SESSIONE INTERATTIVA

Dall’esame delle urine

Le urine rosse: macroematurie

Carmine Pecoraro

Dipartimento di NefroUrologia A.O. “Santobono-Pausilipon” Napoli

70° Congresso Italiano di

Pediatria

Palermo 11-14 giugno 2014

“When the patient dies the kidneys may go to the pathologist, but while he lives the urine is ours. It can provide us day by day, month by month, and year by year with a serial story of the major events within the kidney..…..

The examination of the urine is the most essential part of the physical examination of any patient…”

Thomas Addis, 1948

MALATTIE RENALI GRAVI

Sintomatologia “aspecifica”

Genitori

Pediatra

Gestione

autonoma

Pronto

Soccorso

UN CASO “DIFFICILE” DI EMATURIA

Il caso di Vittorio… 11 anni

Anamnesi: Nato al 40 settimane di gestazione da T.C. Peso alla nascita 2.800 gr (AGA). Non sono riferiti segni e sintomi degni di nota. No interventi chirurgici

Esame Ob: Peso 64,400 (95°) Altezza cm 151 (75-90°) P.A. 115/65 mmHg Apiressia. Condizioni generali buone. Nulla all’ E.O.

10 gg prima, viene riferita comparsa di URINE ROSSE associate a lievi dolori ai fianchi dopo sforzo fisico (partita di calcio) .

VOI

Me la vedo..io Lo mando al P. S.

EMATURIA in età pediatrica Etiologia

Cause glomerulari - Post streptococcica - IgA nefropatia - S. di Alport - Familiare benigna - Membrano proliferativa - Rapidamente progressiva - Schonlein-henoch - L.E.S. - emolitico-uremica - Malattia cronica - M. di Goodpasture

Cause non glomerulari - Infezioni batteriche, virali, prot.

- Ematologiche Coagulopatie

Trombocitopenia Drepanocitosi Trombosi vena renale

- Litiasi ed Ipercalciuria - Anomalie anatomiche Anomalie congenite

Traumi Reni policistici Anomalie vascolari

- Tumori - Sforzo

- Farmaci

EMATURIA GLOMERULARE EMATURIA NON GLOMERULARE

Patologie renali Infezioni

. M. Berger

. S. Alport

. TGBM nefropatia

. GN postinfettiva

. GN membranoproliferativa

. Nefropatia membranosa

. GN rapidamente progressiva

. Glomeruloscelori focale segmentale

. Cistite

. uretrite

Patologie tubulointerstiziali Urolitiasi

. Pielonefrite

. Nefrite interstiziale

. Necrosi papillare

. Necrosi tubulare acuta

Trauma

Patologie multisistemiche Coagulopatie

. Nefrite lupica

. Nefrite da SH

. SEU

. Granulomatosi di Wegner

. S. Goodpasture

Sforzo

Patologie vascolari Tumori

. Trombosi

. Malformazioni

. Emoglobinopatie (sickle cell disease)

Cause fittizie

Cause anatomiche

. ADPK, ARPK, rene multicistico

. Tumori

. trauma Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition

LINEE GUIDA DI APPROCCIO

“PRATICO”

PEDIATRA

Ragionevole

Efficace

Rapido

Applicabile al I

livello

NEFROLOGO PEDIATRA

Casi

preselezionati

Casi complicati

Mezzi diagnostici

sofisticati

APPROCCIO ATTUALE AL

BAMBINO CHE “URINA ROSSO”

PEDIATRA

Ricovero Gestione

“ambulatoriale” con protocollo generico

UROLOGO

Nefrologo

APPROCCIO “PRATICO” DI I° LIVELLO

AL BAMBINO CHE “URINA ROSSO”

Confermare l’ematuria

Individuare la fonte dell’ematuria

Identificare le cause più comuni

Selezionare i casi con una malattia urinaria potenzialmente più severa e inviarli al Nefrologo Pediatra

SCOPI

..perché urine rosse non sempre significa ….Ematuria

Che faccio con le urine rosse di Vittorio?

Conferma dell’ Ematuria….

