Condizioni morbose che determinano disturbi a caric o dell’apparato locomotore e dei tessuti connettivi di tutto l’organismo

Reumatismo = termine consolidato nei secoli nella cultura medi ca e popolare, tuttavia vago (malattia reumatica/RAA in passato)

- Specialità medica-Mutidisciplinarietà- “Team” per la gestione clinica ottimale- Varietà della patologia : diagnosi e diagnosi differenziale- Molte patologie rare e severe- Colpiti anche i giovani

Malattie reumatiche o Reumatismi oMalattie osteoarticolari e dei tessuti connettivi SIR-1999

Osteoporosi 15% (61-65 aa) 20% (66-70 aa) 50% (> 70)

Osteoartrosi 5.5 milioni in Italia; 15% (< 60 aa.) 30% (> 60)

> 65 aa: ginocchio 30%, mani 15%, anca 7.5%fratture femore 80/100.000/anno M; 200/100.000/ann o Ffratture vertebrali : più frequenti

Fibromialgia ~ 2%

Spondiloartriti sieroneg. ~ 1-1.5% artrite psoriasica 0.42%spondilite anchilosante 0.37%a. reattiva, IBD-related, indiff: circa 0.1% x 3

Artrite reumatoide 0.33-0.44% (0.4-0.7 %)

Gotta 0.46%Condrocalcinosi sint. 0.42 - 4 %

LES 0.07%UCTD 0.14%Sjögren’s syndrome 0.6%Sclerodermia 0.03%Miositi 0.01%Vasculiti 0.2%HCV+ / sindrome crio 3% / 0.03%

Malattie reumatiche - prevalenza

EPIDEMIOLOGIA elevata prevalenza

EZIOPATOGENESI spesso eziologia ignotafattori genetici predisponenti + ambientali- vedi concordanza malattia in gemelli monozigoti

SINTOMI E SEGNI molteplici (vedi malattie sistemiche)

DECORSO spesso cronico senza “guarigione”decorso nel caso singolo

Malattie reumatiche o Reumatismi oMalattie osteoarticolari e dei tessuti connettivi SIR-1999

PROGNOSI quoad vitam : in genere buona (ma da caso a caso)

quoad valetudinem : possibile disabilità / handicapreversibile o irreversibile (danno)giovane vs. anziano

TERAPIA - sintomatica- di fondo

- “disease modifying”- blocco meccanismi patogenetici chiave (es. anti TNF)

- raramente eziologica (sì artrite settica; sì anti-HCV )

Malattie reumatiche o Reumatismi oMalattie osteoarticolari e dei tessuti connettivi SIR-1999

3) criteri classificativi per la singola patologia

necessari per classificare il paziente come affetto da quellapatologia e non da un’altra:es. il quadro clinico può essere aspecifico

es. poliartrite cronica (LES vs. AR vs. AP etc.)

es. - Criteri classificativi per AR ( ≥ 6/10)

- per distinguere tra malattie diverse- per avere un “linguaggio unico” (es. epidemiologia, t rials, etc.)- più restrittivi (specifici) dei criteri diagnostici

Malattie reumatiche

diagnosi- è formulata dal clinico esperto (golden standard)

- può essere formulata anche se i criteri classifica tivi non sono soddisfatti

-eventuali criteri diagnostici (e non classificativi )

-Es. Donna di 28 anni, ANA+ a titolo 1:640, ac. anti-dsDNA , C3 ridotto, pericardite ,

-CRITERI CLASSIFICATIVI: connettivite indifferenziata

-DIAGNOSI: LES

Malattie reumatiche - Classificazione

4) PROBLEMA DELLE PATOLOGIE INDIFFERENZIATE e DIAGNOSI PRECOCE

a) diagnosi come malattia definita ,anche se non ha i criteri classificativi

b) diagnosi e classificazione come malattia indifferenziata

Malattie reumatiche

Criteri di attività- Malattia più o meno attiva; trials

Criteri di danno (irreversibilità)-Danno da malattia; e danno da terapia

Criteri di risposta alla terapia

Criteri di remissione, o di bassa attività di malatti a

Malattie reumatiche

• Definizione – disabilità reversibile e irreversibile

• Epidemiologia

• Cause genetiche e ambientali

• Prognosi e terapia

• Classificazione e criteri classificativi• Diagnosi• Forme indifferenziate

• Attività• Danno• Risposta alla terapia• Remissione, bassa attività di malattia

Malattie reumatiche

Clinica di Reumatologia - Az. Ospedaliero-Universitaria di UdineReumatologia(inclusa Immunologia Clinica di pertinenza reumatologica)

