Fisiopatologia riparativa dell'ossigeno iperbarico

P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)

Pasquale Longobardi Centro Iperbarico Ravenna

Centro Cura Ferite Difficili Ausl RavennaScuola Superiore S. Anna (Pisa)

[email protected]

Fisiopatologia riparativa dell’ossigeno iperbarico (OTI)


RLORLN (NO)

S. Thom

processo di riparazione

PRP; INNESTI; TPN;

FREMS

VEGFSDF-1

(chemiochina tissutale)

lattato (attivatore processo

redox)

RLO RLN

tioredoxina (Trx) induttore anti-ossidanti

ossigeno iperbarico (acceleratore)


ossigenoterapia iperbarica

# REQUISITI

1 Funzionalmente collegato con Università, Ospedale, Sanità Militare

2 Almeno un medico “esperto” in medicina iperbarica (livello 3 ECHM)

3 Abilitato a trattare pazienti critici

4 Camere iperbariche multiposto

5 Rispetto “European Code of Good Practice for Hyperbaric Oxygen Therapy”

P. Longobardi4 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine S.Anna School Adv Studies,

Pisa (I) Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica,

Scuola Superiore S. Anna (Pisa)

100% O2 a 2,8 bar 100% O2 a 2,8 bar

L-NAME(inibitore NOS)

THOM, 2006

guanilato ciclasi

NOS

NO

NO sangue

cellula endoteliale

cellula muscolo liscio

Brubbak A.O.


Michaelis e Menten (1913): equazione generale della velocità delle reazioni enzimatiche

Km apparente (inibitore)

NOS neuronale 350 µM ~ 490 mmHg

NOS infiammatoria 190 µM ~ 130 mmHg

NOS endoteliale 53 µM ~ 38 mmHg

½ della Vmax (Km) NO sintetasi quando ppO2 ~ 40 mmHg (50 µM)

monossido azoto (NO)

In presenza di «inibitori»: fumo (> 50 pacchetti/anno); malattie reumatiche; anemia (Hb < 9); diabete (Hb glicata > 9%);

creatinina > 3 mg/dl; epatopatia cronica; EGA pO2 < 60 mmHg, pCO2 50 mmHg


ppO2 (bar) PaO2 (mmHg)

PtcO2 (mmHg)

normale arteriopatia

0,21 90 ± 9 41 ± 10 20 ± 5

1 625 ± 23 76 ± 45 20 ± 8

2 1356 ± 28 280 ± 50 104 ± 20

2,5 1700 348 152

2,8 2100 451 ± 80 201 ± 40

livelli di substrato (ossigeno)


livelli di substrato (arginina)

concentrazione arginina nelle cellule endoteliali necessaria x sintesi NO

0,5 mg/L

concentrazione plasmatica 8,7 – 23 mg/L (media 12,4)

concentrazione intracellulare 87 - 348 mg/L


tensione transcutanea di ossigeno (PtcO2)

probabilità amputazione (piede diabetico)

PtcO2

(mmHg)probabilità

amputazione (%)

≥ 40 5

30-40 6-15

< 30 aumento esponenziale

A. Sganzaroli (2012)

E. Piccinini (RA)


Prevedere efficacia OTI

Ankle Brachial Index (ABI) > 0,45 – escluso

piede diabetico

ptcO2 OTI 2,5 bar > 100 mmHg

successo 94% casi(Valore Predittivo Positivo 40-58%,

accuratezza 75%)


50 0 30 50 60 70





β2 integrina

Thom S. e al., J Appl Physiol 110:340-351, 22 feb 2011.

2000 MP/ ml sangue



Pisa (I)

evidenza di livello 1 per animali e livello 2 per uomo

Consensus Conference ECHM-ETRS, Ravenna 2006

x4

neo-angiogenesi





vasogenesimidollo spinale sangue


F. Mascoli, FE 2010

OTI riduce re-stenosi

OTI

(n=24)

controllo

(n=37)

significatività

morte, IMA, angina 1 13 0,001

PTA entro 8 mesi

0 8 <0,003

Sharifi M. Am J cardiol 93:1533-1535 (2004)

9 sedute di OTI





% media di sopravvivenza innesti (composite graft) di 1.5 × 4.0 cm

x 2,5 volte


percorso riparazione ulcere refrattarie dopo 4 settimane di cura adeguata

Centro Cura Ferite Difficili Ausl Ravenna

innesti a isola di Wagenstein

terapia pressione negativa (PICO S&N)

