IL CENTRO ANTI-FUMOIL CENTRO ANTI-FUMO

Dott.ssa Gabriella GrecoDott.ssa Gabriella Greco

U.O. EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONEU.O. EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE

CARDIOLOGIACARDIOLOGIA

OSPEDALE S.SPIRITOOSPEDALE S.SPIRITO

ROMAROMA

NEL MONDO : 3.500.000 DI MORTI / ANNO 7% totale - 10.000 persone al giorno)

- 2,5 milioni nei paesi industrializzati- 1 milione nei paesi in via di sviluppo

Dal 2020 il fumo di tabacco ucciderà 10.000.000 di persone all’anno ( 18% del totale dei decessi)

IN EUROPA : 800.000 morti / anno

IN ITALIA : 90.000 morti/anno

IL FUMO E’ LA PRINCIPALE CAUSA DI MORTE EVITABILE

OMS- Word No-Tobacco Day 1999

NUOCE GRAVEMENTE ALLA SALUTE

FUMO e MORTALITA’ CARDIOVASCOLAREFUMO e MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE

20-25% degli incidenti cardiovascolari (OMS)

In Italia : 15.000 - 20.000/ decessi anno per patologia cardiovascolare

Nei fumatori il rischio di morte cardiovascolare è da 2 a 4 volte superiore.

la relazione tra fumo e mortalità cardiovascolare è

•dimostrata in entrambi i sessi (con RR > nelle donne)

•dimostrata a qualunque età (con RR > nei giovani)

•caratterizzata da una relazione dose-risposta (quantità e durata)

•dimostrata nei sani e nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica

FUMO E RISCHIO CARDIOVASCOLAREFUMO E RISCHIO CARDIOVASCOLARE

Il fumo di tabacco è un potente fattore indipendente di rischio per

Cardiopatia ischemica

Morte improvvisa

Arteriopatia periferica

Aneurisma dell’aorta addominale

Accidenti cerebrovascolari

MECCANISMI PATOGENETICIMECCANISMI PATOGENETICI

Cancerogeni Irritanti Ossido di Carbonio NicotinaCo-cancerogeni Ossidanti

> 800 ° C

> 4000 tossici

EFFETTI CRONICI

Proliferazione cellulare

DANNO ENDOTELIALE :PermeabilitàTono vascolareFluidità del sangue

IPERCOAGULABILITA’

HDL - LDLox IPERTENSIONEFIBRINOGENO

NICOTINA: stimola il sistema nervoso simpatico

- aumento della frequenza cardiaca- aumento delle resistenze periferiche- aumento della pressione arteriosa- aumento della contrattilità- aumento della aggregabilità piastrinica- aumento del tono coronarico e vasospasmo- effetto pro-aritmico diretto e mediato dall’aumento dei NEFA

EFFETTI ACUTI

APPORTO DI OSSIGENO DOMANDA DI OSSIGENO

Ridotta Ossigenazione+ vasospasmo

Aumento della FC , della PA e del Lavoro cardiaco

CONICOTINA

NICOTINA

TABAGISMO :

TOSSICO-DIPENDENZA

MALATTIA CRONICA RECIDIVANTE

DSM IV ---- La dipendenza da sostanze è un disturbo psichiatrico con mancato controllo verso una sostanzaA Uso quotidiano di nicotina per diverse settimane

B. La brusca sospensione o riduzione dell’assunzione di nicotina produce 4 o più dei seguenti segni

1. Tono dell’umore disforico o depresso2. Insonnia3. Irritabilità, frustrazione, collera4. Ansietà5. Difficoltà di concentrarsi6. Irrequietezza7. Diminuita frequenza cardiaca8. Aumentato appetito e aumento di pesoC. I sintomi elencati sono clinicamente significativi e compromettono il

normale funzionamento nella sfera sociale o lavorativa o in altre importanti aree funzionali

D. I sintomi non sono dovuti ad altre condizioni mediche generali o ad altri disturbi mentali.

La nicotina è una sostanza neurotropa che agisce sul SN centrale e periferico

TOSSICODIPENDENZA DA NICOTINA

N

N

CH3

NAchRS

Ca

Anatomia del Sistema della Dipendenza e della Anatomia del Sistema della Dipendenza e della AstinenzaAstinenza

Sistema Dopaminergico

Mesolimbico

Nucleus Accumbens

Corteccia Prefrontale

Proiezioni Nigrostriatali

Tegmento

Sostanza Nigra

Locus Ceruleus

DipendenzaDipendenza

Sostanza di abuso

(stimolo)

