URGENZE IN UROLOGIA

PEDIATRICA

Roma 6 Ottobre 2011

Prof. Giorgio Franco

Dipartimento di Urologia “U. Bracci”

Università La Sapienza Roma

Sindromi patologiche acute che colpiscono l’apparato uro-genitale

che necessitano di essere affrontate, controllate e risolte nel minor tempo

possibile e che possono mettere in pericolo la vita del paziente,

minacciare l’integrità funzionale di un organo o causare sofferenze al

paziente

Urgenze in Urologia

Colica renale

Sepsi urinaria

Ematuria macroscopica (tamponamento vescicale)

Anuria

Ritenzione Urinaria Acuta (RUA)

Stenosi serrata dell’uretra e del meato

Traumi uro-genitali

Scroto acuto

Parafimosi

Urgenze in Urologia Pediatrica: Classificazione

Episodio doloroso acuto, intenso ed improvviso dovuto ad una repentina ostruzione dell’alta via escretrice che impedisce il transito delle urine e determina a monte un aumento della pressione endoluminale con distensione delle pareti della

v.e., scomparsa della peristalsi e spesso un temporaneo arresto della capacità secretoria

del rene interessato

Colica Renale

Ostruzione acuta, parziale o totale, delle vie urinarie dovuta a: Calcolosi

Malformazioni

Neoplasie

Traumi

Infezioni

Colica Renale: Eziologia

Il paziente appare sudato, agitato e sofferente nel tentativo di trovare una posizione antalgica

Dolore lombare intenso con irradiazione lungo la proiezione superficiale cutanea dell’uretere e verso l’inguine e lo scroto nell’uomo, verso le grandi labbra nella donna

Disturbi neurovegetativi: nausea e vomito

Disturbi minzionali: disuria, pollachiuria, ematuria (macro- o microscopica)

Febbre, spesso elevata e preceduta da brividi scuotenti

Colica Renale: Segni e Sintomi

Colica Renale: proiezione del dolore

Colica Renale: diagnosi Anamnesi ed Esame obiettivo

Esami ematochimici (Azotemia, Creatinina, Elettroliti,

emocromo)

Esame urine completo

Ecografia renale e vescicale

Rx diretta apparato urinario

In questa fase sono poco indicati esami contrastografici (Urografia, Uro-TC con mdc) in quanto spesso concomita una temporanea esclusione funzionale del rene

Colica Renale: ecografia renale

Colica Renale: diagnosi differenziale Dolore ai quadranti superiori dell’addome:

Colica epato-biliare: dolore localizzato in ipocondrio

destro ed irradiato alla scapola omolaterale Ulcera duodenale: dolore epigastrico circoscritto e

penetrante Pancreatite: dolore acuto con irradiazione a “cintura”

Dolore ai quadranti inferiori dell’addome:

Appendicite con positività al segno di Mc Burney Diverticolite con dolore in fossa iliaca sinistra Annessite con dolore continuo con irradiazione in

regione sacrale

Colica Renale: Terapia La Terapia è finalizzata a risolvere la sintomatologia dolorosa e ad allievare lo stato generale di sofferenza del paziente. Farmaci da usare in corso di Colica Renale:

Anti-infiammatori non steroidei (FANS)

Antispastici anticolinergici

Morfina o Codeina

Alfa-litici (Tamsulosina)

Antipiretici ed antibiotici in caso di febbre

Ematuria Macroscopica La Presenza di sangue nelle urine acquista il carattere di urgenza quando è:

massiva

costante nel tempo

in grado di anemizzare in maniera significativa il paziente

causa di Ritenzione urinaria per la presenza di grossi coaguli in vescica (“vescica tamponata”)

Ematuria Macroscopica: Eziologia

Renali: glomerulonefriti, pielonefriti, nefrolitiasi, neoplasie del rene e della via escretrice, traumi, tubercolosi

Ureterali: calcolosi, stenosi, processi flogistici, neoplasie

Vescicali: cistite, calcolosi, neoplasie, traumi, corpi estranei, schistosomiasi

Ematuria Macroscopica

Ematuria monosintomatica non associata a

disturbi urinari

Ematuria associata a disturbi della minzione

Ematuria Macroscopica: Diagnosi

Anamnesi

Esami ematochimici: indici di funzionalità renale, elettroliti, emocromo, prove di coagulazione (PT, PTT, INR, fibrinogeno)

Esame delle urine (Prova dei 3 bicchieri di Guyon)

Ecografia renale e vescicale

Ematuria Macroscopica: Terapia Ematuria di entità lieve-moderata, senza disuria:

Terapia idropinica

Ematuria grave con disuria intensa ed eventuale RUA:

Cateterismo vescicale al fine di rimuovere i coaguli in vescica ed eventuale cistoclisi

Ritenzione Urinaria Acuta

Quadro clinico caratterizzato dall’impossibilità di urinare spontaneamente con presenza secondaria di

globo vescicale. Il paziente avverte un desiderio minzionale forte ed impellente con dolore sovrapubico

ed inoltre appare pallido, sofferente ed irrequieto. L’episodio può insorgere in un paziente che fino a quel momento aveva urinato normalmente o può complicare

una condizione perdurante di minzione incompleta.

