Le spondiloartriti Sieronegative

Ennio LubranoUnità di ReumatologiaUnità di Reumatologia

Dipartimento di Medicina e Scienze per la Salute «Vincenzo Tiberio»,

Università degli Studi del Molise,

Campobasso

Le spondiloartriti

• Gentile Sigra/Sig

• Con queste diapositive si intende descrivere un gruppo di • Con queste diapositive si intende descrivere un gruppo di

malattie molte volte misconosciute dagli operatori sanitari.

L’intendimento è di riportare le principali caratteristiche di

queste malattie, al fine di una migliore comprensione e di

una maggiore interazione con il Suo Specialista di riferimento

e del Suo Medico di fiducia.

• Tutte le informazioni che vengono riportate in queste

diapositive sono liberamente divulgate dal sottoscritto e diapositive sono liberamente divulgate dal sottoscritto e

accessibili alla vostra lettura

Ennio Lubrano

LE SPONDILOARTRITILE SPONDILOARTRITI

Le Spondiloartriti (SpA)

DEFINIZIONE (Che cosa sono?)

• Gruppo eterogeneo di malattie reumatiche infiammatorie, caratterizzate da segni clinici che le distinguono dall’Artrite caratterizzate da segni clinici che le distinguono dall’Artrite

Reumatoide (AR).

• Tra questi sono caratteristici i segni clinici:

- il coinvolgimento infiammatorio dello scheletro assiale (colonna vertebrale e articolazioni sacro-iliache),

- l’artrite asimmetrica (sia piccole che grandi articolazioni),

- le entesiti (infiammazione della porzione del tendine che si - le entesiti (infiammazione della porzione del tendine che si inserisce sull’osso)

- e

- la presenza di altre condizioni nosologiche non reumatiche come la psoriasi, le malattie infiammatorie intestinali, le infezioni

(uretrite, cervicite) e le uveiti.

Le Spondiloartriti (SpA)

Questo disegno prova a rappresentare le diverse malattie che sono tra loro correlate

Spondiloartrite SpA giovanile

Spondiloartrite

assiale non

radiografica

artrite

psoriasicaArtrite

SpA associata a

malattie

infiammatorie

intestinali

Spondilite

assiale

radiografica

SpA giovanile

Uveite

B27-correlata

Artrite

reattiva

CARATTERISTICHE CLINICHE COMUNI DELLE SPA

• Impegno delle entesi

• Sintomi assiali nella maggioranza dei pazienti

• Artrite periferica asimmetrica, predominante agli arti inferiori

• Fattore reumatoide negativo

• Manifestazioni extra-articolari in comune (es. Uveite anteriore)

• Significativa aggregazione familiare (tendenza a presentarsi in

diversi membri di una stessa famiglia)

• Associazione con l’HLA-B27 (test di laboratorio immuno-• Associazione con l’HLA-B27 (test di laboratorio immuno-

genetico)

Brewerton DA, et al. Lancet 1973

SpA-Manifestazioni cliniche

Articolari Extra-Articolari

Sistemiche Sistemiche Cutanee-Mucose (psoriasi)Oculari (iridociclite)Gastroenteriche (Crohn, RCU)Uro-genitaliPolmonariCardiovascolariNeurologiche

Assiali

Lombalgia infiammatoriaSpondiliteSacroileite

Periferiche

Materiale ad esclusivo uso internoKeat ACS et al. In: Rheumatology. Klippel JH, Dieppe PA 1998.

ArtriteEntesiteTenosinovite Dattilite

SpA-Manifestazioni cliniche

Dolore lombare

Infiammatorio:

• Insorgenza < 40 anni

• Esordio insidioso

• Miglioramento

EntesiteArtrite

Psoriasi

• Miglioramento

Con l’esercizio

• Nessun

miglioramento

Con il riposo

Dattilite

Patogenesi delle SpA

Il meccanismo di queste malattie è legato a diversi fattori

che sono tra loro correlati

Fattori ambientali

- Infezioni

- Stress meccanici (F. Koebner)

- Disequilibrio della flora intestinale

Fattori genetici

- HLA-B27

- HLA-Cw06

- Polimorfismi IL-23R, IL-27R, IL-12R, STAT3

Fattori immunologici:

Inflammosoma

macrofagi, cellule dendridiche, linfociti Th1, TNFalfa, INF, IL-12, IL-23,

IL-17, linfociti Th17

Classificazione delle Spondiloartriti

• Qui di seguito troverete le classificazioni delle spondiloartriti,

proposte negli ultimi 40 anni.proposte negli ultimi 40 anni.

• Le classificazioni consentono ai medici di identificare le malattie

mediante dei «criteri» ovvero dei segni clinici, di laboratorio o all’

«imaging» , in maniera omogenea e basandosi quindi su

manifestazioni dotate di «specificità» diagnostica.

