Spondilo artriti- enteso artriti sieronegative - SpA“Reumatismi infiammatori con preminente interessame nto delle entesi

e possibile interessamento assiale”pazienti spesso giovani; anchilosi; disabilità anche severa

1. Spondilite anchilosante (AS)

2. Artrite psoriasica (AP)

3. Spondilo-entesoartriti enteropatiche (RCU, Crohn)

4. Spondilo-entesoartriti reattive (ReA) (sn.Reiter, altre B27-relate; reattive a infezione urogenitale o enterica)

5. Spondilo-entesoartriti indifferenziate (circa il 30-35% di tutte le SpA)caratteri tipici di SpA ma non inquadrabili come 1,2 ,3,4- Es. Entesiti o uveiti B27+- Es. artrite psoriasica sine psoriasi; entesite e dat tilite psoriasica-Es. spondiloartriti ad esordio tardivo con edema impr ontabile

Criteri classificativi European Spondyloarthropathy Study Gro up-ESSG

DOLORE SPINALE e/o SINOVITE ASIMMETRICA oINFIAMMATORIO # PREDOMINANTE AGLI ARTI INFERIORI

E uno o più dei seguenti criteri

Anamnesi familiare positiva (in parenti 1° o 2° grado: AS, psoriasi, uveite acuta , artrite reattiva, Crohn/RCU)

Psoriasi (pregressa o presente, diagnosticata da un mdico)

Malattia intestinale infiammatoria (RCU o Crohn)

Uretrite , cervicite, o diarrea acuta (nel mese che precede l’artrite; uretr. non gonoco ccica)

Dolore alternato ai glutei (pregresso o presente)

Entesite (inserzione tendine di Achille o fascia plantare)

Sacroileite (grado 2 bilaterale; grado 3-4 anche unilaterale)

# almeno 4 / 5: durata ≥≥≥≥ 3 mesi, età < 45, esordio graduale, ↓↓↓↓ con esercizio, rigidità mattutina

Criteri classificativi ASAS per Spondiloartrite ad impe gno assialeAnn Rheum Dis 2009; 68: 777-83

Spondiloartiti - entesoartriti sieronegative

Fattori genetici- HLA B27- altri geni - Assetto genetico peculiare nella psoriasi/AP

Fattori ambientali

- Batteri o prodotti batterici intestinali : Salmonella, Shighella, Yersinia, CampilobacterGenitourinari : Chlamidia tracomatis, Micoplasma, Ureaplasma, GonococcoAltri: es Clamidia pneumoniae

- Streptococco (?) e agenti non noti nella AP

- Trauma /microtrauma /stress tensivo o compressivo

- Altri (virus? Altri agenti infettivi? altri)

Spondiloartiti - entesoartriti sieronegative

A. MANIFESTAZIONI MUSCOLOSCHELETRICHE

ASSIALI PERIFERICHE

sacroileite artritespondilite entesitesinfisite pubica tenosinovite e dattilitedolore alla parete del torace borsite

B. MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI ED EXTRA-TENDINE Eoculari: congiuntivite ed uveite anteriore acutacardiache: insuff. aortica, disturbi conduzionepolmonari: interessamento apicale, interstiziopatia

intestinali: Crohn, RCU, IBD subclinica, infezionegenitourinarie uretrite, balanite, cervicitecutanee: psoriasi, eritema nodoso; altre

Spondiloartiti - entesoartriti sieronegative1. Sacroileite - imaging

RX: Classificazione criteri New York (Rx): primo es ame da eseguir ( basta Rx bacino)Grado 0 normaleGrado 1 sospetta: rima sfumata; pseudoallargamento ( sinovite/edema terzo inf)Grado 2 minima: erosioni iniziali, superficiali; scl erosi ossea focale; >% terzo inf.Grado 3 moderata-media : erosioni evidenti, poi foca li ponti ossei (francobollo); seguo male il

decorso dell’articolazioneGrado 4 fusione

-Monolaterale o bilaterale-Simmetrica o asimmetrica-Alterazioni più evidenti sul versante iliaco-Erosione come elemento diagnostico specifico-(giovane: allargamento, irregolarità; anziano: anch e parz. saldata senza patologia)