Liberazione di dopaminanel sistema limbicoGRATIFICAZIONE

Assunzione continuativa

della sostanza

Modificazioni persistenti delle funzioni cellulari (modulazione dell’espressione genica)

Alterata percezione del piacere

Bisogno/craving di assumere la sostanza

Bisogno/craving di assumere la sostanza

VALUTAZIONE DELLA DIPENDENZA DA NICOTINA : Il test di Fagerström

1. Dopo quanto tempo dal risveglio [ ] entro 5 minuti 3 fuma la prima sigaretta ? [ ] 6-30 minuti 2

[ ] 31-60 minuti 1[ ] più di 60 minuti 0

2. Trova difficile non fumare nei [ ] Si 1 luoghi dove è vietato ( chiese, [ ] No 0

cinema, biblioteche, ecc.)3. A quale sigaretta trova più [ ] la prima del mattio 1 difficile rinunciare ? [ ] le altre 0 4. Quante sigarette fuma al giorno ? [ ] 10 o meno 0

[ ] 11-201

[ ] 21-302

[ ] 31 o più35. Fuma di più nelle prime ore dopo il [ ] Si1

risveglio che durante il resto [ ] No0del giorno? 6. Fuma anche se è ha una malattia che la [ ] Si1

costringe a rimane a letto tutto il giorno ? [ ] No 2

< 4 DIPENDENZA LIEVE 5-6 DIPENDENZA MEDIA 7-10 DIPENDENZA FORTE

LE ALTERNATIVE TERAPEUTICHE  Efficacia Incerto Inefficace Data

Agopuntura     + 17/06/99Antidepressivi +++     29/08/00Ansiolitici   + + 29/08/00Attività fisica   + + 28/02/00Auto aiuto +     14/10/99Avversativi   + + 01/09/97Acetato di argento     + 20/05/97Clonidina ++     24/11/98Consigli del medico +     12/11/98Counseling individuale ++     19/12/99Consigli specifici da parte di infermieri ++     17/05/99Gruppi comportamentali +++     22/05/98Interventi di comunità per i giovani   +   20/10/99Ipnosi     + 18/02/98Lobelia     + 27/03/97Mass media per i giovani +     19/08/98Mecamilamina   +   17/02/98Nicotina +++     19/05/00Interventi in luoghi pubblici + +   27/05/00

Addestramento di personale sanitario +     31/05/00

Prevenzione della vendita ai minori   + + 10/12/99

         

STRATEGIE PER LA TERAPIA DEL TABAGISMO  

Trattamenti Intervento specialistici opportunistico

Tipo di intervento Intensivo Breve

Conduzione Sanitari addestrati Tutti i sanitari

Sedi Ambulatori Visita di specialistici routine

 

Popolazione Fumatori motivati Tutti i fumatori  

% di successo 20-30% 5-10%

Costi Alti Bassi

 

EFFICIENZA: fattibilità e facilità di inserimento nella pratica di routine

IMPATTO : % astinenza x numero di contattiUn programma che ha il 30% di efficacia ma raggiunge solo il 5% dei fumatori ha un impatto del 1,5%, contro il 15% di un programma con un’efficacia del 5% ma coinvolge il 60% dei fumatori (J Prochaska)

75

25

950

50

TECNICHE COGNITIVO– COMPORTAMENTALI

Il fumo è un comportamento appreso in risposta a segnali interni (cognitivi ed emozionali) ed esterni (ambientali e situazionali)

- INDIVIDUALE 1. Programmi di auto aiuto2 . Colloquio motivazionale

3. Intervento breve

-DI GRUPPO

+

TERAPIA FARMACOLOGICA

INTERVENTO BREVE (> 5-10 minuti )

- Aumentare la motivazione

- Informare ed aumentare la consapevolezza

- Favorire la decisione (contratto terapeutico)

- Sostenere la crisi di astinenza

-Gestire le ricadute

SMOKING CESSATION CLINICAL PRACTICE GUIDELINE - AHCPR/ TREATING TOBACCO USE AND DEPENDENCE - US DEPARTEMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVISE

ASK

ADVISE

ASSESS

ASSIST

ARRANGE

ASK : Identificare tutti i pazienti fumatori e documentare regolarmente il comportamento rispetto al fumo dei pazienti(fumatori, non fumatori, ex-fumatori)( Strength of Evidence=A )

Probabilità dell’intervento da parte del medico

Percezione della rilevanza del problema da parte del paziente

ADVISE : informare/consigliare in modo chiaro, determinato e personalizzato ogni paziente fumatore a smettere (Strength of evidence = A)

Chiaro Io ritengo che per lei sia importante smettere di fumare; se desidera posso aiutarla

Deciso Come suo curante devo farle presente che smettere di fumare è la cosa più importante che può fare per la sua salute presente e futura Personalizzato focalizzato sui problemi di salute o

personali del paziente

ASSESS : il paziente è convinto e pronto a fare un serio tentativo di smettere ?

