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La Societ Italiana diMedicina Fisica eRiabilita-zione (SIMFER),sulla base delle indicazioni

del Ministero della Sanit, ha datoincarico a una Commissione di suoiSoci (vedi BOX ) la stesura diLineeGuida sul "Trattamento riabilita-tivo del paziente in et evolutivaaffetto da deformit del rachide" .Le Linee Guida si rivolgono a tutti

gli operatori impegnati nel campodella riabilitazione e del trattamentoconservativo delle deformit del ra-chide e sono applicabili a tutti i pa-zienti di interesse riabilitativo e con-servativo affetti dalle patologie dicui sono oggetto. La metodologiaseguita si basata sul recupero eanalisi di tutta la bibliografia e lette-ratura internazionale esistenti. stata quindi stabilita una scala dellaforza delle evidenze scientifiche,codificata sulla base delle classicheindicazioni usate per la stesura diLinee Guida (vedi tabella 1 ). Datoche largomento oggetto delleLinee Guida caratterizzato da unasovrabbondanza di lavori descrittivie da prassi principalmente basatesul consenso, pi che su evidenzescientifiche, si ritenuto utile am-pliare lultima voce (E), suddividen-dola in tre gradazioni diverse diConsenso Scientifico.

DEFINIZIONELa scoliosi idiopatica unacom-plessa deformit strutturale della

Per definizione, la scoliosi idiopati-ca non riconosce una causa nota, eprobabilmente nemmeno una cau-sa unica. Da un punto di vista ezio-patogenetico, quindi, la deforma-zione vertebrale provocata dallascoliosi idiopatica pu essere defi-nita come il segno di una sindromecomplessa ad eziologia multifatto-

a cura della redazione

Trattamentoriabilitativo

colonna vertebrale che si torcesui tre piani dello spazio :- sul piano frontale, si manifesta conun movimento di flessione laterale;- sul piano sagittale, con unaltera-zione delle curve, il pi spesso pro-vocandone uninversione;- sul piano assiale, con un movi-mento di rotazione.

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Un estratto dalle Linee Guida nazionalidel paziente in et evolutiva

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riale. Questa sindrome si manifestaquasi sempre con la sola deformit,ma non si identifica con essa, in

quanto con una indagine pi ap-profondita possibile trovare altrisegni sub-clinici che appaiono si-gnificativi. La definizione classicadellaScoliosis Research Society,definisce la scoliosi come una cur-va di pi di 10 Cobb sul pianofrontale senza considerare il pianolaterale, le cui modificazioni incido-no significativamente sull'evoluzio-ne della scoliosi e la trattabilit orte-sica. In base a questo dato, moltidei lavori pubblicati sullefficacia deltrattamento conservativo della sco-liosi (fisioterapia, corsetti gessati,busti) utilizzano come unico para-metro la modificazione dei gradiCobb. Questo aspetto destinatonel futuro ad essere rivisto, in parti-colare considerando limportanzadella rotazione vertebrale, valu-tabile sia radiograficamente checlinicamente. Le scoliosi idiopati-che possono essere classificate se-condo la localizzazione iniziale delladeformit: toraciche, toracolomba-ri, lombari, a doppia curva, e se-condo let di insorgenza: infantili,

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tit della curvatura scoliotica, laddo-ve al di sotto dei 20 Cobb quasimai ci sono manifestazioni di limita-zioni delle attivit, che divengonoper sempre pi importanti con

laggravarsi della patologia.IL TRATTAMENTOIl trattamento della scoliosi ripercor-re tutte le fasi tipiche della preven-zione. Quando la patologia lieve, iltrattamento, definito libero unaprevenzione dellevolutivit dellascoliosi (esercizi con controlli medi-ci periodici) e riguarda la cosiddettascoliosi minore (di norma al di sottodei 20 Cobb). La prevenzione del-

levolutivit diviene poi terapia perevitare che possa evolvere in sco-liosi maggiore.La forma di pre-venzione dellevolutivit princi-palmente applicata sono gliesercizi specifici e la cinesitera-pia: si tratta di un lavoro finalizzatoal miglioramento di capacit neuro-motorie, adattato e controllato sullabase della patologia e delle caratte-ristiche individuali del singolo pa-ziente.Il complesso degli esercizi

teso a migliorare le capacitspecifiche dellindividuo (equili-brio, coordinazione e controllooculo-manuale) rispettando gliequilibri biomeccanici (lazione sui tre piani dello spazio). Un se-condo aspetto quello della pre-venzione secondaria, vale a dire deltrattamento per evitare i danniconseguenti alla presenza dellapatologia conclamata . I confinipossono essere fatti coincidere conun livello di patologia che richiededi intervenire con una ortesi. Loscopo primario in questa fase quello dievitare laggravamentodella scoliosi, quindi di curare lamalattia, ma anche, purtroppo avolte dimenticato, di trattare le me-nomazioni, di evitare le limitazionidellattivit (disabilit) e della parte-cipazione (handicap). Quindi, selelemento principe lortesi, il trat-tamento delle menomazioni e delladisabilit sono tipiche dellinterven-to riabilitativo, sia cinesiterapico econ esercizi specifici, che psicolo-gico, ma anche educativo. Ovvia-

