Cos’è cambiato nella cardiostimolazione nello

scompenso cardiaco: Linee guida ESC 2010

Drssa Sandra BadolatiS.C. Cardiologia

Servizio di Aritmologia Ospedale S. Andrea – La Spezia

Terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT)ECO :disfunzione venticolare sinistra

Incremento durata QRS (160 msec) con BBS

Pacing biventricolare: QRS = 110 ms

Eco dopo CRT

Terapia elettrica: CRTp e Terapia elettrica: CRTp e CRTdCRTd

performance cardiaca

qualità di vita

morbilità

mortalità totale

Rimodellamento inverso

Mc Alister et al JAMA 2007;297:2502

• MUSTIC (NEJM ‘01)• MIRACLE (NEJM ‘02)• MIRACLE ICD (JAMA ‘03)• CONTAK CD (JACC ‘03)• COMPANION (NEJM ‘04)

Trials clinici: ruolo nelle Linee Guida 2008

-CARE-HF Cleland et al. New Engl J Med 2005

-COMPANIONBristow, New Engl J Med 2004

Evidenze: in pazienti con CMD,Classe NYHA III-IV, FE<35%, dissincronia ventricolare, OMT

•Riduzione della MORTALITA’ (all causes)•Riduzione delle OSPEDALIZZAZIONI totali•Riduzione delle OSPEDALIZZAZIONI per scompenso

Linee Guida 2008: Classe IA

CRT nei pts con dissincronia meccanica

con o senza dissincronia elettrica

CRT nei pts in Classe NYHA I/II

CRT nei pts con indicazione alla

stimolazione (con o senza disfunzione

ventricolare sinistra)

Questioni Aperte

REVERSE – MADIT-CRT

• Video dilatazione VS in HF

REVERSE: Clinical Trial

REVERSE: Clinical Trial

MADIT CRT: disegno studio

MADIT-CRT

End point primario: pz con e senza cardiopatia ischemica

MADIT-CRT: Mortalità

REVERSE: Mortalità

Due trial recenti, randomizzati, prospettici,multicentrici nello scompenso lieve-moderato (MADIT-CRT and REVERSE) dimostrano la riduzione della morbilità.

18% dei pazienti nel REVERSE e 15% dei pazienti nel MADIT-CRT erano in classe NYHA I alla baseline, sebbene la maggior parte di questi pazienti fosse stata precedentemente sintomatica

Miglioramento principalmente osservato nei pazienti con QRS ≥ 150 ms e / o tipico BBS

Nel MADIT-CRT, le donne con BBS hanno dimostrato una risposta particolarmente favorevole

Non risulta stabilito un vantaggio di sopravvivenza

Nel MADIT-CRT la portata del rimodellamento inverso è stata concorde e predittiva del miglioramento nell’outcome clinico

Pazienti con Scompenso Cardiaco in Classe NYHA I-II Pazienti con Scompenso Cardiaco in Classe NYHA I-II

a. Classe di raccommandazioneb. Livello di evidenzad. Ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale per >1 anno, per la CRT-D. I pazienti con una indicazione all’ ICD in prevenzione secondaria dovrebbero ricevere un CRT-De. No ricoveri per Scompenso Cardiaco durante il mese precedente e una ragionevole aspettativa di sopravvivenza > 6 mesi

CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-P = CRT con funzione pacemaker; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; ICD = defibrillatore cardioverter impiantabile ; LVEF = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale.

Pazienti con Scompenso Cardiaco in Classe NYHA III-IV: Raccomandazioni

Pazienti con Scompenso Cardiaco in Classe NYHA III-IV: Raccomandazioni

Classea Livellob

Raccomandazioni

Popolazione di pazienti

CRT-P/CRT-D è raccomandata per ridurre mortalità e morbilitàd

Classe funzionale NYHA III/IV

FE≤35%, QRS≥120 ms, SRTerapia Farmacologica Ottimale

La classe NYHA IV dovrebbe essere ambulatorialee

New: Nella raccomandazione non è più richiesta la dilatazione VSx

New: I pazienti in classe IV dovrebbero essere ambulatoriali

Per la CRT-D ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale > 1 anno.

L’evidenza è più forte per i pazienti con tipico BBS Stesso livello di evidenza per CRT-P e CRT-D.

Pazienti con Scompenso in Classe NYHA III-IVPazienti con Scompenso in Classe NYHA III-IV

Pazienti con Scompenso Cardiaco in Classe NYHA II:Raccomandazioni

Pazienti con Scompenso Cardiaco in Classe NYHA II:Raccomandazioni

a. Classe di raccommandazioneb. Livello di evidenzad. L'indicazione delle linee guida è stata limitata a pazienti con HF in classe funzionale NYHA II con una durata del QRS ≥ 150 ms,una popolazione con un'elevata probabilità di una risposta favorevole CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; HF= Scompenso Cardiaco ; LVEF = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale.

