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ARTRITI POST-INFETTIVE O REATTIVE

POST-FARINGITICHE

POST-URETRITICO / DISSENTERICHE

ARTRITI REATTIVE

POST-URETRITICHE/DISSENTERICHE

artriti periferiche (asimmetriche,prevalenti agli arti inferiori) e/o assiali insorgenti a distanza di 1-3 settimane da un’ enterite o da un’ uretrite

2-7% dei soggetti colpiti da enterite/uretrite20% dei soggetti B27+ colpiti da enterite/uretrite

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SINDROME DI FIESSINGER-LEROY-(REITER)

FORMA COMPLETA

URETRITE

CONGIUNTIVITE

ARTRITE

AGENTI INFETTIVI ASSOCIATI CON LO SVILUPPO DI ARTRITE REATTIVA/

(SINDROME DI REITER) PATOGENI ENTERICI PATOGENI UROGENITALI

Shigella flexneri (sierotipi 2a, 1b) Chlamydia trachomatisSalmonella typhimurium Chlamydia psittaciSalmonella paratyphi Ureaplasma urealyticYersinia enterocolitica (sierotipi 0:3, 0:8, 0:9)Campylobacter jejuni


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LOMBALGIA CON CARATTERE DI DOLORE INFIAMMATORIO


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ALTRE MANIFESTAZIONI

• Entesite (tendinite achillea/fascite plantare)• Uveite• Cheratoderma pseudoblenorragico• Balanite circinata• Dattilite• Onicodistrofia• Aftosi Orale (non spontaneamente dolente)


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DECORSO

• .Episodio unico di 2-3 mesi• Sinovite residua per 1 anno• Spondilartrite sieronegativa (cronica)


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DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• Artrite settica• Artrite reattiva HIV-associata

Sindromi reumatiche associate ad infezione da HIV

• ARTRITE SETTICA

•SpondiloartritiSindrome di Reiter o artrite reattivaArtropatia psoriasicaSpondiloartrite indifferenziata

•Artrite periferica HIV-associata


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SPONDILARTRITI SIERONEGATIVE

Reumatismi infiammatori accomunati da aspetti :

Genetici

Sierologici

Radiologici

Clinici

SPONDILARTRITI SIERONEGATIVE

Spondilite anchilosante

Artriti reattive croniche

Artrite psoriasica

Artriti associate a malattie infiammatorieintestinali

Spondilartriti indifferenziate


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ENTESITE LESIONE ELEMENTARE TIPICA

• Processo infiammatorio caratterizzato dalla presenza di polimorfonucleati, di mononucleati e di neovascolarizzazione

• Profilo citochinico Th2 ( IL-4-5-10)?• Evoluzione in neoformazione di tessuto

osseo in aggiunta a processi erosivi


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ASSOCIAZIONE IN VARIA PERCENTUALE CON L’ANTIGENE DI ISTOCOMPATIBILITA’DI

CLASSE I B27

-Ratti transgenici per il B27 sviluppano spontaneamente una condizione caratterizzata da lesioni intestinali simil-Crohn, spondilite, artrite periferica, uveite, lesioni cutaneo-ungueali simil-psoriasiche-La condizione va incontro a miglioramento in ambiente germ-free

-

IPOTESI SUL RUOLO DELL’ASSOCIAZIONE CON IL B27

-Mimetismo molecolare (omologia fra B27 ed alcuni costituenti di batteri gram-negativi)

-Differente capacità da parte di differenti sottotipi di presentare peptidi artritogenici

-Modulazione dei rapporti germe-ospite-Alterazione del folding di proteine del reticolo

endoplasmico


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NON TUTTI I 24 SOTTOTIPI DI B27 SONO ASSOCIATI ALLE

SPONDILARTRITI

ETIOPATOGENESI (ipotesi)

Predisposizione genetica+ Infezione↓

Attivazione prevalentemente Th2

Infiltrazione leucocitaria-macrofagica

Produzione di citochine (TNF-α) e di fattori di crescita


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SPONDILITE ANCHILOSANTEEpidemiologia

