LA PIANIFICAZIONE DELLA DIMISSIONE...

LA PIANIFICAZIONE DELLA DIMISSIONE

OSPEDALIERA

&Sperimentazione nell’Ambito

www.asst-rhodense.it

Sperimentazione nell’Ambito

dei Comuni del Rhodense

Anna Maria StragapedeMarco Veronesi

5 aprile 2019

Da dove nasce questo protocollo?

L.R. 23/2015: la ASST Rhodense


La L.R. 23 ci ha spronato a ridisegnare i

processi interni, mantenendo vigile

l’attenzione sulle istanze provenienti

dall’esterno e costruendo, insieme a


tutti gli attori del sistema sanitario,

sociosanitario e socio assistenziale,

percorsi volti ad assicurare la

continuità di presa in carico

“Il sistema sociosanitario Regionale deve poter rispondere a una

logica unitaria, in grado di superare i tradizionali confini

ospedalieri degli interventi in acuzie o in elezione, di integrare

l’attuale separazione tra gli ambiti sanitari e sociosanitari

coinvolgendo molteplici discipline e figure professionali e di

garantire la presa in carico del paziente lungo l’intero percorso

diagnostico terapeutico e assistenziale. L’infrastruttura


organizzativa fa perno sul principio della continuità

assistenziale”

DGR 5954/2016 “Determinazioni in ordine alla gestione del

servizio sociosanitario per l’esercizio 2017”

DIREZIONE

SOCIO-

SANITARIA

ATS

Sistema

SOCIO

ASSISTENZIALE

EE.LL.

ASST Rhodense

Gruppo di Miglioramento Intra-Aziendale,

costituito per rispondere al seguente

bisogno esplicito

definire un’istruzione operativa finalizzata a:


� facilitare il paziente/caregiver nel percorso di

dimissione difficile

� ridurre i tempi di degenza –DRG

Coord.

Inferm.

Neurolog.

Garbagnate

Coordinatori

SIPO

Di Rho e

Garbagnate

Infermiera

Pneum.

Riabilitat.

Passirana

Coordinatori

Infermieristici

UOC Welfare

Ex “Distretti”

Inferm.

Medicina

Rho

DIREZIONE

SOCIO-

SANITARIA

Referente

DAPSS

Psicologia Ex “Distretti”

Rho e

Garbagnate

Coord.

INFERM.

CSA

Passirana

Coord.

INFERM.

Ortopedia

Rho

Assistente

sociale della

UOC Welfare

Rho

Ex

“Distretto”

Assistente

sociale del

Serv. Sociale

Ospedaliero

Infermiere

PN/Neurolog

e Riabilitaz

Garbagnate

Psicologia

UOC Welfare

Garbagnate

Nel corso degli incontri del Gruppo di Miglioramento

emerge un bisogno latente ma assai pervasivo

Occorre definire un’istruzione operativa

che sia anche in grado di:

�facilitare il riconoscimento del valore di ciascuna


professione coinvolta nel processo di cura e

dimissione

�favorire l’integrazione multidisciplinare alla luce del

nuovo assetto aziendale

Coord.

Inferm.

Neurolog.

Garbagnate

Coordinatori

SIPO

Di Rho e

Garbagnate

Infermiera

Pneum.

Riabilitat.

Passirana

Coordinatori

Infermieristici

UOC Welfare

Ex “Distretti”

Inferm.

Medicina

Rho

DIREZIONE

SOCIO-

SANITARIA

Referente

DAPSS

Psicologia Ex “Distretti”

Rho e

Garbagnate

Coord.

INFERM.

CSA

Passirana

Coord.

INFERM.

Ortopedia

Rho

Assistente

sociale della

UOC Welfare

Rho

Ex

“Distretto”

Assistente

sociale del

Serv. Sociale

Ospedaliero

Infermiere

PN/Neurolog

e Riabilitaz

Garbagnate

Psicologia

UOC Welfare

Garbagnate

DIREZIONE

SOCIO-

SANITARIA

ATS

Sistema

SOCIO

ASSISTENZIALE

EE.LL.

