FISIOPATOLOGIA CLINICA PT.1

FISIOPATOLOGIA CLINICA

SommarioIpertensione arteriosa ................................................................................................................. 1 Insufficienza epatica .................................................................................................................. 9 Insufficienza cardiaca-Scompenso cardiaco ............................................................................. 15

Il testo in rosso è tratto da libri di medicina interna come l'Harrison o il Rugarli.

Prof.Carretta04.03.10

Ipertensione arteriosaMalattie cardiovascolari:prima causa di morte in Italia (44% di tutti i decessi), in particolare cardiopatia ischemica (28% di tutti i decessi). Patologie cerebrovascolari invece sono al 3 posto (13%), dopo le neoplasie.Il 66% della popolazione adulta ha uno o più fattori di rischio per malattie cardiovascolari, e il 30% di questi ha ipertensione arteriosa.

Definizione In base a valori misurati dal medico:

Variazioni di tali valori non sono ovviamente sempre indice di patologie, ci sono molte variabili in gioco. Ovviamente più alta sarà la pressione, più probabili saranno accidenti cardiovascolari, a carico di cervello (ictus), cuore (infarto), rene (nefropatia ipertensiva, nefroangiosclerosi...).Ci saranno quindi dei valori medi in cui la pressione è ottimale, ma lievi differenze da essi, non saranno sintomatici.

Per es un paziente con pressione 130-90 dovrà iniziare a controllare altri fattori di rischio: è una situazione di normalità, ma in cui si deve prestare una certa attenzione. Viceversa anche valori troppo bassi rispetto alla media possono comportare altre problematiche.

Classificazione in base all'eziologiaEsistono divere tipologie di ipertensione, si dividono in:1.Primarie: soprattutto genetiche, legata a fattori non specifici. Non è una patologia di per se, ma causa alterazioni a livello renale, vascolare o cerebrale. Le cause prime e i meccanismi in atto in tale tipologia di ipertensione sono ancora in studio;

2.Secondarie: sono in piccola minoranza, causate da alterazioni specifiche, a livello di:

a.Rene: "causa e vittima dell'ipertensione", tramite RAS e per il fatto che riceve numerosi quantitativi di sangue: può essere dovuta a:

1.Alterata secrezione renale di sostanze vasoattive che provoca una modificazione del tono arteriolare;2.Alterazione della funzione renale: incapacità di mantenere un adeguato equilibrio idroelettrolitico; 3.Ipertensione nefrovascolare: causata da riduzione della perfusione renale (stenosi vasi renali per es attivazione del sistema RAS);→

b.Surrenale: 1.Feocromocitoma, ossia neoplasia a livello midollare, in cui si verifica rilascio di adrenalina;2.Morbo di Conn, adenoma surrenale secernente aldosterone--> iperaldosteronismo--

Fisiopatologia clinica-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 1

Sistolica DiastolicaOttimale <120 <80Normale 120-129 80-84Normale alta 130-139 85-89Grado I 140-159 90-99

>ipokaliemia e ipernatremia;3.Sindrome di Cushing: ritenzione di Na a causa dei grandi livelli di glucocorticoidi in circolo.

Solitamente si manifestano con ipertensioni molto alte, stabilmente, non responsive agli anti-ipertensivi.

08.03.10Diagnosi e misurazione della pressioneTramite diversi strumenti, e ogni sistema avrà delle variazioni rispetto agli altri:

1.Sfigmomanometro a mercurio, basato sulla percezione dei toni legati alla compressione del vaso arterioso, che viene prima ostruito da un apposito cuscinetto, e poi riprende il flusso normale;

2.Strumenti elettronici, sfruttando:a.Metodo fonometrico: auscultazione e registrazione dei toni;b.Metodo oscillometrico: registratori a nastro tramite il metodo Oxford, ossia registrazione pressoria in 24 ore, incannulando l'arteria brachiale, sistema quindi invasivo: si misuravano tutti i battiti registrabili. Da tali studi si scoprì che:

1.La minzione aumenta la pressione arteriosa per attivazione ortosimpatica e parasimpatica;2.L'attività simpatica legata a a stress stimolano la produzione di adrenalina;3.La pressione varia in relazione all'attività fisica nelle 24 ore;4.La pressione varia in base a delle fluttuazioni precise, sarà più alta alla mattina, più bassa dopo i pasti, più alta verso sera, e bassa nelle fasi profonde del sonno, mentre possono esserci degli spike notturni associati alle fesi REM.

Attualmente, le variazioni della pressione possono essere misurate con mezzi simili, più moderni: ogni 15 min si rileva la pressione diurna, ogni 20 min quella notturna:è un sistema che gonfia il bracciale, per occludere i vasi (operazione funzionale alla misurazione pressoria).Il problema è che, maggiore è l'ipertensione, maggiore sarà il gonfiaggio e il rischio di risveglio del paziente, con aumento dell'attività adrenergica e dei possibili bias.

In tali misurazioni giornaliere, date le condizioni in cui si svolgono, i valori di riferimento saranno un po' diversi:1.> 125/80 mmHg media delle 24 ore;2.> 135/85 mmHg durante il giorno;3.>120/70 mmHg durante la notte.

In base a tali variazioni si possono riconoscere 2 tipologie di pazienti:1.Si parla di dippers se i soggetti hanno il fisiologico calo pressorio notturno;2.Non dippers se non è presente. In realtà, di fronte a numerosi casi di non dippers, in realtà poi sani, si è messo un po' in discussione tale metodologia di misurazione, per presenza di numerosi bias.

Metodiche e bias 1.Il metodo Oxford misura la pressione frontale, come detto tramite un ago infilato in una arteria, però in tal modo costituisce un barrage, ossia un ostacolo. A tale sistema Oxford è collegato un trasduttore di pressione: strumento con una membrana, collegata a un circuito che rende digitale un valore analogico. Si deve aggiungere anche una colonna di soluzione fisiologica eparinata, per evitare coagulazione del sangue e rischi per il paziente (per es embolie), in tal modo però si disperde energia che può alterare la registrazione; 2.Tramite lo sfigmomanometro classico di Riva Rocci, a mercurio, si misura la pressione radiale (di distensione), ossia la pressione del sangue esercitata sul vaso: anche in questo caso saranno


possibili degli errori, dovuti all'orecchio umano, che deve percepire i toni cardiaci. In oltre, essendo un sistema meccanico, i problemi potrebbero essere legati all'acuità visiva del medico, angolazione vista, velocità con cui scende colonnina, orecchio...;

3.Sistema aneroide: utilizzato dopo la messa al bando del mercurio, occupa poco spazio. Introduce un altro errore, ossia l'inerzia della bascula e sua variabilità, dipendente per es dalla temperatura. Al solito, la misurazione tramite esso non è comparabile con le altre;

4.Strumenti automatici: moderni, usano l'oscillometria, ossia principio identico allo sfigmomanometro: cuffia avvolta attorno all'arteria, insufflata tramite una pompa. La cuffia deve avere una dimensione tale da avvolgere il braccio interamente, per avere un'uniformità di forza pressoria che comprime il vaso.Qualora sia impossibile avvolgerlo interamente, si ritiene siano sufficienti i 2/3 della circonferenza. Il sollevamento della parete al passaggio del sangue viene percepito da tale sistema. L'oscillometro percepisce la pressione esercitata dalla parete del vaso, percepisce cioè l'onda sfigmica che si presenta alla cuffia gonfia: è possibile disegnare una curva (onda di polso): l'area sotto tale curva rappresenta una pressione non istantanea, ma media di tutto il ciclo cardiaco.Esistono degli algoritmi (brevettati, quindi non sono liberamente conosciuti) che calcolano la pressione massima e minima, tramite processi casuali. Tutti gli oscillometri vengono confrontati e testati insieme allo sfigmomanometro classico, in modo tale che siano validati (o meno). Esistono oscillometri che misurano la pressione a livello del braccio o del polso: i secondi sono molto più utilizzati perchè più comodi e immediati dal PDV pratico, ma ci sono dei lati negativi di tali strumenti. Nei sistemi automatici auscultatori è invece presente un microfono.

5.Metodo pletismografico: misurazione battito a battito, avviene sempre tramite una cuffia a livello del dito, battito a battito (portapress o finapress). Più lontano si va dal cuore e più la pressione varia: quindi è un sistema che può avere un certo errore; in più si può creare dei fastidi al paziente, comprimendo un solo dito. Il portapress, a guanto, è più indicato per evitare ciò. Si ottiene una curva di volume uguale al metodo oscillometrico;

6.Tonometria arteriosa:si basa sull'uso di strumenti simili a quelli usati in oculistica, per misurare la pressione dell'umor vitreo (che aumenta in caso di glaucoma): è cosituito da un tubicino + una membrana convessa: affinchè si appiattisca bisogna esercitare una pressione. Per la P.A il concetto è simile, in ogni caso è un sistema che dà un buon profilo pressorio (benchè sia più sensibile degli strumenti automatici). Anche qui dall'onda si può calcolare la pressione massima e minima a partire dall'area sotto la curva (sistema della trasformata rapida di Fourier): conoscendo la pressione media e la minima si può rilevare quella massima.

