Alberto Villani UOC Pediatria Generale e Malattie Infettive

Dipartimento di Medicina Pediatrica Direttore: Prof. Alberto G. Ugazio

Ospedale Pediatrico Bambino Gesù IRCCS Roma

TUBERCOLOSI: TALK SHOW

Dipartimento Medicina Pediatrica Casistica 2013 Posti letto: 111

RICOVERI ORDINARI: 5.335

PESO MEDIO: 0,88

DAY HOSPITAL: 14.881

AMBULATORI: 64.378

Attività scientifica DMP 2013

Impact Factor: 415

Casistica TBC - OPBG 2007 - 2013 UOC Pediatria Generale e Malattie Infettive

ANNO Casi

totali

Toraciche (polmonite/pleuriti/

mediastiniche)

SNC Osso Linfoadeniti Pericarditi Miliari Altro

2007 10 8 1 1

2008 28 18 2 4 1 1 2

2009 30 27 1 2

2010 25 19 2 1 1 2

2011 18 14 1 1 1 1

2012 26 20 1 2 1 2

2013 22 21 1 2 3 1 2

Totale 159 127 (79,9%)

7 (4,4%)

10 (6,3%)

9 (5,7%)

2 (1,3%)

6 (3,8%)

6 (3,8%)

Registro Italiano Tubercolosi in età Pediatrica Coordinamento: Firenze (L. Galli, M. de Martino) Roma (L. Lancella, A. Villani)

4234 bambini arruolati

594 TBC attive

554 TBC latenti

3086 non infetti

Cortesia della Prof.ssa Luisa Galli - 2014

Localizzazione della TBC attiva

Cortesia della Prof.ssa Luisa Galli - 2014

Localizzazione Tubercolosi

Localizzazione ITALIA

(%)

Osp. Bambino Gesù

(%)

TORACE 76 79,9

SNC 4 4,4

OSSO 4 6,3

LINFONODI 9 5,7

ALTRO 7 8,9

ADULTI BAMBINI

Presentazione clinica

• L’infezione primaria è spesso asintomatica, ma segni e sintomi sono specifici

• Principalmente si sviluppa la TBC polmonare

• L’infezione primaria è asintomatica che rapidamente diviene una TBC sintomatica, ma senza segni e sintomi specifici

• Spesso si sviluppano forme di TBC extrapolmonari e miliari

Più comuni Manifestazioni cliniche di TBC in bambini

Polmoni

Vie aeree

Polmonite, lesioni cavitarie, wheezing, interessamento laringeo

Linfonodi Slargamento linfonadale mediastinico, cervicale, sottomandibolare, sovraclaveare, prearicolare, sottomentoniero, addominale

SNC Meningite, tubercoloma

Ossa e muscoli

Malattia di Pott, artrite, cisti ossee, ascessi muscolo-scheletrici

Meno comuni Manifestazioni cliniche di TBC in bambini

Addome Peritonite, ascessi epatici e splenici, enterolitiasi, perforazione intestinale.

Apparato urinario

Infiammazione dello scroto, idrocele, stenosi uretrali, idronefrosi, nefrocalcinosi.

Cuore e vasi Tubercoloma intracardiaco, pseudoaneurismi

Cavità orale Ipertrofia tonsillare, ascesso retrofarinngeo, cheilite granulomatosa

Occhi Uveite, episclerite, neurite ottica, tubercoloma orbitale

Cute Scrofulo, lupus vulgaris, tubercolosi verrucosa cutanea

Segni e sintomi comuni della TBC nell’infanzia sono:

tosse cronica, tosse insistente presente da 21 giorni

che non migliora, con o senza wheezing;

febbre > 38°C per 14 giorni, quando altre cause,

compresa la polmonite, sono state escluse;

documentata perdita di peso o arresto di crescita;

sentirsi malati o deboli, sonnolenza o

ridotta capacità di giocare;

sudorazione notturna.