ASST Rhodense

Ambito Rhodense9 COMUNI

171.500 abitanti


Arese, Cornaredo, Lainate, Pero, Pogliano Milanese,

Pregnana Milanese, Rho, Settimo Milanese, Vanzago

La crescente complessità dei bisogni sociali

e sociosanitari difficilmente possono trovare

risposta in un’unica realtà aziendale.

Tale comune consapevolezza ha motivato

decisori ed operatori


decisori ed operatori

ad impegnarsi per l’individuazione e

l’attuazione concreta

di un modello di cooperazione interaziendale

E’ stata preliminarmente effettuata

la mappatura e la ricognizione

dei molteplici servizi,

nell’ottica comune di individuare

le aree necessitanti di una nuova


le aree necessitanti di una nuova

razionalizzazione e di una rigorosa

appropriatezza degli interventi

in funzione di un’economicità complessiva

della filiera erogativa

Interconnessione sostenibile

Con l’obiettivo di individuare modalità sempre più

efficienti volte a garantire l’assistenza ai pazienti in

un quadro di risorse finite, è stato intrapreso dagli

EELL dell’Ambito del Rhodense e dalla ASST


Rhodense un dialogo costruttivo volto a superare i

modelli di collaborazione preesistenti, per favorire

l’affermazione di una interconnessione operativa

reale, basata sull’integrazione degli interventi e la

sostenibilità degli stessi

Due livelli di confronto interisitituzionale

1. Cabina di Regia: Assessori Comuni di

Ambito, DSS, SERCOP

2. Tavolo Tecnico di Coordinamento:

ideazione e strutturazione del percorso di


ideazione e strutturazione del percorso di

collaborazione- Responsabili e Operatori

dei Servizi sociali dei comuni coinvolti e

di ASST

AS

ST

Rhodense

Responsabile Area Sociale ASST Rhodense e

coordinatore del Tavolo Interistituzionale

Assistente Sociale

UOC Welfare e

Fragilità ASST

Rhodense

Assistente Sociale Servizio Sociale

Ospedaliero ASST Rhodense

Responsabile Servizi

alla persona

Comune di Vanzago

Responsabile

Servizio Assitenza

Domiciliare (SAD)

SERCOP

AS

ST

Rhodense

Coordinatore Assistenti Sociali Comune di Rho

Responsabile UO Anziani e Disabili Comune di Rho

Assistente Sociale Comune di Lainate

Responsabile Servizi Sociali Comune di Arese

Gruppo di lavoro

INTERISTITUZIONALE

8.6.2018


Il presente lavoro, a livello intra ed extra

aziendale, è scaturito dalla volontà di favorire

il dialogo costruttivo fra i diversi

professionisti, attraverso la definizione e


composizione delle opportune connessioni e

l’esplicitazione delle regole di funzionamento

indispensabili

Obiettivi specifici

1.

identificare precocemente in ambito

ospedaliero il rischio di dimissione difficile,


attraverso l’introduzione della Scala di Brass,

quale strumento utile all’individuazione

oggettiva e interdisciplinare del bisogno,

definito sulla base del livello di rischio

2.

Ricostruire la filiera erogativa tra ospedale e

territorio, alla luce del nuovo assetto ASST

delineato con la L.R.23/2015, con l’obiettivo

di rispondere ai bisogni di persone


di rispondere ai bisogni di persone

vulnerabili, a rischio di fragilità sanitaria,

sociosanitaria o socio-assistenziale, che

necessitano di una presa in carico integrata

3.

Evitare la frammentazione

del processo di dimissione


e

la contestuale duplicazione degli interventi,

a garanzia dell’economicità

4.

Coinvolgere precocemente il paziente e il

caregiver ai fini di un corretto utilizzo della

rete dei servizi territoriali,


attraverso appropriata informazione

in merito alle

diverse e specifiche

tipologie di offerta

5.

