R. Parrino

Palermo, 11 giugno 2014

Azienda di Rilievo Nazionale ed Alta Specializzazione

Civico - Di Gristina - Benfratelli

Ospedale G. Di Cristina

U.O. III Pediatria per le Emergenze

Il dolore in Pronto Soccorso Pediatrico

Il dolore è un’esperienza sgradevole sensoriale ed

emotiva, associata ad un danno tessutale reale o

potenziale, o descritta nei termini di tale danno.

Ogni individuo impara l’applicazione della parola dolore

per il tramite delle esperienze correlate ai traumatismi

della prima infanzia

DOLORE

IASP. Pain 1979;6:240-52

Il dolore è un sintomo frequente in corso di malattia: ne

indica la possibile evoluzione

La maggior parte dei ricoveri ospedalieri (80%) e degli

accessi in P.S. (60%) è dovuta a patologie che si

accompagnano a dolore

E’ presente in corso di numerose procedure diagnostiche

Sintomo che più degli altri preoccupa i genitori

DOLORE

Il dolore nel bambino è oggetto di attenzione limitata:

Peggioramento della prognosi attuale e futura

Peggioramento della qualità di vita del bambino e

della famiglia

Maggiore difficoltà ad istaurare un rapporto di

fiducia utenza-istituzione sanitaria

DOLORE

Ipotrattamento farmacologico: perché ?

• Scarsa conoscenza della fisiopatologia

• Paura degli effetti collaterali

• Paura degli oppioidi

• Non rilevanza del problema

• Situazioni d’urgenza

Gruppo PIPER (Pain in Pediatric Emergency Room)

• 37% nessuna valutazione del dolore né al triage né al P.S.;

• 32% non utilizzano scale algometriche;

• 21% non vi è registrazione del dolore in cartella;

• 47% non vi sono protocolli per il trattamento del dolore;

• Somministrazione di analgesici: nel 4% dei casi al triage, nel 24%in P.S.,

nel 3% in O.B.I. e nello 0.4% in un momento sconosciuto.

• 67% dei casi di prescrizione di analgesici al domicilio.

Obiettivo del gruppo PIPER è:

Stesura di raccomandazioni per la gestione di ogni

tipologia di dolore all’interno dei P.S. pediatrici.

1. Raccomandazioni per la gestione del dolore al triage

A. Messeri, G. Messi, A. Podestà, E. Fossali.

2. Raccomandazioni per la gestione del dolore procedurale

C. Tomasello, M. Benedetti, T. Zangardi.

Conformità della scheda del dolore

Gestione del dolore in P.S.

Vantaggi della somministrazione di farmaci per via intranasale

(fentanile e midazolam)

Principali

indicazioni:

Fratture

Ustioni

Medicazioni di ferite

Larghe abrasioni

Efficacia sovrapponibile alla morfina e.v. ed inizio di azione più

rapido della morfina i.m. nella gestione del dolore acuto.

Intranasal Medications Delivery for Children: A Brief Review and Update

Wolfe TR, Braude DA. Pediatrics, 2010

Assorbimento rapido, buona biodisponibilità ematica e cerebrale, facile e indolore

VANTAGGI

Mucosa molto vascolarizzata, stretta connessione con SNC

Evitamento del metabolismo epatico di primo passaggio

Somministrazione facile e senza dolore

Intranasal fentanyl for pain management in children: a systematic review of the literature.

Mudd S. J Pediatr Health Care. 2011 Sep-Oct;25(5):316-22. Epub 2010 Jun 17.

