EMATURIA DOLOROSA

CAUSE: Calcolosi vie urinarie e colica

Trauma

Infezione (cistite; uretrite)

1. RX DIRETTO: Calcoli “opachi”; cistiti o pielonefriti “enfisematose”

2. ECO: Calcoli (ma non tutti)

Idronefrosi (ma falsi + e falsi -)

Spesso è il primo esame, specie in gioventù, nei bambini,

nelle donne incinte o in età fertile

3. UROGRAFIA E.V: Esame “globale”, morfologico e funzionale.

Possibile riscontro di un rene “escluso” funzionalmente o di eliminazione tardiva con nefrogramma prolungato in caso di ostruzione completa. Non sempre è possibile stabilire sede e causa dell’ostruzione.

4. TC SPIRALE. A vuoto: mostra quasi tutti i calcoli, anche quelli “radiotrasparenti”e l’idronefrosi. Segni accessori: stranding retroperitoneale, edema parete uretere, rim sign. DD con fleboliti pelvici

Con MDC: non sempre necessario. Utile in D.D con patologie alternative (appendicite, Crohn, tumori, calcoli biliari, pancreatite, patologie tubo-ovariche)

Aree di stenosi “fisiologica” dell’uretere.

Se il calcolo presenta un diametro > 5mm

RIMOZIONE CHIRURGICA

EMATURIA INDOLORE

CAUSE: Tumori reni, vie urinarie, prostata Nefrite Calcoli urinari

RARE: Patologie vascolari (MAV, FAV da

precedenti biopsie)

Infarto renale

TBC

Necrosi papillare

1. RX DIRETTO:Calcoli “opachi” e calcificazioni patologiche

2. ECO: Masse renali Neoplasia vescicale (bassa sensibilità, 40% falsi -) Anormalità vascolari Calcoli (possibili falsi – e falsi +)

3. UROGRAFIA: diagnosi di calcoli, neopl. renali e vescicali( possibili falsi -), necrosi papillare, nefrocalcinosi, TBC.

Oggi meno usata (dettaglio vie escretrici, Ca. transizionale)

4. URETROCISTO + MINZIONALE: sospetta patol. uretrale.

5. TC a vuoto: calcoli, calcificazioni Con MDC: fase vascolare, parenchimale + venosa e uro-TAC con spirale multistrato. Superiore a eco e uro per calcoli e masse renali.

6. URO-RM: se controindicato il MDC iodato

7. CISTOSCOPIA: necessaria in adulti con ematuria indolore se non si è già chiaramente identificata altra causa

WORK UP: RX DIRETTO + ECO

CISTOSCOPIA

TC + URO TC

MASSA RENALE (ADULTI)

CAUSE: variante anatomica (pseudotumore) Cisti Ascesso; TBC Neoplasie (+ frequentem. ipernefroma)

CLINICA: frequentem. scoperte casualmente (Eco, TC) Dolore, ematuria (alta), massa, febbre (ascesso, carcinoma)

SCOPO: distinguere masse benigna da neoplasie. Se cisti sicura, stop. Vi sono vari gradi di lesioni non cistiche: da cisti complicate a sicure neoplasie solide.

1. ECO (primo esame): cisti semplice (anecogena, rotonda o ovale, con pareti sottili e regolari e rinforzo di parete posteriore) STOP!! Ma cisti complicate, infette o emorragiche possono avere aspetto atipico; inoltre Eco non è ottimale in obesi ecc

Se Eco è dubbiaTC A VUOTO e con MDC (+eventualmente fase vascolare eurografica) massima accuratezzaper detection, origine e natura.

D.D possibile tra cisti semplici, complesse, emorragiche,neoplasie anche necrotiche etc.

UROGRAFIA E.VANGIO

Ormai in disuso

SCINTI con TC DMSA o GH: per pseudotumori (colonne del Bertin ipertrofiche, rene a gobba etc)

CISTI RENALI

Spesso asintomatiche; scoperte casualmente. Di rado massa, dolore.

CISTISemplici, anche multiple.

Malattie renali cistiche: + freq. APKD - freq. malattia cistica uremica Von Hippel Lindau

ECO: cisti atipiche per sangue, infezioni, calcio, contenuto proteico concentrato (pareti spesse, calcificaz, echi interni..)

TC: d.d tra cisti iperdense e sviluppo gas per ascessualizzazione.

APKD

Autosomica Dominante (diversa dalla forma infantile recessiva) o dovuta a mutazione sporadica. Scoperta spesso casuale.ESORDIO CLINICO: 20-40 aa, con dolore, masse, ematuria, coliche, infezioni, ipertensione (50%), progressiva IRC - possibili calcoli, uropatia ostruttiva e infezioni - cisti emorragiche - rare neoplasie - cisti epatiche (50%) - aneurismi del poligono del Willis (15%) con emorr. subaracnoidea

ECO

TCCisti Epato-Renali

Cisti complicate etc.