Fornire un miglior servizio all’utente,

che sin dalla fase di ricovero intraprende

un percorso di cura in grado di assicurare


la continuità

tra presa in carico

sanitaria e sociale

L’affermazione concreta del principio di continuità

Continuità da intendere a più livelli:

1. in un’ottica evolutiva, come miglioramento continuo: salvaguardia

ed implementazione dei livelli di qualità presenti;


2. continuità come connessione fra il livello politico e quello tecnico;

3. continuità della presa in carico fra istituzioni differenti;

4. continuità fra competenze diverse: affermazione delle valutazioni

multidimensionali e degli interventi multidisciplinari

La valutazione multidimensionale di tutti i fattori rende necessaria l’adozione di uno

strumento che, utilizzando indicatori oggettivi di complessità, possa predefinire la quantità e

la qualità di interventi sociosanitari ed assistenziali necessari per assicurare una


assistenziali necessari per assicurare una presa in carico fortemente integrata, con il

duplice obiettivo di prevenire le complicanze e ottimizzare il percorso di cura

Lo strumento individuato allo scopo è

la Scala di Brass


Il Blaylock Risk Assessment Screening Score (BRASS) è una scala di screening,

da compilare entro 48 ore dal ricoveroper identificare i pazienti che necessitano di un piano di dimissione o che sono a rischio di

dimissione difficile

La Scala di Brass

Consente di discernere 3 tipologie di dimissione possibile

Tipologia di rischio Descrizione

0-10

Rischio basso

Soggetti a basso rischio di problemi dopo la dimissione: non

richiedono particolare impegno per l’organizzazione della loro

dimissione, la disabilità è molto limitata


11-19

Rischio medio

Soggetti a medio rischio di problemi legati a situazioni cliniche

complesse, che richiedono una pianificazione della dimissione

ma, probabilmente, senza rischio di istituzionalizzazione

≥20

Rischio alto

Soggetti ad alto rischio perché hanno problemi rilevanti che

richiedono una continuità di cure probabilmente in strutture

riabilitative o istituzioni

Scala di Brass 1/3


Scala di Brass 2/3


Scala di Brass 3/3


La valutazione accurata del paziente al momento dell’ingresso in reparto

E’ la condizione fondamentale per la predisposizione di un appropriato

percorso di dimissione.Dopo la fase dell’acuzie può accadere che la


Dopo la fase dell’acuzie può accadere che ladimissibilità clinica non sia condizionesufficiente per realizzare la dimissione, acausa di ostacoli di natura non clinica,intercettabili sin dalla fase di ingresso inreparto

Campo di applicazione:

Si applica a tutti i pazienti in dimissione

dalle Unità Operative di degenza

della ASST Rhodense


(medicina, chirurgia e riabilitazione),

residenti in uno dei Comuni afferenti

all’Ambito Territoriale del Rhodense

Compilazione Scala di Brass

entro 48 h

dall’accettazione in U.O.

Rischio basso Rischio medio Rischio alto

Nessun invio

Invio al

Servizio Sociale

OspedalieroPz residente in

uno dei Comuni

Pz residente in

un Comune al di Ospedalierouno dei Comuni

del bacino

dell’ASST

un Comune al di

fuori del bacino

dell’ASST

Invio

UOC Welfare e

Fragilità

Invio richiesta

per l’attivazione

alla ASST

competente in

base alla

residenza

dell’assistito

Invio al

Servizio Sociale

Ospedaliero

Invio

UOC Welfare e

Fragilità

Rischio medio Rischio alto

Attivazione Equipe

Territoriale per

valutazione

e definizione del PI

Valutazione situazione

familiare e sociale.

Reperimento RSA.

Attivazione

integrazione e definizione del PI

Accordo

interistituzionale

AS Welfare

interviene in

sostituzione del

primo colloquio

dell’AS Comunale

integrazione

economica Ente Locale

Accordo interistituzionale

As ASST

segnala per attivazione

Amministratore di

Sostegno/impegno EL

Flowchart del processo 1/2


Flowchart del processo 2/2


Rischio medio


RISCHIO MEDIODIMISSIONE PROTETTA AL DOMICILIOI casi privi di rete idonea per il rientro a domicilio

