Rischio Aritmico nello Scompenso Cardiaco

Dott. M. ViscusiA.O.R.N. San Sebastiano

U.O.C. Elettrostimolazione ed Elettrofisiologia

Dipartimento di Scienze Cardiologiche

Morte Improvvisa / Morte Improvvisa / Definizione Definizione

Morte naturale, preceduta da improvvisa Morte naturale, preceduta da improvvisa perdita della conoscenza, che si verifica perdita della conoscenza, che si verifica

entro entro 1 ora1 ora dall’inizio dei sintomi, in dall’inizio dei sintomi, in soggetti con o senza cardiopatia nota soggetti con o senza cardiopatia nota

preesistente, ma in cui l’epoca e la preesistente, ma in cui l’epoca e la modalità di morte sono imprevedibili.modalità di morte sono imprevedibili.

Myerburg RJ, Castellanos A 1980; Task-force on SD of ESC. Eur Heart J 2001; 22: 1374-1450Myerburg RJ, Castellanos A 1980; Task-force on SD of ESC. Eur Heart J 2001; 22: 1374-1450

FILIPPIDE muore improvvisamente subito dopo averFILIPPIDE muore improvvisamente subito dopo aver annunciato agli Ateniesi la vittoria di MARATONAannunciato agli Ateniesi la vittoria di MARATONA

PROBLEMA ANTICO !PROBLEMA ANTICO !

Dimensioni del ProblemaDimensioni del Problema

MI - EpidemiologiaMI - Epidemiologia

• Incidenza variabile Incidenza variabile da 0.36 a 1.28da 0.36 a 1.28 per 1000 Abit. x per 1000 Abit. x anno (in rapporto a tipo di popolazione studiata)anno (in rapporto a tipo di popolazione studiata)

• In Paesi industrializzati incidenza complessiva In Paesi industrializzati incidenza complessiva annuale di annuale di 1 per 1000 Abit1 per 1000 Abit..

• In Italia: studio FACS (Friuli) incidenza di In Italia: studio FACS (Friuli) incidenza di 0.950.95 casi casi x 1000 Abit. X anno; Progetto vita Piacenza (Emilia) x 1000 Abit. X anno; Progetto vita Piacenza (Emilia) 1.101.10 AC extraospedalieri x 1000 Abit. x anno AC extraospedalieri x 1000 Abit. x anno

MI – Stima Numero Casi x AnnoMI – Stima Numero Casi x Anno

• Stati Uniti Stati Uniti 300.000 300.000

• Europa Europa 500.000 500.000

• Germania Germania 80.000 80.000

• ItaliaItalia 57.00057.000

MI – IncidenzaMI – Incidenza

Italia Italia

1 caso ogni 9 minuti1 caso ogni 9 minuti

MI – Incidenza per RegioneMI – Incidenza per Regione

Trentino Trentino 1 caso ogni 9 ore 1 caso ogni 9 ore

Lombardia Lombardia 1 caso ogni 57 minuti 1 caso ogni 57 minuti

Friuli Friuli 1 caso ogni 7 ore 1 caso ogni 7 ore

VenetoVeneto 1 caso ogni 2 ore 1 caso ogni 2 ore

PiemontePiemonte 1 caso ogni 2 ore 1 caso ogni 2 ore

LiguriaLiguria 1 caso ogni 5 ore 1 caso ogni 5 ore

EmiliaRomagna EmiliaRomagna 1 caso ogni 2 ore e 20 1 caso ogni 2 ore e 20

Marche Marche 1 caso ogni 6 o 1 caso ogni 6 o

ToscanaToscana 1 caso ogni 2 ore 1 caso ogni 2 ore

MI – Incidenza per RegioneMI – Incidenza per Regione

Umbria Umbria 1 caso ogni 10 ore 1 caso ogni 10 ore Lazio Lazio 1 caso ogni ora e 1/2 1 caso ogni ora e 1/2 AbruzzoAbruzzo 1 caso ogni 9 ore 1 caso ogni 9 ore CampaniaCampania 1 caso ogni ora e 20 1 caso ogni ora e 20 Puglia Puglia 1 caso ogni 2 ore 1 caso ogni 2 ore MoliseMolise 1 caso ogni 26 ore 1 caso ogni 26 ore BasilicataBasilicata 1 caso ogni 14 ore 1 caso ogni 14 ore Calabria Calabria 1 caso ogni 4 ore 1 caso ogni 4 ore Sicilia Sicilia 1 caso ogni ora e 1/2 1 caso ogni ora e 1/2 SardegnaSardegna 1 caso ogni 5 ore 1 caso ogni 5 ore