IL CAMBIAMENTO INTENZIONALE DEL IL CAMBIAMENTO INTENZIONALE DEL COMPORTAMENTO NON E’ UN’AZIONE, COMPORTAMENTO NON E’ UN’AZIONE, MA UN PERCORSO MA UN PERCORSO

GLI STADI DEL CAMBIAMENTOGLI STADI DEL CAMBIAMENTO

Gli stadi si possono intendere come momenti caratterizzati da specifici atteggiamenti rispetto ad un proprio comportamento .

PRECONTEMPLAZIONE

CONTEMPLAZIONE

PREPARAZIONE (O DETERMINAZIONE)

AZIONE

MANTENIMENTO

PRECONTEMPLAZIONE - Not Ready to change In questo stadio il fumatore non intende modificare il proprio comportamento, minimizza il rischio e rifugge da ogni cambiamento. Ogni riferimento ai pericoli connessi al fumo e alla necessità di smettere di fumare è recepito come una coercizione ed induce risposte difensive. Queste persone devono riuscire a prendere coscienza dei pericoli che corrono ed accettare la possibilità di cambiare

CONTEMPLAZIONE – Thinking About ChangeI fumatori in contemplazione hanno la consapevolezza dei problemi legati al tabagismo e cominciano a prendere in considerazione il cambiamento. Non hanno ancora deciso: soppesano i pro e i contro di continuare a fumare e valutano i costi ed i benefici del cambiamento. Hanno bisogno di motivazioni che facciano pendere l’ago della bilancia in favore della decisione di cambiare

PREPARAZIONE – Getting Ready to Make a ChangeIn questa fase i fumatori hanno preso la decisione di smettere di fumare nell’immediato futuro; stanno escogitando un piano e raccogliendo il coraggio. Possono aver effettuato piccoli cambiamenti nello sforzo di riuscire a smettere ( ridurre il numero di sigarette, cambiare marca di sigarette). Per progredire devono rafforzare il loro impegno, acquisire fiducia e perfezionare le strategie.AZIONE – Making the change Questo stadio è spesso identificato con il “cambiamento”. I fumatori “agiscono” quando mettono in pratica il loro progetto di non fumare. All’inizio le difficoltà sono determinate dall’insorgenza di sindrome da astinenza e sentimenti di perdita. E’ necessario che escogito strategie per evitare di fumare, superare gli stress e riuscire a distrarsi per poter rompere con l’abitudine. Lo stadio dell’azione dura da 3 a 6 mesiMANTENIMENTO – Sustaining the Behaviour ChangeIn questa fase gli ex-fumatori devono perseverare nell’astinenza ed evitare le ricadute. Lo stato di non fumatore deve consolidarsi e diventare parte integrante del loro stile di vita.

Contemplazione

Preparazione

Azione

Mantenimento Precontemplazione

Riuscita

Ricaduta

LA RUOTA DEL CAMBIAMENTOLA RUOTA DEL CAMBIAMENTO

Il fumatore è solidamente attaccato alla sua abitudine e non pensa di modificarla.Non la considera un problema o almeno non quanto gli altri che lo circondano; è convinto che gliaspetti positivi superino quelli negativi o che comunque il comportamento possa essere controllato; non avverte nessuna necessità di cambiamento e non è disposto ad accogliere alcuna

sollecitazione in questo senso

PRECONTEMPLAZIONEPRECONTEMPLAZIONE

Non voglioNon possoNon ci riesco

CONTEMPLAZIONECONTEMPLAZIONE

Il fumatore comincia a considerare i problemi, attuali e futuri legati al comportamento. Comincia a rendersi conto che un cambiamento potrebbe avere effetti positivi. Inizia a valutare i pro ed i contro che un cambiamento comporterebbe. Non è pronto ad agire ma soppesa le conseguenze delle possibili scelte (perseverare/cambiare).L’incertezza si manifesta con ansia, atteggiamenti conflittuali , sofferenza.