Si predispone un progetto individualizzato integrato tra ASST ed EELL che ponga in essere le seguenti azioni:�l’ASST si impegna a trasferire il paziente dal reparto di acuzieall’U.O.Cure Subacute, laddove sussistano i requisiti e


all’U.O.Cure Subacute, laddove sussistano i requisiti ecomunque per un periodo non superiore alle tre settimane salvodiverse indicazioni di natura clinica;

�Assistente Sociale dell’UOC Welfare segnala all’AutoritàGiudiziaria territorialmente competente la necessità di attivarel’Amministrazione di Sostegno, corredando la richiesta sia delladocumentazione clinica acquisita in reparto, sia delleinformazioni integrative fornite dal Servizio Sociale delComune;

RISCHIO MEDIODIMISSIONE PROTETTA AL DOMICILIOI casi privi di rete idonea per il rientro a domicilio

Assistente Sociale dell’EELL si impegna adindividuare struttura/RSA in cui collocare il soggettoe l’EL esprime formale dichiarazione in cui siimpegna a pagare la retta nella fase intercorrente


dalla data di dimissione dall’U.O. di Cure Subacute,salvo poi rivalersi sulle risorse del soggetto unavolta nominato l’Amministratore di Sostegno.

Il trasferimento nella struttura individuata deve avvenire entro e non oltre tre settimane

dall’ingresso nel reparto di Subacute, salvo indicazioni cliniche differenti

Rischio alto


RISCHIO ALTO DIMISSIONI PRESSO RSA o altre istituzioni

Al Servizio Sociale Ospedaliero compete:

per i casi sociali ove vi sia impossibilità di ISEE,


ISEE, il servizio sociale ospedaliero

procede alla segnalazione all’AG per l’attivazione

dell’Amministrazione di Sostegno


Relazione congiunta ASST/EELL:

La suddetta relazione, scritta dal servizio sociale ospedaliero, deve contenere anche la dichiarazione del servizio sociale dell’EL attraverso cui il Comune di residenza si impegna a sostenere la spesa per il


di residenza si impegna a sostenere la spesa per il collocamento del soggetto presso la RSA, salvo rivalersi sulle risorse del soggetto una volta

nominato l’Amministratore di Sostegno.

Tale documentazione è necessaria per consentire l’accesso del paziente in RSA e quindi favorire la

dimissione dal reparto ospedaliero


All’Ente Locale compete:

Per la gestione dei casi nell’arco di tempo necessario al Comune per verifica ISEE,

ovvero casi che permangono ricoverati per motivazioni socio-economiche e non di tipo clinico,


socio-economiche e non di tipo clinico, sono stati inseriti nei regolamenti comunali

possibilità di deroga, affinché il servizio sociale comunale possa procedere

analogamente a quanto prescritto per i casi sociali gravi,

impegnandosi all’assunzione della spesa ad interim fino alla precisa definizione dell’ISEE,

salvo poi rivalersi sul soggetto/nucleo familiare

DOVE SIAMO ?


1.Facilitato il cittadino/paziente nel reperimento della risposta appropriata; semplificati i diversi passaggi

assistenziali già mentre si trova ricoverato


Assicurato la continuità di presa in carico, sia alivello multidisciplinare, sia a livellointeristituzionale: il paziente ed il caregiver sonoaccompagnati nella gestione di tutte le fasi dalricovero alla dimissione

2.Eliminate le sovrapposizioni di intervento,

sia intra che extra ASSTefficientamento e guadagno di tempo


3.definito un METODO di LAVORO basato sulla

sinergia e l’integrazione delle professionalità e delle competenze

� A livello intra-aziendale: abbiamo ricomposto lecollaborazioni al fine di affermare l’integrazionesocio-sanitaria, ovvero fra i ruoli sanitari e sociali in


socio-sanitaria, ovvero fra i ruoli sanitari e sociali inservizio presso i PO e presso la UOC Welfare

� A livello inter-aziendale: abbiamo stabilitol’integrazione socio-assistenziale, ovvero fraomologo ruolo sociale esercitato presso la ASST epresso gli EE.LL

Non abbiamo aggiunto un ulteriore sportello

ma affermato la collaborazione e

4.

