Artriti infettive

Artriti infettive• Sono flogosi articolari dovute a danno diretto o indiretto

da parte di numerosi microorganismi.• L’articolazione normale è notevolmente resistente alle

infezioni. L’infezione può causare un’artrite in quattro modi:

- Via ematogena;- Contaminazione diretta: da una ferita, in seguito ad una

artrocentesi, in seguito ad intervento chirurgico;- Estensione locale da una osteomielite (raramente);- Artrite reattiva.

1. Artrite acuta piogenica

• È un’emergenza medica che se non trattata può essere minacciosa per la vita; un trattamento ritardato può provocare una grave distruzione articolare.

• L’insorgenza può essere insidiosa e atipica.

• Può essere confusa con la riaccensione di un’artrite cronica preesistente, specie nell’AR.

Artrite acuta piogenica: eziologia

La maggior parte delle infezioni piogeniche è dovuta allo Stafilococco Aureo.

Altri germi responsabili sono:- Streptococcus piogenes;- Haemophilus influenzae;- Pseudomonas aeruginosa;- E. Coli;- Etc …

Fattori predisponenti

1) Generali:- Diabete;- AR;- Leucemia;- Mielomatosi;- Trattamento immunosoppressivo;- Terapia steroidea;- Tossicodipendenza,- AIDS.2) Locali:- Artrocentesi;- Chirurgia;- Danno articolare da artrite.

Caratteristiche cliniche• Insorgenza: acuta nel 25% dei casi; subacuta nel

resto dei casi;• Più comune nei pazienti molto giovani o molto

anziani;• L’artrite è monoarticolare nell’70% dei casi;

poliarticolare nel 30%;• Anca e ginocchio più frequentemente colpiti;• Altre articolazioni includono: il polso, la spalla, la

caviglia;• Dolore nella regione articolare coinvolta esacerbato

dai movimenti;• Calore e tumefazione di una o più articolazioni;

Caratteristiche cliniche• Il paziente in genere ha una compromissione

delle condizioni generali;

• Iperpiressia;

• Spasmo dei muscoli periarticolari;

• Marcata sensibilità;

• Versamento;

• Il dolore può essere l’unico segno dell’interessamento dell’anca;

• L’interessamento del rachide è occulto.

Esami di laboratorio e strumentali

1) Esami ematochimici: emocromo e VES possono essere normali

2) Emoculture

3) Artrocentesi

Esami di laboratorio e strumentali

• La conta dei bianchi è in genere elevata (da meno di 1.000 a più di 100.000 mm³); prevalgono i polimorfonucleati(90%);

• Osservazione diretta al microscopio;• Colorazione di Gram : positiva nel 60-80% dei casi;• Esame colturale: può evidenziare il microorganismo

coinvolto;• Aumento del lattato: ha scarsa specificità;• L’eventule presenza di cristalli (urato, pirofosfato) non

esclude un’infezione come causa di un’infiammazione articolare.

Artrocentesi:

Esami di laboratorio e strumentali4) Modificazioni radiologiche tardive (1-2 settimane):

- Osteoporosi;

- Restringimento della rima articolare;

- Sublussazione;

- Erosioni dei capi articolari.

5) Scintigrafia ossea: rivela modificazioni prima della radiografia ed è utile nell’interessamento rachideo e nell’anca.

Artriti settiche dovute a cause specifiche

Artrite gonococcica

• È la forma più comune di artrite infettiva in molti paesi, specie negli USA.

• Agente eziologico: Neisseria gonorrhoeae

• Assume carattere tipicamente migrante con prevalente impegno tenosinovitico e lesioni cutanee associate.

Artrite gonococcica: clinica1) Prevalentemente femminile (F.M = 4:1);2) Manifestazioni articolari:- iniziale insorgenza improvvisa;- poliartrite asimmetrica, migrante, può diventare poi

un’artrite mono o oligoarticolare;- versamento;- tenosinovite;3) Manifestazioni cutanee:- papule eritematose (70%) che poi diventano vescicolo-

pustolose;4) Febbre e altre manifestazioni sistemiche;5) Possono comparire: pericardite, meningite, osteomielite.

Artrite gonococcica: esami1) Esami ematochimici: - leucocitosi; - aumento della VES; - immunocomplessi circolanti;2) Tamponi: - genitourinari: cervicale, uretrale; - rettale; - faringeo; 3) Emocolture;4) Artrocentesi: - Esame colturale: positivo solo nel 30% dei casi; - Aumento dei globuli bianchi.

Artrite gonococcica: trattamento1) Antibiotici:

- Penicillina G (fino a 10 milioni di unità/die) per via parenterale fino alla scomparsa dei sintomi, poi ampicillina (2g/die) per os, per almeno 2 settimane;

- Cefuroxime o spectinomicina: se allergie alla penicillina;

2) Ricercare i contatti.

Artrite meningococcica

• Episodi sporadici ed epidemici.

• I bambini vengono interessati più spesso degli adulti.

