LA STIMOLAZIONE BIVENTRICOLARE

Stato dell’arte e Update 2005Dott. M. ViscusiDott. M. Viscusi

A.O.R.N. San Sebastiano A.O.R.N. San Sebastiano U.O.C. Elettrostimolazione ed ElettrofisiologiaU.O.C. Elettrostimolazione ed Elettrofisiologia

Dipartimento di Scienze CardiologicheDipartimento di Scienze Cardiologiche

Prevalenza dei ritardi di conduzione inter- Prevalenza dei ritardi di conduzione inter- o intraventricolari nei pts con scompensoo intraventricolari nei pts con scompenso

11 Havranek E, Masoudi F, Westfall K, et al. Havranek E, Masoudi F, Westfall K, et al. Am Heart JAm Heart J 2002;143:412-417 2002;143:412-41722 Shenkman H, McKinnon J, Khandelwal A, et al. Shenkman H, McKinnon J, Khandelwal A, et al. CirculationCirculation 2000;102(18 Suppl II): abstract 2293 2000;102(18 Suppl II): abstract 229333 Schoeller R, Andersen D, Buttner P, et al. Schoeller R, Andersen D, Buttner P, et al. Am J Cardiol.Am J Cardiol. 1993;71:720-726 1993;71:720-72644 Aaronson K, Schwartz J, Chen T, et al. Aaronson K, Schwartz J, Chen T, et al. CirculationCirculation 1997;95:2660-2667 1997;95:2660-266755 Farwell D, Patel N, Hall A, et al. Farwell D, Patel N, Hall A, et al. Eur Heart JEur Heart J 2000;21:1246-1250 2000;21:1246-1250

IVCD 15%IVCD 15%IVCD >30%IVCD >30%

Popolazione con Popolazione con scompenso in scompenso in

generalegenerale1,21,2

Popolazione con Popolazione con scompenso moderato o scompenso moderato o

severo severo 3,4,53,4,5

60%

70%

80%

90%

100%

0 60 120 180 240 300 360

Days in Trial

Cu

mu

lati

ve

Su

rviv

al QRS

Duration (msec)

<90

90-120

120-170

170-220

>220

Adapted from Gottipaty et al.

QRS largo: aumento della mortalitàQRS largo: aumento della mortalità

1 Gottipaty V, Krelis S, et al. ACC 1999 [Abstr];847-4.

Conseguenze Cliniche della Conseguenze Cliniche della Dissincronia VentricolareDissincronia Ventricolare

• Movimento anormale della parete del setto Movimento anormale della parete del setto interventricolareinterventricolare11

• Ridotto dP/dtRidotto dP/dt33

• Tempo di riempimento diastolico ridottoTempo di riempimento diastolico ridotto1,21,2

• Durata prolungata del rigurgito mitralico (MR)Durata prolungata del rigurgito mitralico (MR)1,21,2

11 Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, et al. Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, et al. CirculationCirculation 1989;79:845-853. 1989;79:845-853. 2 2 Xiao, HB, Lee CH, Gibson DG. Xiao, HB, Lee CH, Gibson DG. Br Heart J Br Heart J 1991;66:443-447.1991;66:443-447. 33 Xiao HB, Brecker SJD, Gibson DG. Xiao HB, Brecker SJD, Gibson DG. Br Heart J Br Heart J 1992;68:403-407.1992;68:403-407.

Click to Start/StopClick to Start/Stop

Animazione – Dissincronia VentricolareAnimazione – Dissincronia Ventricolare

Cardiac ResynchronizationCardiac Resynchronization

• Migliora il pattern di

attivazione

• Ottimizza l’intervallo

atrio-ventricolare

Conseguenze emodinamiche della Conseguenze emodinamiche della dissincronia ventricolaredissincronia ventricolare

Effetti del BBS sulla contrazione e sul rilasciamento del ventricolo sinistro

LBBB

Normal

Eiezione RiempimentoIVRTIVCT

Inizio del QRSmc ao ac mo

• Ridotto tempo di riempimento diastolico time 1,2

• Prolungato rigurgito mitralico 1,2

• Ridotta funzione sistolica (dP/dt ridotto) 3,4

• Movimento anomalo del setto 1

• Dissincronia meccanica e temporale 4

1. Grines C, et al. Circulation 1989;79:845-8532. Xiao, et al. Br Heart J 1991;66:443-4473. Xiao et al. Br Heart J 1992;68:403-4074. Curry C, et al. Circulation 2000;101:e2