• 0.2% della popolazione generale• 2% dei soggetti B27 positivi• 20% dei soggetti B27 positivi con

familiarità per spondilartrite

• Rapporto M/F 2.5-5:1

• Esordio tipico a 20-30 anni

Manifestazioni Clinichequadro classico

• Lombalgia infiammatoria (associata a rigidità al risveglio di entità decrescente con il movimento) di durata > 3 mesi

• Pseudosciatica mozza• Risposta agli antiinfiammatori non

steroidei• Successivo impegno del rachide dorsale e

cervicale• Fatigabilità


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ALTRE MANIFESTAZIONI• Mono-oligoartriti periferiche asimmetriche (30%)• Tendinite achillea, fascite plantare• Artrite dei cingoli• Manifestazioni extraarticolari

Uveite anteriore acuta ricorrenteInsufficienza aorticaDeficit di conduzioneDeficit ventilatorio restrittivo“Polmonite apicale ad evoluzione fibrotica”

REPERTI DI LABORATORIO

• Alterazione degli indici di flogosi• ↑ IgA• Negatività dei tests per il fattore reumatoide• (Positività del B27 nel 50-90% dei pazienti)


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ATTIVITA’

Quota parte potenzialmente reversibile del processo morboso

DANNO

Quota parte irreversibile del processo morboso


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I Parametri di attività riflettono il livello attuale di attivazione immuno-infiammatoria

I Parametri di danno quantizzano le lesioni irreversibili

ATTIVITA’+DANNO=

SEVERITA’


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• BASDAI-Bath Ankylosing SpondylitisDisease Activity Index

• BASFI-Bath Ankylosing SpondylitisFunctional Index

VALUTAZIONE DEL PAZIENTEDI SPONDILARTRITE

IN AMBIENTE SPECIALISTICO

VALUTAZIONE DEL PAZIENTEDI SPONDILARTRITE

• Entità del dolore infiammatorio (VAS)• Durata della rigidità al risveglio (min)• Alterazione degli indici di flogosi

(VES; PCR)• Entità della limitazione funzionale• Effetti collaterali da farmaci

(Emocromo;Urine;Funz. Rene; Fegato)


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SCALA ANALOGICA VISIVA

l--------------------------------------------------l0 100

Assente Massimo


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Criteri diagnostici per le Spondilartriti

I

SPONDILITE ANCHILOSANTE

( Criteri di Roma-1961)

-Lombalgia infiammatoria (associata a rigidità-non ridotta dal riposo)

> 3 mesi

- Dolore e rigidità al rachide dorsale ed al torace

-Limitazione funzionale del rachide lombare

-Limitata espansione del torace

-Anamnesi di irite

-Reperto radiografico di sacroiliite bilaterale ( erosioni-restingimento-sclerosi)

Sono richiesti per la diagnosi 4 dei 5 criteri clinici

o

un criterio clinico + la sacroiliite radiologica

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

SPONDILALGIE DI ALTRA NATURAspondilosi (dolore da carico)spondilite infettiva ( febbre)fratture da osteoporosi (durata)iperostosi scheletrica idiopaticaaltre


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UTILIZZAZIONE DELLA RICERCA DEL B27 A FINI DIAGNOSTICI

-Di qualche utilità quando è alta la probabilità pre-test(lombalgia infiammatoria in fase iniziale)

-Inopportuna in altri casi

USAB27 in 90% spondilite anchilosante Spondilite anchilosante in 0,2% della popolazione generale20/10.000 pop.gen. 18 B27 positivi spondilitici su 10.000 pop.gen.

B27 8% della popolazione generaleLombalgia 50% della popolazione generale5000/10000 pop.gen.400 B27+ lombalgici non spondilitici su 10.000


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Sottogruppi di artrite psoriasica

Oligoartrite

Poliartrite simmetrica simil-reumatoide

Artrite delle interfalangee distali

Spondilartrite

Arthritis Mutilans.