Cause di Morte in ItaliaCause di Morte in Italia

• Morti Totali Morti Totali 557.584 (100%) 557.584 (100%)

• Morti x M Cardiovasc Morti x M Cardiovasc 242.248 (43%) 242.248 (43%)

• Morti ImprovviseMorti Improvvise 57.000 (10.2%)57.000 (10.2%)

Dati ISTAT 2000Dati ISTAT 2000

• Tumori Bronchi/Polmoni Tumori Bronchi/Polmoni 31.097 (5.5%) 31.097 (5.5%)

• Tumori Colon/Retto Tumori Colon/Retto 16.399 (2.9%) 16.399 (2.9%)

• Tumori mammella Tumori mammella 11.105 (1.9%) 11.105 (1.9%)

• Cause Accidentali/Violente Cause Accidentali/Violente 24.677 (4.4%) 24.677 (4.4%)

• Ictus Ictus 67.418 (12%) 67.418 (12%)

• Infarto miocardico Infarto miocardico 35.515 (6.3%) 35.515 (6.3%)

• Morti ImprovviseMorti Improvvise 57.000 (10.2%)57.000 (10.2%)

Dati ISTAT 2000Dati ISTAT 2000

Confronto tra Morte Improvvisa edAltre Cause di Morte in Italia

0

50000

100000

150000

200000

250000 Cancro dellaMammellaCancro Colon Retto

CancroBronchi/PolmoniIctus

Morte Improvvisa

MalattieCardiovascolari

Morte Improvvisa vs Altre Cause di Morte

Dati ISTAT 2000

Mo

rti p

er

ann

o

Dati ItaliaDati Italia

MI – Epidemiologia / ItaliaMI – Epidemiologia / Italia

• Incidenza Incidenza 1 x 10001 x 1000 Abit. Abit.

• Numero casi x anno Numero casi x anno 57.00057.000

• Numero casi x giorno Numero casi x giorno 156156

• 1 caso ogni 1 caso ogni 99 minuti minuti

• 10 %10 % di tutte le cause di morte di tutte le cause di morte

• 40 %40 % di tutti i decessi x causa cardiaca di tutti i decessi x causa cardiaca

Cause e Meccanismi Cause e Meccanismi ElettrogeneticiElettrogenetici

MI – EziologiaMI – Eziologia

• Cardiopatia coronaricaCardiopatia coronarica 80%80%

• Cardiomiopatia Dilatativa / Ipertrofica Cardiomiopatia Dilatativa / Ipertrofica 10% 10%

• Cardiopatia Iperteniva / Valvolare /Cardiopatia Iperteniva / Valvolare / Sindromi Aritmogene Ereditarie/ ecc Sindromi Aritmogene Ereditarie/ ecc 5% 5%

• Assenza di Cardiopatia Organica Assenza di Cardiopatia Organica 5% 5%

Causa principale MI (Causa principale MI (90%90% dei casi) dei casi)

Patologia cardiovascolare (cosiddetta MI cardiaca)Patologia cardiovascolare (cosiddetta MI cardiaca)

80%Malattie

Coronariche

Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001.

* ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes

15%Cardiomiopatie

5% Altre*

Aritmie Fatali: EziologiaAritmie Fatali: Eziologia

MI - Patogenesi

L’evento finale responsabile della MI è L’evento finale responsabile della MI è

nel nel 90%90% dei casi dei casi un’aritmiaun’aritmia. .

MI - Patogenesi

Il Il ritmo registratoritmo registrato nei pz risuscitati da Arr. Card. nei pz risuscitati da Arr. Card.

