F. Casazza-U.O. Cardiologia H San Carlo-Milano. EP: FASE ACUTA Elevata mortalità nelle prime ore...

F. Casazza-U.O. CardiologiaH San Carlo-Milano

EP: FASE ACUTA

Elevata mortalità nelle prime ore

Errori diagnosticiProblemi medico legali

LIVELLO DI ATTENZIONE

ALTO

FOLLOW – UP: livello di attenzione basso

• Scarso interesse del clinico per la fase sub-acuta e cronica

• Dati in letteratura ancora poco numerosi• Pz con EP ”sparsi” nei diversi reparti a

seconda della gravità (cardiologia, medicina urg, medicina vascolare, pneumologia…): carenza di equipe multidisciplinari dedicate

• Controlli a distanza spesso solo a carico dell’ematologo di laboratorio ( INR)

“O K !!TI E’ ANDATABENE…

PRENDI IL TUOCOUMADINVA’ IN PACE !

...E NON FARTIPIU’ VEDERE !”

FOLLOW-UP SCINTIGRAFICO DEI DIFETTI DI PERFUSIONE IN EPANALISI DI 451 CASI

• Solo il 29% esegue controlli scintigrafici dopo l’evento acuto e per i ¾ dei casi solo nei primi 3 mesi

• La maggior parte degli esami di controllo sono richiesti per sospetta recidiva di EP e non per verifica nel tempo dei DP

Gotthardt M, Nucl Med Comm, 2002

Aspetti da considerare in ospedale

• Valutazione gravità dell’EP (non massiva-submassiva-massiva) e stato clinico gen.

• Patologie associate (Cancro-diatesi trombofilica-coronarovasculopatie…)

• DP residui alla dimissione (Scintigrafia)

• RVD residua alla dimissione (Ecocardio)

• Dimostrazione di TVP (Eco venoso)

WWW.REGISTROEP.ORGWWW.REGISTROEP.ORG

FASE FASE OSPEDALIERAOSPEDALIERA

www.registroep.org

FOLLOW - UP

Aspetti da considerare post-dimissione

• Evoluzione di neoplasie note – ricerca forme occulte

• Cardio-vasculopatie• Recidive emboliche

• Evoluzione dei DP (Scinti) o degli emboli (TC)

• Eventuale persistenza di RVD e sua entità (Ecocardio)

• Evoluzione TVP (Eco venoso)

EP Tot N°

FU

anni

Mort.

%

Mort.

causa %

recidive

EP %

IAPC %

HALL

1977

MASS 72 1-9 17 NEO 50

CARDIO 33

EP 0

5 0

MacINTYRE

82

NV 53 5-9 30 NEO 25

ICTUS 25

EP 19

10 4

CARSON

92

MINORI

SUBM

399 1 14 NEO 35

SEPSI 22

CARDIO 17

EP 10

8 NV

RIBEIRO

99

SUBM

MASS

78 5 16 NEO 42

CARDIO 33

EP 0

8 ?7 con IAPC preesistent

e

MENEVEAU 2003

SUBM

MASS

227 5 31 NEO 31

CARDIOVASC 29

EP 18

12 NV

BECATTINI

2005

MINORI

SUBM

360 3 9 CARDIOVASC 54 NEO 21

EP 6

5 1%

(Solo su 219 pz)

Pz con TEV idiopatico: rischio di cancro

• 1.5% -10% per anno

• Rischio x 10 se TEV recidiva

• Rischio persiste fino al 10° anno

Risk of Cancer in Relation to the Length of the Follow-up Period in 26,653 Patients with Primary Deep Venous Thrombosis or Pulmonary Embolism

Sorensen, H. T. et al. N Engl J Med 1998;338:1169-1173

?

“Although early detection of occult cancers may be associated with improved treatment possibilities, it is uncertain whether this improves the prognosis”


• Neoplasie, note - occulte • Cardio-vasculopatie• Recidive emboliche

• Evoluzione dei difetti di perfusione (DP) (Scinti) o degli emboli (TC)

• Eventuale persistenza di RVD/IAP e sua entità (Ecocardio)


ASA E STATINE

A TUTTI ??


• Neoplasie, note - occulte • Recidive emboliche• Insorgenza di vasculopatie

• Evoluzione dei difetti di perfusione (DP) (Scinti) o degli emboli (TC)

• Eventuale persistenza di RVD e sua entità (Ecocardio)


Follow-up scintigrafico post EP

Poe 20 NS 45 15 16Tow 67 22 47 37 4

Murphy 25 30 60 NS 4Paraskos 43 NS 65 12 29

UPET 105 25 84 NS 12Hall 48 >50 42 NS 60

Menendez 102 24 31 NS 6Wartski 157 49 34 10 3

Studio pz n° DP iniz DP normaliz DP invar FU (mesi)%% %

(DP: difetto di perfusione) (Wartski, J Nucl Med, 2000)

N Engl J Med 1967; 276, 1053

•69 pz. con EP (eparina)

•Scintigrafie seriate (almeno 2 fino a 4 mesi)

67% normalizzazione

38% normalizzazione20% normalizzazione

27 casi

31 casi9 casi

Normalizzate: 48%, Invariate: 37%

Evoluzione degli emboli centrali con TC spirale

62 pz (APG/TC)