Dose 1,5-2 mcg/kg Dose 1mcg/kg

Fratture

Ustioni

Addome acuto

In associazione a Midazolam

in caso di dolore procedurale

Fentanile intranasale

Oppiaceodisintesi

1. AzioneAntalgica

2. Puòessereutilizzatoperanalgesiainproceduremoltodolorosedibreve

durataeprontorecupero

Viadi

somministrazioneDosaggio

Comparsa

effetto(min)

Durata

d’azione

Intranasale 1,5µg/kg(1–2µg/kg)dosesingola

E’sconsigliatosomministraredosisupplementari

3-5 30-60min

Endovenosa Iniziale:1µg/kgfinoa50µg

EFFETTICOLLATERALI a. Depressionerespiratoria,apnea

b. Ipotensione

c. Rigiditàtoracica(piùfrequenteperaltedosioinfusionerapida)

d. Convulsioni

e. Pervianasale:pruritonasale,nausea,vomito

CONTROINDICAZIONI ATTENZIONE:NONhaazioneANSIOLITICA

Dautilizzareconcautelainpazienticon:

• aumentatapressioneintracranicaocontraumicranici;

• patologieepatiche;

• miasteniagrave

Daevitarel’usoin:

1. insufficienzarespiratoriaacuta;

2. ileoparalitico

ANTIDOTO:NALOXONE

FENTANILE

MIDAZOLAM

Benzodiazepinaabreve

duratad’azione

1. AzioneAnsiolitica.Ipnoticaconproprietàamnesticaanterograda

2. Azionemiorilassante

3. Mantieneparzialmenteinrespirospontaneoseutilizzatoconadeguaticriteridiselezionedeipazienti

Viadi

somministrazioneDosaggio

Comparsa

effetto(min)

Durata

d’azione

Intranasale 0,2–0,5mg/kgMAX:10mg

Nota:utilizzaresoluzione(galenica)dimidazolam

concentrata(10mg/ml)neicasiincuiladosedasomministraresuperi1mlpernarice

10-15 60min

Orale 0,5-0,75mg/kg(max10mg) 15-30 60-90min

Rettale 0,25-0,5mg/kg(max10mg) 10-30 50-75min

Intramuscolare 0,05-0,15finoa0,5mg/kg(max10mg) 10-20

Endovenosa

5mesi–5anni:0,05–0,1mg/kg,

poidosiripetutefinoaunmaxdi0,6mg/kgo6mg

2-3

45-60min

6–12anni:0,025–0,05mg/kg,

poidosiripetutefinoaunmaxdi0,4mg/kgo10mg

13-16anni(doseperadulti):1-2,5mg,poidosiripetutefinoaunmaxdi10mg

EFFETTICOLLATERALI a. depressionerespiratoria,apneadosedipendente

(soprattuttoseassociatoadoppioidi)

b. amnesia,

c. visionealterata,

d. reazioniparadosse(1-15%,piùfaciliincasodiutilizzoperviaorale,menofrequentiseutilizzatoperviaintranasale,permaggiorebiodisponibilitàedalti

livelli ematici) (irrequietezza, ipereccitabilità, pianto inconsolabile,disorientamento,comportamentoaggressivo)

e. perviaendonasale:dolorepereffettoirritativosullamucosa

CONTROINDICAZIONI ATTENZIONE:NONdeterminaANALGESIA

Pazienticardiopatici(pereffettoinotroponegativo)

Dolore procedurale

Dolore associato a procedure diagnostiche e terapeutiche che

avvengono in ospedale caratterizzato da forte componente

emotiva e dall’ansia anticipatoria.

E’ prevedibile e va sempre profilassato.

Tecniche

Non farmacologiche

Gestione

multimodale

Farmacologiche

Tecniche farmacologiche ❤ Anestetici topici (creme o gel);

❤ Anestesia locale infiltrativa;

❤ Anestetici somministrati per via orale, endonasale, sublinguale e

inalatoria (miscela protossido di azoto/ossigeno al 50%);

Tecniche non farmacologiche

Distrazione

TV, videogames

Bolle di sapone

“Così come si provocano o si esagerano i dolori dando loro importanza,

nello stesso modo questi scompaiono quando se ne distoglie l'attenzione”

Sigmund Freud

Dolore procedurale in P.S. VENIPUNTURA

Emla:

emulsione di lidocaina 2.5% e prilocaina 2.5%

Efficacia analgesica: prelievi arteriosi e venosi, rachicentesi, circoncisione;

Applicazione di crema con copertura dell’area con bendaggio semipermeabile;

Tempo di azione necessario ≈60’;

Non utilizzare per ferite e sulle mucose per rapido assorbimento

Venipuntura Anestetico

locale

Dose

massima

Tempoper

effettoanalgesico

Vantaggi Svantaggi Precauzionid’uso

Cremacon

Lidocaina25%+Prilocaina25%

(EMLA®)(3,10,11).