La maggioranza dei bambini che contraggono

l’infezione da Mycobatterio Tubercolare

hanno l’infezione polmonare dopo settimane e

non presentano segni, sintomi o

quadri radiologici alterati

Conclusioni. A dispetto di innegabili progressi nell’identificazione

di markers di definitiva, probabile o possibile TBC,

i Pediatri devono fronteggiare molti problemi irrisolti nella

gestione della TBC. La difficoltà più importante resta

la diagnosi precoce perché la terapia può curare la

gran parte dei casi di TBC se precocemente sospettati.

ANAMNESI

Sonia, età 4 mesi

Terzogenita, nata a termine da parto spontaneo. PN 3.100 gr. Periodo neonatale nella norma. Allattamento materno per un mese, poi LA.

Precedente ricovero presso la UOC di Pediatria della sede di Palidoro dal 26 al 29 aprile 2011 ( 1 mese di età) per varicella senza complicazioni.

Anamnesi patologica prossima

14 luglio 2011 controllo Ambulatorio Pediatria OPBG Palidoro per scarso accrescimento e inappetenza da giugno 2011.

Durante la visita pediatrica, per il riscontro di epatomegalia e di un reperto ascultatorio di broncospasmo, viene ricoverata per le cure e gli accertamenti del caso.

In prima giornata di degenza Condizioni generali buone. Pannicolo adiposo ben

rappresentato. Fontanella normotesa. Attività cardiaca ritmica,

toni netti e validi pause libere. Al torace sibili limitati

all'emitorace di sinistra, senza rientramenti intercostali e

al giugulo. Fegato e milza a 2 cm dall'arco. Restante

obiettività nella norma.

Peso 4700 gr (<5° centile)

Lunghezza 59 cm (10°-25° centile)

CC 39 cm (10° centile)

FC: 142 bpm

FR: 47 atti/min

PA: 100/60 mmHg

Rx torace 15 luglio 2011 [..] presenza di micronoduli

diffusi di entrambi gli

emitoraci compatibili con

infiltrati alveolo-interstiziali di

natura flogistica da determinare

… . Non versamenti pleurici.

Presenza di opacità della

densità dei tessuti molli di 3

cm di diametro massimo in

sede paramediastica destra, a

localizzazione retrosternale, con

margine laterale netto appena

polilobulato in assenza di effetti

compressivi sulla trachea; il

reperto è verosimilmente

riferibile in prima ipotesi a

lobo timico destro ipertrofico.

Ecografia addome

• Milza ai limiti dimensionali superiori

della norma con diametro bipolare di

6.4 cm con evidenza di alcune

minute focalità iperecogene

intraparenchimali (quella di maggiori

dimensioni, di 2 mm, provvista di

cono d'ombra posteriore) riferibili a

calcificazioni intraspleniche.

• Nella norma fegato, reni, pancreas e

vescica.

Indagini infettivologiche

16 luglio 2011

Urinocoltura nessuno sviluppo di colonie

Test di linfostimolazione agli antigeni tubercolari POSITIVO

Intradermoreazione secondo Mantoux positiva 1.2 cm x 1 cm lievemente rilevata

16-17-18 luglio 2011

Aspirato gastrico per ricerca Micobatteri --> batterioscopico ASSENTI, PCR POSITIVA TRASFERIMENTO PRESSO U.O.C. PEDIATRIA GENERALE – MALATTIE INFETTIVE

Lester, 13 anni, filippino. Condizioni generali discrete. Cute pallida, dermatite al tronco, agli arti inferiori e alle pieghe delle ginocchia. Occhi alonati. Linfoadenopatia laterocervicale 3x2 cm bilaterale, mobile sui piani superficiali e profondi. Azione cardiaca ritmica, toni netti e validi, pause libere. Al torace buona penetrazione d'aria. Addome trattabile, fegato a 2 cm dall'arco, di consistenza aumentata. Milza non palpabile. P 31,5 kg (< 5°C) h 136 cm (< 5°C).

