Incontro con i medici di medicina generale

Dr.ssa Benedetta Romboli

9 aprile 2011

Patologie Tempo-Dipendenti

• Dolore toracico (Sindromi coronariche acute)

• Sepsi• Embolia polmonare massiva• Sincope• Ictus e TIA• Fibrillazione atriale

SINDROME CORONARICA ACUTA

STEMI

CONSULENZA CARDIOLOGICA PER INDICAZIONE A PCI E RICOVEROValutazione cardiologica: urgente e sempre per accordi sul ricovero e stabilire l’indicazione a riperfusione d’urgenza

TERAPIA STEMI▬Continuare O2 tp (flussi alti in pazienti con STEMI, dispnea grave, instabilità emodinamica)

▬Flectadol 500mg ev

▬Clopidogrel dose di carico 600 mg per os

▬Eparina non frazionata (ENF) 5000 U.I. in bolo

▬Nitrati - s.l., e.v. per controllo PA

▬Morfina

▬Beta bloccanti - Metoprololo 100 mg (¼ fl ripetibile ogni 2 minuti fino ad 1 fl intera) in caso di ipertensione o tachicardia. Controindicazioni: BAV II e III grado, FC<50, PAS <90 mm Hg, scompenso cardiaco

BBsn di nuova insorgenza

SINDROME CORONARICA ACUTA

NSTEMI

CONSULENZA CARDIOLOGICA PER INDICAZIONE A PCI E RICOVEROValutazione cardiologica: per definire osservazione del pz in

letti monitorizzati ed indicazione a PCI precoce (entro 72 ore)

TERAPIA NSTEMI▬O2 tp (in base ai parametri EGA)

▬Flectadol 500mg ev

▬Clopidogrel 300 mg

▬Eparina non frazionata (ENF) 5000 U.I. in bolo seguito da infusione continua

▬Nitrati - s.l., e.v. a tutti se PAS >100

▬Morfina

▬Beta bloccanti – come per STEMI

▬ Inibitori delle GP IIb/IIIa

TROPONINA

+

TIMI Risk Score• Età > 65 aa

• Almeno 3 fattori di rischio per CAD

•Stenosi coronarica significativa (preg. stenosi coronarica >50%)

• Deviazione tratto ST

• Angina severa (2 o + episodi anginosi nelle ultime 24 ore)

• Uso di ASA negli ultimi 7 giorni

• Markers cardiaci elevati

Antman EM et al AMA 2000;284:835-842

• TIMI 0-2: Rischio basso• TIMI 3-4: Rischio intermedio• TIMI 5-7: Rischio alto

DOLORE TORACICO IN PRESENZA DI: ECG NON DIAGNOSTICO E TROPONINA NEGATIVA

Parietale34%

CAD15%

Reflusso GE9%

Malattia peptica18%

Depressione10%

Panico14%

SEPSI: SIRS associata a segni di ipoperfusione periferica

• Alterazioni dello stato di coscienza• Contrazione della diuresi (< 0.5

ml/Kg/h)• Segnali di allarme:

– Cianosi e/o marezzature– Ipotensione

• Aumento dei lattati

Segnali dell’allarme nel paziente con febbre

• Temperatura corporea > 38° o < a 36°• Frequenza cardiaca > 90/bpm• Frequenza respiratoria > 20 atti/min o

PaCO2 < 32 mmHG• Globuli bianchi > 12.000/mm3 o < 4000/mm3 o > 10% forme immature

SIRS sindrome da infiammazione sistemica acuta risposta clinica a seguito di un insulto aspecifico caratterizzata da due o più dei

seguenti sintomi:

INFEZIONEVi sono diversi aspetti in grado di condizionare la prognosi:• Tipo di microrganismo• Localizzazione del processo infettivo (attenzione a cellulite

e infezioni cutanee, meningoencefaliti, focolai ascessuali addominali)

• Durata del processo infettivo

• Infezioni delle vie respiratori• Infezioni delle vie urinarie• Infezioni legate a cateteri (vescicali o vie centrali)• Infezioni da ferita chirurgica e/o celluliti• USTIONI• PANCREATITE• ENDOCARDITE• MENINGITE

Considerare con particolare attenzione

Markers utili per la stratificazione prognostica

ESC guidelines 2008

CLINICIShockIpotensione (PAS<90 mmHg o calo > 40 mmHg per >15 min se non

dovuto all’insorgenza di aritmia, ipovolemia o sepsi)

DI DISFUNZIONE DEL VENTRICOLO DESTRODilatazione, ipocinesia, sovraccarico di pressione del

