M. Tritto U.O.C. Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione

Istituto Clinico Humanitas Mater Domini

Castellanza (VA)

Fibrillazione atriale

Approccio ablativo: quando, a chi, dove, con che metodo?

N Engl J Med 1998;339:659-66

J Am Heart Assoc 2013;2:e004549

J Am Heart Assoc 2013;2:e004549

Predittori clinici di minore successo

Età

Atriomegalia

Ipertensione arteriosa

Obesità

Apnee notturne

Fibrosi atriale (RMN)

Fibrillazione atriale: efficacia dell’ablazione transcatetere

L’ablazione transcatetere della FA non può essere considerata una cura definitiva, ma piuttosto un’opzione terapeutica da utilizzare per un miglior controllo dell’aritmia

Fibrillazione atriale: efficacia dell’ablazione transcatetere

Reference Pts treated with

RFCA (n/N) Success (%)

Pts treated with AAD s (n/N)

Success (%)

Krittayaphong et al., 2003 12/15 79 6/15 40

Oral et al., 2006 57/77 74 40/69 58

Stabile et al., 2006 38/68 56 6/69 9

Jais et al., 2008 46/53 89 13/55 23

Pappone et al., 2006 85/99 86 22/99 22

Forleo et al., 2009 28/35 80 15/35 43

Wilber et al., 2010 70/106 66 10/61 16

Packer et al., 2013 114/163 70 6/82 7

Overall 450/616 75% 118/ 485 27%

Catheter ablation vs AAD success rate in RCTs

Fibrillazione atriale: efficacia dell’ablazione transcatetere

Fibrillazione atriale: efficacia dell’ablazione transcatetere «first line»

Europace 2015;17:370-8

#146 pts (55±9 yrs, 77% m)

Persistent AFib (AADs uneffective)

2:1 random to PVI (98 pts) or AADs (48 pts; 1C: 43%, 3: 56%)

FU: 12 months (ECG, Holter)

Primary end-point: recurrence of AFib or AFl >24 hour

Paziente tipo AHA/ACC (2011)

ESC (2012)

AIAC (2013)

HRS/EHRA/ECAS Cons

(2012)

Venice Chart (2012)

FA parox, ricorrente, sintomatica, refrattaria a ≥1 farmaco AA

I (A) I (A) I (A) I (A) I (A)

FA parox, ricorrente, sintomatica (first line)

- IIa (B) IIa (A) IIa (B) I (-)

FA persistente, ricorrente, sintomatica, refrattaria a ≥1 farmaco AA

IIa (A) IIa (B) I (A) IIa (B) IIa (A)

FA persistente di lunga durata, ricorrente, sintomatica, refrattaria a ≥1 farmaco AA

- IIb (C) IIa (B) IIb (B) -

FA ricorrente, sintomatica, refrattaria a ≥1 farmaco AA, associata a disfunzione ventricolare sn

IIb (A) IIb (B) IIa (B) - IIa (A)

Indicazioni all’ablazione della FA

Il successo dell’ablazione nei pz con FA persistente di lunga durata è limitato, potenzialmente associato a maggiori rischi (numero e tipo di procedure) e viene ottenuto in una elevata percentuale di casi anche con l’ausilio di farmaci antiaritmici

Brooks AG et al. Heart Rhythm 2010;7:835-46

Strategie di prevenzione della cronicizzazione della FA

Fibrillazione atriale persistente: efficacia dell’ablazione transcatetere

Paziente tipo AHA/ACC (2011)

ESC (2012)

AIAC (2013)

HRS/EHRA/ECAS Cons

(2012)

Venice Chart (2012)

FA parox, ricorrente, sintomatica, refrattaria a ≥1 farmaco AA

I (A) I (A) I (A) I (A) I (A)

FA parox, ricorrente, sintomatica (first line)

- IIa (B) IIa (A) IIa (B) I (-)

FA persistente, ricorrente, sintomatica, refrattaria a ≥1 farmaco AA

IIa (A) IIa (B) I (A) IIa (B) IIa (A)

FA persistente di lunga durata, ricorrente, sintomatica, refrattaria a ≥1 farmaco AA

- IIb (C) IIa (B) IIb (B) -

FA ricorrente, sintomatica, refrattaria a ≥1 farmaco AA, associata a disfunzione ventricolare sn