Si ricorda che allontanandosi dal cuore verso la periferia, la pressione sistolica aumenta, mentre quella diastolica è più o meno uguale, oppure cala un po'.

Si avranno in ogni caso delle approssimazioni, non si potrà avere delle misure precisissime, c'è una certa tolleranza ("sono comunque misurazioni grossolane"). Esistono criteri valutate da apposite società per stabilire la validità di uno strumento per misurare la pressione: se approvato, lo strumento deve misurare la pressione sistolica e diastolica con uno scarto medio inferiore a 5 mmHg e/o una deviazione standard dei valori medi inferiore a 8 mmHg (questo in base a dei criteri americani). Elenco strumenti che hanno superato i test: www.dableducetional.comLa pressione deve essere, in ogni caso, misurata con precisione, per evitare sovrastime o sottostime dei valori.


http://www.dableducetional.com/

SemeioticaIn base alla patologia cardiaca in atto sarà rilevabile una diversa pressione a livello del polso:1.Cuore stenotico-stenosi aortica: rientra poco volume ematico, il polso sarà tardo perchè il flusso è lento e in scarsa quantità; 2.Insufficienza aortica: valvole non chiudono bene, il flusso esce in sistole e torna indietro in diastole: ci sarà un notevole volume di sangue da espellere in più: la sistolica sarà molto alta, e salirà rapidamente e viceversa in diastole, calerà altrettanto rapidamente: polso scoccante ed ampio;3.Stenosi aortica: onda piccola, e scoccante;

A questo punto è utile comprendere il perchè del particolare andamento dell'aorta, verso l'alto e "a U" (cosa che potrebbe sembrare paradossale e poco intelligente...): in ogni caso, grazie a tale struttura, il sangue refluisce verso le coronarie. Inoltre, il flusso è costante, e varia in relazione alle resistenze: per es: a livello degli artisuperiori la resistenza è alta-->il flusso tende a tornare indietro-->le semilunari bloccano il ritorno del sangue e portano il sangue alle coronarie. Oppure nel cervello la resistenza è bassa, e il flusso è sempre costante.

15.03.10Riferimenti fisiologici e fisiopatologia

Si ricorda che la pressione dipende dalle resistenze dei vasi periferici e dal cuore:

pressione=resistenza periferica*portata cardiaca (frequenza*gittata sistolica).

Un aumento della pressione sarà dovuto a aumento di uno o entrambi dei fattori, inclusi quelli che costituiscono la portata.

La pressione media si ricava da pressione diastolica + 1/3 della pressione differenziale.La pressione differenziale invece dalla pressione sistolica – la pressione diastolica.

Fattori che fanno variale la pressione1.Portata cardiaca: dipenderà da frequenza cardiaca e dalla gittata: la gittata dipende dal precarico cioè tutto ciò che si trova a monte del cuore, che permette al cuore stesso di caricarsi di sangue, di volume: tale volume di fluidi dipende a sua volta da:

a.Perdita/acquisto di liquidi, sali (Na, la cui concentrazione normale è intorno ai 140 mEq/l), nonchè da fattori genetici (esistono evidenze che soggetti sono maggiormente predisposti a ritenere sodio;

b.Sistema RAS, scatenato dal rene. Si ricorda che iperaldosteronismo: primario: di origine neoplastica, non edemigeno: questo per il fatto che i recettori diventano, a lungo andare, insensibili; secondario: stimolato da sistema RAS, edemigeno;

c.Apporto del sistema simpatico-barocettori carotidei e aortici, punto di contatto tra SNC e sistema cardiocircolatorio, tramite nervi glossofaringeo, che conduce l'impulso da nodo del seno (in particolare grazie al nervo di Hering) -->nucleo tratto solitario bulbare-->afferenze vanno al nervo vago e centro cardioregolatore-->output verso il cuore. Una attivazione del vago (vagotonia)-->porta a riduzione della frequenza. Una attivazione dei barocettori porta al contrario, stimolando il centro cardioregolatore, per attivazione del simpatico-->vasocostrizione-->aumento pressorio;

d.Aumenti di volume a carico della parte corpuscolata del sangue: policitemia, caratterizzata da aumento assoluto dei GR;

e.Aumento del tono venulare riduzione della capacità complessiva del letto venoso aumento→ → del ritorno venoso aumento GittataCardiaca;→


Inoltre è da considerare anche l'elasticità della parete dei grandi vasi, o meglio: le proprietà meccaniche dei grandi vasi, perchè si considera quindi anche inerzia, resistenza ed elasticità: tali proprietà coesistono, e sono modificate in diversi casi.

• Quando la pressione continua a salire, il sistema si automantiene: infatti i vasi devono essere capaci di conservare e mantenere tale aumento del volume-->diminuzione del raggio per ispessimento della parete-->diminuizione di flusso-->aumento della pressione: tale meccanismo diventa ciclico, continua, aggravando di molto la situazione. Quanto detto è valido se il modello è a flusso costante, cosa che non avviene considerando il sangue, che ha un flusso intermittente grazie al cuore: in realtà il flusso è costante in periferia, intermittente all'ingresso dell'albero circolatorio. E' importante notare l'abbondante componente muscolare dei vasi arteriosi periferici (rispetto per es all'aorta, in cui prevale il collagene). All'uscita delle grandi arterie, come anticipato, il flusso è costante: questo grazie alle proprietà meccaniche dei grandi vasi di diametro maggiore, ossia tramite la pulsatilità, distensibilità per esempio.

Il modello windkessel Rappresentabile con una via di ingresso-->pompa aspirante che manda liquido in un serbatoio con acqua e aria-->acqua comprime aria, che a sua volta, anche quando la pompa aspira, torna ad espandersi, spingendo anche in tale fase, quindi in uscita il flusso è costante (nel mentre la pompa è intermittente).

Si ricorda il ciclo cardiaco:Contrazione del ventricolo-->aumento della pressione-->quando pressione supera quella delle semilunari-->loro apertura e fuoriuscita di sangue. Poi, calo della pressione, ventricolo sn diventa una pompa aspirante-->ingresso di sangue da atrio a ventricolo.

Ciò si rispecchia anche nell'aorta (effetto di ammortizzamento o di cushioning, in tedesco, appunto, windkessel). In pratica si ha un cambiamento di volume per un cambiamento di pressione: se il sistema è compliante, cioè capace di accettare un carico, può dilatarsi e accettare una variazione di tali fattori. La complianza è data da Δ V /Δ P.

Quindi il sistema vascolare non è rigido, ma dotato di elasticità, evidente soprattutto a livello dell'arco aortico: in tal modo viene smorzato l'aumento di pressione sistolico, e garantito un flusso costante durante la diastole. In caso di progressivo irrigidimento sclerotico dei vasi, l'elasticità viene gradualmente meno → aumento della pressione sistolica.

18.03.10Oltre a tale concetto, è possibile anche richiamare un modello di circuito elettrico per comprendere le proprietà meccaniche dei grandi vasi: il sistema è composto da:generatore di corrente-->resistenze (veri e propri ostacoli) o/o condensatori (raccolta, deposito di corrente) all'interno del circuito.

Oppure è possibile capire tutto ciò studiando l'andamento delle onde, intese come concetto fisico: a maggior rigidità vasale corrisponde maggiore oscillazione.Generalmente possiamo dire che è un fenomeno caratterizzato da oscillazioni, in cui saranno presenti anche fenomeni di riflessione, "rimbalzi": in un sistema appositamente strutturato, se si determina una vibrazione, questa può tornare indietro.

Si può intendere la PA come caratterizzata da 2 componenti, una statica, data dalla pressione media, e una dinamica, data dalla pressione sistolica e diastolica. La PA media, dal centro alla periferia è stabile, mentre per quanto riguarda la sistolica e la diastolica: dal cuore alla periferia aumenta la sistolica, mentre quella diastolica è più o meno uguale, oppure cala un po'. A questo consegue che la P.A media è uguale sia in caso di normotensione, sia in caso di


ipertensione.

Tesi di laurea I: l' AASIIn un sistema elastico, la gittata sistolica viene attutita dalla distensibilità dei grandi vasi. L'energia, allocata sulla parete durante la sistole, viene liberata durante la diastole. Non ci sarà una grande differenza tra le 2 pressioni. Questo non avviene in caso di rigidità (stifness) dell'aorta:in un sistema rigido le escursioni tra sistole e diastole sono maggiori (fino ad avere addirittura una riduzione della pressione diastolica: se l'aorta fosse un tubo rigido la pressione in diastole sarebbe addirittura =0)-->aumenta la cosidetta pressione differenziale, responsabile del danno d'organo.Si ricorda inoltre che il cuore viene perfuso durante la diastole. La stifness è data da aumento di calcificazione dei vasi/perdita di elasticità delle fibre collagene. Un indice di misurazione della stifness è l'AASI (Ambulatory Arterial Stifness Index): esso può ssere un indice di rischio cardiovascolare, è un ottimo indice prognostico anche rispetto a ipertensione, diabete, pressione differenziale... Alcune critiche però evidenziano dei dubbi a tale metodo: soggetti non dipper avevano valori di AASI minori (la loro pressione restava costante, sia di giorno sia di notte). Per evitare ciò si è utilizzato un AASI definito simmetrico, che non risente della caduta pressoria nelle ore notture.