BBS

Normale

Spontaneo CRT

Modificazione del complesso QRS con la stimolazione biventricolare

Sincronia Intraventricolare

Sincronia Atrioventricolare

Sincronia Interventricolare

dP/dt, EF, CO( Pulse Pressure)

MR LA

Pressure LV Diastolic

Filling RV Stroke

Volume

LVESV LVEDV

RIMODELLAMENTO INVERSO

Resincronizzazione Cardiaca

Yu C-M, et al. Circulation 2002;105:438-445

Meccanismo d’azioneMeccanismo d’azione

Effetto della CRT sulla funzione cardiaca

• Movimento anormale Movimento anormale della parete del setto della parete del setto interventricolareinterventricolare11

• Ridotto dP/dtRidotto dP/dt33

• Tempo di riempimento Tempo di riempimento diastolico ridottodiastolico ridotto1,21,2

• Durata prolungata del Durata prolungata del rigurgito mitralico (MR)rigurgito mitralico (MR)1,21,2

11 Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, et al. Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, et al. CirculationCirculation 1989;79:845-853. 1989;79:845-853. 2 2 Xiao, HB, Lee CH, Gibson DG. Xiao, HB, Lee CH, Gibson DG. Br Heart J Br Heart J 1991;66:443-447.1991;66:443-447. 33 Xiao HB, Brecker SJD, Gibson DG. Xiao HB, Brecker SJD, Gibson DG. Br Heart J Br Heart J 1992;68:403-407.1992;68:403-407.

Click to Start/StopClick to Start/Stop

11 Nishimura et al. J Am Coll Cardiol. Nishimura et al. J Am Coll Cardiol. 1995; 25:281.1995; 25:281.22 Walker et al. Europace 2000;I(suppl D): abstract 212/5. Walker et al. Europace 2000;I(suppl D): abstract 212/5. 33 Brecker et al. Brecker et al. Lancet. 1992;340:1308.Lancet. 1992;340:1308.

Ottimizzazione intervallo AVOttimizzazione intervallo AV

– Riduce il rigurgito Riduce il rigurgito

mitralicomitralico1,2,31,2,3

– Aumenta il tempo di Aumenta il tempo di

riempimento riempimento

diastolicodiastolico

– Migliora il dP/dt del Migliora il dP/dt del

ventricolo sinistroventricolo sinistro

Click to Start/StopClick to Start/Stop

Effetto della CRT sulla funzione cardiaca

Terapia di Resincronizzazione Cardiaca Terapia di Resincronizzazione Cardiaca

• L’intento terapeutico della stimolazione L’intento terapeutico della stimolazione biventricolare è il ripristino della sincronia biventricolare è il ripristino della sincronia ventricolare ventricolare

• Complementa la terapia farmacologicaComplementa la terapia farmacologica

• Scompenso cardiaco sintomatico (classe NYHA III-IV)

nonostante terapia farmacologica ottimizzata

• Frazione di eiezione < 35%

• Diametro telediastolico del Vsx 55 mm

• QRS > 130 msec

Indicazioni attuali all’ impianto di Pacemaker Biventricolare

Come ottenere la resincronizzazione cardiacaCome ottenere la resincronizzazione cardiaca

Approccio transvenoso per il posizionamento del catetere ventricolare sinistro in una branca del sistema venoso coronarico

Figure 1. Placement of the Three Pacing Leads for Resynchronization Therapy. Two leads allow pacing of the right atrium and right ventricle. The third lead, which is advanced through the coronary sinus into a venous branch that runs along the free wall of the left ventricle, allows early activation of the left ventricle,which would otherwise be activated late during conduction. N Engl J Med 2002;346:1902-1905Copyright 2002 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Anatomia delle vene cardiache

CS Os

Middle Posterior

Postero-lateral

Great

Lateral

Antero-lateral

Anterior

Criteri di inclusione e stato degli studi controllati randomizzati

NYHANYHA QRSQRS SinusSinusICD ICD

indicationindication??

