Paolo Tagliabue Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale

Ospedale S.Gerardo-Fondazione MBBM Monza

I motociclisti ed i Neonatologi sono simili sotto un particolare punto di vista

I Motociclisti e Neonatologi sì dividono in due categorie

Coloro che sono già caduti Coloro che sono già stati citati in giudizio

Coloro che devono ancora cadere

Coloro che devono ancora essere citati

Come i Motociclisti, anche i Neonatologi, dopo non si comportano più allo stesso modo.

Si ha un bel dire che la Medicina Difensiva non

dovrebbe esistere.

Sono belle parole ma la realtà è un’altra

Tu non rischi mai nulla, dal momento in cui ci

contatti alla fine. La pratica procede a nostre spese

e non ti chiediamo alcuna ricompensa fino al

momento in cui tu verrai risarcito. Nel caso in cui

non sarà riconosciuto il risarcimento non ti sarà

chiesto un euro!

La citazione in giudizio di Pediatra/Neonatologo per

malpractice non è un evento raro. Le cronache e gli

annunci televisivi quotidiani sono ricchi di episodi

che coinvolgono l’età pediatrica

Commissione rischio clinico congiunto delle Società Italiane di Pediatria e Neonatologia

• President Vassilios Fanos neonatologo

Members

• Paolo D’Agostino…………… avvocato

• Luigi Greco……………………. pediatra

• Antonio Correra……………… pediatra

• Paolo Tagliabue……………. neonatologo

• Rino Agostiniani…………… pediatra

• Ernesto d’Aloia……………. medico legale

Gli obiettivi della Commissione Rischio Clinico

• L’ ‘analisi e la identificatione dei rischi specifici

• La prevenzione

• Gli aspetti assicurativi

L’analisi e la identificazione del rischio clinico consente di

• Percorrere“ la cultura dell’errore “

• Ridurre le citazioni in giudizio

• Migliorare lo standard di cure

Migliorando

La sicurezza del paziente

La qualità della prestazione

Cosa desumiamo dalla letteratura in ambito Pediatrico e Neonatale

•Anni 1991-2005 su un coorte di professionisti coperti da assicurazione

•Ogni anno il 7,4% di medici ha una citazione in giudizio

• 1,6% ogni anno subisce un esborso in danaro

Anupam B. Jena

Malpractice Risk According to Physician Specialty N Engl J Med 2011;365:629-36.

3.1 %

Dati desunti dalla Società assicurativa che copre larga parte di medici americani esaminando I claims registrati tra gennaio 1985 e dicembre 2008. In media ogni causa costa più di $27,000 per la difesa Le cause che hanno un decorso completo sono più costose di quelle interrrotte Dal momento che la maggior parte si interrompono, il loro costo totle è superiore a quello delle cause che vengono proseguite Il 74% del costo è legato alle spese dell’avvocato , mentre il restante 26% è destinato al compenso dei consulenti e spese varie Lo studio dimostra la rilevanza delle spese sostenute per la difesa e l’alto costo delle spese legali non dovrebbe essere ignorato

2012; 40 135–142

2012; 40 135–142

I costi delle Assicurazioni sono sempre più elevati e molti professionisti non sono in

grado di pagare la polizza assicurativa

Jena AB et al

Jena AB et al

Jena AB et al

Le indennità pagate per bambini < il mese di vita sono mediamente

più elevate (925.380 USD) rispetto a quelle pagate nelle altre

epoche della vita (518.888 1-12 mesi e 313.514 nei bambini più grandi).

Ciò correla con il fatto che i neonati, più frequentemente degli altri

bambini, hanno esiti permanenti invalidanti

Pediatrics International (2013) 55, 637–640

Aaron E. Carroll and Jennifer L. Buddenbaum

Malpractice Claims Involving Pediatricians: Epidemiology and Etiology Pediatrics 2007;120;10

Aaron E. Carroll and Jennifer L. Buddenbaum

Malpractice Claims Involving Pediatricians: Epidemiology and Etiology Pediatrics 2007;120;10