Artrite meningococcica: clinica

Esistono 3 forme:• Infezione diretta delle articolazioni che causa un’artrite

distruttiva. In genere fa parte di una setticemia acuta meningococcica minacciosa per la vita (febbre, meningite, eritema purpurico, insufficienza surrenalica, shock settico);

• Artrite reattiva subacuta (coltura del liquido sinoviale negativa) senza residuo danno articolare; in genere fa parte di una setticemia meningococcica cronica;

• Artralgie associate a febbre senza tumefazione articolare.

Artrite meningococcica: esami

• Esami ematochimici;

• Tamponi faringei;

• Coltura liquido cefalorachidiano;

• Artrocentesi.

Artrite meningococcica: trattamento

• Benzilpenicillina e. v. o cloramfenicolo nei pazienti allergici alla penicillina;

• Il trattamento delle forme acute è urgente;

• Somministrare antibiotici intra-articolari solo se la coltura del liquido sinoviale è positiva;

• Chemioprofilassi dei contatti.

Micobatterio tubercolare

• È una delle cause più comuni di artrite infettiva;

• Agente eziologico: mycobacterium tubercolosis.

Micobatterio tubercolare: clinica

- Insorgenza insidiosa;

- Graduale aumento del dolore e della tumefazione;

- In genere monoarticolare;

- Le articolazioni più comunemente coinvolte sono l’anca e il ginocchio,

- Occasionalmente coinvolto il rachide,

- Più comune negli immigrati e negli anziani.

Micobatterio tubercolare: esami

• Coltura del liquido sinoviale;

• Biopsia della membrana sinoviale per coltura ed istologia (presenza dei tubercoli);

• Coltura dell’escreato;

• Campioni di urine del mattino;

Micobatterio tubercolare: esami

• Rx torace;

• Rx articolazioni; mostra:

- fase conclamata: erosioni o aree focali di osteopenia;

- fase tardiva: aree litiche alternate ad aree di neoformazione ossea con vari gradi di calcificazioni.

Micobatterio tubercolare: trattamento

• Antibiotici:

- chemioterapia antitubercolare combinata, continua con 2 farmaci (isoniazide e rifampicina) per almeno sei mesi;

• Sinoviectomia chirurgica.

Malattia di Lyme(Borreliosi di Lyme)

Malattia di Lyme

• È una zoonosi caratterizzata da impegno sistemico plurifasico; fu riconosciuta per la prima volta da Old Lyme nel 1975, negli USA.

• L’infezione di solito insorge in estate con eritema cronico migrante, che può essere seguito da complicazioni neurologiche, cardiache e articolari.

• È una malattia grave e persistente, associata all’ HLA DR2.

• L’agente eziologico è una spirocheta, Borrelia burgdorferi, che viene trasmessa dalle zecche.

Malattia di Lyme: clinica

a) Dolori articolari (60%) - Insorgono da una settimana a 2 anni dopo il morso. È presente una precoce artropatia migrante ed una tardiva oligoartropatia ricorrente con versamenti, in genere del ginocchio e di altre grosse articolazioni. L’artrite cronica compare nel 10% dei pazienti e può causare erosioni cartilaginee e ossee

Malattia di Lyme: clinicab) Eritema cronico migrante - Inizia come una lesione

papulare o maculare, nella sede del morso, e si ingrandisce per diventare anulare, con un bordo esterno rosso ed un indurimento centrale. Le sedi iniziali sono le cosce, l’inguine e l’ascella. Sono presenti lesioni multiple nel 50% dei casi e l’eritema scompare in 3-4 settimane, ma può recidivare. Si accompagna a febbre, mialgie, linfoadenopatie e malessere generalizzato.

Malattia di Lyme: decorso clinicoa) Fase precoce localizzata - sono presenti sintomi sistemici

quali:

• febbre

• astenia e malessere

• cefalea

• mialgie e artralgie

L’esame obiettivo evidenzia: linfoadenopatia regionale o generalizzata, epatosplenomegalia.

Malattia di Lyme: decorso clinicob) Fase precoce disseminata – inizia dopo un periodo variabile

da giorni a mesi dalla puntura di zecca e può instaurarsi senza essere preceduta dall’eritema migrante; le manifestazioni più frequenti sono cardiache e neurologiche.

1) Manifestazioni neurologiche (15%): • meningoencefalite fluttuante;• neuropatie dei nervi cranici e periferici; 2) Manifestazioni cardiache (8%):• BAV fluttuante;• Miocardite;• Pericardite;

Malattia di Lyme: decorso clinico

c) Fase tardiva – Compare a distanza di mesi o anni dall’infezione; è caratterizzata da artrite e manifestazioni neurologiche (encefalopatia, neuropatia periferica e disfunzioni cognitive).

Malattia di Lyme: esami

1) Esami ematochimici:

- anemia, leucocitosi;

- aumento di: LDH, transaminasi, VES;

2) Anticorpi anti Borrelia:

- Aumento delle IgM sieriche in 3-6 settimane;

- Aumento delle IgG sieriche dopo alcuni mesi dall’infezione;

3) Isolamento del microorganismo (sangue, cute, LCR).

Trattamento

• Trattamento sintomatico delle complicanze

• Trattamento dell’infezione: tetracicline (250-500 mg 4 volte/ die).