ESAME OBIETTIVO ALL’INGRESSO IN REPARTO

EMOCROMO: G.B. 11.590 (N 79%, L 13,7% M 4,4%) Hb 10,5 g/dl

PCR: 6,12 mg/dl

VES: 65 mm

LDH: 357 UI/L

Acido urico: 6,0 mg/dl

Intradermoreazione Mantoux: 2,5 cm x 2,8 cm

Test di linfostimolazione: POSITIVO

Sierologia per EBV, Toxoplasma, CMV: IgG positive e IgM assenti

Iniziamo iter diagnostico per linfoadenopatia…

ECOGRAFIA COLLO PER LINFONODI: In sede laterocervicale ed angolo-mandibolare bilaterale sono evidenti numerose linfoadenomegalie ad ecostruttura ipo-anecogena senza riconoscibilità della normale ecostruttura ilare e parzialmente coalescenti, con asse corto massimo di 16 mm.

ECOGRAFIA ADDOME COMPLETO: Nel contesto del II, III, IV, VIII e V segmento epatico sono evidenti multiple diffuse areole ipoecogene con microcalcificazioni moriformi nel contesto; si associa diffuso disomogeneo incremento dell'ecogenicità parenchimale nel IV ed VIII segmento epatico. Tali reperti appaiono di incerta interpretazione necessitano di integrazione con dati clinico-laboratoristici ed approfondimento diagnostico…non apprezzabili linfoadenomegalie nelle sedi esplorabili. RX TORACE: Non alterazioni parenchimali a focolaio in atto…all'odierno controllo sembra apprezzarsi un modesto slargamento del mediastino superiore…

Diagnostica per immagini

RMN colonna -Diffusa alterazione di segnale con segni di rimaneggiamento strutturale degli archi posteriori di D2 e soprattutto di D3, del soma stesso, dell'arco posteriore di sinistra, dei forami di coniugazione di sinistra, della apofisi trasversa con coinvolgimento della costa e dell'apofisi spinosa con presenza di tessuto patologico - raccolta ascessuale che si estende da D1 a D4 di circa (6 x 2 cm) che ingloba soprattutto i due metameri precedentemente descritti, e si porta anteriormente a contatto con la trachea . -a livello di L1 si apprezza la presenza di una raccolta ascessuale, con componente necrotica ... - Altra localizzazione ascessuale con le medesime caratteristiche di segnale è presente in sede pre-para sacrale con coivolgimento del soma di S1 che presenta segnale disomogeneamente iperintenso che apparentemente sembra debordare anche nel canale.

TBC disseminata grave con interessamento

linfonodale, epatico e vertebrale

Morbo di Pott

Rx colonna dopo intervento (27/07)

Esiti di pregresso intervento chirurgico al rachide dorsale con barre di stabilizzazione e viti trans-peduncolari ai livelli D2, D6, D8, D11 e D12 apparentemente in corretta posizione. Regolare l'allineamento dei muri vertebrali posteriori.

RMN colonna di controllo

Esiti di pregresso intervento chirurgico di stabilizzazione con presenza di barre e viti metalliche Rispetto al precedente controllo si documenta oggi scomparsa dello scivolamento anteriore di D3 rispetto agli altri metameri con riallineamento dei muri vertebrali posteriori. Si conferma la presenza di raccolta ascessuale che si estende da D1 a D4, ben definibile sul versante anteriore, ove contatta il margine posteriore della trachea e meno definibile posteriormente per gli artefatti da mezzi di sintesi ..mal valutabili anche gli archi posteriori di D2 e D3. Dopo somministrazione ev di mdc si osserva impregnazione soprattutto periferica della formazione ascessuale con alcuni tralci di impregnazione anche al suo interno più evidenti in sede superiore sinistra.

Samuel, 3 anni

Anamnesi

Buone condizioni cliniche. Buon accrescimento

staturo-ponderale.

Da qualche giorno congiuntivite. Non riferite altri

sintomi né patologie degne di nota in anamnesi.

Esame obiettivo

Marcata iperemia congiuntivale a sinistra con

edema della palpebra inferiore. EO nella norma

per cuore, torace e addome.