Dati desunti dal database della Società di Assicurazione convenzionata con la SIN (Carige,

attraverso il broker assicurativo Willis Italia) 1 Gen 2005-31 dic 2010

Definizione

• ogni domanda scritta di risarcimento inviata al medico o alla

istituzione

• tutto ciò che è stato sottoposto ad indagine da parte delle autorità preposte

• ogni circostanza in cui il medico ha avuto timore di un

contenzioso medico legale

Cause connesse ad una denuncia

Errore nella diagnosi: mancata o errata diagnosi

Eventi avversi non medici: eventi non associati a problematiche mediche

Procedure improprie: errori nella assistenza quali interpetazioni errate o errori nel monitoraggio,errori nella supervisione di specialisti, trasferimenti o dimissioni improprie

Errori farmacologici: uso errato di farmaci (sovradosaggio)

Risultati su 4650 pediatri assicurati

L’ area pediatrica è stata coinvolta in 470 casi L’ area neonatale in 191*: • 107 per un evento mortale (56,0%) • 84 per danni permanenti (44.0%)

• 74 nella delivery room (38.74%) • 72 nella nursery (37.69%) • 42 in TIN (21.98%) • 3 durante il trasporto (1.57%)

*ogni evento ha coinvolto 1 o più medici (range 1–12).

661 procedimenti aperti

Modalità dell’azione legale Per I 23 neonati morti prima di nascere:

86.9% procedimenti penali

8.7% procedimenti civili 4.3% in via cautelativa

Resultati 2

Distribuzione geografica

n° 41 (53,2%) Sud n°18 (23.4%) Nord

n°18 (23.4%) Centro

Ospedali

Privati 7 Pubblici 69

Sede morte danni permanenti cause principali

DR Prima di nascere :23

dopo la nascita 31

20

Eventi avversi non medici

NICU 25 16 Procedure improprie

Nursery 26 47 Procedure improprie

STEN 2 1 Procedure improprie

Risultati 3

discussione

• Richiesta danni per i Pediatri assicurati da Willis: 2.84 % per anno

• In Italia il numero è in costante aumento (65% in 10 anni)

• Incremento della medicina difensiva

• L’ 80% dei pediatri dopo 20 anni di lavoro è chiamato a difendersi per una denuncia di malpractice (negligenza, imperizia,imprudenza)

Cosa deve fare il Neonatologo per proteggersi dal rischio legale ?

I neonatologi devono adottare semplici misure per ridurre il rischio clinico

1. Mantenere competenza e professionalità per tutto il processo di cura

2. Elevare Il livello della comunicazione

3. Mantenere una documentazione chiara e corretta

Inoltre sulla base dei risultati ottenuti dobbiamo lavorare su

La prevenzione delle infezioni

La diagnosi di malformazioni congenite attraverso screening

La creazione di protocolli per la prevenzione della ipoglicemia

Piano di Formazione da parte delle Società Scientifiche (SIP-SIN)

• Il neonato prematuro deve, per diritto positivo, essere considerato una persona

• Tutti i bambini hanno diritto di nascere nell’ambito di un sistema assistenziale che garantisca loro sicurezza e benessere

• Il neonato prematuro ha diritto ad ogni supporto e trattamento congrui al suo stato di salute e alle terapie miranti al sollievo dal dolore

• Il neonato prematuro ha diritto al contatto immediato e continuo con la propria famiglia, dalla quale deve essere accudito

• Ogni neonato prematuro ha diritto ad usufruire dei benefici del latte materno. Ogni altro nutriente deve essere soggetto a prescrizione individuale quale alimento complementare e sussidiario (?)

Cosa deve fare il Neonatologo per proteggersi dal rischio legale ? Primo: non nocere a se stessi

• Il neonato prematuro ricoverato ha il diritto di avere genitori correttamente informati

• Il neonato prematuro ha il diritto di avere genitori sostenuti nell’acquisizione delle loro particolari e nuove competenze genitoriali

• Il neonato prematuro ha diritto alla continuità delle cure post-ricovero attraverso un piano di assistenza personale esplicitato e condiviso con i genitori, che in particolare preveda l’attuazione nel tempo di un appropriato follow-up multidisciplinare, coordinato dall’équipe che lo ha accolto e curato alla nascita e/o che lo sta seguendo

• In caso di esiti comportanti disabilità di qualsiasi genere e grado, il neonato ha il diritto di ricevere le cure riabilitative ed usufruire dei dovuti sostegni integrati di tipo sociale, psicologico ed economico che si rendessero necessari

• Ogni famiglia di neonato prematuro ha il diritto di vedere soddisfatti i propri speciali bisogni, anche attraverso la collaborazione tra Istituzioni ed Enti.