Conferma dell’ Ematuria….

Striscia reattiva : attività pseudo-perossidasica di

Hb e Mioglobina cromogeno

(tetrametilbenzidina) ossidato (verde - blu).

Sensibilità: 2-5 GR HPF.

Esclude colorazione urine da vari pigmenti aspecifici

endogeni ed esogeni

CAUSE di URINE ROSSE EME-Negative

• PIGMENTI DI FARMACI: rifampicina, clorochina, paraaminosalicilati, nitrofurantoina, vit B12, sostanze iodate, desferioxamina

• PIGMENTI ALIMENTARI: : barbabietola, more, mirtilli, coloranti Alimentari

• METABOLITI ENDOGENI: urati, pigmenti biliari, porfirina, acido omogentisico,

F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono

16

Confermiamo l’ EmE…turia di Vittorio

Esame Microscopico Sedimento Urinario:

standardizzazione metodica. Spesso non

necessaria centrifugazione in caso di

macroematuria

..perché urine rosse eme-positive non sempre significa ….Ematuria-Eritrocituria

Conferma dell’ Ematuria….

CENTRIFUGAZIONE….NON SEMPRE NECESSARIA però…..

Qella di Vittorio è vera EMATURIA…….perchè vediamo i GLOBULI ROSSI

APPROCCIO “PRATICO” DI I° LIVELLO

AL BAMBINO CHE “URINA ROSSO”

Confermare l’ematuria

Individuare la fonte dell’ematuria

Identificare le cause più comuni

Selezionare i casi con una malattia urinaria potenzialmente più severa e inviarli al Nefrologo Pediatra

SCOPI

“Il Sangue o il Pus nella urina indica ulcerazione del rene o

della vescica”

AFORISMI, IV sezione: n°75, “Scritti Ippocratici”

Individuazione della fonte della Ematuria

ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA EMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE

Esame Urine

Anamnesi

Esame Clinico

ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA EMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE

The – coca cola

Rosso vivo

Coaguli

Proteine

Cilindri

Cristalli

Glomerulare

+ +

+

-

++

+ ++

-

Non Glomerulare

+

+ +

+ +

-

-

+

ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA EMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE

Familiarità IR

Malattia sistemica

Urolitiasi

Trauma

Sintomi minzionali

Glomerulare

+

++

-

-

-

Non Glomerulare

-

-

+

+

+

Segni sistemici

Ipertensione

Edema

Massa addominale

Arrossamento genitali

Ecografia

Glomerulare

+

+ +

++

-

-

+ -

Non glomerulare

-

+ -

-

+

+

++

ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA EMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE

Glomerulus or not Glomerulus

(Macro)Ematuria Isolata:

“NON ACCOMPAGNATA” DA NESSUN SEGNO

E/O SINTOMO:

CLINICO e/o

DI LABORATORIO e/o

STRUMENTALE

CHE INDICHI LA PROVENIENZA

GLOMERULARE (renale) O NON GLOMERULARE

(vie urinarie) DEL SANGUE PRESENTE NELLE

URINE

EMATURIA MACROSCOPICA

ISOLATA

Nefrologo Urologo

Step iniziale

Ematuria glomerulare Ematuria non glomerulare

(Fairley and Birch, 1982) (Tomita et al, 1992) (Lettgen et al, 1994)

Tipizzazione Emazie Urinarie

EMAZIE GLOMERULARI AL MICROSCOPIO A CONTRASTO DI FASE

EMAZIE NON GLOMERULARI

EMAZIE GLOMERULARI AL MICROSCOPIO OTTICO INGRANDIMENTO (100 X)

EMAZIE NON GLOMERULARI AL MICROSCOPIO OTTICO INGRANDIMENTO (100 X)

Ma…il morfologico delle emazie urinarie è sempre semplice ed efficace…

• NO, purtroppo!!!!

• Dati letteratura : specificità 90%,

sensibilità 100%

• Difficoltà interpretativa in certi casi

come: Macroematuria improvvisa

GNA, IgAN… Ipercalciuria etc…..