Neonati:

0.5-1g<1anno:1-2g.

1-6 anni:10g>7anni:

20g

Neonato:

30minutiBambino:almeno1ora

(finoa4ore)

- Disponibilità

- Praticità- Costorelativamentecontenuto

- Tempi prolungati di

attesa per effettoanalgesico

- vasocostrizione- possibile assorbimento

farmaco dopoingestione accidentaledellacremadasuzionedellastessa,coneffettisistemici degli

anestetici.- Reazioni allergiche alidocainaoprilocaina.

- Metaemoglobinemia(per aumento

assorbimento, inprematuri,neonati)

· Applicarecon

bendaggioocclusivo

semipermeabile,bensigillato,coprendoloconunabenda.

· Segnarel’oradi

applicazionesulbendaggio.

· controllareogni15’lapresenzadi

reazionilocali(iperemia,arrossamento,areedivasocostrizione

cutanea).Cerotto

medicatoconLidocaina70mgetetracaina

70mg(RALIDAN®)(11)

1-2cerotti

(max 2cerotti/die)

15-30minuti · Azione in tempi

ridottirispettoadEMLA

· Vasodilatazione

- Costo

- Contiene benzoato(reazioniallergiche)

- Il cerotto contiene uncomponente a rilasciotermico ( temperatura

massimadi40°C,mediadi26-34°C).

- Usononvalidatoseetà<3anni

· Nonapplicaresu

cutelesaomucose

Lidocainaconionoforesi(12,13)

0,6-1 mldilidocaina2% +

ionoforesi(correntetitolatada0a4mA)

10-15minuti · limitati tempidi

attesa· costicontenuti

- disponibilità delleapparecchiature per laionoforesi

- eritema, pizzicore,

prurito,esensazionedibruciore,conionoforesi(possibile intolleranzaneibambinipiùpiccoli

· Nonapplicaresu

cutelesaomucose

LAT Gel

Gel anestetico per ferite superficiali;

Vantaggio: si applica direttamente sulle ferite (non è necessaria iniezione

perilesionale di per se dolorosa) con effetto analgesico ed emostatico già

dopo 30’;

Sconsigliato a livello delle sedi con vascolarizzazione terminale (naso,

orecchie, dita dei piedi e delle mani) ed a livello delle mucose;

Basso costo.

Lidocaina 4%: analgesia pronta

Adrenalina 0.1%: vasocostrizione

Tetracaina 0.5%: analgesia long lasting

Sutura delle ferite superficiali

LAT Gel LATGEL

COMPOSIZIONE misceladilidocainacloridrato4%,adrenalina0.05%etetracainacloridrato0.5%;

FORMULAZIONE preparazionegalenicacontenutainsiringhepreconfezionatecontenenti3mldigeltrasparente,prontodaapplicaredoporimozionedeltappodisigillodelcono.Ilprodottoèfotosensibileetermosensibile:vaquindiconservatoinfrigo,inbusteopache,poichéleelevate temperature e l’esposizione a fonti luminose ne accelerano i processi didegradazioneriducendonelastabilitàchimicaelecaratteristicheterapeutiche.

DOSE 1-3ml;laquantitàdigelvariasecondoledimensionidellaferita,manondevecomunquesuperareladosemassimadi3ml.

INIZIOAZIONE 15-30minuti;perottenerel'effettoanesteticolocaleottimale,vaapplicatosullaferita

almeno30-40minutiprimadellasutura,possibilmenteintriageDURATAAZIONE l’effettoanesteticoduracirca20minutidopolarimozione.