VDx (eco)Dilatazione del VDx alla TCAumento del BNP o del NT-pro-BNPElevata pressione nel cuore destro al cateterismo

DI DANNO MIOCARDICOPositività delle troponine cardiache I o T

EMBOLIA POLMONARE MASSIVA

Stratificazione prognostica

ESC guidelines 2008

TIA Cosa facciamo in PS

• Inquadramento clinico• ECG• Esami ematici• TC cranio • Stratificazione prognostica (Score ABCD2)

Lo Lo ABCDABCD22 score è un punteggio validato predittivo del rischio score è un punteggio validato predittivo del rischio precoce di ictus in pazienti con attacco ischemico transitorio precoce di ictus in pazienti con attacco ischemico transitorio (TIA). È costituito dalla somma di punti assegnati a 5 fattori (TIA). È costituito dalla somma di punti assegnati a 5 fattori clinici, indipendentemente associati al rischio di ictus:clinici, indipendentemente associati al rischio di ictus: etàetà 60 anni60 anni:: 1 punto1 punto pressionepressione::

sist. sist. 140 mm Hg o diast. 140 mm Hg o diast. 90 mm Hg90 mm Hg:: 1 1 puntopunto

caratteristiche cliniche del TIAcaratteristiche cliniche del TIA::ipostenia monolateraleipostenia monolaterale:: 2 punti2 puntiafasia senza iposteniaafasia senza ipostenia:: 1 punto1 punto

durata del TIAdurata del TIA:: 60 min60 min:: 2 punti2 punti10-59 min10-59 min:: 1 punto1 punto

diabetediabete:: 1 punto1 puntoJohnoston SC et al: Lancet 2007 359:283-292

STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA

Criteri indicativi nella gestione del TIA in PS

1. TIA anamnestici (> 48 ore e totalmente asintomatici in PS) con TC cranio negativa

2. ABCD2 0 o 1

Il medico di PS dimette il paziente con indicazione ad intraprendere terapia con ASA e lo invia in DH medico il martedi alle 10.30 e il giovedi alle 11.30.

Criteri indicativi nella gestione del TIA in PS

In presenza di TC cranio negativa:1. TIA anamnestici (> 48 ore e totalmente

asintomatici in PS).2. ABCD2 >4

RICOVERO SETTING A

Incidenza della sincope nel “Framingham Heart Study”in 17 anni di follow-up (n=7814)

Soteriades ES et a, NEJM 2002; 347: 878-885

SINCOPE: transitoria perdita di coscienza dovuta ad un’ipoperfusione cerebrale globale di breve durata con recupero

completo e spontaneo

Perdita di coscienza?

NONO

Cadute

Modalità di presentazione della Perdita di Coscienza TransitoriaModalità di presentazione della Perdita di Coscienza Transitoria

Coscienza Alterata Altro

SISI

1.Transitoria?2.Rapido esordio?3.Breve durata?

4.Recupero spontaneo?

Coma Altro

NONO

PdCT

SISI

Sincope Epilessia Funzionale Forme rare

Non traumatiche Traumatiche

Condizioni che possono “mimare” una sincopeCondizioni che possono “mimare” una sincope

Con parziale o completa perdita di coscienza:• Epilessia• Disordini metabolici, incluse ipoglicemia, ipossia, iperventilazione con

ipocapnia • Intossicazione• TIA vertebrobasilare

Senza perdita di coscienza:• Cadute• Cataplessia• Drop attack• Pseudo-sincope psicogena• Attacco ischemico transitorio carotideo

Classificazione della sincopeClassificazione della sincope

• Sincope da ipotensione ortostatica

• Vasovagale• Situazionale• Senocarotidea • Forme atipiche

• Disautonomia primitiva• Disautonomia secondaria• Ipo orto farmaco-indotta• Deplezione di volume• Eccessiva riserva venosa

• Sincope riflessa (neuromediata)

• Sincope cardiaca• Aritmica• Strutturale

OESIL score

(Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio)

San Francisco Syncope Rule

Fattori prognostici negativi a breve termine

EGSYS score Fattori predittivi di sincope cardiogena

Parametro Valore

Età>65 anni +1

Storia Clinica di malattie cardiovascolari +1

Sincope senza prodromi +1

ECG patologico +1

Parametro Valore

Palpitazioni pre-sincope +4

Cardiopatia e/o ECG patologico +3

Sincope durante lo sforzo +3

Sincope da supino +2

Fattori precipitanti -1

Prodromi neurovegetativi -1

STEPS (Short-Term Prognosis of Syncope)