La rigidità della parete vasale dipende da:a.Alterazioni strutturali, come aterosclerosi per es. -->da ciò si capisce come l'ipertensione sia uno stato che si automantiene, infatti in tali situazioni l'intermittenza del ciclo cardiaco peggiora il quadro; b.Alterazioni funzionali. Tesi di laurea II: (dott.ssa Simon): la tonometria ad appiattimentoSi può studiare la morfologia-velocità delle onde-->da cui si può ricavare informazioni sulla meccanica delle grandi arterie. Per fare ciò si usa il tonometro (pulsepen): la tonometria è utilizzata anche in oftalmologia. E' costituito da un sensore, che viene appoggiato su un vaso come carotide, femorale, brachiale, a cui è applicata una pressione per compensare stress provenienti dal vaso. Lo strumento permette come anticipato, di studiare morfologia e velocità delle onde: si può valutare la cosidetta pressione centrale, ossia quella più vicina al cuore, che è comunque diversa da quella misurata dal bracciale.Con tale metodica si rileveranno anche evenutali "ostacoli" (placche, resistenze...) che si presentano alle onde: tutto ciò sarà individuato dal sistema, come una riflessione dell'onda.

Per quanto riguarda la velocità dell'onda di polso: si deve tenere conto che più un vaso è rigido e più le onde sono veloci e viceversa. Andrà calcolata la distanza dei punti in cui si misura la pressione (per es a livello della femorale e della carotide), e il programma apposito calcolerà il tempo, con un suo sistema.

L'augmentation index: è il rapporto tra il contributo tra onda riflessa sul totale dell'onda in direzione centrifuga. Può essere valutato dalla morfologia della curva della pressione centrale.

Analizzando la componente velocità del flusso ematico: la componente dinamica è determinanta dalla velocità di eiezione, dalla meccanica delle grandi arterie e dalle onde riflesse. I vasi, grazie alla meccanica, da un lato veicolano il sangue, dall'altro trasformano, amortizzandola, la pulsatilità della gittata sistolica, trasformando il regime cardiaco, ciclico, in un andamento, movimento continuo.Come avviene tutto ciò?Se aorta conserva le sue proprietà elastiche, si espande: un 40% di sangue verrà pompato dal cuore, il resto viene stoccato dall'aorta-->il ritorno elastico che si verificherà porta all'espulsione del resto del sangue.Le proprietà elastiche dei vasi sono date da precisi rapporti della componente elastica con le altre componenti-->con l'invecchiamento inizia a venire meno il ritorno elastico-->il sangue espulso in


diastole è minore rispetto a quello che viene espulso in un iindividuo sano. Ci sarà un aumento della pressione sistolica.Per quanto riguarda la componente onde riflesse: quanto l'onda incontra biforcazioni, resistenze periferiche, placche...torna inietro, scontrandosi con le onde che avanzano. A seconda che un vaso sia rigido o meno, l'onda si propaga diversamente: se è elastico, l'onda è lenta, e l'onda riflessa incontra l'altra in fase diastolica. Se non è elastico, la velocità è alta: l'incontro avverrà in sistole: le conseguenze patologiche sono diverse:a.Quando il cuore è in diastole, mentre si sta svuotando, torna indietro l'onda di rimbalzo, che causa la necessità di aumentare la pressione;b.La pressione diastolica non è sostenuta e si abbassa-->influenza negativa sulle coronarie, che nutrono il cuore in diastole. La gravità del fenomeno dipende anche dalla posizione in cui le onde si scontrano, quindi sempre dalla velocità e dalla struttura vasale: di norma lo scontro si verifica a livello dell'aorta toracica, mentre in caso di aterosclerosi ci si avvicina molto al cuore, in prossimità delle valvole cardiache. In tal modo la contropulsazione coglie il cuore in un momento sbagliato.

Il fatto che maggiore sia la dimensione del corpo, minore sia la frequenza cardiaca, è dovuto alla necessità che le onde si incontrino in diastole per sostenere tale fase, e in aorta ascendente, e dato che la propagazione dell'onda di polso è uguale più o meno in tutte le specie, è necessario aumentare o ridurre la frequenza perchè tutte queste variabili si combinino tra loro come descritto: nel bambino, dove la distanza è bassa, la frequenza sarà alta, viceversa nell'adulto.

Infine, relativamente alla componente forma d'onda, essa varia in base allo stato del vaso: per es:vaso elastico: aspetto diastolico bombato, mentre vaso rigido: fase diastolica: onda "scavata".

La trasformata rapida di Furier è un metodo matematico per analizzare dei sistemi dinamici, è una trasformazione, suddivisione di un onda in quelle che la compongono: infatti l'onda riflessa si somma con l'onda armonica o fondamentale, in fasi differenti a seconda della velocità di propagazione dell'onda (e quindi in base alla struttura vasale).

Sistemi di controllo della pressione arteriosaPer evitare da un lato gli effetti negativi dell'ipertensione, e per garantire una adeguata perfusione ematica a tutti i distretti.

1.Meccanismi di controllo di prima linea: agiscono entro pochi secondi da possibili variazioni pressorie, tramite: barocettori arteriosi, ipoperfusione cerebrale, attività dei chemocettori arteriosi.a.Barocettori: seno carotideo e ventricolo sinistro, percepiscono la diverse sollecitazioni meccaniche in aumento o in calo e inviano segnali al SNC:pressione alta inibiscono simpatico e attivano vago calo frequenza cardiaca e dilatazione→ → arteriolare periferica; pressione bassa viceversa;→

b.Ipoperfusione: se la pressione cala, il sangue a livello cerebrale è insufficiente e un apposito centro blbare risponde con stimolazione simpatica;

c.Chemocettori arteriosi: in prossimità dei barocettori. Inviano al SNC una stimolazione simpatica, aumento di pressione quando percepiscono una diminuzione della pressione parziale di O2 o→

aumento della pCO2;

2.Meccanismi di controllo intermedi: rene e il suo sistema RAS: si ricorda che la renina, prodotta dal rene, taglia un pezzo della molecola denominata angiotensinogeno, prodotta dal fegato. A sua volta, l'angiotensina I così formata, tramite AngiotensinConvertingEnzyme la modifica in AT II. I principali effetti di ATII:a.Vasocostrizione dei vasi aumento della pressione;→b.Calo della superficie filtrante glomerulare aumento del riassorbimeno di sodio e acqua nei→ tubuli prossimali calo diuresi ed escrezione di Na;→


c.Stimola la produzione di aldosterone;d.Induce ipertrofia cardiaca e fibrosi miocardica.

3.Meccanismi a lungo termine: legati alla capacità renale di eliminare acqua e Na: ad aumento di pressione corrisponde un aumento dell'escrezione di acqua e Na se tale feedback è diminuito, si→ può sviluppare incremento della PA.

Effetti dell'ipertensione1.Cuore: ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro, con incremento delle pareti, e successivamente deterioramento della funzione contrattile del cuore, fino allo scompenso, ischemia o infarto;2.Rene: lesioni vasi renali + aterosclerosi calo del filtrato e disfunzioni tubulari: compaiono→ proteinuria ed ematuria;3.Cervello: si considera anche la retina, che può essere valutata direttamente analizzando il fundus. Altre alterazioni sono alterata funzione del SN (cefalea, ronzii, sincope...), oppure encefalopatia ipertensiva.

Cenni di terapia1.Primi farmaci contro ipertensione: studio su β agonisti come isoproterenolo, capace di aumentare la frequenza cardiaca su recettori β1 e vasodilatazione agendo sui β2;2.Poi scoperti i β-bloccanti;3.Esiste poi la clonidina (catapresan) (1960 circa), è un α-2 agonista, che era inizialmente usato per curare il raffreddore: perchè?I recettori α 2 inibiscono il rilascio di adrenalina, alcuni causeranno costrizione (α2 postsinaptici), altri bloccano il rilascio di adrenalina, causando vasodilatazione (presinaptici).Tale molecola agisce a livello centrale, perchè può attraversare la battiera ematoencefalica-->si porterà a livello del centro cardioregolatore-->blocco della trasmissione presinaptica in periferia, in cui non verrà più liberata noradrenalina, quindi si avrà vasodilatazione periferica;

• Si ricorda che gli α recettori sono sul collo vescicale-->tutti gli stimoli adrenergici possono stimolare quindi sia in vasi, sia tale struttura-->portando alla minzione.

4.Altri farmaci:α metildopa;5.Infine dagli anni 80: farmaci agenti sul sistema RAS (renina-angiotensina), come gli ACE inibitori (divisi in ACE 1 o ACE 2, il primo converte angiotensina I in angiotensina II, il secondo converte il nonapeptide in un eptapeptide, trasformando un angiotensina II in AT III).Oppure gli antagonisti del recettore per l'angiotensina, i sartani o sartanici.