1) Rete reumatologica regionale – dipartimento sperimentale regionale (documento)

1°LIV. Medici MMG

2° LIV. Centri dove opera specialista reumatologo- 4 Centri referenti per i 4 cap. di provincia- altri Centri nelle singole provincie o cap.- Ambulatori sul territorio

3° LIV. Clinica di Reumatologia di Udine- coordinamento; rif. regionale- assistenza, didattica, ricerca

Costi AR

Classe funzionale I II III IV

Costi diretti € / anno 1643 2910 4236 5696Costi indiretti 2074 9566 12183 17249

Totale € / anno 3718 12476 16419 22946

Leardini et al. Clin Exp Rheumatol 2002200 casi

Adapted from Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907–916.

Inhibition of Cytokines

Inflammatory cytokine

Normal Interaction Neutralization of Cytokines

Receptor BlockadeActivation of

Anti-inflammatory Pathways

Cytokine receptor

Soluble receptor

Monoclonal antibody

Monoclonal antibody

Receptor antagonist

Anti-inflammatorycytokine

Suppression ofinflammatorycytokines

No signal

No signal

Inflammatory signal

Migliore terapia farmacologica (anti-TNF )

Migliore riabilitazione

Funzione preservata

Artriti croniche

Minori costiMigliore qualità della vita

• Competenze, MMG , TEAM

• Organizzazione assistenziale per livelli

• Diagnosi corretta come prima cosa

• Costi diretti e indiretti; impatto sociale

• Terapia farmacologica mirata e individualizzata; farmaci bio logici

• Importanza della riabilitazione

Malattie reumatiche

Semeiotica in reumatologia

• ANAMNESI: rilevanza; dolore

• ESAME OBBIETTIVO GENERALE

• E. O. DELL’APPARATO LOCOMOTORE E ARTICOLARE

• E. O. ALTRI APPARATI E ORGANI (VISITA COMPLETA DEL PAZIENTE)

• SEMEIOTICA DI LABORATORIO

• SEMEIOTICA STRUMENTALE

• BIOPSIA TESSUTALE

• INTEGRAZIONE FINALE

1.

DOLORE ARTICOLARE

• DOLORE MECCANICO- ↑↑↑↑ col carico, ↓↓↓↓ col riposo- breve rigidità mattutina o dopo inattività (5-10 min; < 30 min)- solo talora notturno (flogosi, forme severe)- metereopatia +/-

- ev. contrattura muscolare associata- patologia primaria e/o patologia concomitante

• DOLORE INFIAMMATORIO- presente a riposo, ↓↓↓↓ col movimento (tranne carico eccessivo!)- rigidità mattutina > 30 min; anche molte ore o tutto il giorno- notturno - metereopatia: irrilevante

Low back pain - DOLORE

C) Categorie principali (clinica)

MECCANICO

DA NEUROPATIA O RADICOLOPATIADA CONTRATTURA MUSCOLARE

INFIAMMATORIO

NEOPLASTICO

VISCERALE / RIFERITO

FIBROMIALGICO

COMPONENTE PSICOGENA (DEPRESSIONE IN 1/3)

DA MULTIPATOLOGIA

1

B) Low back pain - DOLOREFisiopatologia Borenstein, Klippel 2nd Ed.

A) Dolore somatico superficiale cute e sottocute (cellulite)

B) Dolore somatico profondomuscoli, fascia, periostio, tendini, legamenti arti colazioni, vasida irritaz. nervo seno-vertebrale di Luschka e fibre amielinichedei rami primari posteriori dei nervi spinaliEs. vertebra : legamento long. post., periostio (corpo, arco posteriore)

anulus fibroso discale, art. interapofisarieEs. muscolo : contrattura associata ev. causa principale di dolo re

C) Dolore radicolare compress.radicolare (ernia, stenosi lomb.)irradiazione; + sn. della cauda

D) Dolore neuropatico da neuropatia

E) Dolore viscerale e riferito distensione, flogosi, compress./infiltraz. nervi

F) Componente psicogena 1/3 dei pz. con dolore cronico è depresso

2

Semeiotica articolareA) Il reperto obiettivo è normale o anormale ?

