IL BILANCIO IDRICO

DEL BAMBINO

CRITICO

Riccardo Lubrano Dipartimento di Pediatria

Sapienza Universitagrave di Roma

SMARt Fluid Management

bull Shock o condizioni acute

bull trattare prima lo shock o la

disidratazione

bull Manitenance

bull Calcolare il normale mantenimento

e lrsquoappropriata correzione

bull Adjustments

bull Correggere il bilancio

idroelettrolitico durante la terapia

bull Reassess therapy regularly

Bisogna considerare che

bull Nel bambino in condizioni critiche

bull ipovolemia e sovraccarico di liquidi

aumentano la mortalitagrave e le complicazioni

bull Solo il 50 dei bambini che ricevono un bolo di fluidi

sono volume responders ( SV gt 10 - 15)

bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione

dei bambini responders

Br J Anaesth 2014112(4)617-620

Importanza del bilancio idrico

bull Il management del bilancio idrico nel bambino critico

ha un forte impatto su

bull Durata

bull Gravitagrave

bull Prognosi

bull della condizione critica che ha portato al ricovero

Fasi della regolazione del bilancio

idrico del bambino critico

bull Fase precoce della gestione del bilancio idrico

bull fase di trattamento dello shock

bull Fase tardiva della gestione del bilancio idrico

bull fase di gestione post-stabilizzazione

OBIETTIVI DELLA GESTIONE

DELLA FASE ACUTA DEL BILANCIO

IDRICO

bull Uno degli obiettivi principali

bull Egrave garantire un corretto apporto di ossigeno a cellule e tessuti

bull Spesso ottenuta con

bull un espansione anche aggressiva del volume

circolante

bull soprattutto nel trattamento dello shock

bull questo atteggiamento ha determinato un aumento

drammatico della sopravvivenza

Ma attenzionehellip

bull Il rapporto costo beneficio di una terapia idrica

aggressiva deve essere rivalutato

bull Percheacute eacute molto complesso

bull e risente moltissimo delle caratteristiche cliniche

individuali del paziente che viene trattato

OBIETTIVI DI GESTIONE DELLA

FASE POST ACUTA DEL BILANCIO

IDRICO

bull Evitare un bilancio dei liquidi positivo

bull per favorire

bull La riduzione dei giorni di degenza

bull e delle complicazioni

Per attuare ciograve in modo

ottimale eacute importante bull identificare il momento nel quale si passa

bull dalla fase acuta

bull fase precoce dello shock

bull o fase di riempimento

bull alla fase cronica

bull fase post stabilizzazione

bull fase in cui si tende a ritenere liquidi

Fisiopatologia

bull Quasi tutte le condizioni critiche determinano lo sviluppo di una SIRS

caratterizzata da

bull iperpiressia

bull tachicardia

bull tachipnea

bull leucocitosi

bull la SIRS si manifesta in corso di infezioni chirurgia maggiore o traumi

bull Si caratterizza per un aumento della permeabilitagrave endoteliale

Come agiamo nella fase

acuta bull Nella fase acuta dello shock noi tendiamo a riempire il letto vascolare del bambino

bull Ciograve sulla base della legge di Frank-Starling

bull lrsquoallungamento delle fibre miocardiche

bull determina un aumento dello stroke volume

bull e di conseguenza della portata cardiaca

bull e aumenta il trasporto di O2 ai tessuti

bull questo fino a che il cuore non perde la capacitagrave di contrarsi

bull che nella pratica clinica sono translate in

bull boli di SF da 20 mlkg

bull fino ad un massimo di 60 ml kg lt 15 min

nei bambini con shock settico in cui il

bolo eacute appropriato la mortalitagrave eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Ma dipende anche dal

tempohelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Gli indicatori della presenza del perdurare

di una condizione di shock sono

bull TRC allungato

bull Colorito e temperatura cutanea pallida e fredda

bull Polsi impalpabili

bull FC aumentata

bull flusso urinario ridotto

bull lo stato di coscienza alterato

Fisiopatologia

bull ma durante i boli attenzionehelliphelliphellip al sovraccarico

idrico

bull non bisogna determinare un aumento del liquido

interstiziale

bull Lrsquoaumento del liquido interstiziale determina una

riduzione dello scambio gassoso

bull al livello tessutale

bull al livello alveolare

Fisiopatologia

bull Infatti nel soggetto non responsivo al bolo dei liquidi

bull Aumenta

bull la pressione di riempimento delle camere cardiache

bull aumenta la pressione idrostatica

bull Di conseguenza

bull aumentanta lrsquoEVLW

bull aumenta lrsquoedema tessutale

Effetto del bolo nel soggetto

non responsivo

bull aumenta la secrezione del peptide natriuretico

bull che determina un alterazione del glicocalice

dellrsquoendotelio

bull e ne aumenta la permeabilitagrave allrsquoacqua

bull e rapidamente una quantitagrave maggiore di liquidi

passa nellrsquointerstizio

Effetto sommazione del bolo

inappropriato

bull Condizione che aggrava il danno da SIRS

bull perciograve in caso di uso inappropriato dei boli sono a

maggior rischio i pazienti con

bull sepsi

bull traumi

bull ustioni

bull dopo chirurgia maggiore

httpwwwmedscapecomviewarticle823476_print

Paziente

responder

Paziente

non

responder

Obiettivo della terapia della

fase dello shock

bull Ristabilire rapidamente la perfusione tessutale

bull Senza determinare un incremento del liquido

interstiziale

Mortality after fluid bolus in african

children with severe infection N Eng J Med 2011 364 2483-2495

0

35

7

105

14

Death 48hDeath 4 week

Pulmonary edema

11

12

1

11

12

1

7

9

1

Albumin Bolus Saline Bolus No Bolus

Chi puograve beneficiare di un

bolo

bull Solo chi effettivamente eacute in uno stato critico

Come si valuta il precarico

bull Con il monitoraggio volumetrico (PICCO)

bull misurando il GEDV

bull Clinicamente sulla base de

bull lrsquoepatomegalia

bull il turgore delle giugulari

bull i rantoli alle basi polmonari

Goal - Direct management of shock in first

hour

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 60 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

Neonate Begin prostaglandin

andor dobutamine until echo

no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100 mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Fisiopatologia della fase

tardiva

bull In terapia intensiva pediatrica generalmente le perdite

insensibili sono notevolmente ridotte percheacute

bull I gas inspirati sono riscaldati ed umidificati

bull lrsquoiperpiressia eacute trattata

bull i movimenti sono ridotti per lrsquoanestesia ed il

concomitante blocco neuromuscolare

bull A cui si associa una ridotta capacitagrave di eliminare acqua libera

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

SMARt Fluid Management

bull Shock o condizioni acute

bull trattare prima lo shock o la

disidratazione

bull Manitenance

bull Calcolare il normale mantenimento

e lrsquoappropriata correzione

bull Adjustments

bull Correggere il bilancio

idroelettrolitico durante la terapia

bull Reassess therapy regularly

Bisogna considerare che

bull Nel bambino in condizioni critiche

bull ipovolemia e sovraccarico di liquidi

aumentano la mortalitagrave e le complicazioni

bull Solo il 50 dei bambini che ricevono un bolo di fluidi

sono volume responders ( SV gt 10 - 15)

bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione

dei bambini responders

Br J Anaesth 2014112(4)617-620

Importanza del bilancio idrico

bull Il management del bilancio idrico nel bambino critico

ha un forte impatto su

bull Durata

bull Gravitagrave

bull Prognosi

bull della condizione critica che ha portato al ricovero

Fasi della regolazione del bilancio

idrico del bambino critico

bull Fase precoce della gestione del bilancio idrico

bull fase di trattamento dello shock

bull Fase tardiva della gestione del bilancio idrico

bull fase di gestione post-stabilizzazione

OBIETTIVI DELLA GESTIONE

DELLA FASE ACUTA DEL BILANCIO

IDRICO

bull Uno degli obiettivi principali

bull Egrave garantire un corretto apporto di ossigeno a cellule e tessuti

bull Spesso ottenuta con

bull un espansione anche aggressiva del volume

circolante

bull soprattutto nel trattamento dello shock

bull questo atteggiamento ha determinato un aumento

drammatico della sopravvivenza

Ma attenzionehellip

bull Il rapporto costo beneficio di una terapia idrica

aggressiva deve essere rivalutato

bull Percheacute eacute molto complesso

bull e risente moltissimo delle caratteristiche cliniche

individuali del paziente che viene trattato

OBIETTIVI DI GESTIONE DELLA

FASE POST ACUTA DEL BILANCIO

IDRICO

bull Evitare un bilancio dei liquidi positivo

bull per favorire

bull La riduzione dei giorni di degenza

bull e delle complicazioni

Per attuare ciograve in modo

ottimale eacute importante bull identificare il momento nel quale si passa

bull dalla fase acuta

bull fase precoce dello shock

bull o fase di riempimento

bull alla fase cronica

bull fase post stabilizzazione

bull fase in cui si tende a ritenere liquidi

Fisiopatologia

bull Quasi tutte le condizioni critiche determinano lo sviluppo di una SIRS

caratterizzata da

bull iperpiressia

bull tachicardia

bull tachipnea

bull leucocitosi

bull la SIRS si manifesta in corso di infezioni chirurgia maggiore o traumi

bull Si caratterizza per un aumento della permeabilitagrave endoteliale

Come agiamo nella fase

acuta bull Nella fase acuta dello shock noi tendiamo a riempire il letto vascolare del bambino

bull Ciograve sulla base della legge di Frank-Starling

bull lrsquoallungamento delle fibre miocardiche

bull determina un aumento dello stroke volume

bull e di conseguenza della portata cardiaca

bull e aumenta il trasporto di O2 ai tessuti

bull questo fino a che il cuore non perde la capacitagrave di contrarsi

bull che nella pratica clinica sono translate in

bull boli di SF da 20 mlkg

bull fino ad un massimo di 60 ml kg lt 15 min

nei bambini con shock settico in cui il

bolo eacute appropriato la mortalitagrave eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Ma dipende anche dal

tempohelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Gli indicatori della presenza del perdurare