MACROEMATURIA ISOLATA NON GLOMERULARE

tornando a Vittorio….

tornando a Vittorio….

Cause glomerulari

-Post streptococcica

-IgA nefropatia

-S. di Alport

-Familiare benigna

-Membrano proliferativa

-Rapidamente progressiva

-Schonlein-henoch

-L.E.S.

-emolitico-uremica

-Malattia cronica

-M. di Goodpasture

Ig totali: Nella norma

Tas, tampone faringeo,

IgM-IgG anti Mycoplasma,C3,C4: negativi

ANA, nDNA,AMA, ASMA ,ANCA: negativi

Cause non glomerulari

-Infezioni batteriche, virali.

-Ematologiche

Coagulopatie

Trombosi vena renale

-Litiasi ed Ipercalciuria

-Anomalie anatomiche

Anomalie congenite

Reni policistici

Traumi

-Tumori

-Sforzo

-Farmaci

Es. urine, urinocoltura: negativi

tornando a Vittorio….

Consulenza ematologica: negativa

Cause NON glomerulari

-Infezioni batteriche, virali.

-Ematologiche

Coagulopatie

Trombosi vena renale

-Litiasi ed Ipercalciuria

-Anomalie anatomiche

Anomalie congenite

Reni policistici

Traumi

-Tumori

-Sforzo

-Farmaci

Es. urine, urinocoltura: negativi

C.U.M.-Eco addome-reni: Nella norma

tornando a Vittorio….

Eco color-doppler vasi renali: Normale

Consulenza ematologica: negativa

Anamnesi negativa

Eco addome-reni: Nella norma

Test da sforzo 60 min con successivo esame del sedimento: negativo

Non assume farmaci

Metaboliti urinari,: CaU/CrU: Norm Rx reni, C.U.M. : Negativi.

Compressione della vena renale di sinistra nell'angolo acuto formato da aorta ed arteria mesenterica superiore. Il conseguente aumento della pressione venosa nella vena renale prestenotica porta alla formazione di varici delle vene collaterali periureterali e peripieliche. La rottura spontanea di queste varici a livello pielico rappresenta la causa di una micro- o macroematuria.

The Nutcracker Syndrome: A rare cause of hematuria

Diagnosis of the nutcracker phenomenon by multislice helical computed tomography angiography. Chin Med J (Engl). 2004 Dec;117(12):1873-5.

ECOCOLORDOPPLER vasi renali: Reni in sede, volumetricamente nella norma. Valutazione vena renale sinistra: D.A.P. all’ilo: 7mm Controllo color-doppler all’ilo: 17,5 cm/s; Tra l’aorta e l’AMS: 50,5 cm/s. Vescica in sede, a pareti regolari senza immagini da riferire a formazioni endoluminali. Conclusioni:esame nella norma

The Nutcracker Syndrome: A rare cause of hematuria

Effect of renal Doppler ultrasound on the detection of nutcracker syndrome in children with hematuria. Eur J Pediatr. 2007 May;166

The left renal entrapment syndrome: diagnosis and treatment. Ann Vasc Surg. 2007 Mar

ANGIO R.M.N. Vasi Renali: Esame parzialmente inficiato da artefatti di movimento per scarsa collaborazione del pz. Non si apprezzano discrepanze di calibro delle vane renali tra i due lati. I vasi mesenterici appaiono siti nella loro sede anatomica normale. Non si apprezano alterazioni di segnale del parenchima renale bilateralmente. Nei limiti della norma la morfologia delle cavità escretrici.

ANGIOGRAFIA: Si conferma dato Angio R.M.N., esame nella norma

CISTOSCOPIA: indagine negativa.

Vittorio viene dimesso …..ma, dopo alcuni giorni, giunge in P.S. per ematoma coscia destra in corrispondenza della sede di inserzione del catetere per angiografia….. Nel forte sospetto di coagulapatia si richiede nuovo screening emocoagulopatie

The Nutcracker Syndrome:

A rare cause of hematuria

Carenza grave-moderata fattore IX EMOFILIA TIPO B

COSA CI HA INSEGNATO Vittorio…

Una rivalutazione critica del caso ha indicato che la diagnosi poteva essere posta già al primo screening emocoagulativo evitando inutili e rischiosi esami.