ISPEZIONE: tumefazione/versamento, arrossamento, deformitàPALPAZIONE : dolorabilità , calore, crepitio

VALUTAZIONE ROM E FORZA: passivo, attivo, contro resistenza

PARTICOLARI MANOVRE

esperienza; farsi guidare dal anamnesi e precedenti repe rti obiettivi; differenziare bene le varie componenti patologiched.d. tra patologia articolare, periarticolare, ossea, muscolare

artrite MONOARTRITEOLIGOARTRITE 2-4 articolazioni; (es. polso o mediopiede conta 1)POLIARTRITE almeno 5 articolazioni infiammate

- diverso possibile impegno (FLOGOSI / DANNO) nella singola articolazione

SELF-LIMITING event. INTERMITTENTECRONICA (almeno 6 settimane di durata)

SIMMETRICA ASIMMETRICA

PERIFERICAASSIALEPERIFERICA + ASSIALE

ESORDIO ACUTOESORDIO PIU’ O MENO INSIDIOSO

ALTRE: ATRITE MIGRANTE, RED HOT JOINT

Semeiotica in reumatologia – mano e polso

Test di Tynel (mediano, ulnare-sul pisiforme), Phalen (30-60 sec.)

Test di Finkelstein (De Quervain: guaina estensore breve e abduttore lungo)

Forza di presa : dita nel pugno, sfigmomanometro x3, pinza pollice-indice/mignolo; interossei (n. Ulnare), estensori (n.

radiale)

Cute e annessi : Raynaud, acrocianosi, eritema palmare, porpora di Bateman, vasculite periungueale, ulcere, cicatrici, emo rragie a scheggia, segno di Gottron, ippocratismo digitale, onicopatia/psoriasi

Semeiotica in reumatologia – spalla

Spalla dolorosa

Periartrite (identificare tendini irritati; lesione cuf fia)Tendinite bicipitale / rottura capo lungoArtriteSpalla di Milwakee/spalla emorragica dell’anziano (C PPD o apatite)OsteonecrosiAlgodistrofia / spalla congelata (esito: artrite/peria rtrite/algod.)MetastasiDolore riferito (cardiaco, biliare, cervicale C5-6, apic e polmone)FibromialgiaSn. Nervo sovrascapolare

Coxartrosi

Diagnosi differenziale

-Artrite-Osteonecrosi-Algodistrofia

-Neoplasia ossea, sinovite villonodulare-Morbo di Paget-Borsite, entesopatia trocanterica-Dolore riferito (radicolopatia L3, patologia renale)

-Coxartrosi associata a una o più delle precedenti patol ogie

-Clinica, laboratorio, Rx, RMN, TAC, ecografia, scintig rafia

GonartrosiDiagnosi differenziale

-Artrite-Periartrite-Meniscopatia

-Osteonecrosi-Algodistrofia-Neoplasia ossea, sinovite villonodulare-Morbo di Paget

-Dolore riferito (coxartrosi)

-Gonartrosi associata a una o più delle precedenti patolo gie

-Clinica, laboratorio e esame liquido sinoviale, Rx, R MN, TAC, ecografia, scintigrafia, artroscopia

Spondiloartrosi- Cervicoartrosi (>% C5, C6, C7) interapofisaria- Lomboartrosi (>% L4, L5, S1) uncovertebrale (cervicale)- Artrosi dorsale intersomatica (anfiartrosi)

costovertebrale

dolore spinale meccanico; contrattura paravertebrale; l imitaziondolore spinale meccanico; contrattura paravertebrale; l imitazion e e fxfx

Sindromi radicolari:Sindromi radicolari: cefalea nucale o al vertice; dolore interscapolarecervicobrachialgialombosciatalgia

Sindromi midollari: >% cervicale

Sindromi vascolari: insufficienza vertebrobasilareSindrome di Neri Barrè Lieou

Rx (AP, LL, oblique), TAC, RMN, EMG, ecodoppler TSA, a ngiografia

Semeiotica in reumatologia – colonna vertebrale

Rachide dorsale e lombosacraleRepere D8: angolo inferiore scapolaLegamento spinoso tra L3-L4: linea che congiunge le creste iliacheFossette di Venere: L5Art. sacroiliache