extraospedaliero o nei pz deceduti improvvisamente extraospedaliero o nei pz deceduti improvvisamente

durante registraz. Holter è una durante registraz. Holter è una TVS/FVTVS/FV nel nel 75-80%75-80%, ,

una una bradiaritmiabradiaritmia nel nel 15-20%15-20% e una dissociazione e una dissociazione

elettromeccanica nel 5% dei casielettromeccanica nel 5% dei casi

MI-Aritmie ResponsabiliMI-Aritmie Responsabili

BradiaritmiaBradiaritmia15-20%15-20%

Tachiaritmia Ventricolare (TV/FV)Tachiaritmia Ventricolare (TV/FV)75-80%75-80%

DissociazioneDissociazioneElettromeccanica 5%Elettromeccanica 5%

6:02 AM

6:05 AM

6:07 AM

6:11 AM

MI / Successione di EventiMI / Successione di Eventi

Condizioni Cliniche

• Cardiopatia CoronaricaCardiopatia Coronarica

• Cardiomiopatia Ipertrofica Cardiomiopatia Ipertrofica

• Cardiomiopatia DilatativaCardiomiopatia Dilatativa

• Cardiopatia ValvolareCardiopatia Valvolare

• Cardiopatia IpertensivaCardiopatia Ipertensiva

• Sindromi Aritmogene Ereditarie Sindromi Aritmogene Ereditarie (CMAVD, Sindrome da QT lungo, Sindrome di Brugada, TV (CMAVD, Sindrome da QT lungo, Sindrome di Brugada, TV polimorfa catecolaminergica)polimorfa catecolaminergica)

• Altre (Cuore d’atleta, Cuore normale, ecc.)Altre (Cuore d’atleta, Cuore normale, ecc.)

Opzioni Terapeutiche Opzioni Terapeutiche

• Prevenzione SecondariaPrevenzione Secondaria

• Prevenzione PrimariaPrevenzione Primaria

Morte ImprovvisaMorte ImprovvisaPrevenzione SecondariaPrevenzione Secondaria

Pz che hanno già presentato Pz che hanno già presentato episodi episodi

spontaneispontanei di aritmie ventricolari di aritmie ventricolari

sostenute sostenute (TVS, FV, TdP)(TVS, FV, TdP)

Opzioni TerapeuticheOpzioni Terapeutiche

• Terapia FarmacologicaTerapia Farmacologica

• Terapia Non FarmacologicaTerapia Non Farmacologica

MI / Terapia Non FarmacologicaMI / Terapia Non Farmacologica

• Rivascolarizzazione MiocardicaRivascolarizzazione Miocardica

• Defibrillatore ImpiantabileDefibrillatore Impiantabile

• Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere

• Chirurgia delle AritmieChirurgia delle Aritmie

Defibrillatore Impiantabile: ICDDefibrillatore Impiantabile: ICD

• Interrompere AV MaligneInterrompere AV Maligne

• Ridurre Morte ImprovvisaRidurre Morte Improvvisa

Misura estremamente efficace per Misura estremamente efficace per

ICD x Prevenzione Secondaria: ICD x Prevenzione Secondaria: Studi Clinici RCStudi Clinici RC

DUTCHDUTCH AVIDAVID CIDSCIDS CASHCASH

METANALISIMETANALISI

MI / Prevenzione SecondariaMI / Prevenzione Secondaria

L’ICD è superiore alla migliore terapia medicaL’ICD è superiore alla migliore terapia medica

in pazienti con FV, TVS Sincopale e TVS in pazienti con FV, TVS Sincopale e TVS

associata a disfunzione VS associata a disfunzione VS

Opzioni TerapeuticheOpzioni Terapeutiche

Opzioni terapeutiche Opzioni terapeutiche

• Prevenzione SecondariaPrevenzione Secondaria

• Prevenzione PrimariaPrevenzione Primaria

Morte Improvvisa Morte Improvvisa Prevenzione PrimariaPrevenzione Primaria

Pz che Pz che nonnon hanno ancora presentato episodi hanno ancora presentato episodi

spontanei di aritmie ventricolari sostenute spontanei di aritmie ventricolari sostenute