Classificazione

Moll and Wright, nel 1976 dividevano le

spondiloartriti come segue:spondiloartriti come segue:

• Spondilite Anchilosante

• Artrite Psoriasica

• Artriti reattive

• Artriti associate alle malattie infiammatorie • Artriti associate alle malattie infiammatorie

croniche intestinali.

ClassificazioneQuesta classificazione è più recente

Classificazione delle SpA

SpA prevalentemente Assiali (axSpA)

- Radiografiche (Spondilite Anchilosante) - Non-radiografiche (nr-axSpA)

SpA prevalentemente periferiche (pSpA)

- Artrite Psoriasica - Artriti reattive e Sindrome di Reiter- Artrite Psoriasica - Artriti reattive e Sindrome di Reiter- SpA associate a malattie infiammatorie intestinali- Spondiloartriti Indifferenziate- Spondiloartrite Giovanile

Braun J. Clin Exp Rheum 2012;30:S132-S135

Criteri Assessement of Spondyloarthritis international society (ASAS) per

la classificazione della SpA Assiale

In pazienti con dolore lombare da ≥3 mesi ed età <45

Evidenza di sacroileite all’imaging* +

≥1 manifestazione di SpA†o

HLA-B27 +

≥2 manifestazioni di ≥1 manifestazione di SpA†o ≥2 manifestazioni di

SpA†

† Manifestazioni di SpA

� Dolore lombare infiammatorio

� Artrite

� Entesite (tallone)

� Uveite

� Dattilite

*Evidenza di sacroileite all’imaging

� Infiammazione acuta attiva (EDEMA OSSEO) alla RM, fortemente indicativa di � Dattilite

� Psoriasi

� Malattia di Crohn/colite

� Buona risposta ai FANS

� Familiarità per SpA

� HLA-B27

� Elevati livelli di PCR

fortemente indicativa di sacroileite associata a SpA

� Sacroileite definita radiograficamente secondo i criteri NY modificati

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68 777-83

Criteri classificativi ASAS per le spondiloartriti

periferiche

ARTRITE O ENTESITE O DATTILITE piùARTRITE O ENTESITE O DATTILITE più

≥ 1 delle seguenti caratteristiche

• Uveite

• Psoriasi

• Crohn / rettocolite ulcerosa

≥ 2 delle seguenti caratteristiche

• Artrite

• Entesite

• Dattilite• Crohn / rettocolite ulcerosa

• Presenza dell’HLA-B27

• Sacroileite alla radiografia del

bacino

• Dattilite

• Dolore infiammatorio lombare

• Storia familiare positiva per SpA

Criteri classificativi CASPAR per l’artrite psoriasica

In presenza di patologia infiammatoria articolare (artrite, spondilite, entesite) un punteggio ≥ 3 è sufficiente per classificare la patologia

Evidenza di psoriasi (2 punti se presente o passata, 1 punto se familiarità):1. Evidenza di psoriasi (2 punti se presente o passata, 1 punto se familiarità):

a. Evidenza fisica di psoriasi giudicata da un reumatologo o da un dermatologo

b. Storia personale di psoriasi in assenza di manifestazioni in atto

c. Familiarità per psoriasi: presenza di uno o più casi di psoriasi tra i parenti di

primo e secondo grado

2. Onicopatia psoriasica (1 punto)

3. Sieronegatività per il fattore reumatoide (1 punto)3. Sieronegatività per il fattore reumatoide (1 punto)

4. Dattilite (1 punto)

a. Presente: tumefazione di un intero dito

b. Passata: storia di dattilite diagnosticata da un reumatologo

5. Evidenza radiologica di ossificazione iuxta-articolare (1 punto)

Diagnosi

• La diagnosi delle SpA si basa sui reperti clinici, radiologici,

genetici e di laboratorio

• Indagini di laboratorio:• Indagini di laboratorio:

� indici di flogosi (VES e PCR) aumentati nel 50-70% dei casi

� Emocromo: lieve anemia infiammatoria o iposideremica in

caso di malattia infiammatoria intestinale

�Elettroforesi proteine sieriche: a volte lieve aumento delle

alfa1, alfa2 e gamma-globuline

�Ricerca dell’HLA-B27: positiva in più dell’80% dei casi di �Ricerca dell’HLA-B27: positiva in più dell’80% dei casi di

spondiloartrite assiale

�Indagini microbiologiche: ricerca della PCR per Chlamidia su

urine e coprocoltura nel sospetto di artrite reattiva

• Indagini radiologiche

� Radiografia:

- Rx del bacino e della colonna (sclerosi, erosioni

sindesmofiti, anchilosi)

- Rx delle articolazioni periferiche (erosioni, entesofiti,

periostite)periostite)

