Fisiopatologia Aterosclerosi

Dott. Cristiano CapursoDott. Cristiano Capurso

LA PATOGENESI DELLA PLACCAATEROSCLEROTICA E IL

RISCHIO CARDIOVASCOLARE

LA PATOGENESI DELLA PLACCAATEROSCLEROTICA E IL

RISCHIO CARDIOVASCOLARE

Università degli Studi di FoggiaC.di L. specialistica in

MEDICINA E CHIRURGIA

Università degli Studi di FoggiaC.di L. specialistica in

MEDICINA E CHIRURGIA

ATEROSCLEROSI: LA PLACCAATEROSCLEROSI: LA PLACCA

NEJM 1999; 340(2): 115-126

LDL ossidateLDL ossidate

Radicali liberi del fumo

Radicali liberi del fumo

Ipertensionearteriosa

Ipertensionearteriosa

Diabete mellitoDiabete mellito

Fattori geneticiFattori genetici

Elevati livellidi omocisteinaElevati livelli

di omocisteina

Agenti infettivi (herpes v., clamidia)Agenti infettivi

(herpes v., clamidia)

AumentatapermeabilitàAumentata

permeabilità

Aumentataadesività dileucociti epiastrine

Aumentataadesività dileucociti epiastrine

Aumentatasintesi di:- molecole vasoattive

- citochine- fattori di crescita

Aumentatasintesi di:- molecole vasoattive

- citochine- fattori di crescita

Aumentataattività

procoagulante

Aumentataattività

procoagulante

DisfunzioneendotelialeDisfunzioneendoteliale

NEJM 1999; 340(2): 115-126

Cellule Cellule endotelialiendoteliali

TT--LinfocitiLinfociti

Cellule Cellule muscolarimuscolari

liscelisce

MacrofagiMacrofagi

Molecole di adesioneMolecole di adesione Matrice extracellulareMatrice extracellulare

Citochinepro-infiammatorie

Citochinepro-infiammatorie

MetalloproteinasiTissue factor

MetalloproteinasiTissue factor

LDL OSSIDATE

LDL OSSIDATE

ENDOTELIOENDOTELIO MACROFAGIMACROFAGISMCSMC

T-LINFOCITAT-LINFOCITA

CD40LCD40L

Molecoledi adesioneMolecole

di adesioneMetalloproteinasiMetalloproteinasiCitochineCitochine Tissue factorTissue factor

CD40CD40

CD40LCD40L

Cellula muscolare

liscia

Cellula muscolare

liscia

CollagenoCollageno

ElastinaElastina ++

AminoacidiAminoacidi

CollagenasiGelatinasi

Stromelisina

CollagenasiGelatinasi

Stromelisina

Citochine infiammatorie(TNF? , IL-1)

Citochine infiammatorie(TNF? , IL-1)

IFN?IFN?

++

--

CD40LCD40L

++

Linfocita TLinfocita T

CATABOLISMOCATABOLISMOSINTESISINTESI

MacrofagoMacrofago

AminoacidiAminoacidi

SINTESI E CATABOLISMO DELLA MATRICE EXTRACELLULARE DEL CAPPUCCIO FIBROSO

SINTESI E CATABOLISMO DELLA MATRICE EXTRACELLULARE DEL CAPPUCCIO FIBROSO

aTGF-?aTGF-?

NEJM 1999; 340(2): 115-126

PROGRESSIONE ATEROSCLEROSIPROGRESSIONE ATEROSCLEROSI

DislipidemieDislipidemie

Adesione leucociti

Adesione leucociti

Attivazionecell. musc. lisce

Attivazionecell. musc. lisce

Disfunzioneendoteliale

Disfunzioneendoteliale

Attivazionemacrofagi

Attivazionemacrofagi

Risposta infiammatoria

Risposta infiammatoria

NEJM 1999; 340(2): 115-126

The “Active” Plaque

Endothelial Dysfunction(? vasoreactivity

? endothelial-dep vasodilation)

Increased Matrix Degradation(Macrophages and T cells accumulation,

? metalloproteinases and ? SMC collagen synthesis)

Platelet Deposition(? platelet thrombus

formation)

Lipid Accumulation(oxidized LDL)

Neovascularization(adventitial layer)

(ag/2002)

NEJM 1999; 340(2): 115-126

Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.