RMN: quantifica l’attività della flogosi : osteite/edema (STIR; event. T1 Gd-enhancement)iperintensa T2, ipointensa T1

differenzia processi riparativi - sostituzione nidollare adiposa (iperint. T1 e T2)- proliferaz. ossea (ipoint. In T1 e T2)

erosioni iperintense T2- comunicano con rima articolare

Scintigrafia ossea planare quantitativa : attività malattia; ipercaptazione R >1.3-1.45 vs. sa crovisione total body impegno muscoloscheletrico;sì se sospetta infez. pregressa da Salmonella

TAC : se necessario: se manca RMN, o per valutare meglio l’erosione (grado 1)

MRI – Ankylosing spondylitis Braun et al. Arthritis Rheum 2003

Spondylitis anterior (L1, L2) in a patient with ankylos ing spondylitisa) T1-weighted spin-echo sequence at baseline, after application of Gd-DTPA, showing

hyperintensity of the lesions in the anterior edge of t he vertebra due to accumulation of Gd-DTPA.

b) Short tau inversion recovery (STIR) sequences.c) Gd-DTPA sequence 12 weeks after treatment with infli ximab, showing no

hyperintensity of Gd-DTPA at the anterior edge of the v ertebra. d) STIR sequence 12 weeks after infliximab therapy.

The hyperintensity in the anterior edge of L1 and L2 i s no longer detectable.

I sindesmofiti si formano in genere (ma non sempre) nelle sedi di flogosied inoltre anche dopo la scomparsa dell’edema edema osseo

a) Flogosi minima residua non visibile alla RMN

a) “TNF brake hypothesis”Il TNF causa flogosi, ma frena la risposta osteoblastica proliferativa alla flogosi:la terapia anti-TNF eviterebbe nuove lesioni infiammatorie, ma non l’osteoproliferazionenelle sedi precedentemente interessate dalla flogosi

Spondiloartiti - entesoartriti sieronegative3. Artrite

- spesso oligoarticolare (< 5) asimmetrica e che predilige gli arti inferiori- acuta, recidivante, cronica- versamento anche abbondantissimo (artrite psoriasica)- artrite coxo-femorale : severità , fattore prognostico sfavorevole

Monitoraggio come per AR (art. tumefatte, dolorabil i, rigidità mattutina etc.)RX: erosione, osteoproliferazione intorno alle erosion i, ev. anchilosi ossea, periostite diafisi/metafisi; osteoporosi assente o non prominenteRMN: osteite adiacente alle inserzioni tendinee; erosi oni precoci, sinovite

Spondiloartiti - entesoartriti sieronegative

4. DattiliteDito a salsicciotto (caldo, tumefatto, infiammato)Singola o multipla; mani o piedi

-Valutazione clinica

- RMN: quasi sempre da tenosinovite dei flessori superfi ciali e profondi;non flogosi nella zona di inserzione dei flessori Olivieri et al

Spondiloartiti - entesoartriti sieronegative

5. Infiammazione intestinale

A) Manifestazioni da SpA nel 30-40% di Crohn/RCU

B) Infiammazione intestinale nelle SpA diverse da Cr ohn/RCU- Artrite reattiva dopo infezione intestinale

- Flogosi intestinale asintomatica nel 25-75% pazient i con SpA ; il 6% evolve in CrohnAS+perif. Artrite reattiva intestinale SpA indiff.

IBD macroscopica 26-49% 10-46%IBD microscopica 25-69% 17-89% 70%Meno frequente in AS-assiale pura, artrite reattiva urogenitale, APReversibilità della ileite acuta in AS e ReA, paralle lamente alla artrite

Non c’è associazione con mutazione gene NOD2/CARD15 nelle SpA:→diverso background genetico tra flogosi intestinale da SpA e da Crohn

Ratto transgenico B27 : non sviluppa artrite e IBD se germ-free

Ipotesi patogenetica (cross-talk intestino-articolaz ioni):priming linfocitario T intestinale →→→→ ricircolazione →→→→ recall (auto)antigenico sinovialeStessi cloni T, assetto Th1 (ma ↓↓↓↓ IFNγγγγ, IL-2), adesione, TNF αααα locale e terapia

Spondilite anchilosante - clinica

1) Manifestazioni spondiloentesoartritiche assiali e periferiche:impegno assiale prominentee artrite “rizomelica”: anca, ginocchio, spalla, gom ito