DOMANDA ESAME: EFFETTO DEI RECETTORI β 1 E 2/α


29.04.10Insufficienza epatica

Cause di insufficienza epatica

ParenchimaliInfettiveCirrosi InfiltrazioniLesioni occupanti spazio

EpatobiliariCalcolosiColangite

VascolariScompenso cardiaco congestizioTrombosi vena epatica Trombosi vena porta

Epatocita: funzione di produrre la bile e portarla verso la colecisti. Il danno cellulare più comune è la lesione o da alcol, farmaci, o da virus come Epstein Barr, citomegalovirus, epatite...Il problema spesso si risolve con morte cellulare e rigenerazione dell'epatocita con o senza aggiunta di tessuto fibroso: in tal modo la fine architettura epatica può essere alterata. Questo si riflette e si esplica per es con l'alterazione del sistema vascolare: vedi per es ipertensione portale: aumento della pressione che rende difficoltoso lo scambio del sangue da vena splenica, che diventerà quindi ingrossata (e palpabile).

Nella cirrosi si evidenziano le tipiche alterazioni a livello della superficie epatica, noduli, diversi in caso di cirrosi da alcol o epatitica. Ultimamente si rileva un notevole aumento del numero di casi di epatite C, che per molti anni non riusciva ad essere diagnosticata correttamente. Nella cirrosi, la consistenza aumenta, ma il volume diminuisce. Il margine è duro e bozzuto, e con un po' di esperienza può essere già indicativo per una diagnosi. Macronoduli saranno diversi dai micronoduli: in tal modo si potrà riscontrare la causa della cirrosi.

Alterazioni della fisiologia epatica-Fisiopatologia

1.Metabolismo delle proteine

Il fegato è fondamentale per il metabolismo degli aminoacidi e delle proteine. La maggior parte degli aa sono metabolizzati in urea, tranne quelli ramificati, la cui carenza, sommata all'aumento degli aminoacidi aromatici abitualmente metabolizzati dal fegato, come per es metionina, fungendo da falsi mediatori, sono responsabili del maggior sintomo di danno epatico, ossia l'encefalopatia portosistemica, ossia l'alterazione del sensorio che colpisce i pazienti con insufficienza epatica.

Se l'attività di sintesi proteica è deficitaria, verranno compromessi tutti i meccanismi che coinvolgono le proteine come albumina, fibrinogeno, globuline, PCR, transferrina, proenzimi...Talvolta le proteine non sono diminuite, ma hanno una forma non corretta: la conseguenza è identica.

Inoltre avviene diminuzione dell'urea plasmatica, a meno che non ci sia concomitanza di insufficienza renale. L'urea diffonde per il 25% nell'intestino, dove si trasforma in NH3, per azione della ureasi batterica.


• Flora batterica: putrefattiva: usa gli aminoacidi e libera ammoniaca nell'intestino, che viene assorbita. Per ridurre tale fenomeno, è utile favorire la crescita della flora non putrefattiva, a discapito di quella putrefattiva. Si usa il levulosio, che non è assorbito dall'intestino ma è usato dai batteri non putrefattivi, che così proliferano. Si ricorda che il levulosio è anche un lassativo, proprio perchè non viene assorbito.

Cause di aumento di NH3: 1.Per aumentata produzione nell'intestino dalla deaminazione batterica degli aminoacidi non assorbiti, da quelli provenienti dalla dieta, delle cellule esfoliate, da emazie per emorragie gastrointestinali;2.NH3 è prodotta dal rene (ammoniogenesi) per deaminazioni di glutamina. In caso di insufficienza renale, l'urea aumenta e aumenta la trasformazione intestinale in NH3.

Cause di iperammonemia1.Diminuzione della produzione epatica di urea;2.Alcalosi (per iperventilazione e ipokaliemia). La scarsa disponibilità di H+ non permette di eliminare NH3 sotto forma di NH4;3.L'ipokaliemia di per se comporta un aumento della produzione di NH3: se c'è poco K+, l'H+ resta dentro la cellula, e si ha alcalosi; 4.Presenza di shunt porto-sistemici: circoli collaterali che sfociano nelle cave: gastrica-->esofagee; plesso emorroidario; circolo periombelicale con vena ombelicale aperta (di solito è obliterata). La cava resta senza filtro epatico: NH3 si accumula.

2.Funzione detossificante del fegato

Farmaci, ma anche alcol, hanno una capacità di indurre gli enzimi epatici si avrà un alterato→ metabolismo, anche aumentato ne consegue perdita di efficacia del farmaco stesso. →

3.Metabolismo ormonale

Un caso più eclatante è la modifica dei livelli degli ormoni sessuali: consegue virilizzazione per es.Sempre per alterato metabolismo di androgeni ed estrogeni, posono comparire i cosidetti spider nevi: dilatazioni sacciformi dei capillari, centralmente sono più grandi ("corpo di un ragno") e poi una porzione più sottile, "le zampe". E' possibile in tali soggetti con problemi epatici anche una manifestazione di estrema vasodilatazione causata da sostanze vasoattive: tali pazienti avranno un'alta portata cardiaca.

Inoltre possono comparire:a.Perdita di peli ascellari e pubici;b.Atrofia testicolare;c.Ginecomastia: negli alcolisti è dovuto a effetto diretto dell'alcol sull'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi;d.Alterazione delle capacità secretoria del fegato: estrogeni (e anche i contraccettivi) interferiscono con l'escrezione di bilirubina coniugata, e aumentano la fosfatasi alcalina;

L'ascite, le nefrosi, lo scompenso cardiaco saranno attivanti il RAS, creando iperaldosteronismo secondario.Si ricorda invece che l'iperaldosteronismo primitivo non è causato da altri organi, ma da patologie del rene stesso, che è la causa prima. Si avrà, ad ogni modo, ipertensione arteriosa.

03.05.104.Metabolismo lipidico

In condzioni normali il fegato esterifica i trigliceridi e gli acidi grassi, che derivano dal tessuto adiposo e dalla dieta: in caso di sovraccarico di lavoro, esso può immagazzinare i lipidi, e nel lungo termine si verifica steatosi epatica, che può essere il risultato di un danno, per es dalla tossicità dell'alcol o da disordini alimentari (per es nel caso della NALFD non alcholic liver fatty disease ).


Questo perchè l'epatocita accumula all'interno la sostanza grassa.

Altri organi/patologie coinvolti nell'handling del colesterolo: a.Nella sindrome nefrosica, che riguarda il glomerulo renale, in cui il rene perde proteine, si ha perdita tra l'altro della LCAT, proteina coinvolta nel montaggio del colesterolo sull'HDL;b.Nella colestasi ci sono alterazioni del metabolismo del colesterolo. Ciò dipende dall'entità del danno;c.In ipotiroidismo si ha ipercolesterolemia importante.

• Curva a J e fattore di rischio per il colesterolo: quando il valore di una variabile scende di un certo punto, il rischio non scende, ma torna a salire: cioè quando la colesterolemia va sotto i 100, la mortalità aumenta, non diminuisce. Questo perchè da un lato può esserci una correlazione diretta tra colesterolo e funzioni vitali (produzione ormoni...), dall'altro lato dipende dal fatto che una colesterolemia troppo bassa è causata spesso da insufficienza epatica.

• La sindrome metabolica è un preludio all'insulinoresistenza, ma anche all'aterosclerosi.

5.Iperglicemia

Causata da: a.Diminuizione dell'uptake epatico del glucosio: il fegato è un deposito di materiale come il glicogeno;b.Diminuizione della sintesi epatica di glicogeno e del suo deposito;c.Resistenza epatica all'insulina e glucagone;e.Shunt porto-sistemico del glucosio: il glucosio va verso la cava tramite circoli collaterali;f.Resistenza periferica all'insulina;g.Anomalie ormonali, come aumento del glucagone, aumento dell'insulina...perchè il fegato è coinvolto nella degradazione degli ormoni. Si ricorda che nell'emocromatosi l'insulina cala perchè la patologia coinvolge anche il pancreas: patologia genetica che riguarda la manipolazione del ferro, che si accumula per es nel reticolo di Kuppfer-->creati danni d'organo a pancreas, fegato.

6.Ittero

Si verifica in seguito a 3 condizioni:a.Danno pre-epatico (itteri da emolisi);b.Danno epatico;c.Danno postepatico (vie biliari).