di una condizione di shock sono

bull TRC allungato

bull Colorito e temperatura cutanea pallida e fredda

bull Polsi impalpabili

bull FC aumentata

bull flusso urinario ridotto

bull lo stato di coscienza alterato

Fisiopatologia

bull ma durante i boli attenzionehelliphelliphellip al sovraccarico

idrico

bull non bisogna determinare un aumento del liquido

interstiziale

bull Lrsquoaumento del liquido interstiziale determina una

riduzione dello scambio gassoso

bull al livello tessutale

bull al livello alveolare

Fisiopatologia

bull Infatti nel soggetto non responsivo al bolo dei liquidi

bull Aumenta

bull la pressione di riempimento delle camere cardiache

bull aumenta la pressione idrostatica

bull Di conseguenza

bull aumentanta lrsquoEVLW

bull aumenta lrsquoedema tessutale

Effetto del bolo nel soggetto

non responsivo

bull aumenta la secrezione del peptide natriuretico

bull che determina un alterazione del glicocalice

dellrsquoendotelio

bull e ne aumenta la permeabilitagrave allrsquoacqua

bull e rapidamente una quantitagrave maggiore di liquidi

passa nellrsquointerstizio

Effetto sommazione del bolo

inappropriato

bull Condizione che aggrava il danno da SIRS

bull perciograve in caso di uso inappropriato dei boli sono a

maggior rischio i pazienti con

bull sepsi

bull traumi

bull ustioni

bull dopo chirurgia maggiore

httpwwwmedscapecomviewarticle823476_print

Paziente

responder

Paziente

non

responder

Obiettivo della terapia della

fase dello shock

bull Ristabilire rapidamente la perfusione tessutale

bull Senza determinare un incremento del liquido

interstiziale

Mortality after fluid bolus in african

children with severe infection N Eng J Med 2011 364 2483-2495

0

35

7

105

14

Death 48hDeath 4 week

Pulmonary edema

11

12

1

11

12

1

7

9

1

Albumin Bolus Saline Bolus No Bolus

Chi puograve beneficiare di un

bolo

bull Solo chi effettivamente eacute in uno stato critico

Come si valuta il precarico

bull Con il monitoraggio volumetrico (PICCO)

bull misurando il GEDV

bull Clinicamente sulla base de

bull lrsquoepatomegalia

bull il turgore delle giugulari

bull i rantoli alle basi polmonari

Goal - Direct management of shock in first

hour

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 60 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

Neonate Begin prostaglandin

andor dobutamine until echo

no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100 mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Fisiopatologia della fase

tardiva

bull In terapia intensiva pediatrica generalmente le perdite

insensibili sono notevolmente ridotte percheacute

bull I gas inspirati sono riscaldati ed umidificati

bull lrsquoiperpiressia eacute trattata

bull i movimenti sono ridotti per lrsquoanestesia ed il

concomitante blocco neuromuscolare

bull A cui si associa una ridotta capacitagrave di eliminare acqua libera

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Bisogna considerare che

bull Nel bambino in condizioni critiche

bull ipovolemia e sovraccarico di liquidi

aumentano la mortalitagrave e le complicazioni

bull Solo il 50 dei bambini che ricevono un bolo di fluidi

sono volume responders ( SV gt 10 - 15)

bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione

dei bambini responders

Br J Anaesth 2014112(4)617-620

Importanza del bilancio idrico

bull Il management del bilancio idrico nel bambino critico

ha un forte impatto su

bull Durata

bull Gravitagrave

bull Prognosi

bull della condizione critica che ha portato al ricovero

Fasi della regolazione del bilancio

idrico del bambino critico

bull Fase precoce della gestione del bilancio idrico

bull fase di trattamento dello shock

bull Fase tardiva della gestione del bilancio idrico

bull fase di gestione post-stabilizzazione

OBIETTIVI DELLA GESTIONE

DELLA FASE ACUTA DEL BILANCIO

IDRICO

bull Uno degli obiettivi principali

bull Egrave garantire un corretto apporto di ossigeno a cellule e tessuti

bull Spesso ottenuta con

bull un espansione anche aggressiva del volume

circolante

bull soprattutto nel trattamento dello shock

bull questo atteggiamento ha determinato un aumento

drammatico della sopravvivenza

Ma attenzionehellip

bull Il rapporto costo beneficio di una terapia idrica

aggressiva deve essere rivalutato

bull Percheacute eacute molto complesso

bull e risente moltissimo delle caratteristiche cliniche

individuali del paziente che viene trattato

OBIETTIVI DI GESTIONE DELLA

FASE POST ACUTA DEL BILANCIO

IDRICO

bull Evitare un bilancio dei liquidi positivo

bull per favorire

bull La riduzione dei giorni di degenza

bull e delle complicazioni

Per attuare ciograve in modo

ottimale eacute importante bull identificare il momento nel quale si passa

bull dalla fase acuta

bull fase precoce dello shock

bull o fase di riempimento

bull alla fase cronica

bull fase post stabilizzazione

bull fase in cui si tende a ritenere liquidi

Fisiopatologia

bull Quasi tutte le condizioni critiche determinano lo sviluppo di una SIRS

caratterizzata da

bull iperpiressia

bull tachicardia

bull tachipnea

bull leucocitosi

bull la SIRS si manifesta in corso di infezioni chirurgia maggiore o traumi

bull Si caratterizza per un aumento della permeabilitagrave endoteliale

Come agiamo nella fase

acuta bull Nella fase acuta dello shock noi tendiamo a riempire il letto vascolare del bambino

bull Ciograve sulla base della legge di Frank-Starling

bull lrsquoallungamento delle fibre miocardiche

bull determina un aumento dello stroke volume

bull e di conseguenza della portata cardiaca

bull e aumenta il trasporto di O2 ai tessuti

bull questo fino a che il cuore non perde la capacitagrave di contrarsi

bull che nella pratica clinica sono translate in

bull boli di SF da 20 mlkg

bull fino ad un massimo di 60 ml kg lt 15 min

nei bambini con shock settico in cui il

bolo eacute appropriato la mortalitagrave eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Ma dipende anche dal

tempohelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Gli indicatori della presenza del perdurare

di una condizione di shock sono

bull TRC allungato

bull Colorito e temperatura cutanea pallida e fredda

bull Polsi impalpabili

bull FC aumentata

bull flusso urinario ridotto

bull lo stato di coscienza alterato

Fisiopatologia

bull ma durante i boli attenzionehelliphelliphellip al sovraccarico

idrico

bull non bisogna determinare un aumento del liquido

interstiziale

bull Lrsquoaumento del liquido interstiziale determina una

riduzione dello scambio gassoso

bull al livello tessutale

bull al livello alveolare

Fisiopatologia

bull Infatti nel soggetto non responsivo al bolo dei liquidi

bull Aumenta

bull la pressione di riempimento delle camere cardiache

bull aumenta la pressione idrostatica

bull Di conseguenza

bull aumentanta lrsquoEVLW

bull aumenta lrsquoedema tessutale

Effetto del bolo nel soggetto

non responsivo

bull aumenta la secrezione del peptide natriuretico

bull che determina un alterazione del glicocalice

dellrsquoendotelio

bull e ne aumenta la permeabilitagrave allrsquoacqua

bull e rapidamente una quantitagrave maggiore di liquidi

passa nellrsquointerstizio

Effetto sommazione del bolo

inappropriato

bull Condizione che aggrava il danno da SIRS

bull perciograve in caso di uso inappropriato dei boli sono a

maggior rischio i pazienti con

bull sepsi

bull traumi

bull ustioni

bull dopo chirurgia maggiore

httpwwwmedscapecomviewarticle823476_print

Paziente

responder

Paziente

non

responder

Obiettivo della terapia della

fase dello shock

bull Ristabilire rapidamente la perfusione tessutale

bull Senza determinare un incremento del liquido

interstiziale

Mortality after fluid bolus in african

children with severe infection N Eng J Med 2011 364 2483-2495

0

35

7

105

14

Death 48hDeath 4 week

Pulmonary edema

11

12

1

11

12

1

7

9

1

Albumin Bolus Saline Bolus No Bolus

Chi puograve beneficiare di un

bolo

bull Solo chi effettivamente eacute in uno stato critico

Come si valuta il precarico

bull Con il monitoraggio volumetrico (PICCO)

bull misurando il GEDV

bull Clinicamente sulla base de

bull lrsquoepatomegalia

bull il turgore delle giugulari

bull i rantoli alle basi polmonari

Goal - Direct management of shock in first

hour

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 60 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

Neonate Begin prostaglandin

andor dobutamine until echo

no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100 mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Fisiopatologia della fase

tardiva

bull In terapia intensiva pediatrica generalmente le perdite

insensibili sono notevolmente ridotte percheacute

bull I gas inspirati sono riscaldati ed umidificati

bull lrsquoiperpiressia eacute trattata

bull i movimenti sono ridotti per lrsquoanestesia ed il

concomitante blocco neuromuscolare

bull A cui si associa una ridotta capacitagrave di eliminare acqua libera

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Importanza del bilancio idrico

bull Il management del bilancio idrico nel bambino critico

ha un forte impatto su

bull Durata

bull Gravitagrave

bull Prognosi

bull della condizione critica che ha portato al ricovero

Fasi della regolazione del bilancio

idrico del bambino critico

bull Fase precoce della gestione del bilancio idrico

bull fase di trattamento dello shock

bull Fase tardiva della gestione del bilancio idrico

bull fase di gestione post-stabilizzazione

OBIETTIVI DELLA GESTIONE

DELLA FASE ACUTA DEL BILANCIO

IDRICO

bull Uno degli obiettivi principali

bull Egrave garantire un corretto apporto di ossigeno a cellule e tessuti

bull Spesso ottenuta con

bull un espansione anche aggressiva del volume

circolante

bull soprattutto nel trattamento dello shock

bull questo atteggiamento ha determinato un aumento

drammatico della sopravvivenza

Ma attenzionehellip

bull Il rapporto costo beneficio di una terapia idrica

aggressiva deve essere rivalutato

bull Percheacute eacute molto complesso

bull e risente moltissimo delle caratteristiche cliniche

individuali del paziente che viene trattato

OBIETTIVI DI GESTIONE DELLA

FASE POST ACUTA DEL BILANCIO

IDRICO

bull Evitare un bilancio dei liquidi positivo

bull per favorire

bull La riduzione dei giorni di degenza

bull e delle complicazioni

Per attuare ciograve in modo

ottimale eacute importante bull identificare il momento nel quale si passa

bull dalla fase acuta

bull fase precoce dello shock

bull o fase di riempimento

bull alla fase cronica

bull fase post stabilizzazione

bull fase in cui si tende a ritenere liquidi

Fisiopatologia

bull Quasi tutte le condizioni critiche determinano lo sviluppo di una SIRS

caratterizzata da

bull iperpiressia

bull tachicardia

bull tachipnea

bull leucocitosi

bull la SIRS si manifesta in corso di infezioni chirurgia maggiore o traumi

bull Si caratterizza per un aumento della permeabilitagrave endoteliale

Come agiamo nella fase

acuta bull Nella fase acuta dello shock noi tendiamo a riempire il letto vascolare del bambino