INDICAZIONI

Tutteleferitechepotenzialmentenecessitanodisutura,eccettoquelleinsedidivascolarizzazione terminale (per l’effetto vasocostrittore dell’adrenalina). L’effetto

anesteticodelLATrisultapiùefficacenelleferitedelvoltoedelloscalpo,sediincuiilcuitessuto sottocutaneo è riccamente vascolarizzato; viceversa l’effetto anestetico ègeneralmenteinferioresulleferitedelleestremità,incuiiltessutosottocutaneoèmenovascolarizzato

CONTROINDICAZIONI

- ferite>4-5cm- feriteinsedidivascolarizzazioneterminale(es.dita,orecchio,naso,genitali)- labbraesuperficimucose- feriteinprossimitàdell’occhiosevièilrischiocheilgelentriincontattoconla

cornea(rischiodidannocorneale)- allergianotaadunoopiùcomponentidelLATgel.- IlLATgelnonèefficacesullacuteintegra.

EFFETTICOLLATERALI

Atutt’ogginonsonoancorastatisegnalatieffetticollaterali,eccettorareetransitoriereazionicutaneelocaliautolimitatensi.Lacorrettaapplicazionenoncomportailrischiodiassorbimentosistemico,peraltrolimitatodall’effettovasocostrittorelocaledell’adrenalina,checircoscrivel’azionedeglianesteticilocaliallasededellaferita.Nonsegnalatifinora

effettiavversineppureincasodipermanenzainsedepertempiprotrattifinoa2ore.Nonsonostatisegnalatiaumentatitassidiinfezionedellaferitaconseguentiall’utilizzodelLAT

MODALITÀDIAPPLICAZIONEED

IMPIEGO

1. applicarediLATgeldirettamentesullaferitaprecedentementemedicata;2. eseguire bendaggio occlusivo sulla ferita coperta dal LAT per consentire

un’adeguataazionedelprodotto;evitarediporreacontattoilgelconmaterialeassorbente(es.garze)chepossaassorbireilprodotto,riducendonelaquantitàacontattoconlaferita.Perleferitedelloscalpoèindicatalacoperturaconfoglio

plastificatosterilepoggiatosullaferita.Legarzesarannoappostesoprailfoglioplastificatoemantenuteinsededaappositaretinapergarantireuneffettodiblandacompressionesullaferitaefavorireunamigliorepenetrazionedelgelnellastessa.PerleferiteinaltresediilbendaggioocclusivosaràeffettuatomediantecoperturadellaferitaconTegaderm.

3. mantenereilLATgelinsedealmeno30-40minutiperottenereun’adeguataanestesialocale.

4. L’effettodelLATgelsaràevidenziatolocalmentedallosbiancamentodellacutedeimarginidellaferita(effettodellavasocostrizionecapillareindottadall’adrenalina).

5. RimuovereilLATgeldallaferitaconfisiologicaegarzasterile.

6. Verificarel’adeguatezzadell’anestesialocaletramitesollecitazionedeimarginidellaferitaconagosterile,osservandoilbambinoperindividuareeventualisegnididoloreochiedendo,aibambinipiùgrandi,selamanovraprovocadolore.Inquesticasièpossibileprocedereall’infiltrazionelocalestandarddilidocaina;ildoloreedildiscomfortderivantedall’infiltrazionedell'anesteticolocalesarà

nettamenteattenuataononpercepibilegrazieallapremedicazioneconLATgel.

Protossido di azoto

Miscela di N2O 50%/O2 50%;

Effetto analgesico, sedativo, ansiolitico, amnesico;

Indicazioni: suture, incisione di ascessi, riduzione di fratture

minori, puntura lobare, rimozione corpi estranei cutanei,

medicazioni chirurgiche ed ustioni;

Controindicazioni: pneumotorace, traumi cranici, traumi

facciali, occlusione intestinale, enfisema bolloso, carenza di Vit

B12, ipertensione endocranica.

Scavenger per il sistema double mask

Medico e Bambino, 5/2014, p. 286

“Il limite estremo della grandezza dei piaceri è la

rimozione di tutto il dolore. Dove sia il piacere, e

per tutto il tempo che vi sia, non vi è posto per

dolore fisico, o dell'anima, o per l'uno e l'altro

insieme”

Epicuro