Il diabete gestazionale. Aspetti diagnostici, nutrizionali,

terapeutici

Graziano Di Cianni Direttore UOC Diabetologia e Mal.

Metabolismo – ASL Toscana Nordovest “rete clinica diabetologica”

Dichiarazione Conflitti di Interesse

Il sottoscritto dott. Graziano Di Cianni

Dichiara Di aver avuto negli ultimi due anni i rapporti anche di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

Eli Lilly, Novonordisk, SanofiMerck, Jansen, Novartis,

Mediolanum, Astrazeneca,TakedaJonshon & Jonson, Roche Diagnostics, Menarini

Diabete Gestazionale – una patologia senza consenso•Screening

•Selettivo o Universale; procedura unica o in 2 steps•Test Diagnostico

•OGTT 75 o 100 g; criteri WHO o HAPO?•Monitoraggio

•Più o meno intensivo•Dieta

•Ricca o povera di carboidrati ? supplementazioni ?•Farmaci

•Solo insulina o anche metformina e sulfoniluree•Ruolo del diabetologo

•Solo per il follow-up ?

In women with GDM compared with non diabetic population increased risk of

O.R. 95% C.I.

Preterm birth 1.3 1.3-1.4

Caesarea Section 1.4 1.4-1.4

Preclampsia/Eclampsia 1.7 1.6-1.7

Macrosomia 1.8 1.7-1.8

Respiratory DistressBirth trauma

1.11.3

1.0-1.31.1-1.5

Cardiac malformations 1.1 1.1-1.4

Higher risk were observed in insulin-treated GDM than those diet-treated GDM

GDM Screening

1964O’Sullivan e Mahan

definisconoi criteri per il DG

1979NDDG modifica

i criteri proposti daO’Sullivan

201020001990198019701960

1980OMS

Propone criteri per il DG

1982Carpenter e Coustan

propongono una revisionedei criteri di O’Sullivan

1996EASD propone

nuovi criteriper il DG

2010IADPSG propone

nuovi criteri basatisullo studio HAPO

2013OMS

adottai criteri IADPSG

2011ADA approvaI Criteri IADPSG

1985OMS

rivede i criteri per il DGabbassando le soglie diagnostiche

a digiuno e a 2h1999OMS

rivede i criteri per il DGabbassando la soglie diagnostica

a digiuno

ADA: American Diabetes Association; EASD: European Association for the Study of Diabetes; IADPSG: International Association of theDiabetes and Pregnancy Study Groups; NDDG: National Diabetes Data Group; OMS: Organizzazione Mondiale della Sanità

Settembre 2011ISS-SID-AMD

stabiliscono unoscreening selettivo

• In March 2010, the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups(IADPSG) recommendations were accepted in Italy.

• The use of these criteria resulted in higher rate of GDM.• As a consequence, the Italian Public Health Authority, in September 2011, issued more

restrictive guidelines

CURRENT PROTOCOLS FOR THE DIAGNOSIS OF GDM

ADA*AACEIADPSGWHO

Universal screening24-28 weeks

75grOGTT

*1 or 2 steps

ACOG Universalscreening24-28 weeks

50 gOGCT

100 gr OGTTIn positive cases

CDA Universal screening24-28 weeks

50 gOGCT

75 gr In positive cases

NICEADIPS

Selectivescreening At soon aspossible

75 grOGTT

Negative and at high risk75 grOGTT

Screening for and diagnosis of GDM

ACOG and NIH still support the two-step approach with universal screening

ADA concludes that… IADPSG criteria may be the preferred approach

High Risk (16th-18th weeks)OGTT according HAPO study

Medium Risk (24th-28th weeks)OGTT according HAPO study

Personal history of GDM Pre-pregnancy BMI ≥ 30 Kg/m2

FPG at the first visit 100-125mg/dl

Age ≥ 35 years Pre-pregnancy BMI ≥ 25 Kg/m2

Previous macrosomia Family history of diabetes Family from areas with a high

prevalence of diabetes

If OGTT is normal, women with these riskfactors must repeat the OGTT between24th and 28th gestational weeks

National Guidelines for GDM Screening in Italy (2011)Selective Screening

according risk factors

National Guidelines for GDM Screening in Italy (2011)

mg/dl mmol/lbasal 92 5.11-h 180 10.02-h 153 8.5

OGTT 75 g

According HAPO Study

Alla 1° visita FPG o RPG

Fattori di rischio

FPG ≥126mg/dl oRBG ≥200mg/dl o

HbA1c ≥6.5%

FPG 100-125mg/dlo fattori di rischio

FPG<100 mg/dl + fattori di rischio

Diabete pregravidico

trattamento

OGTT 75g glucosio

Fra la 16 e 18°sett. gestazionale

OGTT 75g glucosio

Fra la 24 e 28°sett. gestazionale

National Guidelines for GDM Screening in Italy (2011)