bull Ciograve sulla base della legge di Frank-Starling

bull lrsquoallungamento delle fibre miocardiche

bull determina un aumento dello stroke volume

bull e di conseguenza della portata cardiaca

bull e aumenta il trasporto di O2 ai tessuti

bull questo fino a che il cuore non perde la capacitagrave di contrarsi

bull che nella pratica clinica sono translate in

bull boli di SF da 20 mlkg

bull fino ad un massimo di 60 ml kg lt 15 min

nei bambini con shock settico in cui il

bolo eacute appropriato la mortalitagrave eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Ma dipende anche dal

tempohelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Gli indicatori della presenza del perdurare

di una condizione di shock sono

bull TRC allungato

bull Colorito e temperatura cutanea pallida e fredda

bull Polsi impalpabili

bull FC aumentata

bull flusso urinario ridotto

bull lo stato di coscienza alterato

Fisiopatologia

bull ma durante i boli attenzionehelliphelliphellip al sovraccarico

idrico

bull non bisogna determinare un aumento del liquido

interstiziale

bull Lrsquoaumento del liquido interstiziale determina una

riduzione dello scambio gassoso

bull al livello tessutale

bull al livello alveolare

Fisiopatologia

bull Infatti nel soggetto non responsivo al bolo dei liquidi

bull Aumenta

bull la pressione di riempimento delle camere cardiache

bull aumenta la pressione idrostatica

bull Di conseguenza

bull aumentanta lrsquoEVLW

bull aumenta lrsquoedema tessutale

Effetto del bolo nel soggetto

non responsivo

bull aumenta la secrezione del peptide natriuretico

bull che determina un alterazione del glicocalice

dellrsquoendotelio

bull e ne aumenta la permeabilitagrave allrsquoacqua

bull e rapidamente una quantitagrave maggiore di liquidi

passa nellrsquointerstizio

Effetto sommazione del bolo

inappropriato

bull Condizione che aggrava il danno da SIRS

bull perciograve in caso di uso inappropriato dei boli sono a

maggior rischio i pazienti con

bull sepsi

bull traumi

bull ustioni

bull dopo chirurgia maggiore

httpwwwmedscapecomviewarticle823476_print

Paziente

responder

Paziente

non

responder

Obiettivo della terapia della

fase dello shock

bull Ristabilire rapidamente la perfusione tessutale

bull Senza determinare un incremento del liquido

interstiziale

Mortality after fluid bolus in african

children with severe infection N Eng J Med 2011 364 2483-2495

0

35

7

105

14

Death 48hDeath 4 week

Pulmonary edema

11

12

1

11

12

1

7

9

1

Albumin Bolus Saline Bolus No Bolus

Chi puograve beneficiare di un

bolo

bull Solo chi effettivamente eacute in uno stato critico

Come si valuta il precarico

bull Con il monitoraggio volumetrico (PICCO)

bull misurando il GEDV

bull Clinicamente sulla base de

bull lrsquoepatomegalia

bull il turgore delle giugulari

bull i rantoli alle basi polmonari

Goal - Direct management of shock in first

hour

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 60 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

Neonate Begin prostaglandin

andor dobutamine until echo

no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100 mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Fisiopatologia della fase

tardiva

bull In terapia intensiva pediatrica generalmente le perdite

insensibili sono notevolmente ridotte percheacute

bull I gas inspirati sono riscaldati ed umidificati

bull lrsquoiperpiressia eacute trattata

bull i movimenti sono ridotti per lrsquoanestesia ed il

concomitante blocco neuromuscolare

bull A cui si associa una ridotta capacitagrave di eliminare acqua libera

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Fasi della regolazione del bilancio

idrico del bambino critico

bull Fase precoce della gestione del bilancio idrico

bull fase di trattamento dello shock

bull Fase tardiva della gestione del bilancio idrico

bull fase di gestione post-stabilizzazione

OBIETTIVI DELLA GESTIONE

DELLA FASE ACUTA DEL BILANCIO

IDRICO

bull Uno degli obiettivi principali

bull Egrave garantire un corretto apporto di ossigeno a cellule e tessuti

bull Spesso ottenuta con

bull un espansione anche aggressiva del volume

circolante

bull soprattutto nel trattamento dello shock

bull questo atteggiamento ha determinato un aumento

drammatico della sopravvivenza

Ma attenzionehellip

bull Il rapporto costo beneficio di una terapia idrica

aggressiva deve essere rivalutato

bull Percheacute eacute molto complesso

bull e risente moltissimo delle caratteristiche cliniche

individuali del paziente che viene trattato

OBIETTIVI DI GESTIONE DELLA

FASE POST ACUTA DEL BILANCIO

IDRICO

bull Evitare un bilancio dei liquidi positivo

bull per favorire

bull La riduzione dei giorni di degenza

bull e delle complicazioni

Per attuare ciograve in modo

ottimale eacute importante bull identificare il momento nel quale si passa

bull dalla fase acuta

bull fase precoce dello shock

bull o fase di riempimento

bull alla fase cronica

bull fase post stabilizzazione

bull fase in cui si tende a ritenere liquidi

Fisiopatologia

bull Quasi tutte le condizioni critiche determinano lo sviluppo di una SIRS

caratterizzata da

bull iperpiressia

bull tachicardia

bull tachipnea

bull leucocitosi

bull la SIRS si manifesta in corso di infezioni chirurgia maggiore o traumi

bull Si caratterizza per un aumento della permeabilitagrave endoteliale

Come agiamo nella fase

acuta bull Nella fase acuta dello shock noi tendiamo a riempire il letto vascolare del bambino

bull Ciograve sulla base della legge di Frank-Starling

bull lrsquoallungamento delle fibre miocardiche

bull determina un aumento dello stroke volume

bull e di conseguenza della portata cardiaca

bull e aumenta il trasporto di O2 ai tessuti

bull questo fino a che il cuore non perde la capacitagrave di contrarsi

bull che nella pratica clinica sono translate in

bull boli di SF da 20 mlkg

bull fino ad un massimo di 60 ml kg lt 15 min

nei bambini con shock settico in cui il

bolo eacute appropriato la mortalitagrave eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Ma dipende anche dal

tempohelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Gli indicatori della presenza del perdurare

di una condizione di shock sono

bull TRC allungato

bull Colorito e temperatura cutanea pallida e fredda

bull Polsi impalpabili

bull FC aumentata

bull flusso urinario ridotto

bull lo stato di coscienza alterato

Fisiopatologia

bull ma durante i boli attenzionehelliphelliphellip al sovraccarico

idrico

bull non bisogna determinare un aumento del liquido

interstiziale

bull Lrsquoaumento del liquido interstiziale determina una

riduzione dello scambio gassoso

bull al livello tessutale

bull al livello alveolare

Fisiopatologia

bull Infatti nel soggetto non responsivo al bolo dei liquidi

bull Aumenta

bull la pressione di riempimento delle camere cardiache

bull aumenta la pressione idrostatica

bull Di conseguenza

bull aumentanta lrsquoEVLW

bull aumenta lrsquoedema tessutale

Effetto del bolo nel soggetto

non responsivo

bull aumenta la secrezione del peptide natriuretico

bull che determina un alterazione del glicocalice

dellrsquoendotelio

bull e ne aumenta la permeabilitagrave allrsquoacqua

bull e rapidamente una quantitagrave maggiore di liquidi

passa nellrsquointerstizio

Effetto sommazione del bolo

inappropriato

bull Condizione che aggrava il danno da SIRS

bull perciograve in caso di uso inappropriato dei boli sono a

maggior rischio i pazienti con

bull sepsi

bull traumi

bull ustioni

bull dopo chirurgia maggiore

httpwwwmedscapecomviewarticle823476_print

Paziente

responder

Paziente

non

responder

Obiettivo della terapia della

fase dello shock

bull Ristabilire rapidamente la perfusione tessutale

bull Senza determinare un incremento del liquido

interstiziale

Mortality after fluid bolus in african

children with severe infection N Eng J Med 2011 364 2483-2495

0

35

7

105

14

Death 48hDeath 4 week

Pulmonary edema

11

12

1

11

12

1

7

9

1

Albumin Bolus Saline Bolus No Bolus

Chi puograve beneficiare di un

bolo

bull Solo chi effettivamente eacute in uno stato critico

Come si valuta il precarico

bull Con il monitoraggio volumetrico (PICCO)

bull misurando il GEDV

bull Clinicamente sulla base de

bull lrsquoepatomegalia

bull il turgore delle giugulari

bull i rantoli alle basi polmonari

Goal - Direct management of shock in first

hour

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 60 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