7.Ipertensione portale

Aumento della pressione nel distretto della vena porta, che può anche raddioppiare, da 7-10 mm Hg a 20. Questo perchè possono esserci degli ostacoli, riguardanti per es i sinusoidi epatici:

a.Presinusoidale: trombosi della vena porta, dovuta per es a sindromi paraneoplastiche: molti pazienti con patologie neoplastiche hanno alterazione dei fattori per la coagulazione; LES; insufficienza renale con perdita di fattori della coagulazione e possibile sviluppo sempre di trombosi. Infine la causa infettiva (schistosomiasi che causa ostruzione meccanica);

b.Sinusoidale: cirrosi: rimaneggiamento della fisiologica struttura epatica, crescita di fibroblasti, aumento del tessuto fibroso, neoformazione di lobuli che altera spazi portali/ pervietà dei sinusoidi;


c.Postsinusoidale: 1.Trombosi delle vene sovraepatiche-sindrome di Budd Chiari: eterogeneo gruppo di disordini caratterizzati dall'ostruzione del ritorno venoso epatico a livello delle venule epatiche, delle vene sovra-epatiche, della vena cava inferiore o dell'atrio destro.L'ostruzione al ritorno venoso epatico produce un aumento della pressione nei sinusoidi epatici e ipertensione portale. Le conseguenti stasi e congestione producono un danno ipossico a carico delle cellule epatiche adiacenti. Questo meccanismo culmina nello sviluppo di necrosi degli epatociti nella regione centrolobulare con progressiva fibrosi centrolobulare, iperplasia nodulare rigenerativa ed infine cirrosi epatica; 2.Ipertensione venosa cavale;3.Scompenso cardiaco: ventricolo dx, post patologie polmonari, non raccoglie bene il flusso venoso aumento pressorio in vena cava e quindi altre, epatomegalia, con margine teso→ perché congesto, all'esame cardiaco sarà utile l'esame del fegato quindi. Se non c'è epatmegalia in caso di paziente con scompenso, è possibile che il paziente abbia uno scompenso sinistro, più che destro; oppure che ci sia già in corso una cirrosi epatica (l'evoluzione fibrosa del fegato ne riduce le dimensioni).

• Da ricordare: dal PuntoDiVista semeiologico lo scompenso destro si manifesta con pressione giugulare aumentata; tachicardia percepita con un calo dei toni; ritmo di galoppo nelle forme classiche,a 4 tempi.

Dal punto di vista fisiopatologico lo scompenso portale è causato dallo scompenso di forze che fanno uscire il sangue/che lo fanno rientrare: questo dovuto alla forza idrostatica, sia alla carenza di pressione oncotica, a causa della ridotta produzione di proteine in caso di insuff.epatica. Il liquido permane fuori dai vasi e quindi nell'interstizio. Anche il distretto linfatico, in caso di alterazione strutturale del fegato, è alterato: si ricorda la fondamentale funzione del sistema linfatico nell'assorbimento del liquido.

Nel liquido ascitico la quantità di proteine è superiore al trasudato che si rileva per es a livello delle pleure (in cui la quantità di proteine è bassa, perchè sono riassorbite dai capillari), ma inferiore all'essudato.

• Nell'essudato le proteine sono molte perchè in corso di flogosi si ha apertura di spazi che ne permettono l'uscita. Nel trasudato ciò non avviene, anche se possono uscire ma solo in piccola quantità.

Quantità di Na in corso di ascite aumenta, perchè il liquido esce dai vasi, e di conseguenza si è in una condizione di ipovolemia viene attivato il sistema RAS, Na viene riassorbito e viene perso K+→ negli scambi. Na nel sangue resta normale, la sodiemia non viene modificata.

E' possibile recuperare Na da interstizio, ma ciò porta a iposodiemia, e di conseguenza edema cellulare, che, a livello del SNC si può manifestare con alterazioni del sensorio, proprio a causa dell'edema appunto.

Dal PDV della terapia (cenni) si comprende come, per drenare tale liquido da interstizio, si utilizzano i diuretici (il più logico è l'inibitore dell'aldosterone, lo spironolattone, e più recentemente i canrenoato di potassio, molecole che simulano la struttura dell'aldosterone, oscurandone i siti di legame; ha meno effetti collaterali del primo farmaco).Altri diuretici utili sono quelli agenti a livello dell'ansa di Henle, potassiodisperdenti, e ciò può provocare ipopotassiemia, ma, se combinati con spironolattone possono dare un bilanciamento.Un altro modo per bilanciare tale situazione è somministrare albumina, costosa, così che il liquido venga richiamato dai vasi. Il trattamento dell'ipertensione portale è complesso quindi.


• Nel versamento ascitico può esserci anche segno di flogosi: questo perchè è facile che da intestino, o da altri tratti non sterili, passino germi verso il peritoneo, creando peritonite batterica.

• Svuotamento dell'ascite: necessario perchè il diaframma non è più facilmente mobilizzabile. Una volta si faceva la paracentesi, semplice prelievo di liquido. Per un po' di tempo funzionava, delle ore, ma in tal modo si aggravava la situazione, perché da un lato il liquido si riformava, e dall'altro venivano perse importanti e preziose proteine contenute nel liquido. Ora si asporta sempre il liquido, ma in più si reinfonde a livello dei vasi, in modo tale che in rene riespanda i volumi, trattenga le albumine e mantenga la diuresi. In tal modo però si carica notevolmente il cuore, e inoltre la puntura può determinare flogosi, liberazione di citochine...-->febbre e reazioni simili.

• La prima causa di morte in tali pazienti era l'emorragia da sanguinamento dei vasi esofagei. Ora, tramite l'esofagoscopia si può iniettare adrenalina, causando vasospasmo locale per frenare delle emorragie da rotture esofagee. Ora si riesce anche a cauterizzarle con delle clip.

• Un'altra causa di morte può essere legata a danni renali: il paziente è fortemente scompensato dal PDV della perfusione renale, si può sviluppare un'insufficienza renale, in particolare nelle fasi finali della patologia. E' necessario come anticipato perfondere adeguatamente il rene.

Teoria sulla formazione dell'ascitea.Ipoafflusso: aumento delle resistenze sinusoidali+aumento del drenaggio dei linfatici--> fuoriuscita del liquido dai vasi verso lo spazio interstiziale-->attivazione dei barocettori aortici, polmonari, macula densa renale-->attivazione del RAS-->iperaldosteronismo secondario con ritenzione di Na e acqua;

b.Iperafflusso: ritenzione di acqua e sodio per una presunta attività di recettori epatici attivati da una congestione del fegato, per ristagno a livello sinusoidale di liquido, di flusso. Teoria proposta ma non ben supportata.

8.Alterazione ematologiche

a.Alterazioni della coagulazione per trombocitopenia: per sequestro da parte della milza, ossia iperplenismo/difetti di aggregabilità piastrinica), malassorbimento di vitamina K, fondamentale per la coagulazione (ora è possibile somministrarla endovena);b.Anemia: multifattoriale, a causa dei sanguinamenti, per carenza di Fe, folati, vitamina B12-->le singole carenze darebbero dare modifiche visibili nei GR (Fe: anemia microcitica, folati e B12: anemi macrocitica): combinate, le modifiche si sommano e si annullano: non ci sono 2 popolazioni differenti. Dal PDV diagnostico-laboratoriale l'anemia può non essere riconosciuta;

9.Alterazioni dello stato di coscienza

Encefalopatia portosistemica, comprendente anche tremori, convulsioni.... Dovuto ai falsi→ mediatori, ossia aminoacidi a catena corta (vedi prima), ai mercaptani (fetor hepaticus avvertibile nell'alito dell'etilista), all'ammoniaca.L'encefalopatia porto-sistemica è dovuta anche a sanguinamenti: avviene infatti sovvertimento degli equilibri, in particolare dal PDV degli aa o dei soluti, degli elettroliti. Somministrazione di aa a catena lunga può migliorare il quadro di coscienza di tali soggetti. Anche i farmaci possono essere fattore che precipita l'encefalopatia: tali pazienti infatti hanno necessità di sedativi, a causa delle turbe comportamentali stesse. Tali farmaci vengono però metabolizzati dal fegato/interferenza con i centri respiratori. Elettroencefalogramma: strumento utile per quantificare lo stato dell'encefalopatia.


05.05.10La sindrome da circolazione iperdinamicaI pazienti con cirrosi, pur avendo calo di VCE hanno:1.Aumento della frequenza cardiaca;2.Diminuzione della pressione arteriosa per riduzione delle resistenze vascolari sistemiche;3.Aumento della portata: come si misura la portata cardiaca?a.Ecocardiografia;b.Determinando diametro aortico e con doppler determinare velocità del flusso espulso; c.Impedenziometria: tale strumento genera un campo magnetico, tramite elettrodi ai lati del torace e del collo si genera un campo magnetico perturbato da elementi in movimento, come i GR. →Tali metodi possono dare comunque degli errori, in base alla posizione in cui è posto lo strumento.

Ipotesi della vasodilatazione arteriosa perifericaPer spiegare le basse resistenze periferiche che si individuano nella sindrome da circolazione iperdinamica: i vasi dei pazienti con insuff.epatica sono privi di placche aterosclerotiche, sono integri nel soggetto ascitico/alcolista. Tutto ciò, sommato alle basse resistenze, fa da base al circolo iperdinamico che si osserva.

Da internet:L'ipertensione portale è spesso associata a una circolazione iperdinamica, caratterizzata da un'aumentata gittata cardiaca, un aumento della volemia e una riduzione delle resistenze vascolari sistemiche, con relativa ipotensione. I meccanismi sono complessi e sembrano coinvolgere un alterato tono simpatico, la produzione di ossido nitrico e di altri vasodilatatori endogeni e un'aumentata attività dei fattori umorali (p.es., il glucagone).

Sindrome epatopolmonare Apertura di shunts che possono essere i responsabili del circolo ipercinetico.Per altri possono giustificare il minor tempo di contatto tra sangue e O2 a livello polmonare nella→ sindrome epatopolmonare si constata spesso una ipossiemia, ossia bassa tensione parziale di O2, senza una evidente patologia polmonare o cardiaca: tali soggetti sono dispnoici, cianotici, con ippocratismo digitalico, eritema palmare. Intuitivamente, i segni sono più evidenti in ortostatismo e dopo sforzo.