IIb (A) IIb (B) IIa (B) - IIa (A)

Indicazioni all’ablazione della FA

Am J Cardiol 2010;106:1284-91

Fibrillazione atriale e disfunzione VSn: efficacia dell’ablazione transcatetere

3D map integration

Contact force sensing

Duty cycle RF

Cryo energy

Laser

Stereotaxis

AF Rotors mapping and ablation

LAA closure devices

Fibrillazione atriale: isolamento elettrico delle vene polmonari

PVP

A

PVP

A

LIPV

LSPV

RSPV

RIPV

Ablazione della fibrillazione atriale: tecnologie emergenti

La modalità con cui viene ottenuto l’isolamento elettrico delle vene polmonari ad oggi non sembra influenzare significativamente l’outcome dopo ablazione, anche se alcune tecnologie potrebbero semplificare la procedura e aumentarne la sicurezza

Novità da Consensus Documents e LG: tecniche ed end-points dell’ATC

L’isolamento elettrico delle vene polmonari rappresenta il principale obiettivo dell’ablazione transcatetere della FA

Fattori chiave per il suo raggiungimento sono:

identificazione dell’anatomia delle VP

dimostrazione del blocco stabile della conduzione attraverso la lesione

Validazione delle lesioni lineari mediante manovre di mappaggio e pacing

Strategia ablativa più aggressiva (potenziali frammentati, lesioni lineari) in pz con FA persistente di lunga durata

Europace 2012;14:528-606c

Documented AF > 30 seconds after one procedure with or without AAD

Primary Outcome

Verma A, et al. Late Breaking Trials ESC Congress Barcelona 2014

Cappato 1995-2002

Cappato 2003-2006

Bertaglia 2005-2006

Dagres 2005-2008

Shah 2005-2008

Baman 2007-2010

Deshmukh 2000-2010

#Pazienti 8.745 16.309 1.011 1.000 4.156 1.295 93.801 (abl)

Morte 0.05% 0.15% 0 0.2% 0.4% 0 0.42%

Tamponamento cardiaco

1.22% 1.31% 1.4% 1.3% 2% 1.2% 1.52%

Accidenti cerebrovascolari

0.94% 0.94% 0.5% 0.4% 0.31% 0.2% 1.02%

Stenosi severa VP 1.87% 0.29% 0.4% 0.1% ? 0.01% ?

Danno esofageo ? 0.04% 0 0.2% ? 0 ?

Lesione n. frenico 0.11% 0.17% ? 0 ? 0 ?

Lesioni vascolari 0.95% 1.47% 1.2% 1.4% 2.6% 1.9% 3.38%

Totale 5.9% 4.54% 3.9% 3.9% 5% 3.5% 6.29%

Complicanze dell’ablazione transcatetere nel «mondo reale»

Fibrillazione atriale: complicanze dell’ablazione transcatetere

Predittori

Età >80 a

Sesso femminile

Volume di attività (operatori ed ospedale)

Circulation 2013;128:2104-12

0

500

1000

1500

2000

2500

N. Ablazioni per FA eseguite in Italia nel 2009 in 189 Centri EP (elaborazione Assobiomedica su dati SDO del Ministero)

5.490 ablazioni (33% del totale delle procedure)

Fibrillazione atriale: procedure di ablazione transcatetere in Italia

Censimento Laboratori di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione presenti in Lombardia (2013)

Numero (%)

Centri EF-ES 59

1° livello (PM, ICD, CRT, SEF) 19 (32)

2° livello (livello 1° + Abl) 40 (68)

Abl FA 25 (62)

Abl TV 27 (67)

Basso volume (<40 Abl) 11 (27)

Medio volume (40-200 Abl) 20 (50)

Alto volume (>200 Abl) 9 (23)

Riduzione delle complicanze attraverso

utilizzo di tecnologie adeguate

qualificazione dei Centri e degli operatori (percorsi di training, processi di

accreditamento)

Fibrillazione atriale: complicanze dell’ablazione transcatetere

Razionale

Distribuzione dei Laboratori di EF-ES in Lombardia

Proposta di classificazione dei Laboratori di EF-ES (2 livelli)

Requisiti strutturali specifici

Requisiti tecnologici specifici

Requisiti organizzativi specifici