AMBIVALENZA

AMBIVALENZAAMBIVALENZA

Conflitto interiore determinato dall’incertezza Conflitto interiore determinato dall’incertezza derivante dalla valutazione dei pro e dei contro derivante dalla valutazione dei pro e dei contro della condizione attuale e dei pro e dei contro del della condizione attuale e dei pro e dei contro del cambiamentocambiamento

RESISTENZARESISTENZA

Caduta della spinta motivazionale indotta dal Caduta della spinta motivazionale indotta dal conflitto di ambivalenza.conflitto di ambivalenza.

PREPARAZIONE (DETERMINAZIONE)PREPARAZIONE (DETERMINAZIONE)

Quando il fumatore acquisisce la consapevolezza dell’importanza delle ragioni per smettere inizia a chiedersi come fare. La preparazione consiste nel prevedere e programmare le azioni necessarie per attuare la decisione cui sono giunti

LA DETERMINAZIONE E’ UNA PORTA CHE SI APRE AD UN CERTO PUNTO: E’ IMPORTANTE CHE IL FUMATORE RIESCA ALLORA AD ATTRAVERSARLAE’ difficile che l’obiettivo sia raggiunto se il fumatore non formula una scelta chiara dell’obiettivo, non si impegna fortemente e non pondera attentamente le strategie

In questo stadio viene attuato il piano prestabilito.

Il cambiamento richiede un notevole impegno mentale ed emotivo per rompere con il vecchio modello comportamentale.L’azione non è un atto ma un “travaglio” di passaggio da un vecchio schema ad uno nuovo. (3-6 mesi)

EVITARE LE TRAPPOLE : riprendere a fumare (ricaduta) è molto più facile che perseverare.CravingCognitiveComportamentaliAmbientali

AZIONEAZIONE

MANTENIMENTOMANTENIMENTO

Una volta che il cambiamento si è consolidato l’impegno è quello di mantenerlo: si tratta di un compito comunque impegnativo e difficile

Il lavoro della fase di mantenimento consiste nel far sì che il nuovo comportamento si integri completamente e stabilmente nello stile di vita e nell’identità del paziente

Non è uno stadio, ma un evento che può verificarsi quando una persona cerca di modificare un modello comportamentale radicato nel tempo.(ritorno ad uno stadio precedente)

La “regressione” al comportamento precedente può essere temporanea (cedimenti). Il rischio è che in questi casi si instauri un senso di colpa e di sfiducia per aver infranto l’impegno preso con se stessi o con il medico (crisi da ricaduta -- caduta dell’autoefficacia )La ricaduta è un vento frequente. In media i fumatori fanno più tentativi (3-7) prima di riuscire a smettere definitivamenteOgni tentativo rappresenta un‘esperienza che può aumentare le abilità

RICADUTARICADUTA

VANTAGGI DEL MODELLO DEGLI STADI DEL VANTAGGI DEL MODELLO DEGLI STADI DEL CAMBIAMENTOCAMBIAMENTO

1. Offre un riferimento per comprendere meglio il meccanismo del cambiamento comportamentale, suddividendolo in fasi riconoscibili con definite caratteristiche

2. Consente di definire specifici compiti necessari per favorire il passaggio da una fase all’altra, fino alla riuscita definitiva

CAPIRE IN QUALE POSIZIONE SI TROVA IL PAZIENTE E COSA PUO’ AIUTARLO A PROGREDIRE

SVILUPPARE APPROPRIATE FINALITA’ E ADEGUATE STRATEGIE TERAPEUTICHE

ADVISE TO QUIT

40% riluttanza ribellione rassegnazionerazionalizzazione

40%

SI, MA ….

RESISTENZA

La La MOTIVAZIONEMOTIVAZIONE è UNO STATO PSICHICO (non un è UNO STATO PSICHICO (non un tratto della personalità !) di DESIDERIO di cambiaretratto della personalità !) di DESIDERIO di cambiare che determina la PROBABILITA’ che il cambiamento che determina la PROBABILITA’ che il cambiamento si realizzi: implica non solo i MOTIVI ma anche LA si realizzi: implica non solo i MOTIVI ma anche LA DISPONIBILITA’ al cambiamento.DISPONIBILITA’ al cambiamento.

Lo stato di motivazione Lo stato di motivazione è una condizione DINAMICAè una condizione DINAMICA, , che può cambiare da un momento all’altro, è che può cambiare da un momento all’altro, è influenzato da fattori diversi e può essere modificatoinfluenzato da fattori diversi e può essere modificato

MOTIVAREMOTIVARE = facilitare la = facilitare la probabilità che una persona probabilità che una persona segua un determinato corso segua un determinato corso d’azione verso il cambiamentod’azione verso il cambiamento

Precontemplazione

aumentare Insinuare il dubbio la consapevolezza Dare informazioni (feedback)

Infondere fiduciaContemplazione

Far pendere l’ago della bilancia gestire l’ambivlenza verso il cambiamento.

