Dr.ssa Flaviana Tondi

AUO MEYER

Pianificazione della dimissione del bambino cronico e continuità

assistenziale

16/06/2014 2

Cronicità Pediatrica/prospettive epidemiologiche

Affrontare la sfida del progressivo aumento della cronicità pediatrica

Gestione del percorso dei bambini cronici

complessi come unico episodio

longitudinale

seguendo con particolare attenzione

la transizione

verso la presa in carico domiciliare

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16/06/2014 4

STRATEGIE DEL CHRONIC CARE MODEL

Capovolge il paradigma “dell’attesa” utilizzato per le patologie acute e assume come riferimento quello

“dell’iniziativa” per prevedere e prevenire

complicazioni e aggravamenti

Stabilisce solidi collegamenti con i pazienti le famiglie la comunità

Introduce una cultura di forte integrazione tra cure

primarie e la medicina specialistica

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16/06/2014 6

Forte Integrazione della rete pediatrica regionale (D.R. N. 298 DEL 2012)

Gestione Proattiva delle patologie “croniche”, prevedere e prevenire complicanze

Coinvolgimento attivo dei bambini e delle famiglie

nella gestione del programma assistenziale

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CONTINUITA’ ASSISTENZIALE AOU MEYER

Approccio proattivo

Empowerment

bambino/famiglia cargiver

PRESA IN CARICO GLOBALE PER TUTTO IL

PERCORSO DI CURA E DI ASSISTENZA

Ospedale Meyer Cure domiciliari

Bambini particolarmente

complessi

Integrazione con il Territorio per i bambini

con necessità di assistenza a lungo

termine

Approccio proattivo

Empowerment

bambino/famiglia cargiver

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Punto Unico di Gestione della Continuità Assistenziale

AOU MEYER (PROCEDURA AZIENDALE N. POCD001)

Rappresenta la modalità di rispondere mediante un sistema strutturato a

tutte quelle situazioni che necessitano di particolare attenzione nella fase

di transizione dall’ospedale al proprio domicilio RISPOSTA DI QUALITA’ ATTRAVERSO

•Tempestività della segnalazione 48 ore dal ricovero - Scheda di Segnalazione

•Definizione dettagliata del programma clinico- terapeutico –assistenziale

•Addestramento famiglia

•24 prima della dimissione – Piano delle Dimissioni

Organizzazione Accessi

Domiciliari Pz seguiti dalle

Cure Domiciliari Meyer

Integrazione Ospedale

Territorio pz in dimissione

Programmata

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16/06/2014 10

CONTINUITA’ NEL PERCORSO SCOLASTICO MEYER

Al ricovero attivazione scuola ospedaliera (primaria- Secondaria di I e II grado) Alla dimissione attivazione scuola domiciliare

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ASSISTENZA DOMICILIARE MEYER

AREA METROPOLITANA FIRENZE

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16/06/2014 13

Patologie Oncoematologiche Difetti congeniti

Errori del Metabolismo

Neurologiche

Gastrointestinali

Insuff. Renale Cronica Malattie Autoimmuni Infezioni gravi

Distrbuzione per età

1 diagnosi principale 2-5 secondarie

0

3

6

9

12

15

18

21

24

27

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1 2 3 4 5

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Descrizione

Posiz

Totale

0

0,5

1

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2

2,5

3

3,5

4

4,5

00 01 02 03 04 05 06 09 10 11 12 13 15 16 17 18 20 21 23 24 25 26 32 33 36

Totale

Qta

Età

Sesso Totale

F 21

M 33

Totale complessivo 54

16/06/2014 14

Ma anche per patologie acute

Infezioni gravi per cui sarebbe necessario un lungo ricovero

per completare la terapia

Dopo una stabilizzazione è possibile proseguire la cura a casa

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Casi complessivi seguiti dalla continuità assistenziale Anno 2012

• 141 regionali • 34 extraregionali

Di cui presi in carico dalle cure

domiciliari Meyer

• 45 regionali (città di Firenze) • 23 extraregionali

Anno 2013

• 133 regionali

• 53 extraregionali

Di cui presi in carico dalle cure domiciliari Meyer

• 39 regionali (città di Firenze)

• 35 extraregionali

(domiciliati case accoglienza convenzionate Ospedale Meyer)

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Media

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Progetto Riorganizzazione Assistenza Domiciliare – Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e

Coesione Sociale -Regione Toscana – (Bozza 10/06/2013)

INTENSITA’ ASSISTENZIALE

INDICATORI DI STRUTTURA

Nome indicatore (Fonte - Commissione Nazionale LEA)

• GEA = giornate effettive di assistenza

• GdC = giornate di Cura

• CIA = Coefficiente intensità assistenziale

STANDARD/ VALORE DI RIFERIMENTO

Profilo di cura CIA

(GEA/GdC) CD Livello 0 0- 0,13 CD Primo livello 0,14-0,30 CD Secondo Livello 0,31-0,50 CD Terzo livello 0,51-0,60 Cure palliative (terminali) 0,61- 1

16/06/2014 18

PROFILO DI CURA: CALCOLATO SUL COEFFICIENTE DI INTENSITA’ ASSISTENZIALE CIA

(sottratte le gg di degenza presso l’ospedale Meyer) Unità

assistenziale

%Pz. x Profilo di cura livello 0

%Pz. x Profilo di

cura livello 1

%Pz x Profilo di

cura livello 2

%Pz x Profilo di

cura livello 3

%Pz x Profilo di cura livello

> 3 utilizzato anche per le cure palliative

Oncologia 65% 21% 8,5% - -

Neuronco 50% 8,3% 16% - 25%

Pediatria medica A 14% - - - 86%

Pediatria medica B 11% 11% - - 77%

Rianimazione - - - 25% 75%

Chirurgia - 100% - -

Fibrosi cistica - - - - 100%

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La complessità assistenziale dei pazienti cronici risiede nella natura socio-sanitaria dei bisogni dei bambini