Irradiazione radici dorsali e lombari

Moviment i: flessione anteriore : data dalle vert. lombari (faccette art. su piano quasi sagittale): valuto distanza mano-pavimento ; att. al compenso dato da mobilità ancheEstensioneFlessione laterale : dip. dal rachide dorsale (faccette art. su piano quasi frontale)Rotazione dorso lombare :paziente seduto (fermo il bacino) e mani dietro la nuca

Palpazione : contrattura muscolare, pressione apofisi spinose e legam. Interspinoso, dolorabilità punti paravertebraliScoliosi antalgica e scomparsa lordosi lombare

Semeiotica in reumatologia – colonna vertebrale

Rachide dorsale e lombosacrale

Manovre :

test di Schober e Macrae-Schober

Marcia sui talloni (L5) e sulle punte (S1); flessione dorsale alluce (EPA, segno di Dandy – L5) e plantare piede

Straight leg rising (causa conflitto disco-articolare) : pos. a 30-40°, dubbio > 60°Lasegue (irritazione n. sciatico estendendo la gamba dopo flessione coscia)Test di Leri o Wasserman (a pz. prono; pos. per irrit azione L2 L3 L4 radici n. femorale)

Riflesso achilleo (S1) e rotuleo (L4, meno L3 e L2)

Dolorabilità inserzione legamenti ileolombari

Semeiotica in reumatologia – colonna vertebrale

Manovre per art. sacroiliachePaziente prono : Dolorabilità alla pressione; pressione + estensione e rotazione coscia (test di Gillis)

Paziente in decubito laterale : pressione su gran trocantere

Paziente in decubito supino : pressione su spine iliache AS; manovra di Patrick (Faber) invertita

DD dolore sacroiliacosacroileitelegamentite ileolombarefibromialgia

pseudo-artrosi ileo-trasversariadolore post-traumaticodolore sacroiliaco in gravidanza (relaxina)sn. del m. piriforme (faccia ant. sacro vs. gran tro cantere: Patrick invertito e espl. rettale +)

Semeiotica in reumatologia - laboratorio

• Determinante per la diagnosi e follow-up di molte mala ttie(es. connettiviti, APS, vasculiti)

• Ininfluente per alcune malattie (es. fibromialgia, os teoartrosi)

• Indici di flogosi (VES, PCR e proteine della fase ac uta)• Emocromo• elettroforesi proteica, albumina, complemento• autoanticorpi: fattore reumatoide, ac. antinucleo, alt ri• infezioni (sierologia, PCR, es. colturali)• esame del liquido sinoviale• markers metabolismo osseo• altri (uricemia, enzimi epatici, enzimi muscolari, et c.)

Proteine della fase acuta

100 -1000 x (in 6-10 ore) - PCR- SAA

2-4 x (in 24-48 ore) - alfa1-antitripsina- alfa1-glicoproteina acida- alfa2-macroglobulina- aptoglobina- fibrinogeno (v.n. <400, se > 600 sosp. vasculite; fatt. rischio trombotico)

< 50%(in 2-4 giorni) - C3- ceruloplasmina

Semeiotica in reumatologia - laboratorio

EMOCROMO e es. complementari (sideremia, ferritina, trnsferrina, reticolociti, aptoglobina, LDH, Coombs e crioagglotini ne, SOFx3)- anemia infiammazione

eventuali concause (carenza marziale, farmaciB12/folati, emolisi, IRC)

- leucocitosi neutrofila: dd steroidi, m. di Still- piastrinosi: se >600.000 sospetto vasculite- leuco-linfopenia, anemia, piastrinopenia: connettiv ite, HCV

PROTIDOGRAMMA: ipergamma policlonale, ipogamma, comp. M,ipoalbuminemia (flogosi, nutrizione, epatopatia, perd ita renale o intestinale, rischio protrombotico, prognosi AR), fraz . lipidiche

FATTORI PROTROMBOTICI : ACLA, LAC, anti beta2GPI, anti-protrombina, AT-III, omocisteina, Prot. C e S, APC resi stance/Leiden, mutazione gene protrombina, colesterolo tot./HDL, TG, P CR