– T lymphocyte

– Macrophagefoam cell (tissue factor+)

– “Activated” intimal SMC (HLA-DR+)

– Normal medial SMC“Stable” plaque

“Vulnerable” plaque

Lumen

area ofdetail

MediaFibrous cap

Lumen

Lipidcore

Lipidcore

ANGIOGRAFIA CORONARICA VS IVUS CORONARICA

Nissen et al – Circulation 2001; 103: 604-616

ATEROSCLEROSI AORTICA Rottura della placca aterosclerotica

e della lamina elastica interna

ATEROSCLEROSI AORTICA Rottura della placca aterosclerotica

e della lamina elastica interna

Moreno P – Circulation 2002; 105: 2504

LA PLACCA ATEROSCLEROTICA

SEDI CRITICHE

Coronarie (eventi cardio-ischemici)

Carotidi (eventi cerebro-ischemici

SEDI CRITICHE


Carotidi (eventi cerebro-ischemici

LA PLACCA ATEROSCLEROTICA

SEDI CRITICHE


Carotidi (eventi cerebro-ischemici)

SEDI CRITICHE


Carotidi (eventi cerebro-ischemici)

SVILUPPO DELL’ATEROSCLEROSI

PLACCA ATEROMASICAL’aterosclerosi è un processo patologico nel quale il colesterolo, i detriti cellulari ed altre sostanze si accumulano all’interno della parete cellulare di arterie di grosso o medio calibro formando la cosiddetta placca ateromasica.

Tale placca provoca vari gradi di ostruzione del flusso sanguigno (stenosi).

SEDE DI SVILUPPO

La placca ateromasica si sviluppa all’interno dell’intima della parete arteriosa ed evolve portando all’ispessimento e all’indurimento della parete stessa.

COMPONENTI

Ha tre componenti fondamentali:

• cellule, tra cui VSMC e monociti/macrofagi/cellule schiumose di provenienza ematica, • fibre, matrice di tessuto connettivo e detriti cellulari, •lipidi, incluso colesterolo.

Media

Lamina elastica

Lume

Endotelio

Cappuccio fibroso

Cellule schiumose contenenti colesterolo e lipidi

Tessuto fibroso


FATTORI DI RISCHIO

FATTORI NON MODIFICABILI

Predisposizione familiare

SessoEtàEtà

Processo aterogenetico


FATTORI DI RISCHIO

FATTORI MODIFICABILI

Processo aterogenetico

Dieta occidentale

Elevata assunzione di:- colesterolo, - grassi saturi, - zucchero, - sali,- alcool.Bassa assunzione di:- potassio, - fibre,- altri nutrimenti vitali.

Diabete mellito

Ipertensione arteriosa

Dislipidemia Abitudine al fumo


GENESI DELLA PLACCA ATEROMASICADANNO ENDOTELIALE

Il processo di aterosclerosi nasce da un danno alla parete vascolare arteriosa che può essere causato da numerosi fattori quali:- livelli elevati di colesterolo o di glucosio,- ipertensione,- fumo di sigaretta.Questo danno fa sì che l’endotelio diventi “permeabile” e “viscoso”.

ADESIONE DI PIASTRINE E MONOCITI

Successivamente al danno, le piastrine e imonociti aderiscono alla superficie dell’intima diventata viscosa.

Superficie endoteliale danneggiata

Iperlipidemia Ipertensione Diabete Altri fattori Monociti Piastrine


GENESI DELLA PLACCA ATEROMASICAMIGRAZIONE DELLE CELLULE MUSCOLARI LISCE

INFILTRAZIONE E DIFFERENZIAZIONE DEI MONOCITI

I monociti rilasciano fattori di crescita che causano proliferazione e migrazione delle VSMC verso lo spazio sottoendoteliale.

Numerosi monociti migrano nell’endotelio danneggiato e si differenziano in macrofagi.

Fattori di crescitaCellule muscolari lisce

Macrofagi


GENESI DELLA PLACCA ATEROMASICAFORMAZIONE DELLE CELLULE SCHIUMOSE

FORMAZIONE DELLE STRIE LIPIDICHE

I macrofagi captano i lipidi, come il colesterolo, il colesterolo LDL (LDL-C) e il LDL-C ossidato.