Ogni indagine ed ogni consulenza praticata deve essere valutata criticamente.

Posto che…. “L’ematuria come unica e prima presentazione clinica di un emofilia in età pediatrica è rara.” Tuttavia sono descritti casi nell’adulto Pediatric Nephrology: “Ask the Expert”(2004): L’ematuria, mai primo sintomo nei banbini con Emofilia

(Nelson, textbook of pediatrics, XVII edition)

Ma il caso di Vittorio è assolutamente eccezionale…..

• Incipit volutamente provocatorio,tecnica di marketing…

• Ma quanto e come, con quali patologie, incide nella pratica quotidiana il bambino che urina

rosso….,? • In realtà, la frequenza relativa delle cause

note di macroematuria varia a seconda del setting clinico di osservazione-valutazione come ben dimostrato dalle seguenti serie….

Frequency and etiology of Gross Hematuria in a general pediatric setting. Ingelfinger JR: Pediatrics 1977

• 2 yrs retrospective review of 150 pts with Gross Hematuria to a tertiary pediatric emergency center

• UTI in 74 (50%) documented (n = 39) or not (n = 35)

• Perineal or urethral irritation 18%

• Trauma 7%

• Acute Nephritis 4%

• Coagulopathy 3 %

• Stone 2 %

• 10 % no etiology was found.

Gross Hematuria in children: a ten-year review. Greenfield SP Urology 2007

• 10-year retrospective review of 342 children with

gross hematuria to a Pediatric Urologic Center in US

• Urethral irritation or trauma 15%

• UTI 14 %,

• Underlying congenital anomalies 13 %

• Nephrolithiasis 5 %

• Malignancy 1 %

• No cause determined 35%

• 136 underwent Cystoscopy : in 74, urethral or baldder anomalies found

Clinical spectrum of Gross Hematuria in pediatric patients Youn T Clin Pediatr Phila 2006

• 82 consecutive pts with Gross Hematuria (1992-1999): 59 M: 23 F, mean age:9.2 +/- 5.0 years, at Pediatric Nephrology Center

• Glomerular : 24 patients. Cause found in all, most commonly IgAN (n=13) and Alport syndrome (n=6).

• Nonglomerular: 56 patients, hypercalciuria (n=9), urethrorrhagia (n=8), and hemorrhagic cystitis (n=7).

• No etiology: 26 patients with nonglomerular GH. No diagnosis in 2 patients whose hematuria could not be defined as glomerular or nonglomerular.

• Follow up 4.0 +/- 3.2 years: only 3 of these patients had had recurrences of GH.

PREVALENCE and ETIOLOGY OF

GROSS HEMATURIA IN AN ITALIAN

GENERAL PEDIATRIC SETTING

C. PECORARO, F.NUZZI, G. PASSARO, R.RODOLICO°, F. VETRANO°, L. AMODIO°, A. VITALE°, .

DIVISION OF NEPHROLOGY AND DIALYSIS °DEPARTMENT OF EMERGENCY CHILDREN’S HOSPITAL “ SANTOBONO” NAPLES-ITALY e-mail NEFROLOGIASANTOBONO@INWIND.IT

INTRODUCTION

Gross hematuria: uncommon finding in unselected children; its prevalence: 0.13% based on a retrospective review* of children seen and diagnosed in the emergency walk-in-clinic at the Children’s Boston Hospital (USA). To determine the prevalence and the etiology of GH in an Italian general pediatric setting we undertook a prospective study of all patients with Gross Hematuria in pediatric emergency walk-in-clinic for consecutive 17 months. *J.R. Ingelfinger et al. PEDIATRICS (1977) vol 59 n. 4 557-561

STUDY PROTOCOL

All patients who complained of “red urine”, without previous triage or differentiation, were referred to the Pediatric Nephrologist for complete evaluation until diagnosis was made.