Samuel, 3 anni Visita

oculistica:

“iperemia

congiuntivale a

con infiltrati, 2

noduli

episcleritici

temporali di

cui il più

grande

ulcerato”

Samuel, 3 anni • Test di linfostimolazione agli antigeni

tubercolari positivo

• IDR Mantoux positiva 2 cm x 2 cm

flittenulare

• Aspirati gastrici per ricerca micobatteri:

batterioscopico negativo, PCR DNA

negativa, colturale in corso

• Rx torace negativo

• Indagini immunologiche nella norma

Samuel, 3 anni

Tampone occhio sinistro batterioscopico

negativo, PCR DNA M.tuberculosis positiva

Inizia quadruplice terapia antitubercolare

e terapia topica con cortisone

Diagnosi: episclerite tubercolare

Samuel, 3 anni Dopo 1 mese

di terapia:

miglioramento

del quadro.

PCR DNA di

M.

tuberculosis

su secrezioni

oculari:

negativa

PRIMA

DOPO

Livio, 16 mesi,vive a Roma ANAMNESI FAMILIARE Secondogenito nato da genitori italiani. Ha una sorella di 4 anni. In famiglia nessuna patologia degna di nota. ANAMNESI FISIOLOGICA

Nato a termine da parto eutocico,

Periodo neonatale normale. Vaccinazioni obbligatorie.

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA n.d.p.

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

Da circa 2 settimane presenta vomito e febbricola. Per la comparsa di notevole abbattimento e sonnolenza il 18/1 viene condotto presso il DEA dell’Ospedale Bambino Gesù.

In DEA esegue esami ematochimici:

EMOCROMO: G.B. 15.130 (N 73%, L 19,1% M 7,7%) Glicemia 130 mg/dl Na 128 mmol/L K 4,1 mmol/L Cl 91 mmol/L PCR 0,05 mg/dl

EGA: pH 7,55, pCO2 26,7, HCO3 22,7, ABE 1,5

Ricovero nell’U.O.C di Patologia Metabolica

per

“Vomito persistente e alcalosi metabolica”

Condizioni generali di media gravità, bambino soporoso, stato di idratazione mediocre, al torace buona penetrazione d’aria su tutto l’ambito...

ESAME OBIETTIVO ALL’INGRESSO

IN REPARTO

Gastroenterite

Patologia metabolica

Sindrome da ipertensione endocranica

(lesione occupante spazio, meningoencefalite)

Patologia renale

Patologia endocrinologica

Durante la notte stato soporoso, crisi di ipertono e tremori .

In 1° giornata…

Ripete Elettroliti:

Na 122 mmol/L

K 3.6 mmol/L

Cl 86 mmol/L

Considerato lo stato neurologico e la grave

iponatremia, dopo valutazione del rianimatore si

trasferisce il paziente in Rianimazione

In rianimazione il 20 gennaio … Videat Neurologo

Il bambino permane in uno stato di coma: sono oggi presenti movimenti spontanei, talora automatici. E' altresì evidente un discreto ipertono con note distoniche (capo e arti superiori).

EEG

Il tracciato registrato ha mostrato la presenza di una attività cerebrale patologica, rallentata su tutto l'ambito, con andamento asincrono, di ampio voltaggio. Non si sono registrati potenziali a significato epilettiforme.

? 20 gennaio

Alterazioni di segnale in sede :

-nucleo capsulare,regione ipotalamica , sostanza perforata anteriore

-chiasma ottico

DWI/ADC

Dopo MdC …..Prevalente impregnazione cisterne della base … meningoencafalite della base

Valentino, 2 aa. 7/12, nazionalità rumena

Anamnesi patologica prossima

• Improvviso rifiuto alla deambulazione (11/6/12)

• Sudorazione profusa

• Zoppia con impotenza funzionale arto inf dx (12/6/12)

• Nega traumatismi

Anamnesi patologica remota

• Unico episodio di zoppia dx a risoluzione spontanea in 48 h (circa 3 mesi prima)

• Infezioni respiratorie ricorrenti (ultimi 9 mesi)

•Esami ematochimici

•Esame urine

•Ecografia coxo-femorale

•RX bacino

“TUTTO NELLA NORMA

”

Lieve miglioramento Dimesso contro parere

IBUPROFENE + CLARITROMICINA

Primo ricovero (Latina) il 12 giugno 2012

Esame Obiettivo

Condizioni generali discrete. Pallore cutaneo. Micropoliadenia laterocervicale ed inguinale bilaterale. Tumefazione ginocchio dx con impossibilità all’estensione, dolorabilità alla mobilizzazione passiva. Ipotrofia quadricipite femorale dx. ROT non evocabili.