2) Massima associazione con B27; manifestazioni B27 -associate:

sacroileitecuore : subaortic bump (eco, insuff. Aortica)

BAV intermittente / difetti di conduzioneocchio : uveite anteriore acutapolmone : fibrosi lobi superiori

(cavitazione, colonizzazione, emottisi)+ ridotta espansibilità per pat. osteoarticolare

DISH – iperostosi scheletrica diffusa idiopaticao spondilosi iperostosante o malattia di Forestier

>5% in età > 65 : severità radiologica ma sintomi di minore entitàrispetto alle alterazioni Rx; anche asintomatica o oligosintomatica

Dismetabolismo diabete , gotta, iperlipemia, ipertensione, aumento GH e in sulina

1. VARIANTE SPINALE Criteri RxCLASSICA a) calcificazione e ossificazione margine anterolat erale di

almeno 4 corpi vertebrali consecutivi (se < 4: DISH “posibile”)Terapia (+ spesso calcificazione leg. Long. Anteriore)FKT, b) spazio discale conservato (dd SpA)Analgesici, FANS c) no anchilosi sacroiliaca o inter apofisaria (dd SpA)infiltrazioni

rigidità spinale, stenosi spinalequadro simil-meningitico (calcificaz. legamento trsv erso atlante)mielopatia : es. quadriplegia da calcificaz. Leg. Lon g. posteriore

2. ENTESOPATIA es. legamento ileolombare, calcagno, patellareIPEROSTOSANTE (senza erosione, osteoproliferazione, periostite: d d da entesite)

3. IPEROSTOSI ARTIC. Osteofiti / speroni: Es. olecrano, paraacetabolari, f alangiPERIFERICHE eventuale dolore, limitazione ROM; ev. terapia chir urgica

SPONDILITE ANCHILOSANTEOsteoporosi

FASE PRECOCE/ M ALATTIA LIEVE: DEXA LOMBARE

DEXA FEMORALE

FASE TARDIVA / sindesmofiti: DEXA FEMORALE

(la neoapposizione osseamaschera la perdita di osso trabecolare)

Tuttavia la DEXA non è ben predittiva di fratturaSinigaglia Rheum Dis Clin North Am 2006: 32: 631-58

DEXA morfometrica / calcolo rischio fratturativo

Artrite psoriasicaricercare e psoriasi cutanea e onicopatia

Anamnesi familiare positiva (parenti primo e second o grado)

- Ricerca psoriasi cutanea -Sedi classiche

-Sedi nascoste: pieghe inguinali e glutee, natiche, cicatrice ombelicale, cuoio capelluto, ascelle

- Pustolosi palmo-plantare (ma deve esserci psoriasi altrove)

Diagnosi differenziale: dermatite seborroica; micos i (pieghe)

- Ricerca onicopatiase manca psoriasi cutanea,

valgono solo le alterazioni classiche:pitting, onicolisi,

o discolorazione al margine laterale dell’unghia

Diagnosi differenziale: micosi

Artrite psoriasica - clinica

Classificazione di Moll e Wright – 1973

1. Mono-oligoartrite asimmetrica (> 50%)

2. Artrite predominante alle IFD (5-10%)

3. Artrite mutilante (5%)

4. Poliartrite simmetrica (25%)

5. Sacroileite e/o spondilite (20-40%insieme alle al tre forme; 5% AS)

Artrite psoriasica

Classificazione SIR

- assiale

- periferica (oligo o poliarticolare)

- combinata

Spondilo-entesoartriti enteropatiche

incidenza prevalenzaRettocolite ulcerosa (RCU) 6-8/100.000 70-50/100.000Morbo di Crohn (CD) 2/100.000 20-40/100.000

Manifestazioni da SpA nel 30-40%

A) AS 6%, impegno assiale 2-6% (RCU) 5-22%(CD): spesso prima di IBD

B) artrite periferica : 12% (RCU)-20%(CD);di solito insieme o dopo IBD

C) altre manifestazioni : eritema nodoso, pioderma gangrenoso, stomatite aftosa, uveite, episclerite, dita a vetrino d’orologio, altre