Ma questi items da dove derivano ?

2007 CARTA DI FIRENZE 2008 Emanazione di un documento da parte del Consiglio Superiore della Sanità, dopo l’istituzione di un gruppo di lavoro da parte del Ministro Turco con le indicazioni per il trattamento dei bambini pretermine Nel 2008 documento del Consiglio Nazionale di Bioetica NON condiviso in maniera unanime (relazione di minoranza ) Nel 2008 Carta di Roma, Facoltà di Medicina delle Università Romane

"Manifesto dei Diritti del Bambino Nato Prematuro", approvato in Senato il 21 Dicembre 2010.

Un caso clinico da me bene conosciuto

Per quanto sopra si contesta la responsabilità professionale del Primario Dott Paolo Tagliabue e della responsabile di reparto ….. , per tutti i danni subiti dal piccolo …. (biologico, morale, esistenziale patrimoniale) e dai genitori (morale, esistenziale e per assistenza futura) danni che ci si riserva di quantificare tutti non appena saranno nelle mie mani le perizie mediche legali indicanti sia il grado di incidenza della responsabilità medica, sia il grado di invalidità temporanea e permanente subita dal piccolo. Distinti saluti.

Avv……………

Convocazione mia e della collega responsabile clinica presso l’Ufficio Legale della A.O assieme a:

• Capo ufficio “Legale e delle Assicurazioni”

• Avvocato dell’A.O.

• Direttore Sanitario

• Direttore Amministrativo

• Consulente Medico Legale dell’ A.O

ODG:

1. illustrare il caso clinico

2. come gestire la richiesta danni del paziente

Il caso in sintesi

• Gravidanza complicata da preclampsia materna, eg 25 settimane, peso 825 g nasce da TC per travaglio inarrestabile e presentazione podalica (pH funicolare 6,99 BE-12,6 mEq/L)

• Intubazione tracheale a 2 minuti (Apgar è di 4 a 1’ e 9 a 5)

• RDS gravissima : ventilazione meccanica HFOV per 8 giorni, per 7 ore somministrato iNO(per ipossiemia intrattabaile); dopo l’estubazione rimane in assistenza respiratoria N-CPAP per 40 giorni e con ossigeno ad alti flussi fino a due mesi di vita

• Il monitoraggio ecografico cerebrale evidenzia in 3° giornata di vita la presenza di una IVH di 3° grado plus a destra e 3° a sinistra che si complicherà con un idrocefalo post-emorragico

• In accordo con l’equipe Neurochirurgica , a tre mesi di vita si posiziona un reservoir ventricolare per ridurre la ipertensione endocranica

Il caso in sintesi

• I medici di reparto due volte al giorno prelevano attraverso il reservoir una certa quantità di liquor, su indicazione del dato di ecografia color doppler cerebrale

• Dopo due mesi dall’inserimento del reservoir si registra una sepsi con meningite da streptococco agalatiae

• Il neurochirurgo rimuove il reservoir e posiziona una derivazione esterna che rimane in sede a lungo, in quanto il liquor fatica a normalizzarsi (colore torbido ed elevata cellularità)

• Durante il periodo della derivazione esterna sono state eseguite 4 emocolture e 7 colture del liquor che hanno dato sempre esito negativo: parallelamente gli indici di flogosi (leucociti e PCR si sono normalizzati)

Il caso in sintesi • i genitori con cui parliamo quotidianamente fremono, navigano su internet e ci

chiedono un consulto con un Neurochirurgo trovato nei siti del WEB

• Diamo l’autorizzazione al consulto, ma il consulente si presenta alle 8 di sera (era presente solo il medico di guardia) e spara a zero sul nostro operato in particolare sulla lunga permanenza (è passato un mese) della derivazione esterna;in realtà ne era programmata la sostituzione a giorni con un nuovo reservoir

• I genitori ci chiedono il trasferimento in altro centro (fuori regione) dove viene accompagnato dai nostri medici a nostre spese

• La contestazione è sulla lunga durata della derivazione esterna che ha causato una seconda infezione questa volta da stafilococco epidermidis ( cultura a bassa carica cui si era data la interpretazione di possibile contaminazione)