Parametri auxologici: P 10,7 kg (<5°) A 85,5 cm (<5°)

Accesso in DEA (OPBG) il 17 giugno 2012

Esami di laboratorio • GB 13.060 (N 38%, L 40% M 12,8%)

• Hb 9.9 g/dl

• PCR 1,13 mg/dl

• VES 67 mmHg

• Chimica nella norma

Sospetta AIG all’esordio Richiesto screening per autoimmunità

ma in attesa dei risultati…

Ricovero in Reumatologia (19 giugno 2012)

Videat neurologico

• Non chiaro deficit di forza • ROT presenti ma non facilmente

evocabili • Ripresa deambulazione dopo

analgesico

Sospetta natura antalgica della sintomatologia

Videat neurologico

• Non chiaro deficit di forza • ROT presenti ma non facilmente evocabili • Ripresa deambulazione dopo analgesico

Sospetta natura antalgica della sintomatologia

Indicazione a RMN colonna lombo-sacrale

(20 giugno 2012) per approfondimento

Alterazione di segnale

• Soppressione del tessuto adiposo a livello dei corpi vertebrali L4-S1

• Ampia raccolta fluida che si dispone sia anteriormente che posteriormente

… e la RM è tutt’altro che “nella norma”

…

Alterazioni strutturali • Notevole riduzione in altezza dei corpi vertebrali L5-S1

• Irregolarità delle limitanti somatiche con scarsa riconoscibilità dello spazio intersomatico

Estesa sacca a contenuto fluido

(6.5 cm CC x 4 cm LL x 4 cm AP) nello spazio retroperitoneale dx che si estende sia superiormente, deviando il m. psoas omolaterale, che inferiormente fino alla regione pelvica con impronta sulla vescica.

Raccolte satelliti:

• Numerose in sede intraspecale;

• Una nello spazio sacro iliaco nel contesto delle parti molli post-lat-dx;

• Una anteriormente a S1-2.

Dopo somministrazione ev di m.d.c.

Impregnazione

diffusa:

• a livello delle docce

paravertebrali

• dei corpi

vertebrali

• cercine periferico

delle raccolte fluide.

Conclusioni RM (20 giugno 2012)

Reperti suggestivi di avanzati fenomeni

di natura infettivo-infiammatoria con

numerose raccolte ascessuali sia a livello

delle docce paravertebrali che nel

contesto delle parti molli sia

anteriormente che posteriormente, di cui

la più estesa localizzata in sede

laterale destra sino alla regione

pelvica.

Posizionamento eco-guidato di drenaggio percutaneo permanente a caduta in FID (25/6/12)

Drenaggio delle cavità ascessuali

Videat infettivologico (21/6/12)

Considerato il referto RM ed i fattori epidemiologici (famiglia originaria della

Romania):

Intradermoreazione secondo Mantoux

POSITIVA

Test di linfostimolazione agli antigeni tubercolari

POSITIVO

RX torace nella norma

INFEZIONE TUBERCOLARE

TC Lombo-Sacrale (30 giugno 2012)

Sostituzione del tessuto osseo con tessuto patologico

irregolarmente ipodenso

Completo sovvertimento del soma di L5

Frammenti ossei dislocati anteriormente

per presenza di grossolana formazione ascessuale che ha inglobato e distrutto il

soma L5

Appaiono coinvolte dallo stesso processo destruente

TC Lombo-Sacrale (30 giugno 2012)

Soma S1 porzione antero-superiore

Soma L4 porzione anteriore

RICOSTRUZIONE

3D

TC Lombo-Sacrale (30 giugno 2012)

Terapia Ortopedica

Con scopo di:

Tutelare il più possibile il limite lombo-sacrale

Impedire più sicuramente il carico

Posizionamento di corsetto gessato (2 luglio 2012)

1. Curettage chirurgico degli ascessi

2. Vertebroplastica: innesto osseo costale in sede lombare

3. Nuovo corsetto gessato

Terapia chirurgica + ortopedica 3 agosto

2012

RM controllo 7/8/12

Mandeep, 12 anni, indiana.