Patogenesi della sindrome epatopolmonareIpotesi: 1.Shunts artero-venosi, non ben identificati-->effetto: mescolanza arterovenosa;2.Vasocostrizione all'ipossia-->alterata ventilazione/perfusione;3.Vasodilatazione pre-capillare-->alterata ventilazione/perfusione.

Sindrome epatorenaleMolto spesso fase finale della patologia, caratterizzata da insufficienza renale acuta, su base funzionale, con rene ancora integro: caratterizza da oliguria, con un peso specifico delle urine elevato. In oltre aumenta la creatininemia perchè non viene filtrata dal rene, a causa di ridotto flusso.

EziologiaTale situazione si verifica in caso di:a.Rottura di varici esofagee; b.Ascite, in cui verrà eliminato il liquido per evitare in un secondo momento la sindrome epatorenale.

PatogenesiL'ascite causa una mancata perfusione renale, proprio perchè il liquido si sposta in distretti non fisiologici. E' possibile anche che ci sia una conseguenza della compressione del liquido sulle strutture renali. Il peso esercitato dall'ascite può anche forse portare il flusso ematico renale dai nefroni


juxtamidollari, ad ansa più lunga, verso quelli juxtacoritcali, con ansa meno efficiente nella manipolazione della preurina. Questo forse anche per vasocostrizione mediata da prostaglandine e trombossani.

SintomiOliguria: come detto, a causa della minor perfusione renale per le cause viste precedentemente, urine color marsala, ittero, guadagno di peso per edema, distensione addominale per presenza del liquido (DiagnosiDifferenziale: neoplasie, accumulo di tessuto adiposo, presenza di gas...), nausea e vomito, alterazione dello stato di coscienza.

12.04.10Insufficienza cardiaca-Scompenso cardiacoDefinizioni possibili di scompenso cardiaco: "condizione in cui il cuore non riesce a scaricare adeguatamente il proprio contenuto". Oppure: "stato in cui il cuore non riesce a sostenere una circolazione adeguata al fabbisogno dell'organismo, nonostante una soddisfacente pressione di riempimento".

Le definizioni sono molte, attualmente si sottolinea il fatto che il cuore diventi inadeguato a sostenere la propria funzione. Il cuore può intervenire in un primo tempo per compensare eventuali problematiche. Se però non sono più sufficienti tali sistemi, si sfocia nell'insufficienza. Un esempio di compensazione potrebbe essere l'aumento della frequenza cardiaca (ovviamente la tachicardia non indica univocamente un tipo di difetto).

• Fattori natriuretici atriali: utili markers di scompenso cardiaco (per distensione dell'atrio), nonchè importanti per sottolineare il nesso tra cuore e rene.

Cause di scompenso 1.Malattia coronarica• Infarto miocardiaco• Ischemia

Interessa arterie di grosso e piccolo calibro, si manifesta con angina stabile o instabile, danno ischemico ed insufficienza contrattile. Dal punto di vista sintomatologico con dolore, dispnea, edemi;

2.Ipertensione arteriosa3.Cardiomiopatia• Dilatativa (congestizia)• Ipertrofica/ostruttiva• Restrittiva – per esempio, amiloidosi, sarcoidosi, emocromatosi• Obliterativa4.Cardiopatie valvolari e congenite• Malattie della valvola mitrale• Malattie della valvola aortica• Difetto del setto interatriale, difetto del setto interventricolare5.Aritmie• Tachicardia• Bradicardia (blocco cardiaco completo, malattia del nodo del seno)• Perdita della funzione di pompa atriale – per esempio, fibrillazione atriale6.Alcool e farmaci• Alcol• Farmaci cardiodepressivi (β-bloccanti, calcioantagonisti)7.Scompenso “ad alta gittata”• Anemia, tireotossicosi, fistola artero-venosa, malattia di Paget


8.Malattie del pericardio• Pericardite costrittiva• Versamento pericardico9.Scompenso cardiaco destro primitivo• Ipertensione polmonare – per esempio, embolia polmonare, cuore polmonare• Insufficienza tricuspidalica

Meccanismi dell'insufficienza cardiaca-Fisiopatologia

1.Anomala contrazione del miocardio: dovute principalmente per alterazione dei cardiomiociti: si può o avere perdita dei miociti, oppure ipertrofia dei miociti: per es in conseguenza a un carico di lavoro in aumento, protratto nel tempo: modifiche della geometria del miocita: l'ipertrofia nell'atleta sarà utile, benigna, mentre in un non atleta, in un anziano (di norma iperteso), no. Per presbicardia si intende cuore senile (termine che non compare spesso comunque).

La differenza più importante è che nel cuore di un anziano non c'è nuova angiogenesi, al massimo aumento del tessuto fibroso, dovuto anche al fatto che AT II è un potente fattore di crescita per i fibroblasti, mentre in quello d'atleta ci sarà, in parallelo con l'aumento dello spessore della massa muscolare, anche aumento di shunt, di circoli collaterali.

Altre cause: alterazione delle proteine contrattili, o alterazione della loro attivazione, alterata funzione recettoriale miocardica per le catecolamine per es, aumento della crescita dei fibroblasti miocardici...;

2.Anomalie extramiocardiche: a.Alterato riempimento, ossia influenza negativa del precarico, per stenosi polmonare, pericardite, fibrosi endocardica, rimodellamento cardiaco, ipovolemia, vasoparalisi, oppure per disidratazione o shock;

b.Sovraccarico emodinamico: postcarico: per crisi ipertensiva, ipertensione arteriosa stabile (il cuore non riesce a raggiungere alti livelli di pressione sovraccarico del ventricolo sn), rottura→ valvolare, embolia polmonare, espansione dei volumi (per es reintegro improvviso di liquidi → sovraccarico emodinamico ed edemi conseguenti)... : Tra tali anomalie extramiocardiche si annoverano anche alterazioni vasali come aterosclerosi coronarica;

• Differenza tra aterosclerosi e arteriolosclerosi: la prima è lesione dei grandi vasi, la seconda del circolo. Possono coesistere, ma di solito prevale una o l'altra. Non sarà utile un'angioplastica se tutti i vasi più piccoli sono ostruiti o comunque presentano alterazioni. E' importante quindi anche per questo discriminare i 2 eventi. Inoltre la distinzione è utile perchè per es: l'angina può causare un'ischemia non per danno alle coronarie ma al microcircolo.

• In caso di alterato macro-microcircolo si avrà il dolore (cfr meeting 14.04.10): l'ischemia del muscolo cardiaco sarà simile ai crampi dei muscoli scheletrici; inoltre potrà verificarsi difetto di muscolo e quindi una conseguenza negativa per la funzione cardiaca. Quindi potrà verificarsi o il dolore cardiaco oppure lo scompenso cardiaco.

• Se la perdita di perfusione di un organo (per es cuore) dura 10-15 minuti: si ha infarto, perdita irrecuperabile del tessuto-->non si avrà più contrazione, e ci sarà quindi un difetto di pompa, e di conseguenza, uno scompenso.

• Sindrome di Brugada: alterazione del ventricolo destro per modifica di canali al Na. Pericolosa, improvvisa e potenzialmente mortale.

• Blocco di recettori β: azione dromotropa negativa (rischio di aritmie ipocinetiche se non sorvegliati).

Condizioni che possono precipitare uno scompenso


• Aritmie, soprattutto fibrillazione atriale• Infezioni (soprattutto polmonite)• Infarto miocardico acuto• Angina pectoris o ischemia miocardica recidivante• Anemia• Abuso di alcol• Cause iatrogene – per esempio, infusione di liquidi nel post-operatorio o somministrazione di steroidi o di farmaci antiinfiammatori non steroidei• Ridotta aderenza al regime terapeutico, soprattutto nel caso della terapia antiipertensiva• Patologie tiroidee – per esempio, tireotossicosi• Embolia polmonare• Gravidanza

Classificazione di scompenso cardiacoDifferenze utili in ambito didattico e riconoscibili in fasi iniziali, ma non in quelle avanzate:1.A bassa o alta portata:

a.Anemia: calo delle resistenze ematiche, il sangue è meno viscoso, a questo si somma una ipo-ossigenazione per cui aumenta la frequenza cardiaca e la portata, nonostante l'apporto in periferia non sia sempre adeguato;

b.Shunt: avviene un bypass del circolo capillare, per tornare direttamente al cuore, quindi si avrà un abbondante flusso a livello cardiaco, ma scarso a livello capillare. Si verifica in caso di fistole aterovenose per dialisi (fistola di Cimino-Brescia), patologie anatomiche, morbo di Paget, ossia shunt a livello osseo, verebrale, rara;

c.Ipertiroidismo: aumenta l'esposizione dei recettori beta1 e la loro sensibilità alle catecolamine a causa della tiroxina.A questo si somma un abbassamento delle resistenze periferiche, con necessità di dispersione del calore legata all'aumento del metabolismo: si ha quindi scompenso per aumento id frequenza, inotropismo e portata, con conseguente aumento della pressione sistolica e calo della diastolica: aumenta la differenziale. Il carico diventa intermittente, con aumento della pressione differenziale: la tachicardia porta ad un diminuito intervallo diastolico, ad aumento del consumo metabolico del cuore e di ossigeno;

d.Insufficienza valvola aortica;