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Criteri diagnostici per le spondilartriti

II

ARTRITE PSORIASICAArtrite periferica o Spondilite di durata > 6 settimane

in paziente con

Psoriasi o Familiarità Psoriasica

SOTTOGRUPPI DI ARTRITE ASSOCIATA A IBD

1) OLIGOARTRITE ACUTA RICORRENTE(B27; DRB1*0103)

1) POLIARTRITE CRONICA2) SPONDILARTRITE (B27; B44)-----------------------------------------------------------

ALTRE ARTRITI ASSOCIATE A MALATTIE INTESTINALI

1)ARTRITE POST-BYPASS (BADAS)2)ARTRITE DELLA CELIACHIA


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COMPARISON OF THE SPONDYLOARTHROPATHIES

FEATURE ANKYLOSING POST-URETHRAL POST-DYSSENTERIC ENTEROPATHIC PSORIATIC SPONDYLITIS REACTIVE REACTIVE ARTHRITIS ARTHRITIS

ARTHRITIS ARTHRITIS

Sacroiliitis +++++ +++ ++ + ++

Spondylitis ++++ +++ ++ ++ ++

Peripheral Arthritis + ++++ ++++ +++ ++++

Articular Course Chronic Acute or chronic Acute>Chronic Acute or chronic Chronic

HLA-B27 95% 60% 30% 20% 20%

Enthesopathy ++ ++++ +++ ++ ++

Common Eye Eye GU GI Skin extra- articular Heart GU Eye Eye Eyemanifestation Oral/GI

Heart

Other names von Bechterev’s Reiter’s syndrome Reiter’s syndrome Crohn’s diseaseMarie-Strümpell SARA, NGU ulcerative colitis

chlamydial arthritis

ESSG Criteria for spondyloarthritis (1992)Dolore infiammatorio assiale

o

artrite periferica (asimmetrica o arti inferiori)

+ 1 delle seguenti manifestazioni: Dolore alle regioni glutee dx-sxSacroiliite

EntesiteStoria familiare positivaPsoriasiMalattia infiammatoria intestinale

Urethrite, cervicite, o diarrea acuta entro 1 mesedall’esordio dell’artrite

Criteri Diagnostici per le Spondilartriti


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Is there:

Inflammatory arthritis that is asymmetric or predominantly lower extremity?

and/or

Back pain of insidious onset of > 3 mo duration associated with morning . stiffness and improvement with activity

Unlikely to be a spondyloarthropathy

NO Yes

Is there evidence of psoriasis or inflammatory bowel disease

Yes

Consider enteropathicor psoriatic arthritis

Slide b

NO

ALGORITHM FOR DIAGNOSIS OF SPONDYLOARTHROPATIES


Is there one or more of the following?

Radiographic evidence of sacroiliitis

Enthesopathy

Dactylitis (sausage digits)

Buttock pain (bilateral or alternating)

Urethritis or cervicitis or acute diarrhea within 1 month of arthritis onset

Family history of spondyloarthropathy

Iritis

HLA-B27 (+)

Unlikely to be a spondyloarthropathy

No Yes

Likely to be a spondyloarthropathy

Slide c


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Is there evidence of spondylitis ?

Inflammatory spinal pain and limitation of movement or

Radiographic sacroiliitis or

Vertebral ankylosis

No Yes

Probably ankylosingsspondylitis

Probably reactive arthritis/Reiter’s

syndrome

Is there evidence of clamydial infection?

(ie, elevated anti-chlamydial antibody titers)

No Yes

Reactive arthritis/Reiter’s

syndrome

Chlamydialassociated

reactive arthritis

PRESIDI TERAPEUTICI• Antibiotici

• Antiinfiammatori non steroideiIniezioni locali di steroidi

• Sulfasalazina-Methotrexate-anti-TNF-alfa

• Chinesiterapia-Terapia Fisica


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