E.O.: Condizioni generali discrete, vigile

e reattiva, eupnoica; non segni meningei.

Addome globoso, diffusamente dolente

ma trattabile, dolente prevalentemente

al fianco dx. Peristalsi torbida. Restante

obiettività nella norma.

Peso kg 40 (10 ̊-25 ̊ c) Alt cm 152 (25 ̊-

50 ̊ c) BMI 17,3 (10 ̊-25 ̊ c)

Esami ematochimici: leucocitosi neutrofila e anemia microcitica (GB

19.360/mmc con N 16.840/mmc, L 1.510/mmc, GR 4,250 x106 /mmc, HB 9.1

g/dl, MCV 68 fl, PLT 632.000/mmc), PCR 11.6 mg/dl

Ecografia addome : Anse tenuali a peristalsi conservata, marcatamente distese da

materiale fluido-corpuscolato con colon ascendente e discendente privo di

contenuto endoluminale. Nell'emiscavo pelvico destro è riconoscibile con difficoltà

una appendice tubuliforme del calibro di circa 1 cm, non comprimibile, con lume

disteso da materiale iperecogeno e pareti ipoecogene compatibile con il sospetto

clinico di appendicopatia. Coesiste lieve e diffuso ispessimento iperecogeno del

cellulare lasso mesenteriale come per alterazioni edematoso-flogistiche peritoneali.

Discreta quota di versamento addominale in sede sovrapubica tra le anse

intestinali, parzialmente settata a sinistra

vescica

Immagini gentilmente concesse dal Dott.Schingo

Rx diretta addome: Grossolani livelli idro-aerei tenuali in

sede mesogastrica. Assenza di meteorismo in sede colica e

retto-sigmoidea.

Ricovero presso il reparto di Chirurgia

o All’ingresso condizioni generali stabili.

Miglioramento clinico e della sintomatologia dolorosa.

o E.O.: Persistenza addome disteso, trattabile, scarsamente dolente.

Restante obiettività invariata

o Terapia: - Ceftazidime 1 gr ev x 3/die

- Fluidi ev

Dopo circa 12 ore peggioramento clinico

• Ecografia addome: Appendice in FID di mm 6,5, con stratificazione

conservata, non aumentati i segnali vascolari. Versamento ascitico

che si dispone tra le anse, in FID , in FIS e nello scavo del

Douglas. Le anse intestinali distese da materiale fluido

corpuscolato, presentano ridotta peristalsi.

• Rx diretta Addome: Presenza di livelli idroaerei attualmente

distribuiti in ipocondrio sinistro, in sede mesogastrica e in FIS.

Assenza di aria nel retto. Non aria libera in addome. Il quadro

radiologico è compatibile con quadro occlusivo/subocclusivo.

Incisione di Mc Burney modificata. Nella manovra di accesso al

cavo peritoneale si reperta un peritoneo estremamente ispessito e

carnoso di consistenza. Sezione dello stesso. (…) Omento

estremamente ispessito e disseminato di piccoli noduli biancastri,

è completamente adeso al peritoneo parietale dello scavo pelvico

alla sua origine sul trasverso. (…) Tutto il peritoneo parietale

palpabile è a sua volta costellato di noduli analoghi di dimensioni

variabili. (…)Anse intestinali distese da contenuto fluido, con

parete edematosa, estremamente friabile e sanguinante. Presenza

di numerose lacinie lasse viscero-viscerali tra le quali una sola, più

tenace, costringe il lume di un’ansa ileale. Palpazione degli organi

ipocondriaci resa impossibile poiché l’accesso ad essi risulta

sbarrato dalle tenaci aderenze.

INTERVENTO CHIRURGICO

Frammenti di tessuto fibro-adiposo del diametro di 1 cm; 4.2 cm e 3 cm e

neoformazioni di colorito bianco-giallastro del diametro di 0.7 cm e 1 cm.

L'esame istologico, sovrapponibile in tutti in campioni, mostra tessuto fibro-

adiposo con localizzazione di granulomi epitelioidei con cellule giganti

multinucleate, che in alcuni casi mostrano calcificazione centrale, in assenza di

necrosi.