Ottimizzazione dei servizi esistenti


l’ interdipendenza istituzionale

Res-fero

in costruzione è la connessione


Interessante lo sviluppo contestuale del dialogo fra:

1. Omologhe competenze in perimetriistituzionali differenti


1. Differenti competenze nel medesimoperimetro istituzionale

Cosa ci dicono i numeri?

Confronto dimissioni rischio medio e alto

250

300

350

400

379

164176

252

Confronto dimissioni rischio medio & alto periodo giu-dic 2018

0

50

100

150

200

Garbagnate Passirana Rho Altro

92

164

0

176

6577

Alto Medio

12

11

13

22

13

15

11

16

10

10

14

23

28

30

Distrib

uzio

ne

me

nsile

dim

ission

i rischio

“alto

”

AT

di R

HO

sud

div

isi pe

r PO

giu

-dic

18

55

Giugno

Luglio

Agosto

Settembre

Ottobre

Novembre

Dicembre

Giugno

Luglio

Agosto

Settembre

Ottobre

Novembre

Dicembre

Giugno

Luglio

Agosto

Settembre

Ottobre

Novembre

Dicembre

Ga

rba

gn

ate

Pa

ssiran

aR

ho

78

4

6

3

10

5

10

5

60

70

80

90

100

51

Distribuzione mensile dimissioni rischio “alto”

Per comuni del Rhodense per PO

giu-dic 18

56

0

10

20

30

40

50

60

ARESE CORNAREDO LAINATE PERO POGLIANO

MILANESE

PREGNANA

MILANESE

RHO SETTIMO

MILANESE

VANZAGO

30

6

19

2 31

20

1 4

6

10

7

6 4 5

23

22

8

9

15

5 5 88 6

Garbagnate Passirana Rho

2

3

4

5

6

2

1

1

5

2

Dimissioni rischio “alto” 2019

Comuni afferenti Ambito Territoriale di RHO suddivise per P.O.

57

0

1

ARESE CORNAREDO LAINATE PERO POGLIANO

MILANESE

PREGNANA

MILANESE

RHO SETTIMO

MILANESE

VANZAGO

2

1 1 1 11

1

1


15

20

25

30

35

18

20

26

23

30

18

31

Distribuzione mensile dimissioni rischio “Alto”

AT di Garbagnate suddivisi per PO nel periodo

giu-dic 18

0

5

10

15

Giu

gn

o

Lug

lio

Ag

ost

o

Se

tte

mb

re

Ott

ob

re

No

ve

mb

re

Dic

em

bre

Giu

gn

o

Lug

lio

Ag

ost

o

Ott

ob

re

No

ve

mb

re

Dic

em

bre

Lug

lio

Ag

ost

o

Se

tte

mb

re

Ott

ob

re

No

ve

mb

re

Dic

em

bre


32 2

3

12

3

1 12

3

6

58

40

50

60

70

5

5

6

Dimissioni rischio “alto”2018

Comuni afferenti Ambito Territoriale di Garbagnate, suddivise per P.O.

Rho

0

10

20

30

BARANZATE BOLLATE CESATE GARBAGNATE

MILANESE

NOVATE

MILANESE

PADERNO

DUGNANO

SENAGO SOLARO

5

3126

54

4

10

25

11

2

2

1

3

5

1

1

3

Passirana

Garbagnate

2

2,5

3

Dimissioni rischio “alto” 2019

Comuni afferenti Ambito Territoriale di Garbagnate , suddivise per P.O.

Rho

60

0

0,5

1

1,5

BARANZATE BOLLATE CESATE GARBAGNATE

MILANESE

NOVATE

MILANESE

PADERNO

DUGNANO

SENAGO SOLARO

1

3 3

1 1 1

2

1Rho

Passirana

Garbagnate

79 segnalazioni non tutte con BRASS76 BRASS47 al domicilio16 deceduti16 dimissioni

89 BRASS40 al domicilio22 deceduti27 dimissioni

80 BRASS30 al domicilio13 deceduti17 dimissioni20 degenti

1

Schede Brass PO Passirana mar 2019

38 Brass rischio alto36 dimessi2 in degenza in CSA

5

1

3

4

6

1

RSA

Riab. In altre strutture

Dim. Prot. UOC Welfare

Deceduti

Dim. Ord.