ANGIO-TC o ANGIO-RM cerebrale

CARCINOMA RENALE

1. URO+TOMOGRAFIA: poco sensibile, in disuso

2. ECO: massa solida, ecostruttura variabile, color-doppler. Informazioni per staging ma incomplete.

3. ANGIO-RM: se controindicato MDC iodato. Trombosi vena renale e VCI

4. ARTERIOGRAFIA: solo per embolizzazione pre-chirurgica di ca. ipervascolarizzati con rischio emorragico.

5. TC a vuoto e con MDC: tutte le informazioni necessarie per individuazione , diagnosi precisa e staging TNM.

Diametro, estensione retroperitoneale, adenopatie, trombosi

neoplastica della vena renale e VCI , metastasi ematogene al

torace e ossee (talora utile scintigrafia ossea)

IPERTENSIONE NEFRO-VASCOLARE

CAUSE: Stenosi ateromasica Iperplasia / displasia fibro-muscolare

Aortite di Takayasu

CLINICA: Ipertensione in gioventù (<30 aa) Ipertensione severa in persone precedentemente normotese Ipertensione in donne (30-50 aa) senza familiarità (iperplasia fibro-muscolare) Ipertensione con rapido aggravamento, severa; retinopatia ipertens. Ipertensione con soffio addominale +/- insuff renale Ipertensione in malattia controllata da terapia medica

L’IMAGING è indicato solo se il paziente può essere un candidato per chirurgia o PTA1. SCINTIGRAFIA CON Tc99 DTPA (renografia) con Captopril

“ “ “ MAG3 in caso di insuff. renale

2. ECO COLOR-DOPPLER per diametro, morfologia reni, masse,

grossolana patologia vascolare. Discusso il ruolo color-doppler per la diagnosi della malattia nefrovascolare

3 UROGRAFIA EV: non più utilizzata

4. ANGIO-MR 3D + Gd (sicura; tutte le fasi + uro MR; non vede le rare stenosi segmentali intrarenali; sostituisce la TAC se MDC iodato controindicato)

5. ARTERIOGRAFIA: gold standard ma non utilizzabile per

screening. Non tutte le stenosi, anche serrate, sono le vere

cause dell’ipertensione. Diagnosi dopo correzione chirurgica o PTA.

Necessaria per PTA: successo 80-90% con 2% di recidive e

5% complicanze.

6. ANGIO TAC

WORK UP

Scintigrafia + Eco+ Angio MR

TRAUMA RENALE CHIUSO

CLINICA:Ematuria, dolore, ipotensione, shock, associazione frequente con lesioni dello scheletro, milza, fegato etc.A. PAZIENTE INSTABILE: intervento

B. PAZIENTE STABILE CON MICROEMATURIA e nessun’altra lesione apparente: in genere semplice contusione (semplice follow-up)

C. PAZIENTE STABILE CON MACROEMATURIA oppure micro ematuria e shock: work up diagnostico

1. RX: fratture ossee, pneumoperitoneo, psoas, milza

2. TC A VUOTO e con MDC (multi-slice + angio e uro-TC): presenza, grado e tipo di lesioni renali, ematoma retroperitoneale, lesioni di altri organi. Traumi gravi e complessi.

3. ECO + SCINTI: se controindicazioni al MDC Iodato

4. UEV + pochi RX: accettabile se di guardia non è disponibile la TAC e se la possibilità di danno renale, di altri organi o traumi complessi è bassa.

5. ARTERIOGRAFIA con EMBOLIZZAZIONE come misura pre-chirurgica se vi è emorragia importante

IN CASO DI COMPLETA OCCLUSIONE DELL’ARTERIA RENALE L’INFARTO E’ REVERSIBILE SOLO ENTRO 2 ORE.

TRAUMA VESCICALE

CLINICA: Macroematuria, dolore pelvico o sovrapubico, ipotensione, fratture pelviche.

URETROGRAFIA RETROGRADA E CISTOGRAFIA. Non è sufficiente il riempimento “fisiologico”durante l’UEV o la TAC.

La TAC mostra anche meglio lesioni bacino e colonna, ematoma pelvico

CALCOLI

CLINICA: asintomatici oppure colica renale; ematuria, infezione urinaria con febbre e brividi, nausea, vomito, distensione addominale (ileo adinamico)

TIPI: 80% ossalato o fosfato di calcio 10% struvite (fosfato di ammonio magnesiaco: infezioni) 8% acido urico 2% cistina

Variabilità di diametro, forma, sede; calcoli a stampo

RXRadio-opachi (80%)

Radio-trasparenti

1. RX + ECO: (possibili falsi negativi); diametro, sede, idronefrosi; Jet ureterale, Doppler con indice di resistenza

2. TC spirale anche solo senza MDC: mostra anche i cosiddetti calcoli radio-trasparenti. Pochissimi falsi negativi (matrice mucoproteica, uratici molto piccoli). Dilatazione a monte, stranding, rim sign, rottura caliciale e stravaso di urina con urinoma. D.D con patologie alternative. Sede dell’ostruzione più frequente: giunto pielo-ureterale e uretero-vescicale. TAC + MDC – UroTAC.

3. UEV: calcoli “opachi” e “trasparenti” come difetti di riempimento. D.D: calcoli, coaguli, neoplasie transizionali etc. WORK UP: RX + ECO – TAC SPIRALE A VUOTO

IDRONEFROSINon è sinonimo di ostruzione

CLINICA: dolore, colica (se ostruzione acuta), ematuria, spesso asintomatica

SCOPO DELLE INDAGINI: mostrare presenza, sede, causa dell’ostruzione, eventuale danno renale.

CAUSE

IDRONEFROSI OSTRUTTIVA. Sede prossimale o distale: calcoli, tumori, displasia giuntale, ingrandimento prostata, stenosi uretra, fibrosi retroperitoneale, gravidanza (a destra)

IDRONEFROSI NON OSTRUTTIVA: reflusso, poliuria, megapolicalicosi, dilatazione post-ostruttiva

1. RX DIRETTO: calcoli, calcificazioni.

2. ECO: detection, idronefrosi (ma falsi negativi nelle forme acute e anche possibili falsi positivi). Doppler con indice di resistenza.

3. TAC SPIRALE a vuoto e con MDC + URO-TAC: sede e causa, calcoli, masse, fibrosi retroperitoneale; esame multiorgano.

4. URO-MR

5. UEV: nefrogramma ostruttivo ritardato, progressivo, persistente; ritardo pielografico, dilatazione, columning ureterale

WORK UP: RX DIRETTO + ECO; TAC