Ritenzione Urinaria Acuta: Eziologia

Ostruzione cervico-uretrale (VUP, etc.) Stenosi uretrale Calcolo uretrale o corpo estraneo ostruente Calcolosi vescicale Vescica neurologica Traumi vescico-uretrali secondari a fratture

del bacino Tumori vescicali e prostatici

Ritenzione Urinaria Acuta: Diagnosi

Anamnesi: pregressi disturbi minzionali

Esame obiettivo − Ispezione: massa protrudente in regione ipogastrica − Palpazione: area teso-elastica da riferire a globo

vescicale, dolente in caso di Ritenzione acuta, poco dolorabile in caso di Ritenzione cronica

− Percussione: percezione di suono ottuso che aiuta a delimitare la vescica distesa

Ecografia vescicale

Ritenzione Urinaria Acuta: Terapia

Consiste nel drenaggio vescicale avendo cura che lo svuotamento della vescica avvenga in maniera lenta per evitare il rischio di emorragie ex-vacuo. 1. Cateterismo uretro-vescicale (Foley o cateteri

semi-rigidi – 8-16 Ch)

2. Epicistotomia (8-14 Ch) in caso di stenosi uretrali, false strade ecc.

Cateteri vescicali tipo Foley Kit per epicistotomia

Ritenzione Urinaria Acuta: Terapia

Anuria

Si intende una produzione di urina inferiore a 100ml nelle 24h (<5ml/h).

Anuria secretoria: di origine pre-renale o renale

Anuria escretoria: di origine post-renale in cui

l’ostacolo al passaggio dell’urina è a monte della vescica e quindi in assenza di globo vescicale

Anuria: Eziologia Pre-renale: alterazioni della circolazione dovuta a

grave ipotensione (shock, IMA, pancreatite ecc.) o grave perdita ematica o di liquidi (emorragie, ustioni, peritoniti, vomito, diarrea ecc.)

Renale: nefropatie, infarto renale in pz monorene, necrosi corticale ecc.

Post-renale: ostruzione delle vie urinarie per calcolosi bilaterale o in un unico rene, insabbiamento uratico, neoplasie vescicali o prostatiche, compressione estrinseca da neoplasie o fibrosi retroperitoneale

Anuria: Diagnosi Anamnesi

Esame obiettivo

Esami ematochimici (Azotemia, Creatinina, Sodio,

Potassio)

Rx diretta apparato urinario

TC senza mdc

Ecografia renale e vescicale

Anuria: Terapia Pre-renale: infusione di liquidi,

mannitolo e diuretici al fine di correggere la disidratazione

Renale: dieta ipercalorica per correggere lo stato ipercatabolico, eventuale ricorso alla dialisi

Post-renale: posizionamento di stents ureterali o sonde nefrostomiche

Traumi uro-genitali

• I traumi uro-genitali interessano il 10% dei soggetti traumatizzati

• Traumi aperti o chiusi

• Colpiscono di più il sesso maschile (75%)

• Fascia di età più colpita: 1°-4° decade

Traumi uro-genitali: Cause • Incidenti stradali 50%

• Colpi da arma da fuoco, ferite da armi da taglio ecc. 35%

• Attività sportive 15%

Traumi uro-genitali: Sede • Renali (80% dei casi)

• Ureterali: in genere su base iatrogena

• Vescicali

• Uretrali

• Testicolari

• Penieni

Traumi Renali • Traumi chiusi contundenti nel 90-95% dei casi, dovuti alla compressione dell’organo contro le vertebre o le coste

• Traumi aperti da armi da fuoco o da taglio (rari, ma più gravi)

Traumi Renali: Classificazione Grado Tipo di danno

I Contusione o Ematoma subcapsulare non esteso; nessuna lacerazione

II Ematoma perirenale non esteso; lacerazione corticale <1cm senza stravaso urinoso

III Lacerazione della corticale >1cm senza stravaso urinoso

IV Lacerazione cortico-midollare fino al sistema collettore o danno vascolare per rottura dell’arteria o della vena renale con ematoma contenuto

V Lacerazioni multiple corticale o danno vascolare con rottura o avulsione peduncolo vascolare

CLINICA

• Distensione addominale • Dolorabilità • Shock ipovolemico (PA<90mmHg) • Ematuria • Ecchimosi cutanee

DIAGNOSI

• Anamnesi • Esame obiettivo • Ecografia • TC • Rx Urografia • Angiografia

Traumi Renali

TC: raccolta ematica sulla parete posteriore del rene

Urografia: rene dx non visibile per la compressione del voluminoso ematoma

Traumi Renali: Terapia

• Terapia conservativa (I-II e alcune lesioni di III grado): - Idratazione e riposo a letto - Antibiotico-terapia - Monitoraggio parametri ematici (emocromo) e imaging (ecografia, TC) • Esplorazione chirurgica (IV-V grado): - Renorrafia - Nefrectomia parziale - Nefrectomia totale

