1FILIPPO GIANNETTO

LA DIAGNOSTICA

DELLE PATOLOGIE

REUMATICHE DEL RACHIDE

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Le spondiloartropatie/spondiloentesoartriti sono un

gruppo di malattie infiammatorie croniche

caratterizzate da

Lombalgia infiammatoria ed entesite

(infiammazione alla capsula articolare,al ligamento

o all’inserzione tendinea sull’osso) con una

prevalenza stimata dello 0,6-2 % nella popolazione

generale.

Barialikos X el all Biodrugs 20004

Spondiloentesoartriti

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Spondiloartriti

interessano le articolazioni sacroiliache e la colonna (lombare,dorsale e cervicale)

colpiscono le articolazioni extra-assiali generalmente in modoasimmetrico

colpiscono le entesi e i tendini

l’apparato gastroenterico e l’occhio sono frequentementeinteressati

presentano una aggregazione familiare importante (backgroundgenetico comune HLA B27)

Gruppo di affezioni infiammatorie croniche che condividono alcune

caratteristiche comuni:

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Spondiloentesoartriti

• Spondilite Anchilosante

• SpA Psoriasica

• SpA Reattive ( S. di Reiter, ecc..)

• SpA Enteropatiche( Associate a M. di Crohn, colite

ulcerosa)

• La sindrome SAPHO (sinovite,acne,pustolosi palmo plantere, iperostosi,

osteite)

• Spondiloentesoartriti Indifferenziate

Classificazione SIR

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Spondilite

anchilosante

Spondilo-entesoartriti

delle enterocolopatie

SAPHO

Artrite

psoriasica

Artriti

reattive

Spondilo-entesoartriti

indifferenziate

Le spondiloartriti

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DIAGNOSTICA

1. CLINICA

2. LABORATORIO

3. IMAGING

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Clinica

Sintomi esordio:

(lombalgia, sciatica mozza, entesite,

dattilite, uveite,etc)

Manifestazioni extrarticolari

IMM. CLIN. REUMATOL.

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LOMBALGIA

INFIAMMATORIA

Il sintomo di esordio più frequente è rappresentato

dalla

“Lombalgia”

- prevalentemente insidiosa e notturna

- che insorge durante il riposo

- migliora con il movimento

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LOMBALGIA INFIAMMATORIA

Il paziente avverte dolore sordo che ha difficoltà a

localizzare

Il dolore è intermittente ed omolaterale.

Inizialmente è più marcato a riposo.

La rigidità iniziale successivamente si riduce

significativamente con il movimento.

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Il sonno risulta molto disturbato dal

dolore ed il paziente è costretto ad

alzarsi e

compiere movimenti di flesso estensione

Il dolore,a riposo notturno, che migliora con il

movimento è un elemento distintivo dalla lombalgia

meccanica degenerativa.

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SCIATICA MOZZA

espressione dell’interessamento

delle articolazioni sacro-iliache

Dolore alternante ai glutei

Abitualmente non scende al di sotto del

ginocchio

IMM. CLIN. REUMATOL.

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Diagnosi

La scarsa intensità del dolore in fase iniziale,la

difficoltà a riferire in maniera esatta la sede , i

frequenti periodi di remissione e la grande

prevalenza della lombalgia in seno alla

popolazione sono le principali cause

responsabili del

ritardo nella diagnosi di SpA

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Clinica

• Nelle fasi successive la persistenza del processo

infiammatorio si estende ai vari tratti del rachide

comportando ingravescente rigidità.

• Il paziente tende ad assumere progressivamente una

postura antalgica in flessione o inclinata in avanti.

• Il coinvolgimento del tratto cervicale determina la

lateralità dello sguardo.

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Con il progredire della malattia, l'intera colonna diviene sempre più rigida ed il

paziente perde la postura normale per l'appiattirsi del rachide lombare e lo

svilupparsi di una cifosi toracica. Il torace si flette anteriormente, l'addome

diviene protuberante, il collo è in avanti

Coinvolgimento del rachide

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Artriti periferiche:

Carattere asimmetrico

Prevalentemente arti inferiori

Oligoartrite asimmetrica

Art. coxofemorali nel 30%

Spalla meno frequentemente

Clinica

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Manifestazioni articolari extra-scheletriche

• Sono proteiformi, ma alcune molto utili per la diagnosi:

• Psoriasi

• Ulcere orali

• Impegno oculare

• M. di Chron o rettocolite ulcerosa

• Interessamento urogenitale

• Impegno polmonare, cardiaco (più tardivo)

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L’entesi designa la zona di ancoraggio

dei legamenti, dei tendini e delle capsule articolari all’osso

.

.

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•FLOGOSI delle entesi a livello di articolazioni costo- sternali, processi spinosi, creste iliache, grandi trocanteri, tuberosità ischiatiche, tubercoli tibiali, inserzioni ligamentose del piede.

ENTESITE

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TORACOALGIA

Dorsale (articolazioni costo-vertebrali e costo

trasversarie)

Sternoclaveare, condro-costale, manubrio-sternale

Entesite dei tendini dei muscoli respiratori

Il coinvolgimento della gabbia toracica determina ridotta

espansibilità e adattabilità respiratoria allo sforzo con

comparsa di dispnea.

