosiddetti “post potenziali” (cioè oscillazioni del

potenziale di membrana), che compaiono in condizioni

patologiche (ischemia, riperfusione, intossicazione da digitale). I

post potenziali possono essere responsabili di tachiaritmie

molto gravi, come la torsione di punta.

ALTERAZIONI DELLA CONDUZIONE DELL’IMPULSO

I modi con cui una alterata conduzione può provocare una

aritmia sono due:

blocchi di conduzione;



rientro dell’impulso.

Blocchi di conduzione

La trasmissione dell’impulso può essere rallentata o interrotta in

un qualsiasi punto del percorso seguito dall’impulso, dal nodo

del seno alle cellule ventricolari.

Si possono quindi avere blocchi seno-atriali, blocchi intra-atriali,

blocchi atrio-ventricolari, blocchi interventricolari.

Rientro dell’impulso

Nel rientro dell’impulso, la normale sequenza di attivazione del

cuore viene sovvertita. Infatti, in tal caso, non si assiste ad una

intermittente formazione di impulsi, ma ad un continuo girare di

un unico, stesso impulso lungo un circuito chiuso.

L’impulso può essere paragonato ad una automobile dalle

scorte inesauribili di carburante, che gira ininterrottamente

lungo una pista di un autodromo.



Esistono due diversi modi con cui può avvenire il rientro

dell’impulso.

Nel primo modo, oltre alle normali vie di conduzione

atrioventricolari, esiste una via accessoria che collega atrio

e ventricolo. Nel ritmo sinusale, l’impulso ha davanti a se

due strade per scendere ai ventricoli. Se le percorre

entrambe, un rientro dell’impulso non può avvenire.

L’unica conseguenza è elettrocardiografica: ossia, si ha un

P-R corto e un QRS leggermente deformato, poiché una

parte del ventricolo viene eccitata in anticipo attraverso la

via accessoria. Se però, un battito sinusale o una

extrasistole atriale vengono condotti solo attraverso una

delle due vie, la rimanente può essere disponibile per

ricondurre, in senso retrogrado l’impulso fino al punto di

partenza. In questo caso se, ad esempio, una extrasistole

atriale trovi la via accessoria refrattaria e scenda fino ai



ventricoli attraverso la via normale, una volta che i

ventricoli sono stati eccitati, l’impulso può ripercorrere la

via accessoria in senso retrogrado e rientrare nell’atrio.

Una volta nell’atrio, l’impulso può ripercorrere la stessa

strada di prima, dirigendosi nei ventricoli e rientrando

ancora in atrio, e così via. in tal modo si determina una

tachicardia parossistica sopraventricolare reciprocante, da

rientro atrio-ventricolare.

Un secondo modo prevede che il rientro possa avvenire in

assenza di vie ben anatomicamente configurate. Se ad un

certo punto l’impulso trova la strada sbarrata davanti a se

(ad esempio, per un processo patologico), l’impulso gira

intorno all’ostacolo, passando oltre. Una volta al di la

dell’ostacolo, le stesse cellule ineccitabili da un lato,

possono essere eccitabili e condurre l’impulso nel senso

opposto, cosicché l’impulso torna al punto di partenza,

cioè rientra e può ancora ripercorrere la stessa strada



tantissime volte. Può così formarsi una tachicardia

parossistica ventricolare o atriale.

A volte esistono contemporaneamente diversi rientri, lungo

circoli continuamente variabili, come accade in caso di

fibrillazione atriale o ventricolare.

Pertanto un rientro può essere unico ed ordinato, come

succede alla base di una tachicardia o di un flutter, oppure

multiplo e caotico, come alla base di una fibrillazione.



UN ALGORITMO PER IDENTIFICARE LE ARITMIE

Sebbene esistano diverse modalità per identificare rapidamente

le aritmie cardiache, vogliamo proporre l’utilizzo dell’algoritmo

mostrato di seguito, perché esso costituisce un metodo

semplice e di rapida applicazione, anche per i meno esperti.



RITMO SINUSALE

Questo rappresenta la situazione normale in cui il nodo SA è il

segnapassi principale.