(TVS, FV, TdP)(TVS, FV, TdP) ma che, sulla base di una ma che, sulla base di una

valutazione clinico/strumentale, sono valutazione clinico/strumentale, sono

considerati ad alto rischioconsiderati ad alto rischio di Morte di Morte

ImprovvisaImprovvisa

Opzioni TerapeuticheOpzioni Terapeutiche

• Terapia FarmacologicaTerapia Farmacologica

• Terapia Non FarmacologicaTerapia Non Farmacologica

MI / Terapia Non FarmacologicaMI / Terapia Non Farmacologica

• Defibrillatore ImpiantabileDefibrillatore Impiantabile

• Rivascolarizzazione MiocardicaRivascolarizzazione Miocardica

• Prevenire Morte ImprovvisaPrevenire Morte Improvvisa

• Ridurre Mortalità TotaleRidurre Mortalità Totale

Misura Estremamente Efficace xMisura Estremamente Efficace x

Defibrillatore Impiantabile Defibrillatore Impiantabile

ICD: ICD: Studi clinici prevenzione primariaStudi clinici prevenzione primaria

MADIT-IMADIT-I MUSTTMUSTT MADIT-IIMADIT-II

CABG PatchCABG Patch

vsvs

MADIT-I e MADIT-II MADIT-I e MADIT-II

ICD ICD ProfilatticoProfilattico

Terapia Terapia ConvenzionaleConvenzionale

• Lo studio MADIT II segna un Lo studio MADIT II segna un passo fondamentale passo fondamentale

nella terapia con ICDnella terapia con ICD. I suoi risultati, infatti, . I suoi risultati, infatti,

dimostrano che la presenza di una dimostrano che la presenza di una disfunzione disfunzione

ventricolare sinistraventricolare sinistra identifica di per sé, nei pz identifica di per sé, nei pz

post-IMA, post-IMA, un elevato rischio aritmicoun elevato rischio aritmico e che l’ICD è e che l’ICD è

utile in questi soggetti per prevenire la MI e utile in questi soggetti per prevenire la MI e

prolungare significativamente la sopravvivenza.prolungare significativamente la sopravvivenza.

ConclusioniConclusioni

• La La Rivascolarizzazione Miocardica ChirurgicaRivascolarizzazione Miocardica Chirurgica è una è una

misura efficace per evitare aritmie ventricolari su base misura efficace per evitare aritmie ventricolari su base

ischemica e il suo uso dovrebbe essere raccomandato ogni ischemica e il suo uso dovrebbe essere raccomandato ogni

volta che c’è un forte sospetto o l’evidenza di una volta che c’è un forte sospetto o l’evidenza di una relazione relazione

causa-effetto tra ischemia ed eventi aritmici. causa-effetto tra ischemia ed eventi aritmici.

Conclusioni (1)Conclusioni (1)

• Il Il Defibrillatore ImpiantabileDefibrillatore Impiantabile è, indiscutibilmente, è, indiscutibilmente, la la

migliore opzionemigliore opzione per ridurre la mortalità aritmica e per ridurre la mortalità aritmica e

migliorare la sopravvivenza in pz con cardiopatia ischemica. migliorare la sopravvivenza in pz con cardiopatia ischemica.

Comunque, a causa del costo del device, questa terapia Comunque, a causa del costo del device, questa terapia

dovrebbe oggi essere riservata soltanto ai dovrebbe oggi essere riservata soltanto ai soggetti ad alto soggetti ad alto

rischiorischio che hanno le caratteristiche dei pz arruolati negli che hanno le caratteristiche dei pz arruolati negli

studi AVID, MADIT I e II e MUSTT.studi AVID, MADIT I e II e MUSTT.

Conclusioni (2)Conclusioni (2)

Condizioni Cliniche

• Cardiopatia CoronaricaCardiopatia Coronarica

• Cardiomiopatia Ipertrofica Cardiomiopatia Ipertrofica

• Cardiomiopatia DilatativaCardiomiopatia Dilatativa

• Cardiopatia ValvolareCardiopatia Valvolare

• Cardiopatia IpertensivaCardiopatia Ipertensiva

• Sindromi Aritmogene Ereditarie (CMAVD, Sindrome da QT Sindromi Aritmogene Ereditarie (CMAVD, Sindrome da QT lungo, Sindrome di Brugada, TV polimorfa lungo, Sindrome di Brugada, TV polimorfa catecolaminergica)catecolaminergica)

• Altre (Cuore d’atleta, Cuore normale, ecc.)Altre (Cuore d’atleta, Cuore normale, ecc.)

I IIa IIb

•ICD•Bloccanti dei rec. per l’aldosterone

•Bloccanti dei rec. per l’aldosterone

•ACE - Inibitori•Beta-bloccanti

•ICD•ACE-Inibitori•Beta-bloccanti

•Amiodarone

•Amiodarone

Priori et al. Eur Heart J 2001;22:1374-1450Priori et al. Eur Heart J 2001;22:1374-1450

Cardiomiopatia DilatativaCardiomiopatia Dilatativa

PrevenzionePrimaria

PrevenzioneSecondaria

Classe