I macrofagi carichi di lipidi sono chiamati cellule schiumose e rappresentano lo stadio iniziale nello sviluppo delle placche.

Le cellule schiumose si aggregano a formare le strie lipidiche, la lesione più precoce riconoscibile dell’aterosclerosi.

Le strie lipidiche sono comuni ed evidenziabili già in età infantile. Possono aumentare di dimensioni, rimanere tali per anni o ridursi.

Lipidi

Cellule schiumose


GENESI DELLA PLACCA ATEROMASICAFORMAZIONE DELLA PLACCA ATEROMASICA FIBROATEROMA

L’accumulo di lipidi continua nel tempo.L’aggregazione di questi foci lipidici dà origine ad una lesione più avanzata della parete vascolare nota come placca ateromatosa.In questo stadio la placca è debole e suscettibile di rotture (placca “vulnerabile”). Le cellule infiammatorie si concentrano tra il nucleo lipidico e l’endotelio.

In seguito, le cellule muscolari lisce migrate nell’intima depongono fibre collagene, formando un cappuccio fibroso denso. In questo stadio la placca prende il nome di fibroateroma o placca ateromasica complessa. La stabilità di questa lesione dipende dall’ispessimento del cappuccio fibroso in relazione alle dimensioni del nucleo lipidico. Se la proliferazione delle cellule muscolari lisce continua, unitamente alla formazione di altro tessuto fibroso, può verificarsi un restringimento significativo del lume vasale (stenosi).

Cellule infiammatorie

Fibre collagene


SITI DI SVILUPPO DELLE PLACCHE ATEROMASICHE

Le placche ateromasiche tendono a formarsi nei punti di ramificazione del sistema vascolare arterioso, dove il flusso del sangue è più turbolento ed è più probabile che si verifichi un danno all’endotelio.

Nella figura sono rappresentati i siti più frequenti di sviluppo delle placcheateromasiche.

Arterie coronarie

Arterie renali

Arteria iliaca

Arterie cerebrali

Arterie carotidee e vertebrali

Arco dell’aorta

Arteria addominale

Arteria femorale

OVERVIEW RIASSUNTIVA

PATOLOGIE CONSEGUENTI ALLA PROGRESSIONE DELL’ATEROSCLEROSI

FATTORI INFLUENZANTI

Le manifestazioni cliniche dell’aterosclerosi e la loro gravità dipendono:- dalle arterie colpite,- dal grado di stenosi.

TIPO DI PATOLOGIA

Le manifestazioni cliniche dell’aterosclerosi comprendono: • la malattia cardiaca coronarica (CHD)- angina pectoris,- infarto del miocardio (IM),• la malattia cerebrovascolare (CBVD)- attacchi ischemici transitori (TIA),- ictus, • la malattia delle arterie periferiche (PAD)- claudicatio intermittens,- dolore ischemico a riposo,- necrosi ischemica.

La malattia coronarica o cardiopatia ischemica (CHD) è la più importante manifestazione clinica dell’aterosclerosi, sia in termini di incidenza che di mortalità.

OVERVIEW RIASSUNTIVA

PATOLOGIE CONSEGUENTI ALLA PROGRESSIONE DELL’ATEROSCLEROSI

GRADO DI STENOSI

AR

TE

RIE

CO

LP

ITE

Arterie cerebrali,carotidee

TIPI DI MANIFESTAZIONE CLINICA IN RELAZIONE AL GRADO DI STENOSI E ALL’ARTERIA COLPITA

Stenosi Stenosi occlusiva (o trombosi)

Distacco di embolo

Arterie coronarie

Arterie iliache e femorali

TIA Ictus TIA Ictus

Angina pectoris Infarto del miocardio

Infarto del miocardio

Claudicatio intermittens

Dolore ischemico a riposo

Necrosi ischemica

Dolore ischemico a riposo

Necrosi ischemica

CIRCULATION 2003; 108: 1664-1672

CIRCULATION 2003; 108: 1772-1778

Circulation 2003; 108: 1664-1672Circulation 2003; 108: 1664-1672

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