(prestazioni sanitarie a rilevanza sociale – DPCM 14 FEBBR. 2001)

prestazioni sanitarie ed azioni di protezione sociale, anche di lungo periodo, organizzate sulla base di progetti personalizzati redatti sulla scorta di

valutazioni multidimensionali

Tali prestazioni Sanitarie a Rilevanza Sociale sono caratterizzate dall’inscindibilità del concorso di più apporti professionali

dall’indivisibilità dell’impatto congiunto degli interventi sanitari e sociali sui risultati dell’assistenza

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PRESTAZIONI SANITARIE A RILEVANZA SOCIALE (DPCM 14 FEB 2001)

% DI PZ. RESIDENTI NELLA REGIONE TOSCANA, SEGNALATI IN CONTINUITA’ ASSISTENZIALE CON ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO SOCIALE OSPEDALIERO, PER I QUALI E’ STATA ATTIVATA LA

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE CONGIUNTA OSPEDALE/TERRITORIO

Unità Assistenziale Attivazione servizio sociale ospedaliero e territoriale

Valutazione multidimensionale congiunta ospedale territorio

Oncologia 17% 17%

Neuronco 2,5% 2,5%

Pediatria medica B 4% 4%

Pediatria medica A 32% 32%

Rianimazione 17% 17%

Chirurgia 0% 0%

Fibrosi Cistica 0% 0%

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Centralità della famiglia

family centred care

epowerment dei familiari e caregivers

componenti di un unico team clinico

assistenziale, orientato a soddisfare le loro

aspettative, preferenze, bisogni e valori

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COINVOLGIMENTO ATTIVO DEL PAZIENTE

APPROCCIO INTERCULTURALE

Identificare gli obiettivi

Le azioni per affrontare

Le preoccupazioni

dei pazienti

Dare al pz/famiglia Un piano scritto personalizzato

con chiari obiettivi da raggiungere

Chiedere al pz/famiglia quanto si senta

sicuro nel gestire il programma

Fornire specifiche

informazioni richieste

dal paziente

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Mediazione culturale Meyer

Tutto ciò che a partire dalle stimolazioni sensoriali si trasforma in modelli mentali, parte dalle interazioni tra stimoli esterni

e la precedente sedimentazione culturale

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16/06/2014 25

EDUCAZIONE TERAPEUTICA GENERALE

Il pz/caregivers non ha acquisito nessuna delle competenze di seguito riportate 0

Il pz/ caregivers riferisce correttamente l' azione da effettuare 1

Il pz/ caregivers simula correttamente l'informazione ricevuta 2

Il pz/ caregivers effettua correttamente e in completa autonomia l'azione 3

Retraining R

Azioni infermiere Azioni

Paziente/Caregivers

valutazione

iniziale

livello raggiun

to

livello atteso

Informare il PZ/CG sul piano terapeutico- assistenziale, con un colloquio

Il PZ/CG riferisce correttamente

l'informazione ricevuta

data

1 azione

sigla

Educare il PZ/CG ad eseguire il corretto lavaggio delle mani

Il PZ/CG esegue il corretto lavaggio delle mani

data

3 azione

sigla

Educare il PZ/CG ad eseguire correttamente l'igiene personale

Il PZ/CG riferisce le modalità di una corretta

igiene personale

data

1 azione

sigla

Educare il PZ/CV a seguire un corretto regime alimentare

Il pz/CG riferisce di seguire una corretta

alimentazione e di conservare

adeguatamente gli alimenti.

data

1 azione

sigla

Istruire il PZ/CG a riconoscere ed a segnalare eventuali disturbi o alterazioni della diuresi e/o dell'alvo

Il PZ/CG riferisce quali sono eventuali disturbi o

alterazioni della diuresi e/o dell'alvo

data

1 azione

sigla

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Quali risultati per i bambini e le loro famiglie

Tutti i bambini seguiti hanno abbreviato il ricovero Bambini e familiari sono rientrati prima nel loro abituale contesto di vita

diminuzione del rischio di infezioni nosocomiali

L’ospedale ha utilizzato

meglio i posti letto

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SODDISFAZIONE UTENZA

(dati reportistica rilevazione soddisfazione utenza 2013)

Sì in parte

20%

Sì completamente

60%

no

20%

SI

80%

ritengo sia utile

aumentarle a

20%

NO

0%

non segnalato

0%

SI

80%

NO

20%

qualche volta

0%

sempre

80%

spesso

20%

sempre

80%

spesso

20%

Ha fiducia negli infermieri che ti assistono

Alle tue domande ricevi risposte chiare

Vi è stato fornito un numero di riferimento a cui può telefonare in caso di necessità

Ritieni siano sufficiente le ore dedicate all’assistenza di suo figlio

Prima della dimissione ti sono state fornite informazioni chiare in merito al programma di Dimissione e di Assistenza a Domicilio

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Prospettive Future

Procedura dimissioni protette concordata

con ASF Firenze

Maggiore integrazione con l’ufficio

Scolastico regionale per l’attivazione della

scuola domiciliare

Protocollo intesa associazioni

genitori /Rilevazione Soddisfazione on- line

PIANO SVILUPPO AZIENDALE

AZIONE PROGETTUALE 1 - ASSISTENZA BAMBINI CLINICAMENTE COMPLESSI

“HIGH DEPENDENCY CARE”

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GRAZIE PER L’ATTENZIONE