StatusStatus

MIRACLEMIRACLE III, IVIII, IV 130130 NormalNormal NoNo PublishedPublished

MUSTIC SRMUSTIC SR IIIIII 150150 NormalNormal NoNo PublishedPublished

MUSTIC AFMUSTIC AF IIIIII 200200** AFAF NoNo PublishedPublished

PATH CHFPATH CHF III, IVIII, IV 120120 NormalNormal NoNo PublishedPublished

CONTAK CDCONTAK CD II-IVII-IV 120120 NormalNormal YesYes ReportedReported

MIRACLE ICDMIRACLE ICD II-IVII-IV 130130 NormalNormal YesYes PresentedPresented

PATH CHF IIPATH CHF II III, IVIII, IV 120120 NormalNormal NoNo PresentedPresented

CARE HFCARE HF III, IVIII, IV 120120†† NormalNormal NoNo PresentedPresented

COMPANIONCOMPANION III, IVIII, IV 120120 NormalNormal NoNo PresentedPresented

* RV paced QRS† Echo-based criteria for QRS < 150 msec

LVEF 35% for all trials

La CRT migliora la qualità di vita e la classe funzionale NYHA

QoLQoL NYHANYHA

PATH-CHFPATH-CHF1 1 (n=41)(n=41) ++ ++

InSync (Europe)InSync (Europe)2 2 (n=103)(n=103) ++ ++

InSync ICD (Europe)InSync ICD (Europe)3 3 (n=84)(n=84) ++ ++

MUSTICMUSTIC4 4 (n=67)(n=67) ++

MIRACLEMIRACLE5 5 (n=453)(n=453) ++ ++

MIRACLE ICDMIRACLE ICD6 6 (n=364)(n=364) ++ ++

1 Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2002;39:2026-2002;39:2026- 2033 203322 Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart FailureEur J Heart Failure 2002;4:311-320 2002;4:311-32033 Kuhlkamp V. Kuhlkamp V. JACCJACC 2002;39:790-797 2002;39:790-7974 4 Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2002;40:111-118 2002;40:111-118

5 Abraham W, Fisher W, Smith A, et al.Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med.N Engl J Med. 2002;346:1845-1853 2002;346:1845-185366 Leon A. Leon A. NASPE Scientific Sessions – Late BreakingNASPE Scientific Sessions – Late Breaking Clinical Trials. Clinical Trials. May 2002; Medtronic Inc. data on fileMay 2002; Medtronic Inc. data on file

++ Statistically significant improvement with CRT (p Statistically significant improvement with CRT (p 0.05) 0.05) Not statistically significant or No statistical analysis performed on dataNot statistically significant or No statistical analysis performed on data

Blank Blank Indicates test neither performed nor reported Indicates test neither performed nor reported

La CRT migliora la capacità di esercizio

6 Min Walk6 Min Walk Peak VOPeak VO22

ExerciseExerciseTimeTime

PATH-CHFPATH-CHF1 1 (n=41)(n=41) ++ ++

InSync (Europe)InSync (Europe)2 2 (n=103)(n=103) ++

InSync ICD (Europe)InSync ICD (Europe)3 3 (n=84)(n=84) ++

MUSTICMUSTIC4 4 (n=67)(n=67) ++

MIRACLEMIRACLE5 5 (n=453)(n=453) ++ ++ ++

MIRACLE ICDMIRACLE ICD6 6 (n=364)(n=364) ++ ++

1 Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2002;39:2026-2002;39:2026- 2033 203322 Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart FailureEur J Heart Failure 2002;4:311-320 2002;4:311-320

33 Kuhlkamp V. Kuhlkamp V. JACCJACC 2002;39:790-797 2002;39:790-7974 4 Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2002;40:111-118 2002;40:111-118

5 Abraham W, Fisher W, Smith A, et al.Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med.N Engl J Med. 2002;346:1845-1853 2002;346:1845-185366 Leon A. Leon A. NASPE Scientific Sessions – Late BreakingNASPE Scientific Sessions – Late Breaking Clinical Trials. Clinical Trials. May 2002; Medtronic Inc., data on fileMay 2002; Medtronic Inc., data on file

++ Statistically significant improvement with CRT (p Statistically significant improvement with CRT (p 0.05) 0.05) Not statistically significant or No statistical analysis performed on dataNot statistically significant or No statistical analysis performed on data

Blank Blank Indicates test neither performed nor reported Indicates test neither performed nor reported