LA DENUNCIA

Si precisa che già in data 27 agosto 2008 il piccolo, su richiesta dei genitori,veniva visitato da altro medico esterno alla Vostra struttuta, il quale contestava Ia mancanza di cure professionalmente adeguate, sicchè riteneva necessaria la rimozione immediata del drenaggio ventricolare in quanto precisava: "essendo trascorso quasi un mese dalla data dell'impianto (1/8 - 27/8) vi è un altissimo rischio di infezione ed il catetere dovrà essere inviato a coltura” Nulla di quanto sopra esposto veniva eseguito dai medici del reparto di Neonatologia del vostro ospedale; il drenaggio in particolare non veniva rimosso, sicchè i il piccolo ….. subiva un’ altra grave infezione. Tale infezione faceva aggravare la situazione clinica e, nonostante questo, il Dirigente del reparto,Dr Tagliabue non prospettava alcuna alternativa terapeutica ne tanto meno un trasferimento verso altro Ospedale. Si aggiunga che i medici dell'Ospedale dimostravano di non essere poi in grado di curare adeguatamente l’Infezione, così da aggravare ulteriormente la situazione clinica del piccolo; situazione clinica che fu poi risolta dall'ospedale ………..

Presso l’altro Ospedale

• Ventricolo-cisternotomia: senza risoluzione dell’idrocefalo

• 1° Impianto ventricolo peritoneale

• 2° impianto ventricolo peritoneale inserito per malfunzionamento del primo

• 2 meningiti da

– pseudomonas

– stafilococco aureo

-danno biologico (in proporzione a il 20% dell'80%)

-danno morale 1/2 in considerazione della rilevanza penalistica dei fatti in esame

-immobilità assoluta 7 mesi -pari a 210 giomi

- danno patrimoniale in considerazione del fatto che I 'infezione è ancora in corso

€ 172.611,40 € 86.305,50 €4.700,00€ € 300.0000,00

Danni da riconoscere ai genitori -Danno patrimoniale, Pregiudizio morale, pregiudizio e istenziale

-Assistenza futura

TOTALE oltre interessi e spese legali e rivalutazione monetaria alla data

del dovuto saldo

€ 200,000,00 (padre)

€ 200.000,00(madre)

€ 400.0000,00 € 1.373.616,00

Richiesta danni

Consiglio del medico legale:

• Sulle infezioni abbiamo poca difesa

• In fondo è un causa civile (analogo ad un risarcimento per un tamponamento in auto)

• Transiamo e non se ne parla più

Uno sfortunato incidente automobilistico: infatti con la mia utilitaria sono piombato su un parco macchine singolare

F12 berlinetta AM DB9

carbon edition

Bugatti Veryon

Ancora un caso di Malasanità a Monza:

Primario e Responsabile della Terapia Intensiva Neonatale condannati a risarcire il piccolo …….

Mamma e Papà: “ Finalmente giustizia è fatta, non ci vedevamo chiaro.

Abbiamo avuto ragione a chiedere una consulenza esterna”

5/9 h 14.39 Comunicazione telefonica del dott …. del laboratorio di Microbiologia “La coltura del liquor del 3/ 9 è positva per Staphilococco Epidermidis meticillino resistente a bassa carica”

h 17

h 17.30

Esiti degli esami eseguiti il 5/9

In data 7/9 ore 13 viene sospesa la terapia empirica con Vancomicina

Altri punti vincenti della nostra difesa

• Presenza nel sistema qualità aziendale delle procedure da adottare in questi casi

• Isolamento del paziente con personale dedicato

• Aderenza ai protocolli assistenziali da parte del medico e degli infermieri

Sentenza di assoluzione

Il magistrato dopo avere emesso la sentenza consiglia ai genitori di verificare come mai il loro legale avesse consigliato di istruire una pratica risarcitoria contro l’Ospedale

Il perito infettivologo di parte avversa, nella seduta collegiale, ammette che la valutazione espressa in sede di perizia di parte era errata, riconosce le argomentazioni della nostra difesa e in pratica chiede scusa per l’equivoco sulla valutazione della infezione

Paolo Tagliabue Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale

Ospedale S.Gerardo-Fondazione MBBM Monza