2.Acuto o cronico;

3.Destro o sinistro: a.Destro per es in caso di embolo polmonare (aumento di postcarico) in condizione acuta, oppure in condizione cronica sono chiamate in causa malattie polmonari cuore polmonare. Sarà→ caratterizzato da distensione delle giugulari, rantoli, edema periferico, epatomegalia ed ascite.Si può trovare, almeno inizialmente, versamento pleurico solo al polmone destro, perchè le pleure drenano nelle azygos, che scaricano nella vena anonima destra (più piccola e verticale della sinistra). La azygos scarica anche l'addome, non solo il torace; b.Sinistro: per crisi ipertensiva in condizione cronica o per difetto improvviso del muscolo (infarto) in condizione acuta.Non è sempre possibile però fare tale cesura netta tra destro e sinistro: infatti a lungo andare un difetto in un ventricolo si riflette inevitabilmente anche sull'altro. Per es, in caso di scompenso sinistro, il ventricolo non riesce a vincere l'impedenza aortica e le resistenze a valle dell'aorta → gittata sistolica si riduce, il sangue ristagna nel ventricolo sinistro, a cui si somma il sangue che arriva dall'atrio nel ciclo successivo dilatazione del ventricolo e aumento della pressione;→


4.Sistolico o diastolico:un muscolo ipertrofico (in un anziano) si rilascia con più difficoltà di uno normale: si potrà anche avere un'ostacolo di riempimento in tale modo: si avrà scompenso diastolico, utile per diagnosticare una ipertrofia;

5.Anterogrado o retrogrado: il cuore può non riuscire a portare in periferia il sangue, per es in caso di insufficienza aortica: non chiusura in diastole, il sangue torna indietro nel ventricolo: si potrà percepire, con difficoltà, un rumore in diastole. Però il ventricolo in tal modo alla fine della diastole riceve sangue sia dall'aorta, refluo, sia dall'atrio-->ci sarà un'alta portata che però non arriva in modo ottimale alla periferia. Segni e sintomi compaiono differentemente in base al fatto che si manifesti scompenso anterogrado o retrogrado:a.Retrogrado: insufficienza di pompa edemi;→b.Anterogrado: ipoperfusione periferica, con muscoli più affaticabili e quindi astenia, attivazione del RAS a livello renale per concentrare le urine e trattenere il volume, che però non è positivo per il cuore scompensato. Per garantire la vascolarizzazione cerebrale avviene la chiusura dei distretti cutanei, attivazione del simpatico, con vasocostrizione, sudorazione fredda, orripilazione, necessità di urinare per attivazione dei recettori alfa1 che attivano il muscolo detrusore.

15.04.10Gradi dello scompensoIndicati come NYHA (NewYorkHeartAssociation): sono 4 livelli, nel primo lo scompenso si manifesta solo con grande sforzo, mentre nel 4 a riposo.

Diagnosi Un tempo era eseguita misurando la pressione ventricolare telediastolica, cioè alla fine della diastole si sommavano i volumi di sangue non espulso dalla sistole precedente + quelli accolti nell'atrio: era necessario un cateterismo;Attualmente si effettua tutto ciò con gli ultrasuoni, riuscendo così a misurare anche la frazione di eiezione, cioè la quantità di sangue espulsa dal ventricolo in sistole in rapporto al volume presente alla fine della diastolo o all'inizio della sistole. Fisiologicamente arriva fino al 75%, ma può variare, si va da < 55% in un cuore insufficiente, 55% a riposo, 75% sotto sforzo. Se il ventricolo ha subito un danno infartuale oppure se è in corso di angina, viene espulso meno sangue e si ha aumento della pressione telediastolica resistenza al passaggio atrioventricolare→ aumenta, atrio si allarga fin al limite della sua espandibilità ripercussione sui vasi polmonari il→ → sangue esce un po' a livello arterioso, ma non rientra perché la vena è ad alta pressione → riversamento di liquido nell'interstizio: si può avvertire un gorgoglio tanto maggiore quanto maggiore è il liquido: si è in edema polmonare, che è una condizione di urgenza MASSIMA, ed è il quadro tipico dell'insufficienza ventricolare acuta sinistra.

• La dispnea parossistica notturna è una improvvisa fame d'aria che insorge durante la notte, in particolare in fase REM: porta ad attivazione simpatica, con aumento della frequenza e della pressione arteriosa, con alterazione del ritmo respiratorio. La dispnea migliora se il paziente si siede o comunque con il risveglio, che fa calare la fase simpatica.

• Prima della fase REM, nella fase dell'addormentamento, le onde cerebrali iniziano a sincronizzarsi, e si formano i complessi K e spindle del sonno, segno di tale sincronizzazione. Se si registrasse la pressione in questo momento, si verificherebbe vasocostrizione e tachicardia: è una fase critica per eventuali aritmie e insufficienza, tanto che nel soggetto postinfartuato si possono verificare aritmie in concomitanza con tali spike di passaggio da attività parasimpatica a quella simpatica. La zona perinfartuale, in corso di infarto è alterata dal punto di vista elettrofisiologico, per alterazione alle pompe di membrana: infatti, se arriva uno stimolo adrenergico, questo può causare aritmie: per es battiti ectopici che portano all'extrasistole, oppure, in caso di


presenza di circuiti di rientro, possono verificarsi aritmie spesso fatali necessario→ monitoraggio in unità coronarica.

21.04.10AritmieSono una delle cause di scompenso cardiaco, sia le tachiaritmie, sia le bradiaritmie.

Le cellule dei tessuti eccitabili, in uqesto caso per es nodo del seno, nodo atrioventricolare, hanno delle particolarità: se le cellule di Purkinje ha una polarità di -90 mV, le cellule P del nodo senoatriale hanno dei canali a prepotenziale, cioè hanno una instabilità a riposo, la linea del potenziale normale tende a salire e portarsi ad un livello vicino all'eccitabilità per dare lo stimolo.

Se le cellule del tessuto miocardico diventano ipossiche a causa di un danno di piccola/media entità, le cellule si dotano di un prepotenziale, e abbassano la loro polarità, quindi il potenziale diventa instabile, e diventano capaci di contrarsi per variazioni di potenziale anche di 5 mV la→ cellula si depolarizza facilmente.Si formano così dei foci ectopici ipersensibili, in modo randomico, casuale: sono dei foci definiti batmotropi, capaci cioè di scatenare un impulso, aumentano l'eccitabilità del miocardio. Se il resto del tessuto cardiaco lo permette, possono nascere impulsi che depolarizzano tutto il cuore, portando all'extrasistole. L'extrasistolia si verifica o per questo motivo, soprattutto nelle aree intorno a zone infartuali, o in territori non perfettamente vascolarizzati dal microcircolo, per anomalie nelle vie di conduzione, o a causa di stimoli come caffeina, teina, attivazione del sistema adrenergico, o per disturbi meccanici come:

a.Sindromi gastrocardiache: risposte evocate sul cuore da stimoli provenienti da stomaco, esofago...sono false attribuzioni di appartenenza legate alla mappatura dei centri superiori (per es dolore ai polsi in caso di dolore ischemico cardiaco: sindrome spalla-mano).Può avvenire anche il contrario, cioè per es negli infarti inferiori del ventricolo sinistro il paziente può avere un attacco di vomito, causato dallo stimolo prodotto a livello cardiaco;b.In caso di esofagite il paziente ha dolore al petto, retrosternale, a causa della contiguità delle due strutture e vasocostrizione delle coronarie all'ECG è rielvabile come ischemia. →In questo caso utile effettuare il test di Bernstein: “è un esame molto sensibile che permette di accertare se il reflusso acido è la causa del dolore, ma può essere falsamente negativo nei pazienti già in trattamento. Questo test viene eseguito mediante la perfusione dell'esofago con una soluzione salina isotonica alternata a una soluzione di acido cloridrico 0,1 N attraverso il sondino nasogastrico”. Si rileverà, se positivo, ischemia coronarica e dolore esofageo. c.Calcoli della colecisti;d.Alterazioni della bolla gastrica dopo assunzione di alcol o bevande gassate.

Fenomeno del rientro-TachicardieIn condizioni fisiologiche l'impulso nervoso viene condotto con velocità differente tra atrio destro e sinistro: non c'è sovrapposizione tra gli impulsi di un lato e l'altro. In caso di alterazione per interruzione di energia, quindi calo di O2, l'impulso trova la cellula non ripolarizzata e si ferma. Il problema è che l'impulso condotto, quello che è stato trasmesso a livello dell'altra via, può depolarizzare il tessuto a valle rispetto al blocco dell'altro impulso.L'impulso bloccato si trasferisce al primo sincizio, e si forma quindi un cortocircuito, che mantiene il cuore in continua eccitazione.