La CRT migliora la funzione e la struttura cardiaca

1 Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2002;39:2026-2002;39:2026- 2033 203322 Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart FailureEur J Heart Failure 2002;4:311-320 2002;4:311-32033 Kuhlkamp V. Kuhlkamp V. JACCJACC 2002;39:790-797 2002;39:790-7974 4 Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2002;40:111-118 2002;40:111-118

5 Abraham W, Fisher W, Smith A, et al.Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med.N Engl J Med. 2002;346:1845-1853 2002;346:1845-185366 Young J. Young J. ACC Scientific Sessions – Late BreakingACC Scientific Sessions – Late Breaking Clinical Trials III. Clinical Trials III. March 2002; Medtronic Inc., March 2002; Medtronic Inc., data on file data on file

LVEFLVEF MRMR OtherOther

PATH-CHFPATH-CHF1 1 (n=41)(n=41) ++ LVEDP LVEDP ++ LV dP/dt LV dP/dtmaxmax

InSync (Europe)InSync (Europe)2 2 (n=103)(n=103) ++ ++ Filling Time Filling Time

InSync ICD (Europe)InSync ICD (Europe)3 3 (n=84)(n=84) ++ ++ Filling Time Filling Time

MUSTICMUSTIC4 4 (n=67)(n=67) LVEDD,LVESDLVEDD,LVESD Filling Time Filling Time

MIRACLEMIRACLE5 5 (n=453)(n=453) ++ ++ ++ LVEDD, LVEDD, ++ LVEDV, LVESV LVEDV, LVESV

MIRACLE ICDMIRACLE ICD6 6 (n=362)(n=362) ++ ++ LVESV, LVESV, ++ LVEDV LVEDV

++ Statistically significant improvement with CRT (p Statistically significant improvement with CRT (p 0.05) 0.05) Not statistically significant or No statistical analysis performed on dataNot statistically significant or No statistical analysis performed on data

Blank Blank Indicates test neither performed nor reported Indicates test neither performed nor reported

La CRT riduce le ospedalizzazioni

AdmisAdmis StayStayDays for Days for

HFHF

Karolinska SwedenKarolinska Sweden11 (n=16) (n=16) -79%-79%Belfast IrelandBelfast Ireland22 (n=22) (n=22) -96%-96%

Brescia ItalyBrescia Italy33 (n=30) (n=30) -93% -93% (total)(total)

MIRACLEMIRACLE4 4 (n=453)(n=453) -77%-77%

MUSTICMUSTIC5 5 (n=67)(n=67) -86%-86%

PATH-CHFPATH-CHF6 6 (n=41)(n=41) -76%-76%

1. Braunschweig F, et al. Eur J of HF 2(2000) 399-406

2. Dixon LJ, et al. ESC2002 Abstract 79

3. Curnis A, et al. Pharmacoeconomics in Press

4. Abraham WT, et al. NEJM 2002;346:1845-1853

5. Cazeau S. NEJM 2001;344:873-80

6. Auricchio A, JACC 2002; 39:1895-1898

COMPANION: Mortalità per qualunque causa

Endpoint PrimarioEndpoint Primario(Mortalità per qualunque causa o ospedalizzazioni non previste e (Mortalità per qualunque causa o ospedalizzazioni non previste e

dovute a cause cardiovascolari)dovute a cause cardiovascolari)

334848118118232232292292404404Medical TherapyMedical Therapy

776868166166273273323323409409CRTCRT

Number at riskNumber at risk 0 500 1000 15000.00

0.25

0.50

0.75

1.00HR 0.63 (95% CI 0.51 to 0.77)

Eve

nt-

free

Su

rviv

al

Days

P < .0001

CRT

Medical Therapy

Indicazioni alla CRT secondo le linee guida ACC/AHA

Indicazioni attuali all’ impianto di ICD Biventricolare

Indicazioni al Indicazioni al pacing pacing

biventricolare biventricolare • Classe NYHA III - IVClasse NYHA III - IV

• Refrattarietà alla terapia Refrattarietà alla terapia farmacologicafarmacologica

• EF EF << 35% 35%

• DTD Vsx DTD Vsx 55 mm 55 mm

• QRS QRS >> 130 ms 130 ms

•Episodio di arresto cardiaco

•TV spontanee sostenute

•Sincope + TV inducibili

•Pazienti MADIT

•Pazienti MADIT II

Indicazioni Indicazioni all’impianto di all’impianto di

ICDICD