-

Patologie infettive - laboratorio

A) cofattori nella eziopatogenesi (spondiloartriti, Wegener, MC-II, etc.)B) complicanze negli immunosoppressiC) possibile riacutizzazione patologia flogistica di base dopo infezione

emocultura, urocoltura, BAL/escreato, coproculturatampone nasale, faringeo, auricolaretampone uretrale e cervicaletampone su ulcere cutaneeHCV e HBVherpesvirus: CMV, EBV, HHV6, HSV, VZH. pyloriBorreliaesame liquido sinoviale (artrite, borsite)es. liquor

LAB:

LEUCOCITI / formula, PCR, PROCALCITONINA

Malattie autoimmunilinfociti B

Produzione di autoanticorpi - formazione IC- citolisi o fagocitosi della cellula bersaglio- interferenza con la fisiologia cellulare- legame a fattori sierici- nessun effetto patogenetico

Presentazione dell’antigene - ac. naturali polireattivi- ac. con maturazione di affinità

- specificità di fattore reumatoide

Fattore reumatoide e ARdati noti a favore di un ruolo patogenetico

L’attività e la aggressività della AR correlano con i livelli di FRFR = fattore di rischio per aumentata mortalità (6x)

La positività e il titolo di FR incrementano in “sani” il rischio di sviiluppareAR (Del Puente, Aho)

FR è prodotto localmente nella sinovite reumatoide, ed è costituente principale di IC in membrana sinoviale, L.S., cartilagine articolare, con consumo locale CPL

L’inoculo articolare di FR, ma non di IgG-nonRF, induce artrite

ANAIF indirettasuccessiva caratterizzazione; altri test; ELISA, WB, CIE

titolo 1:40 31.7% dei “sani” ;considerato negativo1:80 10% “ vedi UCTD1:160 5% “ vedi MCTD / titolo RNP1:320 < 5% “

non specie-specifici, non specifici per determinato organo

substrato IF: Hep-2 (linea tumore laringeo umano)

ANA e CTD

DIAGNOSI CTD criteri classificativi CTD; classificazione UCTDac. marker di determinata CTDassociazioni anticorpi: suggestive di particolari CTD

ASSOCIAZIONE CON PARTICOLARI MANIFESTAZIONI CLINICHEanti-DNA, ACA, Scl-70, anti-SSA, anti-RNP, Sm, etc.

FOLLOW-UP titolocomparsa nuove specificità

LABORATORIO CON NOTEVOLE ESPERIENZAno falsi negativino falsi positiivi

Esame liquido sinovialeCaratteri macroscopici-quantità, colore, trasparenza, viscosità, coagulo m ucinico (ac acetico 2%)

Esame a frescoGoccia + coprivetrino: cellule e cristalli

Esame con filtro polarizzatore : ricerca cristalli

Esame chimico : proteine, glucosio, FR, altri

Colorazione con blu di metilene: conta celluleColorazione Giemsa o E.E.Colorazione Gram (batteri)

Esame colturaleRicerca in PCR genoma agenti infettivi (es. TBC, Lyme)

Reumatologia - Semeiotica strumentale

A) Apparato locomotore

Rx standardRMNTACEcografiaScintigrafia ossea

Artroscopia

Densitometria ossea: DEXA, ultrasonografia

B) Singoli apparati ed organi

Sezione coronale T1-weighted: erosione testa 3° metacarpo visibile alla RMN

ma non alla Rx standard

Scansione coronale T1-weighted dopo enhancement con Gadolinio:

intensa sinovite 2a, 3a, 5a MCF e polso in AR

•Individuazione precoce di aggressività di malattia:Vascolarizzazione del panno sinoviale

Semeiotica in reumatologiaINTEGRAZIONE FINALE (anamnesi, esame obbiettivo, esami di laboratorio, e sami strumentali)

Diagnosi differenziale:eventuali elementi mancanti e esami da richiedereDiagnosi conclusiva :eventuali elementi mancanti e esami da richiedere

Terapia: priorità clinica + basi biologiche- Sintomatica; - disease modifying- BiologiciP.S. Già facendo delle previsioni nel tempo

Follow-upAndamento malattia: attività e danno

sorveglianza comparsa nuove manifestazioniEfficacia e tollerabilità della terapia; adeguamento d ella terapia

Informazioni e raccomandazioni al paziente; disponibi lità del team