Trasf. In TIC

45 Brass rischio alto20 dimessi25 in degenza

45 Brass rischio alto44 dimessi1 in degenza in CSA

6 2

2

25

12

5

Schede Brass PO Rho gen 2019

Ortopedia

Cardiologia

Gastroenterologia

medicina generale ala

nord

Medicina Generale 3

chirurgia 41

52

Scheda Brass PO Rho Mar 2019

Ortopedia

Cardiologia

Medicina Generale ala

52 Brass rischio alto52 dimessi

33

3

28

17

1

Schede Brass PO Rho Feb 2019

Ortopedia

Cardiologia

Gastroenterologia

Medicina Generale ala

Nord

Medicina Generale 3

Oncologia

2519

Nord

Medicina Generale 3

Oncologia

Chirurgia Generale



Dove dobbiamo andare?

DGR XI/1046 del 17.12.2018“Determinazioni in ordine alla gestione del servizio

sociosanitario per l’esercizio 2019”

La programmazione regionale punta ad una sempremaggiore integrazione tra l’ambito sanitario e quello


maggiore integrazione tra l’ambito sanitario e quellosociosanitario, tra ospedale e territorio, promuovendoil principio di appropriatezza e garanzia della continuitàassistenziale all’interno del percorso di presa in caricodella persona in tutta la rete dei servizi sanitari,sociosanitari e sociali

DGR XI/1046 del 17.12.2018“Determinazioni in ordine alla gestione del servizio sociosanitario per

l’esercizio 2019”

Richiamando l’art.22 del DPCM 12/1/2017 (nuovi LEA) vengonointrodotti dal 1.1.2019 due criteri di priorità, valutati dalla ASST.

Per gli utenti valutati idonei per l’accesso all’ADI da parte delleequipe di valutazione delle ASST, l’attivazione entro le 72 ore(attivazione prioritaria) deve essere garantita:


1. per assicurare la continuità tra le fasi di assistenzaospedaliera e l’assistenza territoriale a domicilio,nei casi di dimissione ospedaliera.

2. per assicurare la presa in carico delle situazioni dimaggiore non autosufficienza e fragilità, ovveropunteggio ≥3 alla valutazione di primo livello

Perchè questo percorso nell’ambito della PIC?

DGR XI/1046 del 17.12.2018“Determinazioni in ordine alla gestione del servizio sociosanitario

per l’esercizio 2019”

Il 2017 e il 2018 hanno visto la prima fase di attuazione della l.r. con la riorganizzazione della


attuazione della l.r. con la riorganizzazione della governance e l’impostazione del modello di presa in

carico; il punto focale del 2019 sarà una migliore organizzazione dei servizi ed una maggiore

responsabilizzazione di tutti gli interlocutori, compresi gli stessi pazienti, allo scopo di prevenire o ritardare il

più possibile l’insorgenza delle complicanze sulle differenti patologie.

Perché non affidarmi ad un Gestore che di fatto mi sta dimostrando di avermi facilitato nel

percorso di dimissione?


Quali azioni per procedere?

Coinvolgimento

di ATS alla cabina

di regia

Extra aziendale

Coinvolgimento

medici reparti


Estensione all’Ambito

territoriale di

Garbagnate-entrambi i

piani di zona prevedono

integrazione su questa

linea d’azione

Extra aziendale Intra-aziendale

Realizzare sistemi di

rilevazione dei volumi

di attività che

consentano di leggere

gli sviluppi, anche in

senso di riduzione

tempi di ricovero

L’immagine scelta per concludere vuole rappresentare il senso di questo contributo

nell’impresa assai complessa della PIC: vuole essere una tessera

del più ampio mosaico da comporre, che viene messa a disposizione

per ringraziare del lavoro svolto insieme


per ringraziare del lavoro svolto insieme

e confermare la disponibilità a procedere a supporto…

buon lavoro a tutti!

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