Spondilo-entesoartriti reattive

Sn. di Reiter o artrite reattiva

A) Postvenerea (triade: congiuntivite, uretrite/cerv icite, artrite; + forme incomplete)(Clamidia, Ureaplasma urealitico)

- cronicizza più spesso (anche 80%)- Decorso in genere più severo

B) Postenteritica (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campilobacter)- Forma acuta, self-lmiting- Artrite ricorrente (30%)- Artrite cronicizzata (5-20%)

Manifestazioni spondilopartritiche assiali, perifer iche, extra-articolari

Manifestazioni caratteristiche:- Congiuntivite (simmetrica, sterile; spesso modesta e passa inosservata)- Mucosite orale (erosioni o ulcere: 10%)- Balanite circinata (20-50%)- Cheratoderma blenorragico (chiazze che evolvono in papule e pustole o placche crostose; sptt. palme mani e piante piedi)

- Talora impegno sistemico con febbre, calo ponderal e, sfregamenti pericardici; neuropatia perif.- Onicopatia (ipercheratosi)

Spondilo- entesoartriti sieronegativediagnosi

1) Sospettare SpA in caso di sintomi/segni particiolari(es. tendinite achillea, dolore infiammatorio al rachi de, sciatica tronca alternante, dolorabilità alla parete toracica anteriore, dattilite, artrite asimmetrica a grosse aricolazioni arti inferiori, etc. )

2) Ricercare con cura e sistematicamente ogni singola manifestazi one tipica di SpA(es. psoriasi nascosta, onicopatia, patologia oculare , etc.)

3) Valutare la specificità di tali sintomi e segni(diagnosi differenziale)

Spondilo- entesoartriti sieronegativediagnosi

1) AnamnesiAccuratissima: familiare e personale; dolore infiam matorio, entesiti, impegno assiale

2) Esame obiettivoEntesiti (varie sedi) , tenosinovite/dattilite, artr ite, sacroileite, spondilite, parete toracica, sinfisi pubicaIleite terminale/colite, psoriasi (anche nascosta); onicopatia; palme e piante piedi, uretrite, balanite, mucosite, ulcere afte cavo oral e, occhio, cuore, polmone

3) Laboratorioindici di flogosi, RSO x 3, ferritina, emocromo, B2 7tampone uretrale / cervicale Clamidia e Micoplasma, es. urine primo mitto, ev. coproculturaSierodiagnosi: Widal-Wright, anti-Salmonella IgG/A/ M, anti-Yersinia IgG/A/M

4) Esami strumentaliRx (colonna, sacroiliache, anche – ASAS core set); RMN score (Braun, AeR 2003)scintigrafia ossea, TAC, ultrasonografia

rettosigmoido/pancolonscopia - istologia

ASsessment AS “core set ”; indici capacità fx (BASFI, Dougados) e attività (B ASDAI)

Spondiloartiti - entesoartriti sieronegative Terapia

“Early referral, early diagnosis, early treatment”Istruzione del paziente, “self care”, team, coopera zione a lungo termine(controlli, esercizi a casa, no eccesso ponderale, nuoto, no immobilizz.)

- forme più o meno severe; manif. extra-scheletriche sì o no- tipo di impegno muscoloscheletrico (assiale, perife rico, entesitico )- singole manifestazioni (da AS, AP, IBD, Reiter)- considerare immunopatologia e eziopatogenesi

A) Farmaci terapia di fondo o disease modifying :- SSZ (+impegno assiale?, entesiti), MTX, CSA, LEF- terapia di combinazione- anti-TNF αααα (impegno assiale, coxite resistente)FANS: eliminare dolore e rigidità; favorire FKTAntibiotici : eradicazione infezioni predisponenti

B) Terapia infiltrativa

C) Riabilitazione ripristinare e mantenere postura e movimento; effetto antalgico

Spondiloartriti sieronegative terapia

Entesite FANS (es. naproxene, indometacina, coxib)terapia infiltrativa localeSSZ

Artrite acuta FANSterapia infiltrativa locale

Artrite cronica terapia di fondo:MTX, CSA, SSZ, leflunomide; combinazioneanti-TNF αααα se non-respondercoxo-fem.: uso precoce anti TNF αααα

se non-responder

Spondilite e FANS Sacroileite (SSZ)

anti TNF αααα