Un ritmo sinusale, per definirsi tale, deve rispondere a 5

requisiti:

presenza di onde P prima di ogni complesso QRS che

devono essere positive in II e negative in aVR;

intervallo PR costante (0,12 – 0,20 sec);

aspetto delle P costante (fissando sempre la stessa

derivazione);

frequenza tra i 60 e i 100 bpm;

intervallo PP costante.

Ritmo Regolare

Frequenza Compresa tra 60 e 100 battiti al minuto

Onda P Positiva; ogni P è sempre seguita da un

QRS

Intervallo

PR

Normale

QRS Normale



TACHICARDIA SINUSALE

E’ definibile tachicardia sinusale un ritmo sinusale eccedente i

100 bpm nell’adulto. Una tachicardia sinusale può essere

indotta farmacologicamente, oppure essere il risultato di

situazioni che richiedono un aumento della gittata cardiaca,

come esercizio fisico, ipossiemia, emorragia ed acidosi.

Ritmo Regolare

Frequenza Costante e superiore a 100 battiti al minuto (100‐160)

Onda P Positiva, ogni P è sempre seguita da un QRS

Intervallo PR Costante

QRS Normale



BRADICARDIA SINUSALE

E’ un ritmo caratterizzato da una attività sinusale a frequenza

inferiore ai 60 bpm. Può risultare da una prevalenza o da un

eccesso di attività vagale rispetto all’attività simpatica, oppure

può derivare da una malattia del nodo del seno.

Ritmo Regolare

Frequenza Inferiore a 60 battiti al minuto


Intervallo PR

Normale

QRS Normale



ARITMIA SINUSALE

E’ una aritmia caratterizzata da una variazione, più o meno

periodica, del ciclo sinusale. Compare in due forme:

1. aritmia sinusale respiratoria, frequente nei giovani; in

questo tipo di aritmia si osserva una riduzione ciclica del

ritmo sinusale durante l’inspirazione, riduzione dovuta,

soprattutto alla riduzione inspiratoria del tono vagale;

2. aritmia sinusale non respiratoria, in cui le variazioni del

ciclo P-P sono disgiunte dagli atti respiratori e possono

essere espressione di malattia del nodo del seno o

intossicazione da digitale.



FIBRILLAZIONE ATRIALE

Aritmia caratterizzata da multipli foci ectopici atriali e da

contrazioni atriali non coordinate e, quindi, dalla presenza di

una attività atriale estremamente rapida ed irregolare, che si

traduce in una serie di onde di basso voltaggio, con ampiezza e

morfologia continuamente variabili. Spesso, sul tracciato si

osserva soltanto una ondulazione irregolare della linea di base,

senza possibilità di riconoscere una attività atriale organizzata.

La risposta ventricolare è completamente irregolare (irregolarità

dei cicli R-R; la totale aritmicità dei ventricoli in corso di

fibrillazione atriale è una regola rigida: se, in presenza di un

atrio che fibrilla, il ciclo R-R è perfettamente regolare, bisogna

sospettare la presenza di un blocco AV totale con un centro di

sostituzione giunzionale o sottogiunzionale.



Ritmo Irregolare, non c’è corrispondenza tra QRS e onde fibrillatorie

Frequenza Frequenza atriale 350‐600, frequenza ventricolare 60‐100

Onda P Non visibile, presenti irregolari movimenti dell’isoelettrico

Intervallo PR

Non misurabile

QRS Normale

F. A. A BASSA RISPOSTA VENTRICOLARE

D II

V1



FLUTTER ATRIALE

Il flutter atriale è un’aritmia sopraventricolare caratterizzata,

nella sua presentazione più classica, dalla presenza di onde a

dente di sega (onde F) che presentano una frequenza atriale di

solito compresa tra i 220 e 350bpm. Il rapporto di conduzione

può variare e per questo motivo l’intervallo R-R può anch’esso

variare, con conseguente rilievo di una frequenza del polso

aritmica.

