L’INFERMIERE CASE MANAGER NELLA DIMISSIONE DELL’ANZIANO FRAGILE

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L’INFERMIERE CASE MANAGER NELLA

DIMISSIONE DELL’ANZIANO FRAGILE

CPSE DANIELA PIRINICASE MANAGER U.O. GERIATRIA AZ.OSPEDALIERA

UNIVERSITARIA S.ANNA FERRARA

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CHI E’ L’ANZIANO FRAGILE?…”Soggetto di età avanzata o molto

avanzata, cronicamente affetto da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabile, in cui gli effetti dell’invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico…”

Società Italiana Geriatria-Gerontologia 1998

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QUALI SONO LE CONSEGUENZE DELLA FRAGILITA’?

La fragilità comporta

un rischio elevato di rapido deterioramento della salute e dello stato funzionale

un elevato consumo di risorse.

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PERCHE’ è NECESSARIO DEFINIRE LA FRAGILITA’?

Riconoscere la fragilità permette di

Identificare i soggetti in cui è necessario effettuare una valutazione multidimensionale (VMD)

Costruire un piano individualizzato di assistenza nella rete dei servizi (PAI).

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Il Case Manager interviene in modo attivo nel riconoscimento della fragilità.

Ha competenze di tipo clinico nell’identificazione dei problemi del paziente

Ha buone capacità relazionali

Collabora con la famiglia nell’ identificare più facilmente i pazienti ad alto rischio per i quali è necessaria una valutazione multidimensionale.

…E IL CASE MANAGER ?...

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LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE (VMD)

La Valutazione multidimensionale ha l’obiettivo di definire in modo complessivo lo stato di salute della persona anziana.

Col termine valutazione si intende…“ l’analisi accurata delle capacità funzionali

e dei bisogni che la persona anziana presenta a vari livelli: biologico e clinico, psicologico, sociale e funzionale” (SIGG)

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L’invecchiamento della popolazione la maggiore presenza di disabilità e comorbidità

un sempre più scarso sostegno da parte della famiglia

la saturazione a livello territoriale delle strutture di tipo residenziale fanno della dimissione un vero e proprio problema.

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COME POSSIAMO RISOLVERLO?

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LAVORARE PER… Maggior sostegno alla famiglia sia di tipo

assistenziale che di tipo educativo;

Mantenimento dell’autonomia residua del paziente durante la durata del ricovero;

Presa in carico del paziente e della sua famiglia nella logica della continuità assistenziale;

Identificazione del giusto percorso extra-ospedaliero del paziente.

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LA DIMISSIONE DEL PAZIENTE DALL’OSPEDALE

La dimissione dall’ospedale al TERRITORIO

AL DOMICILIO

ALTRE STRUTTURE

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…LA DIMISSIONE….

ma anche il trasferimento da un reparto all’altro è un momento molto critico nel percorso di qualunque persona

Si modificano i regimi di cura, cambiano i contesti e gli Operatori sanitari, l’intensità e la tipologia degli interventi.

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COME SI POSSONO FACILITARE QUESTI PASSAGGI?

Per agevolare i passaggi tra i diversi setting di cura o il rientro al domicilio è necessario…

Ragionare secondo il concetto di continuità assistenziale.

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LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

Estensione non interrotta degli obiettivi assistenziali attraverso una linearità di svolgimento degli interventi fra i diversi livelli ed ambiti di erogazione delle cure e dell’assistenza.

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LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

La continuità dell’assistenza è quindi un processo dove, individuati i bisogni del paziente, viene prestata assistenza continuativa da un livello di cura all’altro sia esso domicilio, ospedale o altra realtà.

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I PERCORSI DEL PAZIENTE

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IL CASE MANAGER

Il case manager ha il compito di accompagnare il paziente e la sua famiglia all’interno di questi percorsi.

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CHI E’ IL CASE MANAGER

Il case manager è un professionista che si occupa di percorsi assistenziali complessi.

Nasce allo scopo di finalizzare le risorse mantenendo un elevato standard di qualità assistenziale nella logica di contenimento dei costi.

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E…IL CASE MANAGEMENT…

E’ una metodologia

Che permette di mantenere il coordinamento di professionalità e di risorse governando l’intero processo e garantendo un’assistenza personalizzata.

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A CHI AFFIDARE IL RUOLO?