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All’EO limitazione della mobilità

(flesso-estensione)

del rachide con riduzione della lordosi lombare e spianamento lombare

IMM. CLIN. REUMATOL.Prof. S. Bombardieri

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• I test clinici da effettuare comprendono:

• La valutazione delle articolazioni sacro-iliache

• L’indice di Schober modificato

• La distanza occipito-parietale

• La misurazione dell’espansione toracica

Semeiotica

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compressione diretta

sulle articolazioni

sacroiliache

massima flessione di

un’anca e massima

estensione della

controlaterale

Valutazione delle articolazioni sacroiliache

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massima flessione,

abduzione e rotazione

esterna dell’anca

tenendo bloccato

l’emibacino

controlaterale

compressione sulla

pelvi a paziente

disteso sul fianco

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Esame obiettivo: manovre semeiologiche

TEST DI SCHOBER

Verifica la rigidità della colonna nella flessione

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Valutazione della gabbia toracica

La normale espansione respiratoria della gabbia toracica

è di >5 cm, sesso ed età dipendente

La misurazione deve essere eseguita a livello

del 4° spazio intercostale

(per le donne appena sopra la mammella).

Valutare massima espirazione- massima inspirazione

Una riduzione della motilità respiratoria della gabbia

toracica può essere presente anche negli stadi precoci

della malattia e può rappresentare un segno suggestivo di SA in

associazione con la lombalgia cronica

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CRITERI CLASSIFICATIVI

• Criteri di Amor

• Criteri ESSG

• Criteri di New York (per SA)

• Criteri per le SpA reattive

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Criteri Classificativi delle artiti reattive

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LABORATORIO

Ricercare l’eventuale presenza di segni sistemici di flogosi.

VES ,PCR

( nella SA la VES è > nell’80% dei casi. VES e PCR correlano

+ con l’interessamento periferico. La normalità non esclude la

patologia)

HLA-B27 : + in >90% in SA;- nella psoriasica;60-70% nella

reattiva

Per forme reattive necessario identificare il microrganismo

responsabile con: tamponi uretrali,coproculture, dosaggio

anticorpi specifici delle IgG e IgA specifiche anti Yersinia e

anti –Chlamydia

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IMAGING

• Rx, Tc, RMN, scintigrafia, ecografia

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• La sacroileite evolve come una entesopatia:

dopo una fase erosiva dei margini articolari la fase

ossificante si traduce in un addensamento

osseo e può evolvere verso la completa fusione

articolare

Diagnosi Radiologica

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sacroileite bilaterale

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La prima alterazione evidenziabile alle sacroiliache è

l’osteosclerosi subcondrale , che spesso maschera le iniziali

erosioni . Questi aspetti divengono sempre più marcati fino allo

stadio finale della sacroileite che è rappresentato dall’anchilosi

ossea.

Stadiazione radiologica:

“ CRITERI CLASSIFICATIVI DI NEW YORK”

• Grado 0: normale margini e rima normale

• Grado 1: sospetta perdita di definizione della rima

• Grado 2: sacroileite minima sclerosi e erosioni iniziali

• Grado 3: sacroileite moderata scl.bilat., erosioni e rid. Rima

• Grado 4: Anchilosi scomparsa della rima per fusione

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• L’interessamento assiale dovuto all’entesite si osserva

inizialmente radiologicamente sotto forma di squadramento

“squaring dei corpi vertebrali

seguito da in erosioni ossee dell’angolo dei corpi vertebrali

(segno di Romanus)

-La fase di ossificazione si traduce radiologicamente in

entesofiti o apposizioni periosteeL

sindesmofiti marginali

a carattere ascendente che determina la classica “

colonna a canna di bambù

Diagnosi RadiologicaEntesopatia

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Coinvolgimento del rachide:

squaring e sclerosi reattiva

• Il processo infiammatorioorigina a livello dello stratosuperficiale dell’anulusfibroso e si estende adeterminare erosioni a caricodei margini anteriorisuperiore e e inferiore di duevertebre contigue dandoluogo al cosiddetto“squaring” vertebrale e aduna sclerosi reattiva

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Coinvolgimento del rachide

• Il processo infiammatorio si

estende alle articolazioni

interapofisarie e ai ligamenti

intervertebrali con comparsa

di ponti ossei fra una

vertebra e l’altra

(sindesmofiti) e, quindi,

perdita marcata di mobilità.

47Osteofita Parasindesmofita

48Colonna a canna di bambù

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• Al sospetto diagnostico dovrà far seguito l’indagine

radiologica e la RMN del bacino per individuare

l’edema osseo sub condrale a carico delle sacroiliache

espressione del processo infiammatorio.

• La RMN ha permesso di rendere sempre più precoce

la diagnosi di SA,ha reso possibile il follow up del

suo decorso clinico e la valutazione dell’efficacia

terapeutica.

Diagnosi Radiologica

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Imaging

IMM. CLIN. REUMATOL.

Il Futuro

• Si può affermare che le spondiloartriti e fra queste in

particolar modo la spondilite anchilosante rappresentano

delle patologie verso cui si pone una diagnosi differenziale

in presenza di lombalgia cronica.

• Solo un percorso diagnostico univoco che accomuni

nell’approccio al paziente lombalgico il medico di medicina

generale e lo specialista consente il reaggiungimento di una

diagnosi precoce e di un trattamento terapeutico

appropriato.

GRAZIE