Ritmo Il ritmo ventricolare può essere o no regolare

Frequenza Frequenza atriale 250‐400, frequenza ventricolare 60‐100

Onda P Deflessioni atriali a “dente di sega”

Intervallo PR

Non misurabile

QRS Normale



BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI I°

Il blocco AV di I grado è caratterizzato da un intervallo PR

prolungato e superiore a 0.20 sec. Ogni onda P è seguita da un

complesso ventricolare, il che significa che ogni impulso che

origina dal nodo del seno è condotto ai ventricoli. La lunghezza

dell’intervallo PR è costante.

Ritmo Regolare Frequenza Normale


Intervallo PR È superiore a 0,2 secondi ed è costante

QRS Normale



BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI II° ‐ MOBITZ 1

Le aritmie in cui è presente il classico periodismo Luciani-

Wenckebach sono caratterizzate da un allungamento

progressivo del P-R prima del blocco, cioè alla scomparsa del

complesso QRS. L’onda P appare all’ECG ma non è seguita da

un complesso QRS, mentre l’impulso atriale successivo viene di

nuovo condotto. Di fatto, il battito bloccato è preceduto da un

progressivo incremento del tratto P-R.

L’incremento del ritardo di conduzione è dovuto ad un

affaticamento del sistema di conduzione.

Ritmo Irregolare con battiti raggruppati, c’è una pausa dopo ogni gruppo di 3 ventricolari

Frequenza La frequenza atriale supera la frequenza ventricolare

Onda P Normali, ma alcune P non sono seguite dal QRS

Intervallo PR

Si allungano progressivamente fino all’onda P senza QRS

QRS Normale, periodicamente un complesso è assente



BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI II° ‐ MOBITZ 2

Non tutti gli impulsi atriali vengono condotti; l’impulso viene

trasmesso ai ventricoli solo ogni secondo o terzo o n‐esimo impulso

atriale; i più frequenti rapporti di conduzione del dell’impulso sono

2:1 o 3:1. Il blocco della P non è preceduto da incrementi del tratto P‐

R.

Ritmo Atriale regolare, ventricolare regolare o irregolare

Frequenza La frequenza ventricolare è più lenta di quella atriale

Onda P Normali, ma alcune P non sono seguite dal QRS

Intervallo PR

Normale

QRS Periodicamente QRS assente



BLOCCO DI III° (BLOCCO AV COMPLETO)

Il blocco AV completo è caratterizzato dalla completa assenza

della conduzione ai ventricoli degli impulsi atriali, e costituisce

una delle più severe alterazioni del ritmo. In tale condizione può

prendere il sopravvento un segnapassi di scappamento a

frequenza minore, posto sotto il livello del blocco. Il blocco

cardiaco completo è caratterizzato dal battito indipendente di

atri e ventricoli: le onde P compaiono sull’ECG ad una certa

frequenza, mentre i complessi QRS non correlati con le onde P,

presentano una frequenza minore.

Ritmo Atriale regolare, ventricolare regolare

Frequenza 25‐60 battiti al minuto

Onda P Non si associano al QRS

Intervallo PR

Non misurabile

QRS Può essere sia largo che stretto



BIBLIOGRAFIA

1. Costantini, Marcello. L'elettrocardiogramma. Capire e interpretare

l'ECG. Milano : McGraw ‐ Hill, 1995.

2. Negrini, Marco e Gibelli, Giuseppe. Atlante delle aritmie

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Editore, 2006.

4. Garcia, B. Thomas e Holtz, Neil E. ECG. L'arte dell'interpretazione.

Torino : Centro Scientifico Editore, 2006.

5. Chiaranda, Maurizio. Urgenze ed emergenze ** Istituzioni.

Padova : Piccin Nuova Libraria, 2007.

6. Gai, Valerio. Medicina d'Urgenza. Pratica e progresso. Torino : C.

G. Edizioni Medico Scientifiche, 2001.

7. Chiaranda, Maurizio. Guida illustrata delle emergenze. Seconda

edizione. Padova : Piccin Nuova Libraria, 2005.



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2003;3:141‐151, in

http://www.performed.it/giac/archivio/PDF/2003_vol6n2/05_ecci

toconduzione.pdf

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