Il ruolo del Case Manager è affidato ad una figura infermieristica in quanto il processo che deve essere governato, per conoscenze, abilità e competenze

E’ riconducibile al profilo dell’infermiere.

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QUALI SONO I METODI?

La metodologia utilizzata è la presa in carico del paziente e della sua famiglia con percorsi assistenziali semplici e complessi

Allo scopo di agevolarne il rientro al domicilio o il percorso verso le strutture sanitarie preposte

Favorendo il raggiungimento della massima autonomia possibile.

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LE INTERFACCE DEL CASE MANAGER

Attiva le risorse professionali sociali e sanitarie necessarie al caso:

1. Unità di valutazione Geriatrica Ospedaliera (UVGO)

2. Unità di Valutazione Geriatrica Territoriale (UVGT)

3. Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)4. Servizi Sociali5. Personale sanitario di altri reparti.

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RUOLO CLINICO DEL CASE MANAGER

Il Case Manager è responsabile dell’accertamento dei problemi dei pazienti e dei loro famigliari ogni qualvolta questi si presentano.

Identifica i problemi esistenti o i problemi potenziali, valutando le condizioni fisiche psicosociali ed emotive del paziente.

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RUOLO CLINICO DEL CASE MANAGER

Successivamente, in collaborazione con gli altri membri del team interdisciplinare, sviluppa un piano assistenziale per rispondere alle necessità del paziente

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IL PIANO ASSISTENZIALE

Il piano assistenziale dovrà prevedere:

1. le attività assistenziali fondamentali e gli eventi che devono essere completati per gestire i problemi del paziente e raggiungere gli obiettivi;

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IL PIANO ASSISTENZIALE

2. Le attività di insegnamento al paziente e alla famiglia basate sui problemi di salute identificati;

3. Il piano di dimissione per assicurare al paziente un’appropriata e rapida dimissione.

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COME AGISCE?

Il Case Manager governa il processo di dimissione attivando le risorse disponibili nel territorio già al momento dell’accoglienza individuando il percorso extra-ospedaliero più appropriato.

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COME AGISCE?

Prende contatti con le strutture stesse,

Attiva le risorse strumentali necessarie a garantire la continuità e la sicurezza assistenziale al domicilio, in un’ottica di gradualità delle cure e dimissione protetta.

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PERCHE’ PIANIFICARE LA DIMISSIONE?

La preparazione del paziente alla dimissione è una responsabilità assistenziale oltre che un diritto del paziente e dei suoi famigliari, che devono essere coinvolti ed accompagnati in tutto il percorso assistenziale.

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QUALI STRUMENTI USARE?

L’utilizzo di scale validate applicate in tutti i contesti nei quali è coinvolto il paziente garantiscono un corretto passaggio di informazioni tra un setting di cura e l’altro fornendo dati obiettivi e non interpretabili.

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QUALI SCALE USARE?

ADL(Activity of Daily Living)

IADL (Instrumental Activity of Daily Living)

BRASS (Blaylock Risk Assessment Screening)

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A.D.L.

Indica il livello di autonomia nelle attività di vita quotidiana

quali: Fare il bagno Vestirsi Uso del gabinetto Mobilità Continenza Alimentazione

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I.A.D.L.

Indica la capacità del paziente di usare strumenti quali

telefono, mezzi pubblici, di amministrare il proprio denaro, di condurre la propria abitazione (spesa, pulizie preparazione del cibo) e di assumere correttamente i farmaci.

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BRASS

Consente sia di identificare i pazienti a rischio di ospedalizzazione prolungata o dimissione difficile:

in particolare i pazienti che avranno bisogno dell’attivazione dei servizi per l’assistenza extra-ospedaliera, sia di pianificare fin dall’ingresso interventi educativi e programmi assistenziali domiciliari.