Traumi vescicali: Eziologia Di solito da incidenti stradali a seguito

di fratture pelviche

Lesioni uretrali: fino al 11% nei casi di traumatismi del bacino (rare nelle donne)

La rottura della vescica può essere intra o extraperitoneale

Traumi vescicali: Clinica •Uretrorragia •Ematuria •Dolore sovrapubico e perineale •Stranguria •Ritenzione urinaria •Ematoma perineale a farfalla (lesione uretrale) •Prostata non palpabile alla esplorazione rettale •Uroperitoneo (addome acuto)

Traumi vescicali: Diagnosi

•Uretrografia retrograda •Cistografia •TC

Traumi Vescicali: Diagnostica strumentale

TC senza mdc: stravaso urinoso paravescicale

TC con mdc: il mdc fuoriesce dalla vescica dopo averla opacizzata

Traumi Vescicali

Rx diretta bacino Cistografia retrograda: stravaso urinoso a “fiamma” che si raccoglie nello scroto

Traumi Uretrali

Uretrografia retrograda+cistografia transepicistostomica

Cistouretrogramma minzionale dopo anastomosi chirurgica termino-terminale

Uretrografia retrograda

Traumi uretrali: Terapia

Lesioni uretrali: cistostomia sovrapubica e successivo riallineamento; NON cateterismo subito

Rottura vescicale extraperitoneale: cateterismo vescicale Rottura vescicale intraperitoneale: intervento chirurgico

TRAUMI DELLO SCROTO

Vanno dalla lesione diretta allo schiacciamento e possono produrre dalla semplice contusione alla gravissima rottura totale dell’albuginea con spappolamento del didimo.

E’ presente dolore molto intenso di solito associato a tachicardia, ipotensione posturale, sudorazione profusa e vomito.

Traumi Testicolari

• I traumi che determinano contusioni minori vanno trattati con riposo a letto con lo scroto sollevato e la somministrazione di antiedemigeni e antibiotici

• Rotture dell’albuginea, Contusioni importanti e Traumi penetranti vanno esplorati chirurgicamente per riparare le lesioni e decomprimere gli ematomi

Traumi dello scroto: Terapia

Torsione Testicolare

Rotazione accidentale ed occasionale del testicolo sul proprio asse longitudinale e quindi sul cordone

spermatico con conseguente schiacciamento della componente vascolare e riduzione parziale o totale

dell’afflusso ematico.

La mancata risoluzione del problema entro le prime 6-12 ore può dare come esito l’atrofia testicolare

Torsione Testicolare

Torsione Testicolare: Classificazione

Torsione intravaginale del testicolo e dell’epididimo 90% (tipica dell’adoloescente)

Torsione extravaginale del testicolo, dell’epididimo e della vaginale 6% (tipica del neonato)

Torsione dell’Idatide del Morgagni 4%

Torsione Testicolare: Fisiopatologia

La torsione si verifica per un’improvvisa contrazione del m. cremastere (Trauma, attività sportiva, ma

anche durante il sonno) ed in genere avviene in senso mediale. Si verifica quindi un arresto della perfusione ematica, dapprima a carico del sistema venoso e poi arterioso, che può portare dopo 6-8 ore ad un danno

ischemico irreversibile

Fattori predisponenti: tunica vaginale ampia, eccessiva mobilità del didimo (“a batacchio di campana”), assenza o eccessiva lunghezza del gubernaculum testis

Torsione Testicolare: Clinica Dolore violento improvviso allo scroto

Nausea e Vomito

Ingrossamento dello scroto

Arrossamento della cute scrotale

Testicolo in posizione alta, fissa ed orizzontale

Segno di Prehn

Torsione Testicolare: Diagnosi Presentazione clinica

Eco-color-doppler scrotale che può evidenziare un arresto o

una forte riduzione del flusso ematico

Diagnosi differenziale

Orchiepididimite: inizio subdolo del dolore, febbre elevata, segno di Prehn, disturbi urinari flogistici

Torsione dell’Idatide del Morgagni: quadro clinico simile, ma di grado minore e senza la retrazione e fissità del testicolo

Neoplasie testicolo: in caso di emorragia intratumorale; l’epididimo non è coinvolto

SCROTOSCOPIA

Torsione Testicolare: Terapia

Detorsione Manuale: in senso antiorario per il testicolo sin, in senso orario per il testicolo dx e poi pessi testicolare

Detorsione chirurgica mediante accesso transcrotale e fissazione del testicolo alla parete scrotale (a scopo profilattico è buona norma fissare anche il testicolo controlaterale)

Exeresi dell’appendice torta o orchiectomia e pessi del testicolo controlaterale

Torsione Testicolare: Terapia

Parafimosi Condizione acuta dovuta alla retrazione dell’anello prepuziale stenotico al di sotto del solco balano prepuziale

Clinica: dolore vivo ed edema del prepuzio distale (all’anello fimotico) e del glande

Parafimosi: Terapia

Riduzione manuale, spingendo verso il basso il glande per superare l’anello fimotico

Interruzione chirurgica con breve incisione dell’anello stenosante

Dopo qualche giorno, una volta risolti l’edema e la flogosi, si procede alla postectomia