Between January 2001 and May 2002, 155.833 children visited the Emergency Clinic at our Children’s Hospital. Traumatic and surgical causes excluded, so 111.073 exhibited a “medical” emergency. Over the 17-months period 97 patients made visit because of ( 0.9/1000 visits ) “red urine”

RESULTS 1

0

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AGE DISTRIBUTION AMONG PATIENTS WITH GROSS HEMATURIA

Mean age: 7.06 +/- 4.6 (range 0.5-16.1 y.). Age distribution: peak among 4 to 5 years (21.1%).

0

10

20

30

40

50

60

MALE (57,7%) FEMALE (42.2%)

MALE (57,7%)

FEMALE (42.2%)

m/f 1.36

RESULTS 3 DIAGNOSIS ASSIGNED

AGN (38)(39.1%) IGA-NEPH (8)(8.2%)

SHP-IgAN (4)(4.1%) ALPORT (3)(3.0%)

SLE (1)(1.03%) UTI (17)(17.5%)

IDIOP. HYPERCALCIURIA (18)(18.5%) HYPERURICOSURIA (3)(3.1%)

MYOGLOBINURIA (2)(2.0%) HUS (2) (2.0%)

UNKNOWN (1)(1.03% )

GNA 39%

IVU 17.5%

Uca 18.5%

IgAN 12%

CONCLUSION 1

In our country, according to the USA report, the prevalence of GH is relatively low, glomerulonephritis (55.6%), mainly PIAGN (39.1%) and IGAN (12.3%)in boys and not by proven (26%) and unproven (23%)UTI mainly in girls as reported in the Ingelfinger’s series . In our experience just one child was categorized as “unknown etiology” vs 9% of USA children.

CONCLUSION 2 Two main reasons may explain such a difference: 1. The italian social pediatric office system may

prevent the children with trivial causes of GH, such as hemorragic cystitis, to be referred to the emergency clinic.

1. The systematic management of children with

GH, in our series, by the pediatric nephrologist could assess the correct diagnosis in all cases.

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Evaluation of

Gross Hematuria in children

October 21, 2013

URINE ROSSE nel lattantino

Chi è l’infiltrato

URINE ROSSE nel bambino/a

Urogenital Schistosomiasis : A diagnosis to consider in Patients with hematuria in Europe 28 January 2014

Causa principale di macroematuria nel neonato .

trombosi della vena renale trombosi dell’arteria renale rene policistico recessivo uropatia ostruttiva disturbi della coagulazione

URINE ROSSE in categorie particolari

Introduction: Over 100 million people worldwide are

affected by urogenital schistosomiasis, a disease caused

by Schistosoma haematobium.

EMATURIA MACROSCOPICA

ISOLATA

Nefrologo Urologo

Even if …..RED

F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono

68

PREPARAZIONE DEL SEDIMENTO URINARIO

•10 ml urina miscelata in provetta fondo conico •Centrifugare a 1500-2000 rpm x 5/10 min.

•Allontanare il sopranatante

•Sedimento risospeso in max 0.5 ml

•Preparazione vetrino (porta e coprioggetto)

EMATURIA in età pediatrica Etiologia

Cause glomerulari - Post streptococcica - IgA nefropatia - S. di Alport - Familiare benigna - Membrano proliferativa - Rapidamente progressiva - Schonlein-henoch - L.E.S. - emolitico-uremica - Malattia cronica - M. di Goodpasture

Cause non glomerulari - Infezioni batteriche, virali, prot.

- Ematologiche Coagulopatie

Trombocitopenia Drepanocitosi Trombosi vena renale

- Litiasi ed Ipercalciuria - Anomalie anatomiche Anomalie congenite

Traumi Reni policistici Anomalie vascolari

- Tumori - Sforzo

- Farmaci

Diagnosi N 228

Nessuna diagnosi 86 (38%)

Ipercalciuria senza calcolosi 51 (22%)

Ipercalciuria e calcolosi 2

IgA 34

GNA post strepto 21

Post esercizio 8

Alport e membrana sottile 6

GN croniche 5

Rene policistico 3

Miscellanea urologica 6

Tumore di Wilms 1