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BRASSIndaga 10 dimensioni:

1. Età2. Situazione di vita3. Supporto sociale4. Stato funzionale5. Stato cognitivo6. Modello comportamentale7. Deficit sensoriali8. Ricoveri pregressi/accessi al Pronto Soccorso9. Problemi clinici attivi10. Numero farmaci assunti

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Età (una sola opzione)0 = 55 anni o meno 1 = 56 – 64 anni2 = 65 – 79 anni3 = 80 anni e più Condizioni di vita e supporto sociale (unasola opzione)0 = Vive col coniuge1 = Vive con la famiglia2 = Vive da solo con il sostegno della familiare3 = Vive da solo con il sostegno di amici/c4 = Vive solo senza alcun sostegno5 = Assistenza domiciliare/residenzialeStato funzionale (ogni opzione valutata)0 = Autonomo (indipendente in ADL e IADL)Dipendente in:1 = Alimentazione/nutrizione1 = Igiene/abbigliamento1 = Andare in bagno1 = Spostamenti/mobilità1 = Incontinenza intestinale1 = Incontinenza urinaria1 = Preparazione del cibo1 = Responsabilità nell’uso di medicinali1 = Capacità di gestire il denaro1 = Fare acquisti1 = Utilizzo di mezzi di trasportoStato cognitivo (una sola opzione)0 = Orientato1 = Disorientato in alcune sfere* qualche volta2 = Disorientato in alcune sfere* sempre3 = Disorientato in tutte le sfere* qualche volta4 = Disorientato in tutte le sfere* sempre5 = Comatoso* sfere: spazio, tempo, luogo e sè

Modello comportamentale (ogni opzione valutata)0 = Appropriato1 = Wandering1 = Agitato1 = Confuso1 = AltroMobilità (una sola opzione)0 = Deambula1 = Deambula con aiuto di ausili2 = Deambula con assistenza3 = Non deambulaDeficit sensoriali (una sola opzione)0 = Nessuno1 = Deficit visivi o uditivi2 = Deficit visivi e uditiviN.r di ricoveri pregressi/accessi al pronto soccorso (una sola opzione)0 = Nessuno negli ultimi 3 mesi1 = Uno negli ultimi 3 mesi2 = Due negli ultimi 3 mesi3 = Più di due negli ultimi 3 mesiNumero di problemi clinici attivi (una sola opzione)0 = Tre problemi clinici1 = Da tre a cinque problemi clinici2 = Più di cinque problemi cliniciNumero di farmaci assunti (una sola opzione)0 = Meno di tre farmaci1 = Da tre a cinque farmaci2 = Più di cinque farmaci

PUNTEGGIO TOTALE ________________

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Punteggio Indice di rischio

0-10 rischio basso Soggetti a basso rischio di problemi dopo la dimissione:non richiedono particolare impegno per l’organizzazionedella loro dimissione, la disabilità è molto limitata

11-19 rischio medio Soggetti a medio rischio di problemi legati a situazionicliniche complesse che richiedono una pianificazionedella dimissione ma probabilmente senza rischio diistituzionalizzione

maggiore o uguale a 20 alto rischio

Soggetti ad alto rischio perché hanno problemi rilevantie che richiedono una continuità di cure probabilmentein strutture riabilitative o istituzioni

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LIMITI DELLA SCALA DI BRASS

Come tutte le altre scale il dato che ci viene fornito non è un dato certo ma predittivo.

Fondamentale risulta quindi essere la capacità di relazione e di ascolto del case manager durante i momenti di colloquio (che devono essere frequenti) con il paziente e la sua famiglia.

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QUALI BENEFICI CON IL CASE MANAGER?

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Riduzione dei rientri a breve termine per incapacità di gestione del paziente al domicilio.

Riduzione della durata dei ricoveri al fine di prevenire ulteriore perdita dell’autonomia residua del paziente.

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Possibilità di effettuare interventi di educazione terapeutica durante il ricovero (non più mezz’ora prima della dimissione).

Maggior soddisfazione da parte dell’utenza.

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PROGETTI DI MIGLIORAMENTO U.O. GERIATRIA

Pianificazione dell’educazione terapeutica

Lettera di dimissione infermieristica.

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EDUCAZIONE TERAPEUTICA

Utilizzo di un apposito format per pianificare e valutare l’apprendimento del paziente e/o dei care giver che necessitano di addestramento per la gestione al domicilio di: SNG, PEG, NET, catetere vescicale, stomie, terapia sottocutanea, medicazioni semplici.

Strumento per l’educazione terapeutica Cognome e Nome……………………………………………………………… SDO……………………………………………

Data Firma Data chiusura

Firma

GESTIONE TERAPIA SOTTOCUTANEA

Illustrato materiale e tecnica al pz/care giver

Eseguita tecnica con pz/care giver

Il pz/care giver esegue tecnica in autonomia

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GESTIONE COLONSTOMIA




__________

___________

GESTIONE CATETERE VESCICALE




__________

____________

GESTIONE NUTRIZIONE ENTERALE TOTALE




__________

___________

GESTIONE SONDINO NASO GASTRICO




__________

____________

GESTIONE MEDICAZIONE SEMPLICE




__________

___________

GESTIONE PEG




__________

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NOTE

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LETTERA DI DIMISSIONE INFERMIERISTICA

Rivolta non solo ai professionisti di altri reparti o strutture ma anche ai famigliari ed MMG.