30 risoluzionecompleta

32 alterazionipersistenti

24 risoluzioneincompleta

8 EP cronica

48% 52%

FU = 11 mesi0

10

20

30

40

50

60

70

80

EP minore EPmoderata

EP grave

pz %

M. Remy-Jardin, Radiology 1997

52%

87%

FU con Scintigrafia o TC

Fattori che influenzano le dimensioni dei DP a lungo termine

• Età del pz (?)• Precocità e tipo di terapia (?)• Estensione % dei DP in 1° e 7° g.• Malattie cardio-respiratorie associate


• Neoplasie, note - occulte • Recidive emboliche• Insorgenza di vasculopatie• Evoluzione dei difetti di perfusione

(DP) (Scinti) o degli emboli (TC)• Eventuale persistenza di RVD e sua

entità (Ecocardio)• Evoluzione TVP (Eco venoso)

Problemi

• RVD non equivale a ipertensione polmonare

• RVD definita in base a criteri piuttosto ampi e talora poco specifici (stunning VD?)

• Mancano i controlli Eco nel FU e quindi non conosciamo l’evoluzione nel tempo di RVD: possibilità di miglioramento tardivo, post-dimissione (entro la 6° settimana: Ribeiro)

CASISTICA H. SAN CARLO: Ecocardiogrammi seriati in EP con

impegno emodinamico - FU medio

38 mesi

Eco Fase acuta IAP= 105ΔVD-AD= 46.7±13

Eco Dimissione IAP = 22* ΔVD-AD= 39.0±10

Eco FU 3 mesi IAP = 14**Δ VD-AD= 41.0±12

21%

13%

Δ ≥ 60mm Hg = 3 3%

* 14 con “RVD”**2 con “RVD”

CASISTICA H. SAN CARLO: 105 casi di EP con impegno emodinamico

FU medio=38 mesi

• Recidive emboliche = 8.6%• Neoplasie = 20% ( 8% occulte o

manifestatesi nel follow-up)• Cardiovasculopatie= 6%

• Neoplasie= 7%• Cardiopatie= 1%

MORTALITA’

INTEGRAZIONE ECO- SCINTIGRAFIA

SCENARI POSSIBILI (1)

1. Completa “restitutio ad integrum” Scinti: N Eco: N

2. Parziale “restitutio ad integrum” Scinti: DP + Eco: N

3. Persistenza di estesi DP e di RVD Scinti: DP++ Eco: ++

4. Persistenza di estesi DP in assenza di RVD all’ECO basale

Scinti: DP++ Eco: N

INTEGRAZIONE ECO-SCINTIGRAFIASCENARI POSSIBILI (2)

1. Persistenza di estesi DP e di IAP Valutazione ECO completa

Cateterismo dx2. Persistenza di estesi DP in assenza

di IAP all’ECO basale- capacità funzionale buona: no accertamenti- capacità funzionale ridotta:

6’ WT Eco da sforzo

PROSECUZIONE TAO

Problematiche di difficile risoluzione nella DD tra forme “acute” e “acute in croniche”

1. Raccolta anamnestica non esauriente2. PAPs all’Eco in fase acuta non dirimente

(Δ Vd-Ad < 60 mm Hg)

3. Dopo la fase acuta: persistenza di RVD all’Eco 2D, ma regressione della ITR, con

impossibile misura del Δ Vd-Ad > acT > Eco da sforzo

223 casi di TEP senza precedenti di TEVFU mediano: 94 mesi (con controlli ogni 6 mesi)

58 casi di TEP con precedenti di TVP24 casi di TEP con precedenti di EP

Gruppo 2

Gruppo 1

INCIDENZA DI IAP post embolica (ECO+Cat. dx)

Gruppo 1

Gruppo 2

3,8% a 2 anni

5.2% con pregresse TVP

33% con pregresse EP

TEA-P: 8

18 casi

PAPm 39 mm Hg

PAPm 33 mm Hg

PAPs > 50 mm Hg all’esordioEtà > 70 a

Aumentano di 3 volte il rischio di Ipertensione polmonare a 1 anno

Incidenza di IAP di varia gravità a 1 anno 5%=

451 conDP iniziali

129 follow-up

19DP +

29 f.u.>1a100 f.u.<3 mesi

38DP +

10 DP -

62 DP -

57DP + (?)

FOLLOW-UP SCINTIGRAFICO DEI DIFETTI DI PERFUSIONE (DP) IN EP

Gotthardt M, Nucl Med Comm, 2002

29%

Evoluzione dei difetti di perfusione

0

2

4

6

8

10

12

basale 7gg 1 mese 6 mesi

n° segmenti nonperfusi

Prediletto, Chest 1990

Totale segmenti: 18

Autore N pz. Mortalità(%) Mortalità(%)

pz con RVD (%)

Disf.VD Norm VD

Goldhaber 1993

101(45) 4 0

Kasper 1997

317(27) 13 0,9

Ribeiro 1997

126(55) 13 0

Grifoni2000

209(53) 5* 0

Jerjes 2001

40(70) 14 0

Disfunzione del VD e mortalita’ a breve termine correlata con

l’EP

Modif.da M ten Wolde,Arch Intern Med.2004

* Pz normotesi

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