Neonate Begin prostaglandin

andor dobutamine until echo

no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100 mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Fisiopatologia della fase

tardiva

bull In terapia intensiva pediatrica generalmente le perdite

insensibili sono notevolmente ridotte percheacute

bull I gas inspirati sono riscaldati ed umidificati

bull lrsquoiperpiressia eacute trattata

bull i movimenti sono ridotti per lrsquoanestesia ed il

concomitante blocco neuromuscolare

bull A cui si associa una ridotta capacitagrave di eliminare acqua libera

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

OBIETTIVI DELLA GESTIONE

DELLA FASE ACUTA DEL BILANCIO

IDRICO

bull Uno degli obiettivi principali

bull Egrave garantire un corretto apporto di ossigeno a cellule e tessuti

bull Spesso ottenuta con

bull un espansione anche aggressiva del volume

circolante

bull soprattutto nel trattamento dello shock

bull questo atteggiamento ha determinato un aumento

drammatico della sopravvivenza

Ma attenzionehellip

bull Il rapporto costo beneficio di una terapia idrica

aggressiva deve essere rivalutato

bull Percheacute eacute molto complesso

bull e risente moltissimo delle caratteristiche cliniche

individuali del paziente che viene trattato

OBIETTIVI DI GESTIONE DELLA

FASE POST ACUTA DEL BILANCIO

IDRICO

bull Evitare un bilancio dei liquidi positivo

bull per favorire

bull La riduzione dei giorni di degenza

bull e delle complicazioni

Per attuare ciograve in modo

ottimale eacute importante bull identificare il momento nel quale si passa

bull dalla fase acuta

bull fase precoce dello shock

bull o fase di riempimento

bull alla fase cronica

bull fase post stabilizzazione

bull fase in cui si tende a ritenere liquidi

Fisiopatologia

bull Quasi tutte le condizioni critiche determinano lo sviluppo di una SIRS

caratterizzata da

bull iperpiressia

bull tachicardia

bull tachipnea

bull leucocitosi

bull la SIRS si manifesta in corso di infezioni chirurgia maggiore o traumi

bull Si caratterizza per un aumento della permeabilitagrave endoteliale

Come agiamo nella fase

acuta bull Nella fase acuta dello shock noi tendiamo a riempire il letto vascolare del bambino

bull Ciograve sulla base della legge di Frank-Starling

bull lrsquoallungamento delle fibre miocardiche

bull determina un aumento dello stroke volume

bull e di conseguenza della portata cardiaca

bull e aumenta il trasporto di O2 ai tessuti

bull questo fino a che il cuore non perde la capacitagrave di contrarsi

bull che nella pratica clinica sono translate in

bull boli di SF da 20 mlkg

bull fino ad un massimo di 60 ml kg lt 15 min

nei bambini con shock settico in cui il

bolo eacute appropriato la mortalitagrave eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Ma dipende anche dal

tempohelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Gli indicatori della presenza del perdurare

di una condizione di shock sono

bull TRC allungato

bull Colorito e temperatura cutanea pallida e fredda

bull Polsi impalpabili

bull FC aumentata

bull flusso urinario ridotto

bull lo stato di coscienza alterato

Fisiopatologia

bull ma durante i boli attenzionehelliphelliphellip al sovraccarico

idrico

bull non bisogna determinare un aumento del liquido

interstiziale

bull Lrsquoaumento del liquido interstiziale determina una

riduzione dello scambio gassoso

bull al livello tessutale

bull al livello alveolare

Fisiopatologia

bull Infatti nel soggetto non responsivo al bolo dei liquidi

bull Aumenta

bull la pressione di riempimento delle camere cardiache

bull aumenta la pressione idrostatica

bull Di conseguenza

bull aumentanta lrsquoEVLW

bull aumenta lrsquoedema tessutale

Effetto del bolo nel soggetto

non responsivo

bull aumenta la secrezione del peptide natriuretico

bull che determina un alterazione del glicocalice

dellrsquoendotelio

bull e ne aumenta la permeabilitagrave allrsquoacqua

bull e rapidamente una quantitagrave maggiore di liquidi

passa nellrsquointerstizio

Effetto sommazione del bolo

inappropriato

bull Condizione che aggrava il danno da SIRS

bull perciograve in caso di uso inappropriato dei boli sono a

maggior rischio i pazienti con

bull sepsi

bull traumi

bull ustioni

bull dopo chirurgia maggiore

httpwwwmedscapecomviewarticle823476_print

Paziente

responder

Paziente

non

responder

Obiettivo della terapia della

fase dello shock

bull Ristabilire rapidamente la perfusione tessutale

bull Senza determinare un incremento del liquido

interstiziale

Mortality after fluid bolus in african

children with severe infection N Eng J Med 2011 364 2483-2495

0

35

7

105

14

Death 48hDeath 4 week

Pulmonary edema

11

12

1

11

12

1

7

9

1

Albumin Bolus Saline Bolus No Bolus

Chi puograve beneficiare di un

bolo

bull Solo chi effettivamente eacute in uno stato critico

Come si valuta il precarico

bull Con il monitoraggio volumetrico (PICCO)

bull misurando il GEDV

bull Clinicamente sulla base de

bull lrsquoepatomegalia

bull il turgore delle giugulari

bull i rantoli alle basi polmonari

Goal - Direct management of shock in first

hour

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 60 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

Neonate Begin prostaglandin

andor dobutamine until echo

no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100 mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Fisiopatologia della fase

tardiva

bull In terapia intensiva pediatrica generalmente le perdite

insensibili sono notevolmente ridotte percheacute

bull I gas inspirati sono riscaldati ed umidificati

bull lrsquoiperpiressia eacute trattata

bull i movimenti sono ridotti per lrsquoanestesia ed il

concomitante blocco neuromuscolare

bull A cui si associa una ridotta capacitagrave di eliminare acqua libera

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Ma attenzionehellip

bull Il rapporto costo beneficio di una terapia idrica

aggressiva deve essere rivalutato

bull Percheacute eacute molto complesso

bull e risente moltissimo delle caratteristiche cliniche

individuali del paziente che viene trattato

OBIETTIVI DI GESTIONE DELLA

FASE POST ACUTA DEL BILANCIO

IDRICO

bull Evitare un bilancio dei liquidi positivo

bull per favorire

bull La riduzione dei giorni di degenza

bull e delle complicazioni

Per attuare ciograve in modo

ottimale eacute importante bull identificare il momento nel quale si passa

bull dalla fase acuta

bull fase precoce dello shock

bull o fase di riempimento

bull alla fase cronica

bull fase post stabilizzazione

bull fase in cui si tende a ritenere liquidi

Fisiopatologia

bull Quasi tutte le condizioni critiche determinano lo sviluppo di una SIRS

caratterizzata da

bull iperpiressia

bull tachicardia

bull tachipnea

bull leucocitosi

bull la SIRS si manifesta in corso di infezioni chirurgia maggiore o traumi

bull Si caratterizza per un aumento della permeabilitagrave endoteliale

Come agiamo nella fase

acuta bull Nella fase acuta dello shock noi tendiamo a riempire il letto vascolare del bambino

bull Ciograve sulla base della legge di Frank-Starling

bull lrsquoallungamento delle fibre miocardiche

bull determina un aumento dello stroke volume

bull e di conseguenza della portata cardiaca

bull e aumenta il trasporto di O2 ai tessuti

bull questo fino a che il cuore non perde la capacitagrave di contrarsi

bull che nella pratica clinica sono translate in

bull boli di SF da 20 mlkg

bull fino ad un massimo di 60 ml kg lt 15 min

nei bambini con shock settico in cui il

bolo eacute appropriato la mortalitagrave eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Ma dipende anche dal

tempohelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Gli indicatori della presenza del perdurare

di una condizione di shock sono

bull TRC allungato

bull Colorito e temperatura cutanea pallida e fredda

bull Polsi impalpabili

bull FC aumentata

bull flusso urinario ridotto

bull lo stato di coscienza alterato

Fisiopatologia

bull ma durante i boli attenzionehelliphelliphellip al sovraccarico

idrico

bull non bisogna determinare un aumento del liquido

interstiziale

bull Lrsquoaumento del liquido interstiziale determina una

riduzione dello scambio gassoso

bull al livello tessutale

bull al livello alveolare

Fisiopatologia

bull Infatti nel soggetto non responsivo al bolo dei liquidi

bull Aumenta

bull la pressione di riempimento delle camere cardiache

bull aumenta la pressione idrostatica

bull Di conseguenza

bull aumentanta lrsquoEVLW

bull aumenta lrsquoedema tessutale

Effetto del bolo nel soggetto

non responsivo

bull aumenta la secrezione del peptide natriuretico

bull che determina un alterazione del glicocalice

dellrsquoendotelio

bull e ne aumenta la permeabilitagrave allrsquoacqua

bull e rapidamente una quantitagrave maggiore di liquidi

passa nellrsquointerstizio

Effetto sommazione del bolo

inappropriato

bull Condizione che aggrava il danno da SIRS

bull perciograve in caso di uso inappropriato dei boli sono a

maggior rischio i pazienti con

bull sepsi

bull traumi

bull ustioni

bull dopo chirurgia maggiore

httpwwwmedscapecomviewarticle823476_print

Paziente

responder

Paziente

non

responder

Obiettivo della terapia della

fase dello shock

bull Ristabilire rapidamente la perfusione tessutale

bull Senza determinare un incremento del liquido

interstiziale

Mortality after fluid bolus in african

children with severe infection N Eng J Med 2011 364 2483-2495

0

35

7

105

14

Death 48hDeath 4 week

Pulmonary edema

11

12

1

11

12

1

7

9

1

Albumin Bolus Saline Bolus No Bolus

Chi puograve beneficiare di un

bolo

bull Solo chi effettivamente eacute in uno stato critico

Come si valuta il precarico

bull Con il monitoraggio volumetrico (PICCO)

bull misurando il GEDV

bull Clinicamente sulla base de

bull lrsquoepatomegalia

bull il turgore delle giugulari

bull i rantoli alle basi polmonari

Goal - Direct management of shock in first

hour

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 60 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

Neonate Begin prostaglandin

andor dobutamine until echo

no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100 mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Fisiopatologia della fase

tardiva

bull In terapia intensiva pediatrica generalmente le perdite

insensibili sono notevolmente ridotte percheacute

bull I gas inspirati sono riscaldati ed umidificati

bull lrsquoiperpiressia eacute trattata

bull i movimenti sono ridotti per lrsquoanestesia ed il

concomitante blocco neuromuscolare

bull A cui si associa una ridotta capacitagrave di eliminare acqua libera

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

OBIETTIVI DI GESTIONE DELLA

FASE POST ACUTA DEL BILANCIO

IDRICO

bull Evitare un bilancio dei liquidi positivo

bull per favorire

bull La riduzione dei giorni di degenza

bull e delle complicazioni

Per attuare ciograve in modo

ottimale eacute importante bull identificare il momento nel quale si passa

bull dalla fase acuta

bull fase precoce dello shock

bull o fase di riempimento

bull alla fase cronica

bull fase post stabilizzazione

bull fase in cui si tende a ritenere liquidi

Fisiopatologia

bull Quasi tutte le condizioni critiche determinano lo sviluppo di una SIRS

caratterizzata da

bull iperpiressia

bull tachicardia

bull tachipnea

bull leucocitosi

bull la SIRS si manifesta in corso di infezioni chirurgia maggiore o traumi

bull Si caratterizza per un aumento della permeabilitagrave endoteliale

Come agiamo nella fase

acuta bull Nella fase acuta dello shock noi tendiamo a riempire il letto vascolare del bambino

bull Ciograve sulla base della legge di Frank-Starling

bull lrsquoallungamento delle fibre miocardiche

bull determina un aumento dello stroke volume

bull e di conseguenza della portata cardiaca

bull e aumenta il trasporto di O2 ai tessuti

bull questo fino a che il cuore non perde la capacitagrave di contrarsi

bull che nella pratica clinica sono translate in

bull boli di SF da 20 mlkg

bull fino ad un massimo di 60 ml kg lt 15 min

nei bambini con shock settico in cui il

bolo eacute appropriato la mortalitagrave eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Ma dipende anche dal

tempohelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Gli indicatori della presenza del perdurare

di una condizione di shock sono

bull TRC allungato

bull Colorito e temperatura cutanea pallida e fredda

bull Polsi impalpabili

bull FC aumentata

bull flusso urinario ridotto

bull lo stato di coscienza alterato

Fisiopatologia

bull ma durante i boli attenzionehelliphelliphellip al sovraccarico

idrico

bull non bisogna determinare un aumento del liquido

interstiziale

bull Lrsquoaumento del liquido interstiziale determina una

riduzione dello scambio gassoso

bull al livello tessutale

bull al livello alveolare

Fisiopatologia

bull Infatti nel soggetto non responsivo al bolo dei liquidi

bull Aumenta

bull la pressione di riempimento delle camere cardiache

bull aumenta la pressione idrostatica

bull Di conseguenza

bull aumentanta lrsquoEVLW

bull aumenta lrsquoedema tessutale

Effetto del bolo nel soggetto

non responsivo

bull aumenta la secrezione del peptide natriuretico

bull che determina un alterazione del glicocalice

dellrsquoendotelio

bull e ne aumenta la permeabilitagrave allrsquoacqua

bull e rapidamente una quantitagrave maggiore di liquidi

passa nellrsquointerstizio

Effetto sommazione del bolo

inappropriato

bull Condizione che aggrava il danno da SIRS

bull perciograve in caso di uso inappropriato dei boli sono a

maggior rischio i pazienti con

bull sepsi

bull traumi

bull ustioni

bull dopo chirurgia maggiore

httpwwwmedscapecomviewarticle823476_print

Paziente

responder

Paziente

non

responder

Obiettivo della terapia della

fase dello shock

bull Ristabilire rapidamente la perfusione tessutale

bull Senza determinare un incremento del liquido

interstiziale

Mortality after fluid bolus in african

children with severe infection N Eng J Med 2011 364 2483-2495

0

35

7

105

14

Death 48hDeath 4 week

Pulmonary edema

11

12

1

11

12

1

7

9

1

Albumin Bolus Saline Bolus No Bolus

Chi puograve beneficiare di un

bolo

bull Solo chi effettivamente eacute in uno stato critico

Come si valuta il precarico

bull Con il monitoraggio volumetrico (PICCO)

bull misurando il GEDV

bull Clinicamente sulla base de

bull lrsquoepatomegalia

bull il turgore delle giugulari

bull i rantoli alle basi polmonari

Goal - Direct management of shock in first

hour

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 60 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

Neonate Begin prostaglandin

andor dobutamine until echo

no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100 mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Fisiopatologia della fase

tardiva

bull In terapia intensiva pediatrica generalmente le perdite

insensibili sono notevolmente ridotte percheacute

bull I gas inspirati sono riscaldati ed umidificati

bull lrsquoiperpiressia eacute trattata

bull i movimenti sono ridotti per lrsquoanestesia ed il

concomitante blocco neuromuscolare

bull A cui si associa una ridotta capacitagrave di eliminare acqua libera

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Per attuare ciograve in modo

ottimale eacute importante bull identificare il momento nel quale si passa

bull dalla fase acuta

bull fase precoce dello shock

bull o fase di riempimento

bull alla fase cronica

bull fase post stabilizzazione

bull fase in cui si tende a ritenere liquidi

Fisiopatologia

bull Quasi tutte le condizioni critiche determinano lo sviluppo di una SIRS

caratterizzata da

bull iperpiressia

bull tachicardia

bull tachipnea

bull leucocitosi

bull la SIRS si manifesta in corso di infezioni chirurgia maggiore o traumi

bull Si caratterizza per un aumento della permeabilitagrave endoteliale

Come agiamo nella fase

acuta bull Nella fase acuta dello shock noi tendiamo a riempire il letto vascolare del bambino

bull Ciograve sulla base della legge di Frank-Starling

bull lrsquoallungamento delle fibre miocardiche

bull determina un aumento dello stroke volume

bull e di conseguenza della portata cardiaca

bull e aumenta il trasporto di O2 ai tessuti

bull questo fino a che il cuore non perde la capacitagrave di contrarsi

bull che nella pratica clinica sono translate in

bull boli di SF da 20 mlkg

bull fino ad un massimo di 60 ml kg lt 15 min

nei bambini con shock settico in cui il

bolo eacute appropriato la mortalitagrave eacutehelliphellip

0

20

40

60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Ma dipende anche dal

tempohelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Gli indicatori della presenza del perdurare

di una condizione di shock sono

bull TRC allungato

bull Colorito e temperatura cutanea pallida e fredda

bull Polsi impalpabili

bull FC aumentata

bull flusso urinario ridotto

bull lo stato di coscienza alterato

Fisiopatologia

bull ma durante i boli attenzionehelliphelliphellip al sovraccarico

idrico

bull non bisogna determinare un aumento del liquido

interstiziale

bull Lrsquoaumento del liquido interstiziale determina una

riduzione dello scambio gassoso

bull al livello tessutale

bull al livello alveolare

Fisiopatologia

bull Infatti nel soggetto non responsivo al bolo dei liquidi

bull Aumenta

bull la pressione di riempimento delle camere cardiache

bull aumenta la pressione idrostatica

bull Di conseguenza

bull aumentanta lrsquoEVLW

bull aumenta lrsquoedema tessutale

Effetto del bolo nel soggetto

non responsivo

bull aumenta la secrezione del peptide natriuretico

bull che determina un alterazione del glicocalice

dellrsquoendotelio

bull e ne aumenta la permeabilitagrave allrsquoacqua

bull e rapidamente una quantitagrave maggiore di liquidi

passa nellrsquointerstizio

Effetto sommazione del bolo

inappropriato

bull Condizione che aggrava il danno da SIRS

bull perciograve in caso di uso inappropriato dei boli sono a

maggior rischio i pazienti con

bull sepsi

bull traumi

bull ustioni

bull dopo chirurgia maggiore

httpwwwmedscapecomviewarticle823476_print

Paziente

responder

Paziente

non

responder

Obiettivo della terapia della

fase dello shock

bull Ristabilire rapidamente la perfusione tessutale

bull Senza determinare un incremento del liquido

interstiziale

Mortality after fluid bolus in african

children with severe infection N Eng J Med 2011 364 2483-2495

0

35

7

105

14

Death 48hDeath 4 week

Pulmonary edema

11

12

1

11

12

1

7

9

1

Albumin Bolus Saline Bolus No Bolus

Chi puograve beneficiare di un

bolo

bull Solo chi effettivamente eacute in uno stato critico

Come si valuta il precarico

bull Con il monitoraggio volumetrico (PICCO)

bull misurando il GEDV

bull Clinicamente sulla base de

bull lrsquoepatomegalia

bull il turgore delle giugulari

bull i rantoli alle basi polmonari

Goal - Direct management of shock in first

hour

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 60 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

Neonate Begin prostaglandin

andor dobutamine until echo

no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100 mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Fisiopatologia della fase

tardiva

bull In terapia intensiva pediatrica generalmente le perdite

insensibili sono notevolmente ridotte percheacute

bull I gas inspirati sono riscaldati ed umidificati

bull lrsquoiperpiressia eacute trattata

bull i movimenti sono ridotti per lrsquoanestesia ed il

concomitante blocco neuromuscolare

bull A cui si associa una ridotta capacitagrave di eliminare acqua libera

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Fisiopatologia

bull Quasi tutte le condizioni critiche determinano lo sviluppo di una SIRS

caratterizzata da

bull iperpiressia

bull tachicardia

bull tachipnea

bull leucocitosi

bull la SIRS si manifesta in corso di infezioni chirurgia maggiore o traumi

bull Si caratterizza per un aumento della permeabilitagrave endoteliale

Come agiamo nella fase

acuta bull Nella fase acuta dello shock noi tendiamo a riempire il letto vascolare del bambino

bull Ciograve sulla base della legge di Frank-Starling

bull lrsquoallungamento delle fibre miocardiche

bull determina un aumento dello stroke volume

bull e di conseguenza della portata cardiaca

bull e aumenta il trasporto di O2 ai tessuti

bull questo fino a che il cuore non perde la capacitagrave di contrarsi

bull che nella pratica clinica sono translate in

bull boli di SF da 20 mlkg

bull fino ad un massimo di 60 ml kg lt 15 min

nei bambini con shock settico in cui il

bolo eacute appropriato la mortalitagrave eacutehelliphellip

0

20

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60

80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Ma dipende anche dal

tempohelliphellip

0

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60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Gli indicatori della presenza del perdurare

di una condizione di shock sono

bull TRC allungato

bull Colorito e temperatura cutanea pallida e fredda

bull Polsi impalpabili

bull FC aumentata

bull flusso urinario ridotto

bull lo stato di coscienza alterato

Fisiopatologia

bull ma durante i boli attenzionehelliphelliphellip al sovraccarico

idrico

bull non bisogna determinare un aumento del liquido

interstiziale

bull Lrsquoaumento del liquido interstiziale determina una

riduzione dello scambio gassoso

bull al livello tessutale

bull al livello alveolare

Fisiopatologia

bull Infatti nel soggetto non responsivo al bolo dei liquidi

bull Aumenta

bull la pressione di riempimento delle camere cardiache

bull aumenta la pressione idrostatica

bull Di conseguenza

bull aumentanta lrsquoEVLW

bull aumenta lrsquoedema tessutale

Effetto del bolo nel soggetto

non responsivo

bull aumenta la secrezione del peptide natriuretico

bull che determina un alterazione del glicocalice

dellrsquoendotelio

bull e ne aumenta la permeabilitagrave allrsquoacqua

bull e rapidamente una quantitagrave maggiore di liquidi

passa nellrsquointerstizio

Effetto sommazione del bolo

inappropriato

bull Condizione che aggrava il danno da SIRS

bull perciograve in caso di uso inappropriato dei boli sono a

maggior rischio i pazienti con

bull sepsi

bull traumi

bull ustioni

bull dopo chirurgia maggiore

httpwwwmedscapecomviewarticle823476_print

Paziente

responder

Paziente

non

responder

Obiettivo della terapia della

fase dello shock

bull Ristabilire rapidamente la perfusione tessutale

bull Senza determinare un incremento del liquido

interstiziale

Mortality after fluid bolus in african

children with severe infection N Eng J Med 2011 364 2483-2495

0

35

7

105

14

Death 48hDeath 4 week

Pulmonary edema

11

12

1

11

12

1

7

9

1

Albumin Bolus Saline Bolus No Bolus

Chi puograve beneficiare di un

bolo

bull Solo chi effettivamente eacute in uno stato critico

Come si valuta il precarico

bull Con il monitoraggio volumetrico (PICCO)

bull misurando il GEDV

bull Clinicamente sulla base de

bull lrsquoepatomegalia

bull il turgore delle giugulari

bull i rantoli alle basi polmonari

Goal - Direct management of shock in first

hour

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 60 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

Neonate Begin prostaglandin

andor dobutamine until echo

no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100 mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Fisiopatologia della fase

tardiva

bull In terapia intensiva pediatrica generalmente le perdite

insensibili sono notevolmente ridotte percheacute

bull I gas inspirati sono riscaldati ed umidificati

bull lrsquoiperpiressia eacute trattata

bull i movimenti sono ridotti per lrsquoanestesia ed il

concomitante blocco neuromuscolare

bull A cui si associa una ridotta capacitagrave di eliminare acqua libera

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Come agiamo nella fase

acuta bull Nella fase acuta dello shock noi tendiamo a riempire il letto vascolare del bambino

bull Ciograve sulla base della legge di Frank-Starling

bull lrsquoallungamento delle fibre miocardiche

bull determina un aumento dello stroke volume

bull e di conseguenza della portata cardiaca

bull e aumenta il trasporto di O2 ai tessuti

bull questo fino a che il cuore non perde la capacitagrave di contrarsi

bull che nella pratica clinica sono translate in

bull boli di SF da 20 mlkg

bull fino ad un massimo di 60 ml kg lt 15 min

nei bambini con shock settico in cui il

bolo eacute appropriato la mortalitagrave eacutehelliphellip

0

20

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80

gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

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Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Ma dipende anche dal

tempohelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Gli indicatori della presenza del perdurare

di una condizione di shock sono

bull TRC allungato

bull Colorito e temperatura cutanea pallida e fredda

bull Polsi impalpabili

bull FC aumentata

bull flusso urinario ridotto

bull lo stato di coscienza alterato

Fisiopatologia

bull ma durante i boli attenzionehelliphelliphellip al sovraccarico

idrico

bull non bisogna determinare un aumento del liquido

interstiziale

bull Lrsquoaumento del liquido interstiziale determina una

riduzione dello scambio gassoso

bull al livello tessutale

bull al livello alveolare

Fisiopatologia

bull Infatti nel soggetto non responsivo al bolo dei liquidi

bull Aumenta

bull la pressione di riempimento delle camere cardiache

bull aumenta la pressione idrostatica

bull Di conseguenza

bull aumentanta lrsquoEVLW

bull aumenta lrsquoedema tessutale

Effetto del bolo nel soggetto

non responsivo

bull aumenta la secrezione del peptide natriuretico

bull che determina un alterazione del glicocalice

dellrsquoendotelio

bull e ne aumenta la permeabilitagrave allrsquoacqua

bull e rapidamente una quantitagrave maggiore di liquidi

passa nellrsquointerstizio

Effetto sommazione del bolo

inappropriato

bull Condizione che aggrava il danno da SIRS

bull perciograve in caso di uso inappropriato dei boli sono a

maggior rischio i pazienti con

bull sepsi

bull traumi

bull ustioni

bull dopo chirurgia maggiore

httpwwwmedscapecomviewarticle823476_print

Paziente

responder

Paziente

non

responder

Obiettivo della terapia della

fase dello shock

bull Ristabilire rapidamente la perfusione tessutale

bull Senza determinare un incremento del liquido

interstiziale

Mortality after fluid bolus in african

children with severe infection N Eng J Med 2011 364 2483-2495

0

35

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Death 48hDeath 4 week

Pulmonary edema

11

12

1

11

12

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9

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Albumin Bolus Saline Bolus No Bolus

Chi puograve beneficiare di un

bolo

bull Solo chi effettivamente eacute in uno stato critico

Come si valuta il precarico

bull Con il monitoraggio volumetrico (PICCO)

bull misurando il GEDV

bull Clinicamente sulla base de

bull lrsquoepatomegalia

bull il turgore delle giugulari

bull i rantoli alle basi polmonari

Goal - Direct management of shock in first

hour

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 60 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

Neonate Begin prostaglandin

andor dobutamine until echo

no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100 mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Fisiopatologia della fase

tardiva

bull In terapia intensiva pediatrica generalmente le perdite

insensibili sono notevolmente ridotte percheacute

bull I gas inspirati sono riscaldati ed umidificati

bull lrsquoiperpiressia eacute trattata

bull i movimenti sono ridotti per lrsquoanestesia ed il

concomitante blocco neuromuscolare

bull A cui si associa una ridotta capacitagrave di eliminare acqua libera

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

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75

100

20

60

40

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Mo

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Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

nei bambini con shock settico in cui il

bolo eacute appropriato la mortalitagrave eacutehelliphellip

0

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gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg

Mo

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Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Ma dipende anche dal

tempohelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

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Mo

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Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Gli indicatori della presenza del perdurare

di una condizione di shock sono

bull TRC allungato

bull Colorito e temperatura cutanea pallida e fredda

bull Polsi impalpabili

bull FC aumentata

bull flusso urinario ridotto

bull lo stato di coscienza alterato

Fisiopatologia

bull ma durante i boli attenzionehelliphelliphellip al sovraccarico

idrico

bull non bisogna determinare un aumento del liquido

interstiziale

bull Lrsquoaumento del liquido interstiziale determina una

riduzione dello scambio gassoso

bull al livello tessutale

bull al livello alveolare

Fisiopatologia

bull Infatti nel soggetto non responsivo al bolo dei liquidi

bull Aumenta

bull la pressione di riempimento delle camere cardiache

bull aumenta la pressione idrostatica

bull Di conseguenza

bull aumentanta lrsquoEVLW

bull aumenta lrsquoedema tessutale

Effetto del bolo nel soggetto

non responsivo

bull aumenta la secrezione del peptide natriuretico

bull che determina un alterazione del glicocalice

dellrsquoendotelio

bull e ne aumenta la permeabilitagrave allrsquoacqua

bull e rapidamente una quantitagrave maggiore di liquidi

passa nellrsquointerstizio

Effetto sommazione del bolo

inappropriato

bull Condizione che aggrava il danno da SIRS

bull perciograve in caso di uso inappropriato dei boli sono a

maggior rischio i pazienti con

bull sepsi

bull traumi

bull ustioni

bull dopo chirurgia maggiore

httpwwwmedscapecomviewarticle823476_print

Paziente

responder

Paziente

non

responder

Obiettivo della terapia della

fase dello shock

bull Ristabilire rapidamente la perfusione tessutale

bull Senza determinare un incremento del liquido

interstiziale

Mortality after fluid bolus in african

children with severe infection N Eng J Med 2011 364 2483-2495

0

35

7

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Death 48hDeath 4 week

Pulmonary edema

11

12

1

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1

Albumin Bolus Saline Bolus No Bolus

Chi puograve beneficiare di un

bolo

bull Solo chi effettivamente eacute in uno stato critico

Come si valuta il precarico

bull Con il monitoraggio volumetrico (PICCO)

bull misurando il GEDV

bull Clinicamente sulla base de

bull lrsquoepatomegalia

bull il turgore delle giugulari

bull i rantoli alle basi polmonari

Goal - Direct management of shock in first

hour

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 60 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

Neonate Begin prostaglandin

andor dobutamine until echo

no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100 mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Fisiopatologia della fase

tardiva

bull In terapia intensiva pediatrica generalmente le perdite

insensibili sono notevolmente ridotte percheacute

bull I gas inspirati sono riscaldati ed umidificati

bull lrsquoiperpiressia eacute trattata

bull i movimenti sono ridotti per lrsquoanestesia ed il

concomitante blocco neuromuscolare

bull A cui si associa una ridotta capacitagrave di eliminare acqua libera

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Ma dipende anche dal

tempohelliphellip

0

20

40

60

80

lt30 min 30-60 min gt60 min

40

58

73

Mo

rta

lity

Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo

Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

Gli indicatori della presenza del perdurare

di una condizione di shock sono

bull TRC allungato

bull Colorito e temperatura cutanea pallida e fredda

bull Polsi impalpabili

bull FC aumentata

bull flusso urinario ridotto

bull lo stato di coscienza alterato

Fisiopatologia

bull ma durante i boli attenzionehelliphelliphellip al sovraccarico

idrico

bull non bisogna determinare un aumento del liquido

interstiziale

bull Lrsquoaumento del liquido interstiziale determina una

riduzione dello scambio gassoso

bull al livello tessutale

bull al livello alveolare

Fisiopatologia

bull Infatti nel soggetto non responsivo al bolo dei liquidi

bull Aumenta

bull la pressione di riempimento delle camere cardiache

bull aumenta la pressione idrostatica

bull Di conseguenza

bull aumentanta lrsquoEVLW

bull aumenta lrsquoedema tessutale

Effetto del bolo nel soggetto

non responsivo

bull aumenta la secrezione del peptide natriuretico

bull che determina un alterazione del glicocalice

dellrsquoendotelio

bull e ne aumenta la permeabilitagrave allrsquoacqua

bull e rapidamente una quantitagrave maggiore di liquidi

passa nellrsquointerstizio

Effetto sommazione del bolo

inappropriato

bull Condizione che aggrava il danno da SIRS

bull perciograve in caso di uso inappropriato dei boli sono a

maggior rischio i pazienti con

bull sepsi

bull traumi

bull ustioni

bull dopo chirurgia maggiore

httpwwwmedscapecomviewarticle823476_print

Paziente

responder

Paziente

non

responder

Obiettivo della terapia della

fase dello shock

bull Ristabilire rapidamente la perfusione tessutale

bull Senza determinare un incremento del liquido

interstiziale

Mortality after fluid bolus in african

children with severe infection N Eng J Med 2011 364 2483-2495

0

35

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14

Death 48hDeath 4 week

Pulmonary edema

11

12

1

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12

1

7

9

1

Albumin Bolus Saline Bolus No Bolus

Chi puograve beneficiare di un

bolo

bull Solo chi effettivamente eacute in uno stato critico

Come si valuta il precarico

bull Con il monitoraggio volumetrico (PICCO)

bull misurando il GEDV

bull Clinicamente sulla base de

bull lrsquoepatomegalia

bull il turgore delle giugulari

bull i rantoli alle basi polmonari

Goal - Direct management of shock in first

hour

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 60 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

Neonate Begin prostaglandin

andor dobutamine until echo

no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100 mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Fisiopatologia della fase

tardiva

bull In terapia intensiva pediatrica generalmente le perdite

insensibili sono notevolmente ridotte percheacute

bull I gas inspirati sono riscaldati ed umidificati

bull lrsquoiperpiressia eacute trattata

bull i movimenti sono ridotti per lrsquoanestesia ed il

concomitante blocco neuromuscolare

bull A cui si associa una ridotta capacitagrave di eliminare acqua libera

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Gli indicatori della presenza del perdurare

di una condizione di shock sono

bull TRC allungato

bull Colorito e temperatura cutanea pallida e fredda

bull Polsi impalpabili

bull FC aumentata

bull flusso urinario ridotto

bull lo stato di coscienza alterato

Fisiopatologia

bull ma durante i boli attenzionehelliphelliphellip al sovraccarico

idrico

bull non bisogna determinare un aumento del liquido

interstiziale

bull Lrsquoaumento del liquido interstiziale determina una

riduzione dello scambio gassoso

bull al livello tessutale

bull al livello alveolare

Fisiopatologia

bull Infatti nel soggetto non responsivo al bolo dei liquidi

bull Aumenta

bull la pressione di riempimento delle camere cardiache

bull aumenta la pressione idrostatica

bull Di conseguenza

bull aumentanta lrsquoEVLW

bull aumenta lrsquoedema tessutale

Effetto del bolo nel soggetto

non responsivo

bull aumenta la secrezione del peptide natriuretico

bull che determina un alterazione del glicocalice

dellrsquoendotelio

bull e ne aumenta la permeabilitagrave allrsquoacqua

bull e rapidamente una quantitagrave maggiore di liquidi

passa nellrsquointerstizio

Effetto sommazione del bolo

inappropriato

bull Condizione che aggrava il danno da SIRS

bull perciograve in caso di uso inappropriato dei boli sono a

maggior rischio i pazienti con

bull sepsi

bull traumi

bull ustioni

bull dopo chirurgia maggiore

httpwwwmedscapecomviewarticle823476_print

Paziente

responder

Paziente

non

responder

Obiettivo della terapia della

fase dello shock

bull Ristabilire rapidamente la perfusione tessutale

bull Senza determinare un incremento del liquido

interstiziale

Mortality after fluid bolus in african

children with severe infection N Eng J Med 2011 364 2483-2495

0

35

7

105

14

Death 48hDeath 4 week

Pulmonary edema

11

12

1

11

12

1

7

9

1

Albumin Bolus Saline Bolus No Bolus

Chi puograve beneficiare di un

bolo

bull Solo chi effettivamente eacute in uno stato critico

Come si valuta il precarico

bull Con il monitoraggio volumetrico (PICCO)

bull misurando il GEDV

bull Clinicamente sulla base de

bull lrsquoepatomegalia

bull il turgore delle giugulari

bull i rantoli alle basi polmonari

Goal - Direct management of shock in first

hour

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 60 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

Neonate Begin prostaglandin

andor dobutamine until echo

no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100 mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Fisiopatologia della fase

tardiva

bull In terapia intensiva pediatrica generalmente le perdite

insensibili sono notevolmente ridotte percheacute

bull I gas inspirati sono riscaldati ed umidificati

bull lrsquoiperpiressia eacute trattata

bull i movimenti sono ridotti per lrsquoanestesia ed il

concomitante blocco neuromuscolare

bull A cui si associa una ridotta capacitagrave di eliminare acqua libera

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Fisiopatologia

bull ma durante i boli attenzionehelliphelliphellip al sovraccarico

idrico

bull non bisogna determinare un aumento del liquido

interstiziale

bull Lrsquoaumento del liquido interstiziale determina una

riduzione dello scambio gassoso

bull al livello tessutale

bull al livello alveolare

Fisiopatologia

bull Infatti nel soggetto non responsivo al bolo dei liquidi

bull Aumenta

bull la pressione di riempimento delle camere cardiache

bull aumenta la pressione idrostatica

bull Di conseguenza

bull aumentanta lrsquoEVLW

bull aumenta lrsquoedema tessutale

Effetto del bolo nel soggetto

non responsivo

bull aumenta la secrezione del peptide natriuretico

bull che determina un alterazione del glicocalice

dellrsquoendotelio

bull e ne aumenta la permeabilitagrave allrsquoacqua

bull e rapidamente una quantitagrave maggiore di liquidi

passa nellrsquointerstizio

Effetto sommazione del bolo

inappropriato

bull Condizione che aggrava il danno da SIRS

bull perciograve in caso di uso inappropriato dei boli sono a

maggior rischio i pazienti con

bull sepsi

bull traumi

bull ustioni

bull dopo chirurgia maggiore

httpwwwmedscapecomviewarticle823476_print

Paziente

responder

Paziente

non

responder

Obiettivo della terapia della

fase dello shock

bull Ristabilire rapidamente la perfusione tessutale

bull Senza determinare un incremento del liquido

interstiziale

Mortality after fluid bolus in african

children with severe infection N Eng J Med 2011 364 2483-2495

0

35

7

105

14

Death 48hDeath 4 week

Pulmonary edema

11

12

1

11

12

1

7

9

1

Albumin Bolus Saline Bolus No Bolus

Chi puograve beneficiare di un

bolo

bull Solo chi effettivamente eacute in uno stato critico

Come si valuta il precarico

bull Con il monitoraggio volumetrico (PICCO)

bull misurando il GEDV

bull Clinicamente sulla base de

bull lrsquoepatomegalia

bull il turgore delle giugulari

bull i rantoli alle basi polmonari

Goal - Direct management of shock in first

hour

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 60 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

Neonate Begin prostaglandin

andor dobutamine until echo

no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100 mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Fisiopatologia della fase

tardiva

bull In terapia intensiva pediatrica generalmente le perdite

insensibili sono notevolmente ridotte percheacute

bull I gas inspirati sono riscaldati ed umidificati

bull lrsquoiperpiressia eacute trattata

bull i movimenti sono ridotti per lrsquoanestesia ed il

concomitante blocco neuromuscolare

bull A cui si associa una ridotta capacitagrave di eliminare acqua libera

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Fisiopatologia

bull Infatti nel soggetto non responsivo al bolo dei liquidi

bull Aumenta

bull la pressione di riempimento delle camere cardiache

bull aumenta la pressione idrostatica

bull Di conseguenza

bull aumentanta lrsquoEVLW

bull aumenta lrsquoedema tessutale

Effetto del bolo nel soggetto

non responsivo

bull aumenta la secrezione del peptide natriuretico

bull che determina un alterazione del glicocalice

dellrsquoendotelio

bull e ne aumenta la permeabilitagrave allrsquoacqua

bull e rapidamente una quantitagrave maggiore di liquidi

passa nellrsquointerstizio

Effetto sommazione del bolo

inappropriato

bull Condizione che aggrava il danno da SIRS

bull perciograve in caso di uso inappropriato dei boli sono a

maggior rischio i pazienti con

bull sepsi

bull traumi

bull ustioni

bull dopo chirurgia maggiore

httpwwwmedscapecomviewarticle823476_print

Paziente

responder

Paziente

non

responder

Obiettivo della terapia della

fase dello shock

bull Ristabilire rapidamente la perfusione tessutale

bull Senza determinare un incremento del liquido

interstiziale

Mortality after fluid bolus in african

children with severe infection N Eng J Med 2011 364 2483-2495

0

35

7

105

14

Death 48hDeath 4 week

Pulmonary edema

11

12

1

11

12

1

7

9

1

Albumin Bolus Saline Bolus No Bolus

Chi puograve beneficiare di un

bolo

bull Solo chi effettivamente eacute in uno stato critico

Come si valuta il precarico

bull Con il monitoraggio volumetrico (PICCO)

bull misurando il GEDV

bull Clinicamente sulla base de

bull lrsquoepatomegalia

bull il turgore delle giugulari

bull i rantoli alle basi polmonari

Goal - Direct management of shock in first

hour

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 60 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

Neonate Begin prostaglandin

andor dobutamine until echo

no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100 mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Fisiopatologia della fase

tardiva

bull In terapia intensiva pediatrica generalmente le perdite

insensibili sono notevolmente ridotte percheacute

bull I gas inspirati sono riscaldati ed umidificati

bull lrsquoiperpiressia eacute trattata

bull i movimenti sono ridotti per lrsquoanestesia ed il

concomitante blocco neuromuscolare

bull A cui si associa una ridotta capacitagrave di eliminare acqua libera

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Effetto del bolo nel soggetto

non responsivo

bull aumenta la secrezione del peptide natriuretico

bull che determina un alterazione del glicocalice

dellrsquoendotelio

bull e ne aumenta la permeabilitagrave allrsquoacqua

bull e rapidamente una quantitagrave maggiore di liquidi

passa nellrsquointerstizio

Effetto sommazione del bolo

inappropriato

bull Condizione che aggrava il danno da SIRS

bull perciograve in caso di uso inappropriato dei boli sono a

maggior rischio i pazienti con

bull sepsi

bull traumi

bull ustioni

bull dopo chirurgia maggiore

httpwwwmedscapecomviewarticle823476_print

Paziente

responder

Paziente

non

responder

Obiettivo della terapia della

fase dello shock

bull Ristabilire rapidamente la perfusione tessutale

bull Senza determinare un incremento del liquido

interstiziale

Mortality after fluid bolus in african

children with severe infection N Eng J Med 2011 364 2483-2495

0

35

7

105

14

Death 48hDeath 4 week

Pulmonary edema

11

12

1

11

12

1

7

9

1

Albumin Bolus Saline Bolus No Bolus

Chi puograve beneficiare di un

bolo

bull Solo chi effettivamente eacute in uno stato critico

Come si valuta il precarico

bull Con il monitoraggio volumetrico (PICCO)

bull misurando il GEDV

bull Clinicamente sulla base de

bull lrsquoepatomegalia

bull il turgore delle giugulari

bull i rantoli alle basi polmonari

Goal - Direct management of shock in first

hour

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 60 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

Neonate Begin prostaglandin

andor dobutamine until echo

no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100 mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Fisiopatologia della fase

tardiva

bull In terapia intensiva pediatrica generalmente le perdite

insensibili sono notevolmente ridotte percheacute

bull I gas inspirati sono riscaldati ed umidificati

bull lrsquoiperpiressia eacute trattata

bull i movimenti sono ridotti per lrsquoanestesia ed il

concomitante blocco neuromuscolare

bull A cui si associa una ridotta capacitagrave di eliminare acqua libera

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Effetto sommazione del bolo

inappropriato

bull Condizione che aggrava il danno da SIRS

bull perciograve in caso di uso inappropriato dei boli sono a

maggior rischio i pazienti con

bull sepsi

bull traumi

bull ustioni

bull dopo chirurgia maggiore

httpwwwmedscapecomviewarticle823476_print

Paziente

responder

Paziente

non

responder

Obiettivo della terapia della

fase dello shock

bull Ristabilire rapidamente la perfusione tessutale

bull Senza determinare un incremento del liquido

interstiziale

Mortality after fluid bolus in african

children with severe infection N Eng J Med 2011 364 2483-2495

0

35

7

105

14

Death 48hDeath 4 week

Pulmonary edema

11

12

1

11

12

1

7

9

1

Albumin Bolus Saline Bolus No Bolus

Chi puograve beneficiare di un

bolo

bull Solo chi effettivamente eacute in uno stato critico

Come si valuta il precarico

bull Con il monitoraggio volumetrico (PICCO)

bull misurando il GEDV

bull Clinicamente sulla base de

bull lrsquoepatomegalia

bull il turgore delle giugulari

bull i rantoli alle basi polmonari

Goal - Direct management of shock in first

hour

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 60 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

Neonate Begin prostaglandin

andor dobutamine until echo

no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100 mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Fisiopatologia della fase

tardiva

bull In terapia intensiva pediatrica generalmente le perdite

insensibili sono notevolmente ridotte percheacute

bull I gas inspirati sono riscaldati ed umidificati

bull lrsquoiperpiressia eacute trattata

bull i movimenti sono ridotti per lrsquoanestesia ed il

concomitante blocco neuromuscolare

bull A cui si associa una ridotta capacitagrave di eliminare acqua libera

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

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Paziente

responder

Paziente

non

responder

Obiettivo della terapia della

fase dello shock

bull Ristabilire rapidamente la perfusione tessutale

bull Senza determinare un incremento del liquido

interstiziale

Mortality after fluid bolus in african

children with severe infection N Eng J Med 2011 364 2483-2495

0

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Death 48hDeath 4 week

Pulmonary edema

11

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1

11

12

1

7

9

1

Albumin Bolus Saline Bolus No Bolus

Chi puograve beneficiare di un

bolo

bull Solo chi effettivamente eacute in uno stato critico

Come si valuta il precarico

bull Con il monitoraggio volumetrico (PICCO)

bull misurando il GEDV

bull Clinicamente sulla base de

bull lrsquoepatomegalia

bull il turgore delle giugulari

bull i rantoli alle basi polmonari

Goal - Direct management of shock in first

hour

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 60 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

Neonate Begin prostaglandin

andor dobutamine until echo

no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100 mg

0 min

5 min

15 min

60 min

Fisiopatologia della fase

tardiva

bull In terapia intensiva pediatrica generalmente le perdite

insensibili sono notevolmente ridotte percheacute

bull I gas inspirati sono riscaldati ed umidificati

bull lrsquoiperpiressia eacute trattata

bull i movimenti sono ridotti per lrsquoanestesia ed il

concomitante blocco neuromuscolare

bull A cui si associa una ridotta capacitagrave di eliminare acqua libera

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

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24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

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Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

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Mo

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Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

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quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Obiettivo della terapia della

fase dello shock

bull Ristabilire rapidamente la perfusione tessutale

bull Senza determinare un incremento del liquido

interstiziale

Mortality after fluid bolus in african

children with severe infection N Eng J Med 2011 364 2483-2495

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Death 48hDeath 4 week

Pulmonary edema

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Albumin Bolus Saline Bolus No Bolus

Chi puograve beneficiare di un

bolo

bull Solo chi effettivamente eacute in uno stato critico

Come si valuta il precarico

bull Con il monitoraggio volumetrico (PICCO)

bull misurando il GEDV

bull Clinicamente sulla base de

bull lrsquoepatomegalia

bull il turgore delle giugulari

bull i rantoli alle basi polmonari

Goal - Direct management of shock in first

hour

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 60 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

Neonate Begin prostaglandin

andor dobutamine until echo

no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100 mg

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15 min

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Fisiopatologia della fase

tardiva

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concomitante blocco neuromuscolare

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Conseguenze dello sviluppo della SIADH

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determina

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Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

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allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

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rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

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intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

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Prognostic value of extravascular lung

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acute respiratory failure

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EV

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Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

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Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

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Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

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bambino secco

Mortality after fluid bolus in african

children with severe infection N Eng J Med 2011 364 2483-2495

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Death 48hDeath 4 week

Pulmonary edema

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Chi puograve beneficiare di un

bolo

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Come si valuta il precarico

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Goal - Direct management of shock in first

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Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

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no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

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0 min

5 min

15 min

60 min

Fisiopatologia della fase

tardiva

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insensibili sono notevolmente ridotte percheacute

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concomitante blocco neuromuscolare

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Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

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Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

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allrsquoadulto

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interventi chirurgici di routine

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rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

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intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

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due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

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36 hEnd of the study

EV

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Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

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adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

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Conclusioni

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bambino secco

Chi puograve beneficiare di un

bolo

bull Solo chi effettivamente eacute in uno stato critico

Come si valuta il precarico

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bull misurando il GEDV

bull Clinicamente sulla base de

bull lrsquoepatomegalia

bull il turgore delle giugulari

bull i rantoli alle basi polmonari

Goal - Direct management of shock in first

hour

Recognize Shock

Maintain Airway

Establish Vasc

Access

Liver UP Liver DOWN

Push up to 60 mlkg NS

Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

Push 5-10 mlkg NS in 10-20

min

Neonate Begin prostaglandin

andor dobutamine until echo

no ductal-dependent lesion

Epinephrine 005 -3 mcgkgmin

Catecolamine-resistant shock

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0 min

5 min

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Fisiopatologia della fase

tardiva

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concomitante blocco neuromuscolare

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018 sodium chloride with 4 glucose have

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Rischi legati ad un bilancio

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peggiorativo della prognosi

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778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

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Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

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Fluid

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adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

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idrico

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Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

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sopravvivenza di un bambino in shock

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Conclusioni

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Come si valuta il precarico

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Considered hemorrhagic

shock

20 mlkg pRBC

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no ductal-dependent lesion

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Fisiopatologia della fase

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018 sodium chloride with 4 glucose have

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Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

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due importanti studi

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778)

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Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

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acute respiratory failure

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idrico

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Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

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sopravvivenza di un bambino in shock

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Goal - Direct management of shock in first

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20 mlkg pRBC

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concomitante blocco neuromuscolare

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Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Fisiopatologia della fase

tardiva

bull In terapia intensiva pediatrica generalmente le perdite

insensibili sono notevolmente ridotte percheacute

bull I gas inspirati sono riscaldati ed umidificati

bull lrsquoiperpiressia eacute trattata

bull i movimenti sono ridotti per lrsquoanestesia ed il

concomitante blocco neuromuscolare

bull A cui si associa una ridotta capacitagrave di eliminare acqua libera

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Lrsquoaumentata secrezione di arginino vasopressina

determina

bull ritenzione di liquidi

bull sviluppo di iponatremia

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Conseguenze dello sviluppo della SIADH

nella fase tardiva

bull Egrave stato documentato lo sviluppo di

bull edema polmonare

bull edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica

bull il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto

allrsquoadulto

bull sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo

interventi chirurgici di routine

bull Lrsquo uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il

rischio di iposodiemia

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Rischio dellrsquoiposodiemia

The National Patient Safety Agency in 2007 warned

ldquoThe use of intravenous hypotonic solutions puts children

at a greater risk of developing life-threatening

hyponatraemia than other types of fluid and should be

prescribed with caution All children are at risk Wherever

possible carefully managed oral fluids are preferable to

intravenous fluid therapyrdquo

As a result hyposmolar maintenance fluids such as

018 sodium chloride with 4 glucose have

disappeared from routine use

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Rischi legati ad un bilancio

positivo dei liquidi bull Un bilancio idrico positivo egrave un fattore indipendente

peggiorativo della prognosi

bull questo suo ruolo negativo eacute stato riconosciuto da

due importanti studi

bull the Vasopressin in Septic Shock Trial (n =

778)

bull and the Sepsis in European Intensive Care

Units study (n=3147)

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Prognostic value of extravascular lung

water index in critically ill children with

acute respiratory failure

0

75

15

225

30

0 h

24 h

36 hEnd of the study

EV

LW

i m

lkg

Nonsurvivors Survivors

Intensive Care Med (2011) 37124ndash131

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Mortalitagrave ospedaliera sulla base

dellrsquoadeguatezza della terapia idrica

0

25

50

75

100

20

60

40

80

Mo

rta

lity

Initial fluid

resuscitation

Post

Resuscitation

Fluid

Management

adequate adequate inadequate inadequate

conservative liberal conservative liberal

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Quale liquido usare nel

mantenimento del bilancio

bull Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti

per il riempimento e per il mantenimento del bilancio

idrico

bull Eacute certo perograve che le soluzioni ipotoniche sono da

sconsigliare

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Caratteristiche del bilancio

idrico del bambino critico

Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciograve ha

aspetti tra loro contrastanti

bull Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi eacute cruciale per la

sopravvivenza di un bambino in shock

bullMa questa terapia diretta allrsquoobiettivo del riempimento vascolare eacute

benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di

unrsquoinsufficienza di organo

bullDopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere

la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco

Conclusioni

Lrsquoopzione migliore per la gestione del bilancio idrico eacute

quella della terapia bifasica

bull fare una rianimazione precoce con criteri stretti

bull dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il

bambino secco