BassoRischio Medio rischio Alto

ISS No screeening 24-28 settimane, - eta ≥35 anni - Sovrappesomacrosomia fetale in una gravidanza precedente- GDM in gravidanza precedente - anamnesi familiare DM 2Etnia ad elevata prevalenza

A 16-18 settimane : - Pregresso GDM- Obesità- Glicemia precedentemente/o all’inizio della gravidanza, di fra 100 e 125 mg/dl

ADA2010

No screeningGruppo etnico a bassa prevalenzaFamiliarità negativaAnamnesi ostetrica negativa per eventi sfavorevoliAnamesi negativa per intolleranza glucidicaEtà < 25 aaNormopeso

24-28 settimaneCaratteristiche intermedie

Appena possibile:Familiarità positivaPregressa GDMObesitàGlicosuria marcata nella gravidanza in corsoPregresso neonato macrosoma/LGAPCOS

NICE 2015

24-28 settimaneObesitàPregressa macrosomiaPregresso GDMFamiliarità per DM2Etnia ad elevato rischio

Appena possibilePregresso GDMGlicosuria nella gravidanza in corso

Stratificazione del rischio

«Overt Diabetes»:7.7%

GDM Prevalence 10.9% ( 25% greater as compared to the one determined with the old criteria10 years ago)

Early screening for high risk women is not applied

Level of implementation of guidelines on screening and diagnosis of gestational diabetes: a national survey.

B. Pintaudi et al. (2015)Diabetes Research and Clinical Practice

30% low-risk women withOGTT

positive for GDM

REGIONE TOSCANA - PERCORSO ASSISTENZIALE DIABETE GESTAZIONALE

This is a retrospective study based on two administrative sources

A database of certificate of care and delivery (CEDAP) including informationabout pregnancy, delivery newborn and parentsA regional flux dataset of lab prescription including all prescriptions of OGTTperformed since the 16th gestational week from the 12 local health care units ofTuscany

All women who delivered in Tuscany in the year 2014 were identified by CEDAPand their data after excluding those with pregestational diabetes, were linkedto the regional flux of all specialists’ visit including prescription of OGTTperformed since the 16th week of gestation.

All pregnant women were classified as eligible and not eligible according toNGL.

In the two groups, for each stratum, a logistic regression was performed toevaluate the chance of being tested by the OGTT, after adjusting for maternalage, marital status, education degree, ancestry, employment status, parity,smoking habit, pregestational BMI, first visit setting.

METHODS

0

20

40

60

80

100

120

Eligible women Not eligible women

Late screeningEarly screening

3,95% 1,98%

TIME OF SCREENING TEST

Results:chance of being testedby the OGTT

The rate of OGTT performers increased:• according to age and the class aged > 40 yrs had the higher

chance of having an OGTT as compared to those aged lesserthan 25 yrs (R:1.22; p<0.001),

• in overweight-obese women (RR1.08; p=0.001),• in nulliparous pregnancies (RR:1.02; p<0.05) • in medium-high education degree, as compared to those with

a low degree (RR:1.01; p<0.05),• in those not followed by a specific clinical setting (RR:0.72;

p<0.05)• among housewife as compared to employed or students (RR:

0.94; p: 0.001)

• Selective screening for GDM in Italy is not currentlyapplied. In spite of 51% of eligible womenaccording NLG, among these the rate of screeningtest is about 70%.

• Contrary to what recommended, over 2/3 of low riskwomen continue to be screened for GDM and only aminority of high risk women perform the screening test inearly pregnancy.

CONCLUSIONS (1)Survey 2014

SCREENING GDM anno 2015

22,824 donne identificate (escluse 446 con DM pregravidico)

11.914 Eleggibili (52,42%)* 10816 Non Eleggibili (47,58%)

OGTT10015 (84,04%)

OGTT18.006 (78,9%)

OGTT7991 (73.88%)

*Dato Eleggibilità sottostimato per mancanza informazione su familiarità per DM

STIMA DELLA PREVALENZA DEL DIABETE GESTAZIONALEDefinizione dell’algoritmo diagnostico

Donne che effettuano curva OGTT (flussi Spa)