� Risonanza magnetica

- Edema osseo, erosioni, sclerosi, alterazione della cartilagine,

Versamento e proliferazione articolare, tendinopatia,

entesopatia

� Ecografia:

- versamento articolare ed ipertrofia sinoviale

- Aumento della vascolarizzazione (power Doppler)

- Erosioni, entesofiti, ispessimento e disomogeneità di

tendine e legamenti)

Sacroileite bilaterale (sclerosi ed

erosioni a livello delle art. Sacro-

iliache in un soggetto affetto da

Spondilite Anchilosante

Sindesmofiti «a

ponte» con

fusione delle fusione delle

vertebre in un

soggetto affetto

da spondilite

AnchilosanteGrossoloana erosione della

base e della I interfalangea

(pencil-in-cup) in soggetto

affetto da artrite psoriasica

Edema osseo, erosioni e sclerosi a

livello delle art. Sacro-iliache in un

paziente affetto da Spondiloartrite

assiale non radiografica

Versamento e proliferazione

sinoviale a carico del recesso

sottoquadricipitale in paziente

affetto da artrite reattiva

Aumento della vacolarizzazione

locale (power Doppler +) a livello

dell’epicondilo mediale dell’omero

entesite) in paziente affetto da

artrite psoriasica

• Prototipo delle SpA con impegno assiale

• Patologia infiammatoria cronica

SPONDILITE ANCHILOSANTE (SA)

• Patologia infiammatoria cronica

• Impegno delle articolazioni sacro-iliache

• Progressiva anchilosi delle articolazioni sacro-iliache, intersomatiche e zigo-apofisarie

• Prevalenza: 0,1 – 1,4%. Incidenza: 0,5 – 14casi per 100000 persone/annocasi per 100000 persone/anno

• Rapporto maschi/femmine ~ 2:1

• Età di insorgenza: 20-30 anni

• Associazione con HLA-B27 nel 80– 90% dei casi

Spondiloartrite assiale radiografica (spondilite anchilosante - SA)

Criteri classificativi di New York modificati per la Spondilite Anchilosante

• Lombalgia da almeno 3 mesi che • Lombalgia da almeno 3 mesi che migliora con il movimento e non alleviata dal riposo (IBP)

• Limitazione dei movimenti della colonna lombare sui piani sagittale e frontale

• Ridotta espansione toracica (vs valori normali per età e sesso)normali per età e sesso)

• Sacroileite unilaterale di grado 3-4

• Sacroileite bilaterale di grado 2-4

Sensibilità 87.4%; specificità 97.8%SA: Sacroileite + 1 criterio clinico

• Dolore lombare cronico

• Giovane età

Spondiloartrite assiale non radiografica

• Di solito, breve durata di malattia

• Assenza di segni clinici e radiografici di Spondilite o sacroileite

• Presenza di infiammazione (edema osseo) alla risonanza magnetica del bacino o della colonna

• HLA-B27, artrite periferica, uveite, dattilite, psoriasi, familiarità, indci di flogosi elevati

Artrite Psoriasica

• Patologia infiammatoria cronica associata alla psoriasi

• Prevalente impegno delle articolazioni periferiche• Prevalente impegno delle articolazioni periferiche

• Oligoartrite

• Poliartrite

• Impegno della colonna

• Forma mutilante

• Associazione con alcuni geni (HLA-Cw06)• Associazione con alcuni geni (HLA-Cw06)

• Età di insorgenza variabile (20-60 anni)

• Prevalenza: 0.02-0.42 % della popolazione

Artriti Reattive

• Artrite, entesite, o dattilite che insorge in seguito ad una infezione delle vie genito-urinarie o gastro-enteriche

• Chlamidia, Yersinia, salmonella, shigella, ureaplasma, campilobacter sono i germi maggiormente implicaticampilobacter sono i germi maggiormente implicati

• In genere, il 60-70m% delle artriti reattive regredisce senza reliquati

Artriti associate a malattie infiammatorie intestinali

• Artrite, entesite, o dattilite che insorge associazione a malattia • Artrite, entesite, o dattilite che insorge associazione a malattia

di Crohn o rettocolite ulcerosa

• In genere: mono o oligoartrite

• Lombalgia infiammatoria

TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO

� esercizio fisico, «land» or «water based»

� educazione

Trattamento delle SpA

� educazione

� fisiochinesi-terapia

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

� Antiinfiammatori non steroidei (FANS / COXib)

� DMARDs (methotrexate, salazopirina, leflunomde, ciclosporina)DMARDs (methotrexate, salazopirina, leflunomde, ciclosporina)

� Corticosteroidi (infiltrazioni locali/ terapia sistemica)

� Farmaci Biotecnologici (Anti-TNF, anti-IL-12/23)

TRATTAMENTO DELLE COMPICANZE E COMORBIDITA’