Valutare i pro e i contro Aumentare l’autoefficiacia

Preparazione

Definire la strategia Fornire opzioniAnticipare le barriere(Problem

solving)Sostenere l’autoefficacia

INTERVENTO BREVE IMPOSTATO SULLO STADIO DEL CAMBIAMENTO

ASSISS : aiutare il paziente a scegliere la strategia terapeutica che preferisce, indirizzarlo, dare consigli pratici e suggerimenti

TERAPIA DI GRUPPO

-L’operatore agisce da “facilitatore”-Condivisione dei problemi-Sostegno reciproco-Elaborazione collettiva dei vissuti-Interazione motivante

TERAPIA DI GRUPPO : MODELLI

- Approccio gradualeSospensione gradualeApprendimento tecniche di gestione dello stimolo< Ricadute

-Approccio intensivoSospensione completa al quiting dayGestione dell’astinenza> Successo immediato % SUCCESSO a 1 anno: 20-50% (> 30%)

BUPROPIONEIndicazioni :sostegno farmacologico alla disassuefazione dal fumo di tabacco (farmaco di 1a scelta)

 Posologia Iniziare con 150 mg al giorno per 6 giorni; dal 7° giorno somministrare 300 mg (150 mg due volte al giorno). Il 1° giorno di astinenza deve essere stabilito intorno al 14° giorno di terapia. Il trattamento di mantenimento (300 mg/die) deve proseguire per almeno 7-8 settimane (fino a 3-6 mesi)

NeuroniDopaminergici

Neuroni Adrenergici

Senso di benessere Attivazione comportamentale

SOSTITUTI DELLA NICOTINAIndicazioni sostegno farmacologico alla disassuefazione dal fumo di tabacco(farmaco di 1a scelta)

 Cerotti:A.Sistemi transdermici da applicare per 24 ore ( 21mg/24 h (30 cm²) per 4 settimane poi 14mg/24h ( 20 cm²) per 2 settimane poi 7 mg/24h (10 cm²) per 2 settimane oppure preparazioni da 15-30 mg/24h )B. Sistemi transdermici da appilcare per 16 ore (25 mg (30 cm² ) – 15.6 mg (20 cm²) –8,3 (10 cm²)/16h per 6 settimane)

Il dosaggio può essere adeguato al numero di sigarette (per quantità < 15 è possibile iniziare con 14 mg/die ) Il trattamento deve durare non oltre 8 settimane.

Gomme: (masticare lentamente fino a sentire il sapore e quindi tenere tra guancia e gengive masticando in modo intermittente ;ogni gomma dura circa 30 minuti):< 25 sigarette/die = gomme da 2 mg> 25 sigarette/die = gomme da 4 mgPer ottenere l’effetto, masticare almeno una gomma ogni 1-2 ore. Non superare i 24 pezzi al giorno.Durata della terapia fino a 12 settimane (eventualmente scalare nelle ultime 6 settimane)Inhaler :Cartucce da 10 mg:: ogni cartuccia libera 4 mg di nicotina (assorbimento 2 mg) in 80 puffs effettuati in 20 minuti. La dose varia da 6 a 16 cartucce al giorno. La durata della terapia è 6 mesi ( riducendo la quantità progressivamente negli ultimi 3 mesi)Compresse sublinguali :8-12 compresse al giorno fino a massimo 40

CONCLUSIONI :

-Il fumo è un fattore di rischio maggiore per patologia cardiovascolare responsabile di elevata mortalità e invalidità

-Come per gli altri fattori di rischio sono quindi indispensabili diagnosi, valutazione e terapia

CONCLUSIONI

-La dipendenza da nicotina è una malattia cronica

-Ogni fumatore ha il diritto di poter usufruire dei trattamenti che ad oggi si sono dimostrati efficaci

- IDENTIFICARE I FUMATORI- INFORMARE /CONSIGLIARE- VALUTARE LA DISPONIBILITA’ A SMETTERE

PREPARAZIONEPRECONTEMPLAZIONE

CONTEMPLAZIONE

AIUTARE MOTIVARE

MANTENERE IL CONTATTOL’ infermiere, che mantiene un rapporto assistenziale continuo con il paziente per cui rappresenta una figura di riferimento fiduciario scevro da dinamiche “autoritaristiche”, è determinante sia durante l’ospedalizzazione che in regime ambulatoriale.

CONCLUSIONI: