Giuseppe Masnata

Urologia e Urodinamica Pediatrica

Azienda Ospedale G.Brotzu – Cagliari

giuseppemasnata@gmail.com

"Il timing conservativo e chirurgico

nelle patologie urologiche"

Sessione Interattiva SICuPP

Patologie urologiche - CAKUT

Storia prenatale

Timing conservativo / chirurgico

Messaggi finali da portare a casa

Agenda

Congenital

Abnormalities

Kidney

Urinary

Tract

DEFINIZIONE

20 to 30 % di tutte le malformazioni del periodo perinatale.

Incidenza: 3 - 6 x 1000.

Altre malformazioni presenti nel 30 % dei bambini con CAKUT.

50% delle cause di IRC, dialisi e trapianto nei bambini

Le CAKUT comprendono un gruppo di malformazioni

eterogenee. Cause di insorgenza per lo più sconosciute.

Congenital

Abnormalities

Kidney

Urinary

Tract

PATOGENESI rappresentano una vasta gamma di disturbi che derivano da

anomalie embriogenetiche dello sviluppo renale

2 - anomalie parenchimali

1 - anomalie nella migrazione

3 - anomalie delle vie escretrici

displasia, agenesia,

malattie policistiche

ectopia (rene pelvico)

anomalie di fusione

(ferro di cavallo)

Anomalie di:

• pelvi (idronefrosi)

• uretere (RVU)

• vescica (estrofia)

• uretra (VUP)

OBIETTIVI PRIMARI

evitare le infezioni

evitare il danno da ostruzione

diagnosi

prenatale

nascita

diagnosi

postnatale

CAKUT: periodo perinatale

“pielectasia”

Reflusso vescico ureterale

Stenosi del giunto p. u.

Doppio Distretto

Valvole dell’uretra post.

MCDK

Megauretere

profilassi AB ?

Chirurgia?

2 mesi 6 mesi

diagnosi

prenatale

nascita

ostruzione + infezioni = displasia

diagnosi

postnatale

CAKUT

PROGNOSI

(70%)

diagnosi

prenatale

nascita

ostruzione + infezioni = displasia

diagnosi

postnatale

CAKUT

PROGNOSI

(70%)

idronefrosi NO

RVU NO

MCDK NO

megauretere NO

Monorene complicato SI/NO

DDR SI/NO

idronefrosi bilat. SI

estrofia/epispadia SI

valvole post. dell’uretra SI

CAKUT CHIRURGIA PROGNOSI

DIAGNOSI

1)Pre-natale 2)Post-natale 3)Post-IVU

Obstetrical Sonography:The Best Way to Terrify a Pregnant Woman

Filly, J Ultrasound Med 19:1–5, 2000

Fetal Pyelectasis: A Possible Association With Down Syndrome.

Benacerraf, Obstetrics & Gynecology July 1990

The third-trimester anteroposterior renal pelvis diameter of ≥7 mm was

the best ultrasound criterion to predict postnatal uropathies.

Ismaili, Am J Obstet Gynecol 2003;188:242-6.)

Mild pyelectasis ascertained with prenatal ultrasonography is pediatrically significant

Persutte, Ultrasound in Obstetrics & Gynecology July 1997

FETAL PYELECTASIS

FETAL PYELECTASIS

AFI

Antenatal oligohydramnios of renal origin: long-term outcome

Klaassen, Nephrol. Dial. Transplant. 2007

Renal outcome in children with antenatal diagnosis of severe CAKUT

Hogan, Pediatric Nephrology March 2012

Prognosis of antenatally diagnosed oligohydramnios of renal origin

Kemper, European Journal of PediatricsMay 2007

FETAL PYELECTASIS

grading system

Timberlake & Herndon, Mild to moderate postnatal hydronephrosis

- grading systems and management

Nat. Rev. Urol. 2013

Grade 1 - 2

Grade 2 - 3

Grade 4

SFU Hydronephrosis

Grading System

SFU

Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40: 659–664

S. H. VAN VUUREN Size and volume charts of fetal kidney, renal pelvis and adrenal gland

Kidney length Renal pelvis APD

FETAL PYELECTASIS

Giovanni

CAKUT

Terapia conservativa

Accertamenti

Chirurgia Follow - up

Terapia conservativa

OBIETTIVI e REGOLE per il neonatologo/pediatra

• Prevenire le IVU

(Neonato/Lattante)

• Prevenire il deterioramento della

funzione renale

Differenziare tra:

• CAKUT significative

• CAKUT senza significato clinico

Evitare indagini e trattamenti inutili

UTI - dipstick

Urine dipstick testing compares favorably with both microscopy

and combined urinalysis in febrile infants aged 1 to 90 days.

The urine dipstick test may be an adequate stand-alone screen for

UTI in febrile infants while awaiting urine culture results.

Dipstick may be an adequate screening test for UTI in infants

aged 1 to 90 days with a negative predictive value (NPV) of 98.7%.

Adding microscopy increases the NPV to 99.2%

E.W. Glissmeyer et al Pediatrics 2014;133;e1121; April 28, 2014

NEONATO CON CAKUT

IMAGING

ECO RV URETERI VISIBILI?

DMSA O MAG 3

CUM RVU?

SCARS?

FUNZIONE

DIFFERENZIALE

CISTOSCOPIA

VUP ?

Per quanto possibile, la diagnostica per immagini dovrebbe essere limitata alle procedure non invasive e orientata al miglior rapporto rischio-beneficio.

Dopo 7-10 gg d’età !

*

*

* Cistosono o cistoscinti nelle F!

DMSA at 3/12

Continue Trimethoprim

REFLUX

Yearly USS

RPD < 10 mm

DTPA

RPD > 10 mm

USS at 6/12

RPD < 10mm

USS at 3/12

Yearly USS

RPD < 10 mm

DTPA

RPD 10 - 20 mm

DTPA

RPD > 20mm

RPD 10 - 20 mm

DTPA, DMSA & USS at 6/52

RPD > 20 mm

NO REFLUX

USS within 2-3 weeks of birth

Commence Trimethoprim 2mg/kg nocte at birth and repeat USS 4 weeks laterIf pelvis remains > 9mm proceed to MCU

Antenatal Dilatation - Pelvis > 9mm at term, or any degree of calyceal dilatation

USS as soon as possible if severe dilatation noted

during pregnancy. MCU should be performed

earlier

than 4/52 in babies with bilateral changes.

Antibiotics at discretion of physician

Protocol for Investigation of Antenatal Renal Pelvis Dilatation (RPD)

Ureteri ?

Ureteri ?

CUM

(MAG 3)

(MAG 3) (MAG 3)

antenatal diagnosis of hydronephrosis

©2014 UpToDate® Postnatal management

of antenatal

hydronephrosis

LS Baskin, Duncan Wilcox

Ureteri ?

Profilassi

L. Mears et al. Journal of Pediatric Urology , 2007

Micturating cystourethrograms are not necessary for

all cases of antenatally diagnosed hydronephrosis.

Bilat. hydronephrosis

ureteric dilatation

renal scarring

bladder wall thickness > 5 mm

duplex s. or ureterocele

Unilateral hydronephrosis

antenatal diagnosis of hydronephrosis

6 months’ trimethoprim prophylaxis

ultrasound surveillance

3 years’ follow up.

MCUG

La somministrazione della profilassi antibiotica ai bambini affetti UM è

fonte di accesi dibattiti.

Le prime linee guida furono pubblicate nel 1999 dall’ AAP suggerivano di

somministrare la profilassi antibiotica ai bambini affetti da RVU a

prescindere dall’età e dal grado del RVU.

Nel 2007 linee guida NICE per la valutazione e la gestione delle IVU

nell’infanzia: evitare la routinaria prescrizione della profilassi antibiotica

per la prevenzione delle IVU.

Antibiotico profilassi. Quando?

In base alle raccomandazioni della SINP del 2009, la profilassi antibiotica può

essere considerata in lattanti e bambini nei seguenti casi:

• dopo un episodio di IVU febbrile fino ai primi esami diagnostico-strumentali;

• nel RVU di alto grado (IV-V) o idroureteronefrosi > 15mm o bilaterale o VUP;

• nel RVU di basso grado o Idronefrosi di basso grado o DDR se si verificano

più di 3 IVU nell’arco di 6 mesi o più di 4 nell’arco di un anno.

Le nuove linee guida dell’AAP pubblicate nel 2011 riservano la

profilassi antibiotica solo a casi ben selezionati, dando molta più

importanza alla diagnosi tempestiva e al trattamento delle IVU.

Antibiotico profilassi. Quando?

Popolazione a rischio

J H Lee Pediatric Urology April, 2008

Neonates with obstructive uropathy, severe

hydronephrosis or hydroureteronephrosis have

increased risk of UTI even without reflux and antibiotic

prophylaxis may be recommended

Antibiotico profilassi e idronefrosi

G A. Bogaert Vesicoureteral Reflux

European Urology Suppl,2012

VUR and its evolution will depend on different factors;

therefore, VUR is an individual problem for every single

patient.

In the first year of life antiseptic or antibiotic prophylaxis

should be recommended.

Thereafter, individual calculation of the chance of

spontaneous resolution using computer models and

nomograms will help the clinician and the parents of children

with VUR choose the best option for treatment.

Antibiotico profilassi & RVU

In children with high-grade HN, patients receiving CAP had

a significantly lower UTI rate versus those not receiving

CAP 14.6% [95% confidence interval: 9.3–22.0]

vs

28.9% [95% confidence interval: 24.6–33.6], P < .01).

The estimated number needed to treat to prevent 1 UTI in

patients with high-grade HN was 7.

This systematic review suggests value in offering CAP to infants

with high-grade HN, however the impact of important variables

(eg, gender, reflux, circumcision status) could not be assessed...

*Antibiotic Prophylaxis for UTI in Antenatal Hydronephrosis

Braga LH Pediatrics, 2013

NO

PROFILASSI AB

• RVU DI BASSO GRADO

• IVU RICORRENTI IN ASSENZA

DI CAKUT

• VESCICHE NEUROGENE

SI

PROFILASSI AB

• NEONATO CON CAKUT

OSTRUTTIVA E/O BILAT.

• IVU RICORRENTI NEL

LATTANTE CON CAKUT

• MONORENE “COMPLICATO”

NEONATO/LATTANTE E PROFILASSI AB

Marcatori sierologici e delle urine permetteranno

probabilmente una diminuzione degli esami di

imaging.

Beetz R. Evaluation and management of urinary tract infections in the neonate.

Curr Opin Pediatr. 2012

IVU NEONATALI E PROGNOSI CAKUT

FUTURO

Fanos V, Antonucci R, Zaffanello M, Mussap M Curr Med Chem. 2012;19(27):4595-605

Neonatal drug induced nephrotoxicity : old and next generation biomarkers for early detection

and management of neonatal drug-induced nephrotoxicity, with special emphasis on uNGAL

and on metabolomics.

BG, maschio 6 mesi

A/N D 29° w DDR sn. - buon parenchima. Uretere sn visibile.

18/10/2011 ECO RV (circa 2 sett): I reni appaiono in sede e nei limiti per

dimensioni (5 x 0.7 e 5.3 x 1 cm, rispettivamente DL e SP del dx e sin), con

normale ecostruttura. Lieve dilatazione calico-pielica sinistra di circa 7 mm. Cisti

semplice corticale esofitica nel polo superiore del rene di sx del diametro di 18 mm.

Tubular Extraction Rate

Totale = 57.5 ml / m

Rene Sin = 7.8 ml / m (13.5%)

Rene Dx = 49.7 ml / m (86.5%)

09/03/12 CUM: vescica omogeneamente opacizzata, contorni

regolari. Reflusso vescico ureterale sin di V grado di tipo attivo

e passivo.

CAKUT

TERAPIA CHIRURGICA

Acute kidney injury (AKI)

VALVOLE DELL’URETRA POSTERIORE

!

CENTRO DI 3° LIVELLO

incidenza 1 per 30,000 nati vivi (meno comune nelle femmine)

ESTROFIA DELLA VESCICA - EPISPADIA

CENTRO DI 3° LIVELLO

!

URETEROCELE

DDR

“Vesico ureteral reflux is not a surgical condition”

Philip Ransley

Medical versus surgical treatment in children with severe bilateral vesicoureteric

reflux and bilateral nephropathy: a randomised trial.

Lancet 2001 Apr 28;357(9265):1329-33.

1985

“Surgical management of VUR is not routinely recommended”

NICE Guidelines 2007

Prenatally diagnosed hydronephrosis:

the Great Ormond Street experience

H.K. Dhillon BJU, 1998

The concept of measuring the degree of renal pelvic dilatation

on U/S allow children to divided in 3 groups:

1. < 20mm: F/UP with U/S

2. > 50mm: early surgical intervention

3. 20-50mm:surgery only with reduced function, symptoms,

increasing dilatation, severe hydronephrosis in solitary kidney

IDRONEFROSI

IDRONEFROSI MONOLATERALE

pelvi AP rischio di intervento

< 20 mm 7%

20-30 mm 31%

> 30 mm 75%

Dhillon 2002

• Deterioration of differential function greater than 5%

• Unilateral gross hydronephrosis, greater than 50 mm

• Severe hydronephrosis in solitary kidney

• Severe bilateral hydronephrosis, greater than 30 mm

• Febrile breakthrough infection or symptoms

IDRONEFROSI: QUANDO OPERARE

Riccabona M. Assessment and management of newborn hydronephrosis.

World J Urol 2004;22:73–8

RPD = 36 mm AP +--+

IDRONEFROSI

OSTRUZIONE (5,9 %)

PIELOPLASTICA

AM, femmina 6 anni; da 2 giorni coliche addominali, nausea, un vomito.

Inviata dal Pediatra curante in consulenza chirurgica;

Esegue eco addome: “idronefrosi”.

Rene dx Rene sn

Incremento volumetrico del rene sin (126x62

mm) con ectasia cistica calico-pielo-ureterale

(diametro antero posteriore di 73 mm) a

contenuto corpuscolato, associato a diffusa

ecogenicità parenchimale ed elevati IR (0.77)

Normali rilievi a carico del rene dx.

Scintigrafia seq.renale DTPA

Immagine renale sinistra marcatamente ingrandita,

di morfologia pressoché conservata con

disomogeneo ridotto uptake parenchimale del

tracciante … Segni di ostacolato deflusso in fase di

eliminazione. Curva nefrografica sinistra in lento e

progressivo accumulo…il valore del filtrato

glomerulare calcolato con il metodo di Gates è

risultato pari a 66.92 ml/min; la ripartizione

percentuale della funzione globale è risultata pari

al 49.12% per il rene sn e al 50.88% per il rene dx.

Uro RM

nefrostomia d’urgenza

• 651 IDRONEFROSI

• 165 MONORENE

• 210 RVU

• 149 MEGAURETERE

• 122 DDR

Tot 1.297

FOLLOW-UP 1.297 pz con U.M. (1991-2013)

852/1.297 diagnosi prenatale

(65 %)

IDRONEFROSI

TOT 651 M 487/651 (75%) F 164/651 (25%)

BILATERALI 169/651 (26%) MONOLATERALI 482/651(74%)

DIAGNOSI PRENATALE: 443/651(68%)

PROFILASSI AB alla nascita*: 389/651 (59,7%)

IVU 137/651 (21%) 54/137 ( 39,4%) A/N D : profilassi dalla nascita

OPERATI: 21 (3,2%) (pelvi > 30 mm in AP)

terapia conservativa

• 210 pazienti affetti da RVU (306 unità refluenti)

• 138 maschi (65.8%)

• 72 femmine (34.2%)

• 111 (52.8%) diagnosi prenatale di ectasia pielica

• 99 (47.2%) con IVU (solo 6 esordio con urosepsi)

• follow up medio 8,6 anni.

• 117 pz (55.7%) RVU monolaterale [69 sinistra e 48 destra]

• 93 pz (44.3%) RVU bilaterale

• totale di 306 unità refluenti, di cui 60/306 di grado IV-V

• Terapia conservativa (87%)

•OPERATI: 29 pz (13 reimpianti + 16 SCIN)

OUTCOME: nessun paziente con IRC, IA, proteinuria significativa

RVU

306 unità refluenti

MEGAURETERE

TOT 147

• M 107/147 (72,7%) F 40/147 (27,3%)

• bilaterali 17/147 (11,5%) monolaterali 130/147 (88,5%)

• diagnosi prenatale: 99/147 (67,3%)

• profilassi AB ala nascita: 99/147 (67,3%)

• IVU 53/147 (36%): 26/53 (48%) A/N D in profilassi AB alla nascita

(5 DDR ,2 DDR+ureterocele)

165 pazienti (133 pz MCDK)

m.10.5 aa

110♂ e 55♀

Operati : 12 (7,2%)

8 per IDN, RVU, DDR, ureterocele;

4 nefrectomizzati

MONORENE FUNZIONALE (SFK)

N° pazienti 133

maschi 98 (73.6%)

femmine 35(26.4)

Diagnosi prenatale 117 (87.9%)

Diagnosi postnatale 16 (12.1%)

Rene dx 66 (49.6%)

Rene sn 67 (50.3%)

Uropatie associate 27 (20.3%)

Cardiopatie associate 7 (5.2%)

IVU 12 (9.0%)

IVU in uropatie assoc. IRC

9 (6.7%) 0 (0%)

Risultati

MCDK (133)

displasia del rene dx

in pz affetto da VUP

SCINTIGRAFIA SEQ. MAG 3

displasia del rene sn

in pz affetto con MCDK sin

PERCORSO DIAGNOSTICO

Monorene Funzionale (forme semplici)

1. Ecografia

2. Scintigrafia renale

3. Es.funzionalità renale

4. Cistouretrografia

5. Urografia

6. Uro RM

IDRONEFROSI

MESSAGGI DA PORTARE A CASA

• L’approccio conservativo nelle CAKUT è il prevalente.

• Non sempre i dati ecografici correlano con diagnosi prognosi

• I pazienti devono essere seguiti con attento FU evitando però

indagini inutili

• Attenzione alla visualizzazione dell’uretere

• Attenzione ai monorene “complessi”

• Individualizzare la terapia

• Allungare il FU a dopo l’adolescenza (“transitional care”)

Scomparirà ?

Si ammalerà ?

Si opererà ?

Si seguirà ?

Conclusioni - 1 CAKUT

Difficile stabilire una prognosi nel periodo prenatale.

Pielectasia come marker, non come diagnosi di malattia.

La maggior parte dei bambini gode di buona salute, ha una buona

prognosi e non richiede terapia chirurgica.

Migliore interazione tra Ginecologi, Chirurghi, Nefrologi, Pediatri per

un messaggio uniforme.

.

Non relazione predittiva tra grado di dilatazione prenatale e

l’eventuale intervento chirurgico.

Il miglior risultato per il Pediatra è < IVU e danno renale.

CAKUT Conclusioni - 2

Grazie

grazie

CAKUT Conclusioni - 3

La vita è quello che ti accade mentre sei occupato a fare altri progetti.

(John Lennon)

Primum non nocere.

(Thomas Sydenham)