Fattori prognostici negativi a breve termine

Parametri

ECG patologico

Trauma

Assenza di prodromi

Sesso maschile

Parametri

Dispnea

Ematocrito<30%

Pressione arteriosa sistolica <90 mmHg

Storia di scompenso cardiaco

ECG patologicoA

C D

B

Identifica il gruppo a rischio di s. cardiaca con sensibilità del 95% e specificità del 69%

Criteri di ospedalizzazione • OESIL risk score ≥ 2 o EGSYS score ≥ 3• Sincope cardiogena certa o sospetta• Trauma di entità maggiore• Ipotensione ortostatica grave• Comorbilità grave (anemia, disturbi

elettrolitici)

ICTUS, indicazione alla trombolisi:

• A che ora sono iniziati i sintomi? Al risveglio?• Ci sono testimoni?• Assume anticoagulanti?• C’è rischio di ipoglicemia?• Criteri inclusione-esclusione

Ictus emorragico in terapia con TAO

• Reversal therapy

Cincinnati Prehospital Scale

Mimica facciale(invita il paziente a mostrare i denti o a

sorridere)

normale i due lati del volto si muovono allo stesso modo

anormale

i due lati del volto non si muovono allo stesso modo

Spostamento delle braccia

(il paziente chiude gli occhi e distende le

braccia)

normale le due braccia si muovono allo stesso modo

anormale

un braccio non si muove o cade giù

Linguaggio(fai dire al paziente la

frase: «Non si può insegnare trucchi nuovi a

un cane vecchio.»)

normale la frase viene ripetuta correttamente

anormale

il paziente inceppa sulle parole, usa parole inappropriate o non è in grado di parlare

Cincinnati Prehospital Stroke Scale(valutazione immediata nel sospetto di ictus)

FA di nuovo riscontro

Parossistica<48h

Persistente>48h o

non databile

Cardioversione elettrica e/ofarmacologica in pronto soccorso

Anticoagulante seNecessario

Nessuna necessità di terapia antiaritmica a lungo termina

ad eccezione di sintomatologia significativa

(es. ipotensione, angina pectoris)

Mantenere l’FA

Anticoagulante econtrollo della frequenza cardiaca se necessario

Cardioversioneelettrica a distanza

di un mese

Schema CHA2DS2-VASC

APPROCCIO AL PAZIENTE CON FIBRILLAZIONE ATRIALE

• C = Congestive heart failure (recente scompenso cardiaco)• H = Hypertension (ipertensione arteriosa)• A2 = Age (età > 75 anni) • D = Diabetes mellitus (diabete mellito)• S2 = Stroke (pregresso ictus o TIA)• V= Vascular Disease• A= Age (età 65-74 anni)• Sc= Sex category(femmine)

• SCORE (da 0 a 9)• 1 Punto per fattore tranne 2 punti per età > 75aa e Stroke

Categoria di rischio CHA2DS2-VASc score

Terapia antitroombotica raccomandata

Un fattore di rischio maggiore o >2 fattori di rischio clinicamente rilevanti non maggiori

> 2 TAO

Un fattore di rischio clinicamente rilevante non maggiore

1 TAO o aspirina 75–325mg/die.Preferibile: TAO piuttoso che aspirina.

Nessun fattore di rischio 0 Aspirina 75–325 mg/die o nessuna terapia Preferibile: nessuna terapia piuttosto che ASA

* Considera altri fattori di rischio clinicamente rilevanti non maggiori: età 65-74aa, sesso femminile, malattia vascolare*

*

*

Lettera Caratteristica clinica PunteggioH Hypertension (defined as systolic blood pressure >160 mmHg) 1

A Abnormal renal and liver function (1 point each) (defined as the presence of chronic dialysis or renal transplantation or serum creatinine ≥2.26mg/dl. ‘Abnormal liver function’ is defined as chronic hepatic disease (e.g. cirrhosis) or biochemical evidence of significant hepatic derangement (e.g. bilirubin .2 x upper limit of normal, in association with aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase .3 x upper limit normal, etc. )

1 o 2

S Stroke 1

B Bleeding (previous bleeding history and/or predisposition to bleeding, e.g. bleeding diathesis, anaemia, etc) 1

L Labile INRs (unstable/high INRs or poor time in therapeutic range (e.g. >60%). 1

E Elderly (age >65aa) 1

D Drugs or Alcohol (1 point each) (concomitant use of drugs, such as antiplatelet agents, non-steroidal anti-inflammatory drugs, or alcohol abuse, etc.)

1 o 2

Max 9 punti

Adpted from: Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel userfriendlscore (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial Fibrillation patients: The Euro Heart Survey. Chest 2010; March