giovanili e adolescenziali. Le meno-mazioni del paziente scoliotico so-no classificabili come danni neuro-

motori, biomeccanici, cardio-respi-ratori ed estetici. Per quanto riguar-da le problematiche relative alle li-mitazioni delle attivit, queste ri-guardano in gran parte la scoliosiadulta. Il dolore, per esempio, ouna significativa riduzione della ca-pacit di sforzo o delle attivit dellavita quotidiana o professionale nonfanno parte delle caratteristiche delgiovane paziente scoliotico.

Viceversa, ci sono due elementi tipi-ci dellet evolutiva che pure si riflet-tono pesantemente anche sulletadulta: le limitazioni delle attivit (di-sabilit) dovute a motivi psicologicie altre definibili come iatrogene, lad-dove il ragazzo affetto da scoliosinon viene rispettato in quanto per-sona colta in un duplice momentodelicato, quello della crescita e svi-luppo puberale e quello dellincon-tro/scontro con il proprio corpo af-fetto da una forma di patologia chene mina una struttura portante, chenon per niente si chiama colonna.

Tutti questi elementi devono ovvia-mente essere valutati in base allen-

Prove scientifiche Studi disponibili

A Molto forti Pi di uno studio randomizzatocontrollato, con risultati tra lorocoerenti

B Forti Almeno uno studio randomizzato

controllato, con risultati coerenticon gli altri studi in letteratura

C Discrete Nessuno studio randomizzato, madiversi studi controllati conrisultati tra loro coerenti

D Insufficienti Un solo studio controllato nonrandomizzato o diversi studicontrollati con risultati tra loro noncoerenti

E1 Forte consensoscientifico

Consenso generale sulla procedura osul trattamento

E2 Discreto consensoscientifico

Consenso prevalente, ma nongenerale, sulla procedura o sultrattamento

E3 Parere dellacommissione

Parere della commissione inmancanza di un consenso generale

Tabella 1

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- Una curvatura scoliotica nonstrutturata e la scoliosi inferiore ai105 Cobb non devono esseretrattate in modo specifico , salvoparere motivato del clinico espertodi patologie vertebrali (E1).Piuttosto, necessario che sianoricontrollate periodicamente sinoal superamento del picco puberale,salvo parere motivato del clinicoesperto di patologie vertebrali (E2).Si raccomandano, nelle curve mi-nori, gli esercizi specifici comeprimo gradino di approccio tera-peutico alla scoliosi idiopatica perprevenirne levolutivit (C).- Si raccomanda la costituzione diquipe terapeutiche specifiche(non necessariamente con rappor-to di lavoro diretto), con una stretta

collaborazione tra medico e riedu-catore (E3), specificamente forma-to ed esperto nel trattamento dellascoliosi (E2).- Gli esercizi devono essere svoltiindividualmente o, meglio ancora,in piccolo gruppo con program-mi individualizzati(E3); se ne rac-comanda la continuit, sino alla finedel trattamento (E2). Gli esercizi, in-dividualizzati sulla base delle ne-cessit dei pazienti (E2), devonoessere finalizzati a unmigliora-mento del controllo neuromoto-rio e posturale del rachide, del-lequilibrio e della propriocezio-ne e a un rinforzo della funzionetonica della muscolatura deltronco (E2). Si raccomanda che gliesercizi non incrementino larticola-

mente questo intervento inter-disciplinare vede la comparteci-pazione delle diverse figure del te-am: fisiatra, ortopedico, fisioterapi-sta, tecnico ortopedico, laureato in

scienze motorie, paziente, famiglia.Infine, va consideratala preven-zione terziaria, spesso fatta di-rettamente coincidere toutcourt con la riabilitazione.Questo momento tipico del recu-pero post-intervento e/o del supe-ramento dei danni iatrogeni in etdellaccrescimento. La curvaturascoliotica non strutturata, o para-morfismo, o atteggiamento scolioti-co, non una condizione patologi-

ca e non rientra nelloggetto di que-ste Linee Guida.

CINESITERAPIA ED ESERCIZISPECIFICI Attualmente non c evidenza suffi-ciente per raccomandare o sconsi-gliare lutilizzo della cinesiterapia edi esercizi specifici. Peraltro, intro-ducendo accanto ai concetti di effi-cacia ed efficienza, quello di accet-tabilit delle terapie,le famiglie

hanno dimostrato di preferireleffettuazione di esercizi specifi-ci a scopo preventivo allattesadi una eventuale evoluzione datrattare in seguito con corsetto .Inoltre, lesame della letteratura adisposizione permette di ipotizzareunefficacia di esercizi specificinel rallentare levolutivit dellecurve patologiche in pazienti af-fetti da scoliosi idiopatica concurve minori. Non esistono pubbli-cazioni scientifiche rigorose sullef-ficacia terapeutica delluso di mani-polazioni, plantari (non rialzi), byte,medicinali convenzionali ed omeo-patici, agopuntura, accorgimentialimentari per la correzione dellascoliosi idiopatica in et evolutiva.