Classea Livellob

Raccomandazioni

Popolazione di pazienti

CRT preferibilmente CRT-D è raccomandata per ridurre morbilità o per rallentare la progressione della malattia d

Classe funzionale NYHA II

FE≤35%, QRS≥150 ms, SRTerapia Farmacologica Ottimale

Pazienti con Scompenso e fibrillazione atriale permanente: Raccomandazioni

Pazienti con Scompenso e fibrillazione atriale permanente: Raccomandazioni

a. Classe di raccommandazioneb. Livello di evidenzad. Ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale per >1 anno, per la CRT-D. I pazienti con una indicazione all’ ICD in prevenzione secondaria dovrebbero ricevere un CRT-D e Pacing frequente è definito come una dipendenza dal pacemaker ≥ 95%CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-P = CRT con funzione pacemaker; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; LVEF = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale.

Classea Livellob

Raccomandazioni

Popolazione di pazienti

CRT-P/CRT-Dd deve essere considerata per ridurre la morbilità

Classe funzionale NYHA III/IV

FE≤35%, QRS≥130 ms

Dipendenza da PM indotta da

ablazione nodo AV

CRT-P/CRT-Dd deve essere considerata per ridurre la morbilità

Classe funzionale NYHA III/IV

FE≤35%, QRS≥130 msBassa frequenza ventricolare e

pacing frequentee

Pazienti con Scompenso Cardiaco e fibrillazione atriale permanente

Pazienti con Scompenso Cardiaco e fibrillazione atriale permanente

Circa un quinto degli impianti CRT in Europa è in pazienti con FA permanente

Sintomi in Classe NYHA III / IV e una LVEF ≤ 35% sono ben note indicazioni per l’impianto di ICD

Pacing frequente è definito come dipendenza da pacemaker ≥ 95%

L’ablazione del nodo AV può essere richiesta per assicurare un adeguato ritmo indotto biventricolare.

L’evidenza è più forte per i pazienti con pattern tipo BBS

Prove insufficienti per raccomandazione per la prevenzione della mortalità.

Pazienti con Scompenso Cardiaco e concomitante indicazione di classe I al pacemaker :

Raccomandazioni

Pazienti con Scompenso Cardiaco e concomitante indicazione di classe I al pacemaker :

Raccomandazioni

a. Classe di raccommandazioneb. Livello di evidenzad. Ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale per >1 anno, per la CRT-D. I pazienti con una indicazione all’ ICD in prevenzione secondaria dovrebbero ricevere un CRT-DCRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-P = CRT con funzione pacemaker; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; LVEF = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale.

Classea Livellob

Raccomandazioni

Popolazione di pazienti

Classe funzionale NYHA III/IV

FE≤35%, QRS<120 ms

CRT-P/CRT-Dd deve essere considerata per ridurre la morbilità

CRT-P/CRT-Dd deve essere considerata per ridurre la morbilità

CRT-P/CRT-Dd deve essere considerata per ridurre la morbilità

Classe funzionale NYHA III/IV

FE≤35%, QRS≥120 ms

Classe funzionale NYHA II

FE≤35%, QRS<120 ms

Pazienti con Scompenso Cardiaco e concomitante indicazione di classe I al pacemaker

Pazienti con Scompenso Cardiaco e concomitante indicazione di classe I al pacemaker

Nei pazienti con indicazione convenzionale al pacing, sintomatici in NYHA III / IV, una LVEF ≤ 35%, e una durata del QRS ≥ 120 ms, è indicato la CRT-P/CRT-D

Il pacing RV indurrà dissincronia.

Il pacing Cronico RV nei pazienti con disfunzione LV dovrebbe essere evitato

Considerare che la CRT può permettere un adeguato trattamento b-bloccante

Algoritmo di trattamento dei Pazienticon riduzione della Frazione d’Eiezione

Ridotta Frazione d’EiezioneClasse NYHA II-III-IV ambulatoriale

Ottimizzazione della terapiaDiuretico + ACE-I + ß-bloccante titolati alla stabilità clinica

Se persiste FE<35%

QRS>120 ms?

si

Considerare:CRT-P o CRT-D

Considerare:Digossina, idralazina/nitrati,LVAD, trapianto

Persistenza di segnie sintomi?

no

si si

Considerare:ICD

Nessun ulterioretrattamento

no

no

no

QRS>150 ms?

si

Considerare:CRT-P o CRT-D

QRS<120 ms?

Con le indicazioni attuali……...

CRT…..Ottenere miglioramento nelle Classi

funzionali avanzate

ma anche

Evitare la PROGRESSIONE della malattia nelle Classi funzionali minori

VI RINGRAZIO PER L’ATTENZIONE !!!