La colorazione istochimica Zhiel-Neelsen per la ricerca di batteri alcol-acido

resistenti è risultata negativa così come è negativa la ricerca per ife/spore fungine

(PAS-).

ISTOLOGIA

In II giornata di degenza comparsa di

febbre (resistente al trattamento con

paracetamolo).

Emocoltura per aerobi, anaerobi e

miceti: negativa

RX torace :Non alterazioni

parenchimali a focolaio in atto. Cavità

pleuriche libere da versamento. E’

apprezzabile slargamento del

mediastino superiore; eventuale

integrazione diagnostica con esame TC

del torace.

Dosaggio markers tumorali (αFP,

CEA, BHCG): negativi

TC torace: A carico di entrambi i polmoni si osservano

multipli noduli solidi e di ground glass, delle dimensioni

massime di circa 5 mm, a prevalente distribuzione mantellare

ed ai lobi superiori, alcuni dei quali con iniziale escavazione

nel contesto. Nodulo solido calcifico di circa 4 mm nel

segmento laterale del lobo medio. Grossolane

linfoadenopatie ilo-mediastiniche coalescenti, ipodense

per fenomeni di tipo necrotico-colliquativo, estese "a

colata" in sede paratracheale destra, retrotracheale e

paraesofagea, nella loggia del Barety, ed in sede

sottocarenale ove si apprezza pacchetto linfonodale

disomogeneo (…).

TC ADDOME (…) raccolta di circa 56x25 mm si estende dalla superficie

anteriore dell'emisacro di sinistra a livello di S3, attraverso i tessuti molli nel

forame otturatorio, sino alla testa femorale senza tuttavia prendervi contatto,

anteriormente al muscolo grande gluteo. (…) Area ovalare osteolitica

dell'emisoma di destra di L5 con interruzione della corticale a livello della

limitante somatica superiore. Presenza di raccolta fluida paravertebrale in

sede lombo-sacrale: i reperti sono compatibili con ascesso ossifluente a

localizzazione L4-S2.

•IDR alla Mantoux (5 UI) positiva a 24 ore (2 x 2 cm)

• Quantiferon positivo

• Aspirato gastrico per BK : I PCR ed es. colturale positivi (gene per le resistenza alla

rifampicina assente), II e III negativi

• Ricerca BK su liquido peritoneale : negativo

Diagnosi : Tubercolosi disseminata

Trasferimento presso la UOC di Pediatria Generale e Malattie

Infettive per sospetta TBC

Terapia (dal 21.12 ad oggi) : - Rifampicina (20 mg/kg/die)

- Isoniazide (10-15 mg/kg/die)

- Piraldina (25-35 mg/kg /die)

- Etambutolo (15-20 mg/kg/die)

- vit. B6 300 mg /settimana

RMN rachide. Alterazione morfo-strutturale dei somi L5 e di S1 con evidenza

di alterazioni di tipo litico per focale avvallamento della limitante somatica

superiore per entrambi i corpi vertebrali. Raccolta paravertebrale al passaggio

lombo-sacrale con segni di necrosi-colliquazione centrale che si sviluppa sul

versante antero-laterale di destra al piano L4-L5 fino in sede presacrale,

mediana-paramediana bilaterale a livello S1-S2 (…).Il reperto appare in

accordo con l'ipotesi di spondilodiscite specifica.

TC rachide (14.01): Alterazioni osteolitiche grossolane a livello

dell'emisoma destro di L5 e di S1 con avvallamento della limitante

somatica superiore Si associa raccolta paravertebrale con

colliquazione centrale ed enhancement periferico che si pone al

passaggio lombo-sacrale sul versante antero-laterale di destra fino

in sede presacrale e in sede intraforaminale destra estendendosi

nello spazio endocanalare-epidurale antero-laterale omolaterale.

Il reperto e' presumibilmente riferibile ad infezione specifica.

Videat ortopedico: Corsetto lombostatico in previsione di intervento chirurgico di

artrodesi per stabilizzazione vertebrale (al termine del 1° ciclo di terapia

specifica)

G

R

A

Z

I

E