Debridement meccanico ultrasuoni


percorso riparazione ulcere refrattarie dopo 4 settimane di cura adeguata

Centro Cura Ferite Difficili Ausl Ravenna

ossigenoterapia iperbarica (# 8)

Frequency Rhythmic Electrical Modulation

System (FREMS)

Verifica a 14 / 21 / 28 / 42 giorni (2 – 8 settimane)


periodo costo (€) numero pazienti

giorni di terapia (totale)

degenza media per

pz (gg)

terapia convenzionale (03/2006 - 02/2007)

292,042 642 6488 10,10

OTI + TPN(03/2007 - 02/2008)

279,868 719 (+11%)

6435 (-5%)

8,95 (-11,6%)

Schweyer MA, Murdock B, Davis HA “Negative pressure wound therapy - positive change for an acute care hospital and a hospital

based comprehensive wound care center” UHMS Annual Meeting, Salt Lake (USA) June 2008.

OTI + terapia pressione negativa


F. Mascoli, FE 2010

Piede diabetico

• 40 anni,

• diabete I.D.

• Hb glicata 9%

• glicemia 356 mg/dl

• MICI

• ABI 0.40

• ptcO2 35 mmHg

sei angioplastiche in dieci mesi


f.comp.*OTI

DiabetologiaChirurgia Vascolare

Piede diabetico: percorso ambulatoriale

Diabetologia

piede vascolare

Piede diabetico

Fisiatratecnico ortopedico

podologo

OrtopediaPiede di Charcot

pTcO2 20-40 mmHgLDF: TBI ~ 0,2; test iperemia: NO debole

termico / VAR > 50 u.p.

ambulatorio vulnologico

Guarigione4 settimane

piede neuropatico

SI

NO

pTcO2 > 40 mmHgLDF: TBI > 0,2; test iperemia norm.

Termico / VAR < 50 u.p.

* età > 65 a.; fumo > 50 pacchetti/anno; creatinina > 3 mg/dl; patologia reumatica, danno epatico; patologia vascolare arti inferiori


amputazione

- 50% media

regionale

L’amputazione maggiore costa 43% in più rispetto amputazione minore, nel primo anno (12.186 € vs 6.871 €)

OTI piede diabetico

NNT 4 (p = 0.03)

NNT 3 (p = 0.009) > 35 OTI


Ulcera ischemica: percorso ambulatoriale

Chirurgia vascolare

Ulcera ischemica

ABI > 0,45pTcO2 > 40 mmHg;

LDF*: TBI > 0,2; test iperemia normaledeambulazione valida

ambulatorio vulnologia

fattoricompromissione,pz non operabile

OTI (+ FREMS), prostanoidi,

terapia antalgica

angiologia x controllo

Fisiatra(riabilitazione vascolare)

Guarigione4 settimane

SI

NO

angiografiaangioTC

ecocolordoppler

rivascolarizzazione (bypass o angioplastica sec. TASC)

fattori rischio: 10 OTI 2 bar /80’

ABI < 0,45pTcO2 < 40 mmHg; ≥100 mmHg a 2,5 bar (FiO2 ≥ 0,9)LDF*: TBI < 0,2; test iperemia: debole risposta (NO).

dolore, segni ischemia

ulcera traumatica

maschio, 34 anni

fumatore (> 200 pacchetti/anno)

emoglobina 8,9 g/dl (x 1,35 ml O2) = 12 ml O2/

100g tessuto/ minuto

rivascolarizzazionesintesi ossea

pulizia chirurgicaterapia a pressione negativa

proposto x amputazioneossigenoterapia iperbarica


infezione tessuti molli, politrauma,

paziente critico

antibiotici;controllo CPK, calcemia

x fascite, miosite; terapia intensiva

Gustilo IIIB - IIIC(esposizione,

danno arterioso,fattori compromissione*) OTI

fisiatria

Ulcera traumatica

ortopedia

frattura(ischemia

traumatica)

fattori dicompromissione *

pulizia chirurgica, sintesi,

riabilitazioneGustilo I-IIIA

(no esposizione)

NO

SI

* età > 40 a.; fumo > 50 pacchetti/anno; creatinina > 2 mg/dl; patologia reumatica, danno epatico; patologia vascolare arti inferiori

Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica, Scuola Superiore S. Anna (Pisa)

www.iperbaricoravennablog.it

Fisiopatologia riparativa dell'ossigeno iperbarico

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