RACCOMANDAZIONI- La scelta delle opzioni terapeuti-che deve essere fatta dal clinicoesperto di patologie vertebralisulla base di tutti i parametri anam-nestici, obiettivi e strumentali (E1).

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I MEMBRI DELLA COMMISSIONE

Stefano Negrini, ISICO (IstitutoScientifico Italiano Colonna verte-brale), Milano e Fondazione Don

Gnocchi ONLUS - IRCCS, MilanoLorenzo Aulisa, ClinicaOrtopedica, Universit degli StudiCattolica di RomaClaudio Ferraro, ClinicaOrtopedica, Servizio di Riabilita-zione, Universit degli Studi diPadovaPaolo Fraschini, Istituto "EugenioMedea" IRCCS La Nostra Fami-glia, Bosisio Parini (Co)Stefano Masiero , ClinicaOrtopedica, Servizio di Riabilita-zione, Universit degli Studi diPadovaPaolo Simonazzi, Azienda Ospe-daliera "Santa Maria", Reggio EmiliaClaudio Tedeschi , Azienda Ospe-daliera "Santa Maria", Reggio Emilia Andrea Venturin, Azienda Ospe-daliera, Universit degli Studi diPadovaClaudia Guerra, Istituto "EugenioMedea" IRCCS La Nostra Fami-glia, Bosisio Parini (Co) Vincenzo Pirola, Azienda Ospe-daliera "Salvini", GarbagnateMilaneseSimona Pochintesta , Istituto"Eugenio Medea" IRCCS La No-stra Famiglia, Bosisio Parini (Co)Umberto Selleri, Azienda Ospe-daliera "Bufalini", CesenaDinetta Bianchini, Azienda Ospeda-liera "Santa Maria", Reggio EmiliaWanda Bilotta, Istituti OrtopediciRizzoli IRCCS, BolognaIsabella Fusaro, Istituti Ortope-dici Rizzoli IRCCS, BolognaMarco Monticane, ISICO (IstitutoScientifico Italiano Colonna verte-brale), Milano

rit e la mobilit del rachide, conesclusione della fase di preparazio-ne alluso di unortesi (E2).- Si raccomanda di evitare per lacinesiterapia luso esclusivo di

singoli metodi, nessuno dei quali siadatta a tutte le fasi terapeuticheper il ragazzo affetto da scoliosiidiopatica (E2), utilizzando in ognifase del trattamento il metodo, letecniche e gli esercizi pi idonei aperseguire gli obiettivi terapeuticinecessari per il paziente (E2).- Si raccomandanoesercizi per mi-gliorare la funzionalit respirato-ria in pazienti affetti da scoliosi idio-patica che ne abbiano necessit (D).

ATTIVIT SPORTIVA Lattivit sportiva consente un rie-quilibrio psico-motorio che consi-gliabile per tutti e che deve trovarespazio nelladolescente scolioticocon le dovute modalit a secondadel tipo di paziente e della gravited evolutivit della curva. Il pazien-te scoliotico deve giocare come epi di tutti gli altri, anche perchlattivit motoria consente di inter-

venire sugli aspetti psicologici e so-ciali correlati alla negativit di im-magine del proprio corpo, mante-nendo il paziente inserito nel suogruppo. Il nuoto non la panaceadelle scoliosi e ci sono studi che

PER APPROFONDIMENTI

SIMFER: www.simfer.itISICO: (Istituto ScientificoItaliano Colonna vertebrale):www.isico.itFondazione Don GnocchiONLUS: www.dongnocchi.itGRUPPO DI STUDIO DELLA SCOLIOSI: www.gss.it ASSOCIAZIONE BACK SCHOOL:www.backschool.it

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tendono ad evidenziarne alcuni limi-ti o addirittura controindicazioni.Perplessit sono state espresse ne-gli anni rispetto alle attivit fisichegeneralmente mobilizzanti, quali in

particolare ginnastica artistica edanza. Quindi, lo sport non deveessere prescritto come un tratta-mento per la scoliosi idiopatica (E2),ma si raccomanda lo svolgimento diattivit sportive di carattere genera-le per vantaggi aspecifici in terminipsicologici, neuromotori e organicigenerali (E2), anche durante il perio-do duso di un corsetto (E3). In ba-se allentit della curva e alla faseevolutiva, a giudizio del clinico

esperto di patologie vertebrali, pos-sono essere poste limitazioni rispet-to ad alcune particolari attivit (E2).

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