Se il cortocircuito si verifica a livello del nodo AV, si ha una tachicardia parossistica atriale, comune, anche nei giovani, ed è causata dalla presenza del fascio di Kent che collega direttamente atri e ventricoli. Il percorso sarà: nodo del seno => nodo AV => fascio di His => ventricolo destro => fascio di Kent => rientro in atrio (macrorientro) => tachicardia.

Al di fuori dall'aritmia, il fascio anomalo, all'ECG, dato che l'onda P indica l'attività atriale, e quella


QRS l'attività ventricolare, si nota che il tratto PQ sarà accorciato. Inoltre si ha la cosidetta onda delta a livello dell'onda R, cioè si ha una rapida salita di R, quindi una rapida depolarizzazione del ventricolo: si parla della sindrome di Wolf-Parkinson-White.

ClassificazioneEsiste un gruppo di patologie con lo stesso meccanismo di base, ma diverse per sede del rientro e numero di contrazioni atriali al minuto:

1.Tachicardia parossistica sopraventricolare: fino a 180 bpm, la tolleranza massima per gli anziani che il cuore sano deve avere è calcolata da 100 + età del soggetto -20. Nel giovane si può arrivare a 180 senza problemi;

2.Flutter atriale: il rientro si ha a livello del nodo atrio-ventricolare, quindi si ha doppio stimolo per ogni ciclo cardiaco. La frequenza atriale va dai 180 ai 360 bpm, ma fortunatamente il nodo funge da filtro, 3:1, quindi ogni 3 battiti ne viene condotto solo 1 al ventricolo, che avrà frequenza massima di 115-117. L'onda P sarà tremolante, a dente di sega: le onde R saranno regolari grazie al filtro;

3.Fibrillazione atriale: l'onda di depolarizzazione parte dalle vene cave, e fa contrarre l'atrio con una frequenza tra 360-600. L'onda P sarà tremolante, si vede una debole attività atriale. Il blocco è variabile, cioè casuale: quindi gli intervalli R-R sono o molto vicini, o molto lontani, a casaccio. Dal punto di vista meccanico un atrio fibrillante è praticamente fermo, si ha in più una inefficacia della contrazione, manca la sistole atriale, il I tono è quindi modificato. Il paziente sarà quindi tachicardico, manca la sistole atriale, che fisiologicamente riempie il ventricolo per 1/3, quindi cala il volume di riempimento e quindi la GC astenia. →Il sangue ristagna, e tende a coagulare formazione di trombi in atrio sinistro e basta, non si sa→ perché: tali formazioni possono portare a ictus, infarto intestinale, ischemia delle estremità. Il trombo atriale si forma al massimo in 72 ore: si procede alla cardioversione se non sono passate 72 ore, altrimenti si deve prima scoagulare il paziente per evitare trombi sistemici.

28.04.10Aritmie ipocinetiche o bradiaritmiecoinvolgimento del nodo del seno, pacemaker o segnapassi cardiaco.

1.Sindrome bradi-tachi-cardica: in alcuni momenti si ha bradicardia, in altri tachicardia.I sintomi possono essere la cosidetta palpitazione, astenia, vertigine, senso di instabilità, perchè in entrambi i casi la perfusione cerebrale diminuisce. Si possono avere anche sincopi. Dal PDV dell'ECG si potranno rilevare delle variazioni dei battiti. La cura sarà per l'installazione di un pacemaker artificiale (alcuni funzionano anche da defibrillatore), per proteggere dalle basse frequenze.Si ricorda l'utilità della palpazione del glomo carotideo, che ha funzione bradicardizzante per attivazione del vago;

2.Blocco di branca: a.Destro: è anche presente quando il ventricolo destro subisce delle alterazioni meccaniche per es nelle malattie polmonari (ipertrofia, dilatazione a causa per es dell'aumento delle resistenze polmonari), oppure per alterazione della struttura del ventricolo, si altera la polarizzazione e ci sono ritardi della propagazione dell'impulso;b.Sinistro: si ha blocco bifascicolare; c.Blocco trifascicolare: blocco completo;d.Infine, è possibile che il fascio di His e quindi le 2 branche subiscano danno in caso di infarto diaframmatico, per danno alla coronaria che irrora la base del ventricolo sinistro: si avrà inevitabilmente un blocco atrio-ventricolare completo per blocco del fascio di His e delle 2 branche.I sintomi di accompagnamento saranno vomito, coinvolgimento di stomaco ed esofago.

In caso di blocco totale, il ventricolo si contrae "di sua sponte" esistono dei ritmi idioventricolari che emergono, ossia dei foci ectopici che mettono in moto il ventricolo. Non sono però "operanti"


perchè la loro frequenza è bassa, e sono sovrastati dall'attività atriale. Tale ritmo è vicino ai 30-35 batti, frequenza che non è adeguata per garantire il flusso.

Le vie di conduzione soffrono per progressione della malattia aterosclerotica, ipertensione, patologie polmonare, dando:

1.Blocco di I grado: quando si presentano con ritardo della trasmissione dell'impulso dall'atrio al ventricolo (tempo massimo: 0.20 msec): tutti gli impulsi atriali passano al ventricolo;

2.Blocco di II grado: si divide in 2 tipi, non c'è passaggio di tutti gli impulsi.a.Tipo I: il ritardo con cui l'impulso va al ventricolo è progressivo, fino a quando raggiunge una certa entità da non passare più: si avrà battito atriale e non ventricolare (battito atriale non condotto). E' anche detto di tipo I di Luciani-Wencheback. Si ha allungamento del tratto PQ;b.Tipo II: mai allungamento progressivo di PQ nell'ECG (presente nel I), ma ogni tanto, ogni 2-3 battiti condotti, un battito non viene condotto (una P non è seguita da QRS).

3.Esiste anche il blocco di III grado: atrio e ventricolo dissociati.

• L'infarto può venire per asistolia o fibrillazione: nel secondo caso si ha dissociazione elettromeccanica e una attività elettrica sovrabbondante, ma l'attività meccanica è insufficiente. Necessaria defibrillazione e massaggio cardiaco.

• Si ricorda che il decubito sul lato sinistro (con focolai di auscultazione sulla mitrale) aumenta l'attività del sistema simpatico (viceversa il riposo sul lato destro pare sia effettivamente più riposante): il primo tono si sentirà meglio; si avvertirà anche un terzo tono.

• Esiste la sincope da gravidanza in donne distese: questo perchè un utero grande, compire aorta e cava, ostacolando a livello arterioso, la trasmissione onda di polso, alterando la pressione, a livello venoso, il ritorno venoso.

• A paziente seduto, con busto leggermente in avanti, è possibile avvertire un po' più facilmente la diastole dell'aorta, auscultando a livello del focolaio PS3.

Alterazione della geometria e della struttura del muscolo cardiaco L'anatomia cardiaca si modifica se sottoposta a carichi di volume e pressione non ideali. In caso di sovraccarico di pressione infatti, i sincizi si dispongono in parallelo (stenosi valvolare aortica per es), mentre in caso di sovraccarico di volume si ha la disposizione in serie (insufficienza aortica). E' possibile che l'ingrossamento del setto porti a una stenosi al di sotto della valvola, saranno avvertibili quindi dei soffi. I rumori saranno generati o dalla valvola, o dall'aorta (quindi dopo la valvola) o prima della valvola (setto). I rumori saranno anche trasmessi a livello del collo, che nell'Esame Obiettivo sarebbe bene analizzare (e ricordarsi pure il cambio di posizione nell'auscultazione cardiaca: paziente in decubito sinistro per il focolaio mitralico per avvertire insufficienza mitralica). →

Modifiche della polarità cellulareAlla modifica della struttura muscolare, la polarità cellulare tende a modificarsi, variano anche le richieste dei metaboliti. Se non c'è sufficiente apporto, è possibile che la dipendenza della polarizzazione è spostata in favore della mobilità del calcio rispetto al potassio: ossia la polarità delle cellule ischemiche è legata più al calcio che al potassio; ciò spiega perchè in caso di ischemia è utile somministrare i calcio antagonisti, con proprietà antiaritmiche e antianginose perchè agiscono sul movimento del Ca intracellulare. Da un lato l'effetto è benefico, in conseguenza del discorso sulla protezione delle aritmie, dall'altro hanno un effetto negativo: depotenziamento della capacità contrattile: effetto inotropo negativo, si avrà una insufficienza contrattile del ventricolo.


In caso di ipertrofia molte cellule diminuiscono la polarità (da -80 a -40 mV), e hanno una instabilità di membrana che si traduce in un prepotenziale, responsabile dello scatenamento dei foci e battiti ectopici (extrasistole). In questi casi i β bloccanti sono usati per stabilizzare la membrana, il potenziale di riposo, rimuovendo il prepotenziale, per prevenire l'insorgenza delle aritmie.

In tali appunti sono contenuti SOLO gli argomenti trattati a lezione, e non tutti quelli elencati nel programma del corso.

Non ho fatto integrazioni con libri o altro.

Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa.Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi è bene non fidarsi solo di

questi appunti. :)

Un grande grazie, al solito, a:

Bellaminutti SerenaMelchioretto Barbara

Nappi Federico Perin Giordano

che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro per controllare, correggere ed integrare i miei appunti.

Buono studio,

Federico Pippo


FISIOPATOLOGIA CLINICA PT.1

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