Sono state inserite la scala di Braden e le ADL per rendere subito comprensibili le condizioni del paziente al momento della dimissione.

E le sue necessità in merito alla vita quotidiana ed al tipo di assistenza che dovrà ricevere.

U.O. COMPLESSA DI GERIATRIA GERIATRIA 2 ORTOGERIATRIA

Direttore: Dott. A. Zurlo Coordinatore Infermieristico: R.Goldoni Tel. 0532/236002- 236003

LETTERA DI DIMISSIONE INFERMIERISTICA

SIG./A______________________________________ DATA_______________________ Autonomia nelle attività della vita quotidiana (ADL) SI P NO FARE IL BAGNO (riceve assistenza nel lavare non più di una parte del corpo) [ ] [ ] [ ] VESTIRSI (escluso l’allacciarsi le scarpe) [ ] [ ] [ ] USO DEL GABINETTO (vi si reca con ausili, si pulisce e riveste da solo) [ ] [ ] [ ] MOBILITÀ (si alza e siede sulla sedia senza appoggiarsi, può usare il bastone) [ ] [ ] [ ] CONTINENZA (controllo completo di feci ed urine) [ ] [ ] [ ] ALIMENTAZIONE (escluso il tagliare la carne) [ ] [ ] [ ] ADL: autonomia in ______/6 (sommare solo i SI) NUTRIZIONE Per OS [ ] Entrale tramite PEG [ ] SNG [ ] PRESIDI PER INCONTINENZA [ ] Pannoloni: [ ] uso continuativo [ ] uso solo notturno [ ] Catetere Vescicale tipo ________________ sostituito il ____/_____/____ diametro n° ____ [ ] Altro _______________________________________________________________________________ STIPSI [ ] SI [ ] NO, ultima evacuazione il ____/____/_____ trattata con: clismi [ ] lassativi [ ]

SCALA DI BRADEN

Percezione sensoriale

Umidità cutanea Attività fisica Mobilità Alimentazione Frizione e scivolamento

1 Limitatissima Permanentemente umida

Allettato Assente Molto scadente Problema presente

2 Molto limitata Molto umida In poltrona Molto limitata Probabilmente inadeguata

Problema potenziale

2 Lievemente limitata

Occasionalmente umida

Cammina occasionalmente

Lievemente limitata

Adeguata Nessun problema apparente

4 Nessuna limitazione

Raramente umida Cammina spesso Non limitata Eccellente

>16 = rischio assente 16-15 = rischio lieve 14-13 = rischio moderato <12 = rischio elevato

Presidi antidecubito usati__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ULCERE DA PRESSIONE SEDE STADIO MEDICAZIONE FREQUENZA ________________ _____________ ________________________ _____________ ________________ _____________ ________________________ _____________ ________________ _____________ ________________________ _____________ ________________ _____________ ________________________ _____________ TERAPIE DI ELEVATO IMPEGNO PER IL PAZIENTE [ ] Insulinica [ ] Anticoagulante [ ] Altro_________________ [ ] Ossigeno terapia [ ] Medicazione LDD NOTE: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ CARE GIVER SIG.___________________________ GRADO PARENTELA______________________ IL CARE GIVER NECESSITA DI ADDESTRAMENTO [ ] SI [ ] NO [ ] Posizionamento pannolone [ ] Gestione catetere vescicale [ ] Gestione ossigeno terapia [ ] Gestione PEG [ ] Esecuzione terapia insulinica [ ] Gestione SNG [ ] Esecuzione terapia anticoagulante [ ] Medicazione LDD Colloquio ed addestramento eseguito in data ____/____/_____ Firma ____________________________ NOTE:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FIRMA INFERMIERE

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O.M.S.Tema chiave della Giornata Mondiale

della Salute (7 Aprile 2012), è l’invecchiamento.

“Invecchiare è un privilegio e una meta della società. E’ anche una sfida, che ha un impatto su tutti gli aspetti del XXI secolo.”

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