+ almeno una delle seguenti condizioni

•Donne che effettuano terapia insulinica (flussi Spf e Fed)*•Donne che effettuano una visita diabetologica (flussi Spa)*•Donne che effettuano una terapia educazionale per diabete (flussi Spa)*•Donne che effettuano OGTT entro 6 mesi dal parto (flussi Spa)

* Data di erogazione prima del parto

Prevalenza del Diabete GestazionalePer le donne che hanno effettuato screening eleggibili e non eleggibili

N. casi con GDM2000

(11,36%)

Elegibili 1439(14,37%)

Non Elegibili 561(7,02%)

Diabete Gestazionale in Trattamento Insulinico

N. casi611

(30,5%)

Elegibili 465(32,3%)

Non Elegibili 146(26 %)

Donne a basso Rischio per GDM che Non avrebbero dovuto eseguire lo screening secondo le Linee Guida Nazionali

•10816 Donne Non Eleggibili 10816

•7991 Eseguono lo screening per GDM

•561 Diagnosi di GDM

•146 In trattamento Insulinico

GDM in donne con e senza e con fattori di rischio

Esistono differenze in relazione a•modalità di trattamento•epoca e modalità del parto•morbilita materna•morbilità fetale•sviluppo di DM2 post parto

?

Conclusioni (1)Lo studio, anche se con limitazioni (difficoltà a raccogliere i dati in alcune ASL per difetti di registrazione delle prestazioni in esame) offre la possibilità di analizzare su un campione molto ampio l’applicazione delle LG per lo screening e la diagnosi del diabete gestazionale in Toscana in particolare e in Italia

Le LG nazionali e regionali non sono correttamente applicate:•circa il 50% delle donne senza fattori di rischio per GDM continua ad essere sottoposta a screening•lo screening precoce nelle donne ad alto rischio è quasi del tutto disatteso

– La corretta applicazione delle LG escluderebbe dalla diagnosi di GDM circa il 25% dei casi (512/2000 i casi di GDM in donne senza fattori di rischio)

– La severità del GDM (trattamento insulinico) e l’outcomegravidico non sembrano differire fra le donne eleggibili e non eleggibili per lo screening

– L’ outcome della gravidanza in donne con GDM non differisce rispetto a quello della popolazione senza GDM ma con fattori di rischio sovrapponibili : efficacia del monitoraggio ostetrico-metabolico ?

Conclusioni (2)

Quali criteri per lo screening e la diagnosi del diabete gestazionale…….?

FIGO – Main MessagesUniversal Testing

FIGO adopts and supports the IADPSG/WHO/IDF

position that :all pregnant women should be tested for hyperglycemia during pregnancy using a

one-step procedure

FIGO encourages all countries… to ensure universal testing of all pregnant women for

hyperglycemia

Abnormal Intrauterine Metabolic Environment

FetalProgramming & Imprinting

2nd and 3rd Trimester ONCE UPON A TIME…..Perchè trattare il GDM

Diagnosis, Management& Follow up

Delivery

Post-Partum Management

Offspring Health

NeonatalInsulin

resistance

Childhoodobesity

Early metabolic syndrome

PCOS

Adulthood obesity

Fuel Mediated Teratogenesis

Maternal Health

TYPE 2 DM

NCD’s (DM, Obesity, HT, CVD…)

ADVERSE OUTCOMEPre-term delivery,Macrosomia, hypertension, shoulder distocia

Perinatal mortality

FIGO – Recommendations for glycemic targets

FIGO – Recommendations for nutrition therapy

FIGO – Recommendations for physical activity

FIGO – Recommendations for insulin therapy

Indications•Diagnosis of diabetes < 20 weeks of gestation•Need for pharmacological therapy < 30 weeks•Fasting plasma glucose leveles > 110 mg/dl•1-hour postprandial glucose > 140 mg/dl•Pregnancy weight gain < 12 kg

Insulin safe ad effective treatment during pregnancyRegular, NPH, Lispro, Aspart, Detemir, Glargine

Modalities of insulin therapyInsulin basalbasal- bolus1 – 2 – 3 rapid analogue before breakfast andss/or lunch and/or dinner

DELIVERY

OGTT6-12 WEEKS

AFTER DELIVERY

NGTNormal glucose

toleranceOGTT every 3 years

IGTImpaired glucose

toleranceOGTT every year

T2DMType 2 Diabetes

Lifestyle / Therapy

Prevention Of Type 2 Diabetes And Cardiovascular Disease

abdominal circumferences, blood pressure and lipid profile may be investigated in addition

to the OGTTSelected inflammatory markers?

Grazie per l’attenzione