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FISIOPATOLOGIA CLINICA E PATOLOGIA MEDICA...
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OBBIETTIVI DEL CORSO XII
FISIOPATOLOGIA CLINICA E PATOLOGIA MEDICA D’ORGANO ED APPARATO I e II e III
1) Far conoscere i meccanismi attraverso i quali si passa da uno stato di salute (la fisiologia) ad uno di malattia (la patologia) = FISIOPATOLOGIA
2) Far conoscere le malattie (etiologia, patogenesi, quadro clinico = segni e sintomi), che possono colpire i singoli organi ed apparati che costituiscono il corpo umano e che, attualmente, non sono affrontabili con metodi chirurgici = MEDICINA INTERNA
3) Far riconoscere le malattie (diagnosi) attraverso l’identificazione (clinica e/o strumentale) e l’interpretazione dei segni e dei sintomi (applicazione delle conoscenze fisiopatologiche e della metodologia clinica)
4) Far distinguere fra loro le malattie (diagnosi differenziale) attraverso l’individuazione del sintomo e/o segno-chiave
5) Utilizzare le conoscenze, accumulate raggiungendo i primi 4 obbiettivi (fase informativa), per INQUADRARE ( non Gestire) il problema dell’uomo malato (fase formativa)
METODI PER RAGGIUNGERE GLI OBBIETTIVI
1) Lezioni tradizionali (frontali)
2) Didattica interattiva
3) Tirocinio pratico
4) Prove in itinere (da discutere)
5) Corsi di recupero
OBBIETTIVI DEL TIROCINIO
1) Mettere lo studente a contatto con la realtà clinica.
2) Far conoscere allo studente i Docenti del IV anno, durante la loro attività clinica, al fine di individuare il potenziale Maestro.
3) Consentire allo studente la verifica pratica delle proprie conoscenze teoriche.
4) Avviare lo studente alla progressiva maturazione (culturale, professionale ed umana), obbligandolo ad effettuare scelte personali, solo parzialmente guidate.
CRITERI GUIDA PER LA DIDATTICA INTERATTIVA ( STUDIO INTEGRATO)
1) DEFINIZIONE precisa del tema (Conoscenza dei valori normali e patologici = “range” di
riferimento)
2) ELENCO puntuale ed esaustivo (Tabella) delle malattie studiate, che sono pertinenti al tema
assegnato.
3) IDENTIFICAZIONE dei meccanismi patogenetici che possono causare i fenomeni pertinenti al
tema assegnato.
4) RICHIAMO dei sintomi e della loro patogenesi - per ciascuna malattia individuata -, ai fini della
diagnosi differenziale
Esempio:
Discuti le implicazioni etiologiche e patogenetiche – ai fini di un corretto percorso diagnostico – di una associazione tra: aumento della creatininemia e ittero
Definizione: cos’è la creatinina e quali sono i suoi valori normali
Patogenesi: individuare i meccanismi attraverso i quali la creatininemia aumenta.
Etiologia: Individuare ed elencare tutte le malattie (trattate a lezione o presenti nel programma) in cui la creatininemia sale.
Clinica-Diagnosi: Individuare per ciascuna malattia i sintomi principali e qualificanti, discutendo per ognuno di essi la patogenesi, al fine di differenziare - sotto il profilo diagnostico – le malattie fra loro.
Esempio: Un aumento della creatininemia, dovuto ad un difetto di pompa del cuore, si accompagnerà ad una dispnea (identificarne la patogenesi). Un aumento della creatininemia dovuto ad una glomerulonefrite acuta, si accompagnerà ad ematuria e/o febbre (identificarne la patogenesi). Questo permetterà di distinguere l’insufficienza renale in un cardiopatico da una insufficienza renale in una malattia infettiva.
Fisiopatologia delloscompenso cardiaco
Esistono numerose definizioni di scompenso cardiaco cronico; esse tuttavia tendono ad evidenziare aspetti specifici di questa sindrome complessa: nessuna di esse può essere, pertanto, considerata pienamente soddisfacente.
DEFINIZIONE DI SCOMPENSO DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO CRONICOCARDIACO CRONICO
Alcune definizioni di scompenso cardiaco
“Condizione in cui il cuore non riesce a
scaricare adeguatamente il proprio
contenuto” (Thomas Lewis, 1933)
“Stato in cui il cuore non riesce a
sostenere una circolazione adeguata al
fabbisogno dell ’organismo, nonostante
una soddisfacente pressione di
riempimento” (Paul Wood, 1950)
Alcune definizioni di scompenso cardiaco
“Stato fisiopatologico in cui
un’alterazione della funzione cardiaca è
responsabile dell ’ incapacità del cuore di
immettere sangue in circolo in quantità
adeguata alle richieste dei tessuti
metabolicamente attivi” (E. Braunwald,
1980)
Alcune definizioni di scompenso cardiaco
“Lo scompenso cardiaco è lo stato di tutte le malatt ie cardiache in cui, nonostante un’adeguata pressione di riempimento, la gittata cardiaca è ridotta o in cui i l cuore è incapace di pompare sangue in circolo a una velocità adeguata rispetto al fabbisogno dei tessuti, in modo da mantenere i parametri di funzione dei diversi organi nei l imit i di norma” (H. Denol in, H. Kuhn, H.P.Krayenbuehl, F. Loogen, A. Reale, 1983)
“Sindrome cl inica causata da un’anomalia del cuore e caratterizzata da un pattern t ipico di risposte emodinamiche, renal i, neurovegetative e ormonal i” (Phil ip Poole-Wilson, 1985)
Alcune definizioni di scompenso cardiaco
“Sindrome che compare quando il cuore è cronicamente incapace di mantenere un’adeguata pressione sanguigna in assenza di un supporto! (Peter Harris, 1987)
“Sindrome in cui una disfunzione cardiaca si associa con una ridotta tolleranza all’esercizio fisico, un’elevata incidenza di aritmie ventricolari e una ridotta aspettativa di vita” (Jay Cohn, 1988)
“Alterazione della funzione cardiaca che provoca una riduzione della capacità di esercizio” o “disfunzione ventricolare accompagnata da sintomi” (definizione anonima e pratica)
Sintomi di scompenso cardiaco, evidenza obiettiva di disfunzione cardiaca e risposta a un trattamento diretto contro lo scompenso cardiaco” (Task Force della European Society of Cardiology, 1995)
Alcune definizioni di scompenso cardiaco
Sindrome clinica complessaconseguente a qualunque alterazionestrutturale o funzionale cardiaca che
riduce la capacità del cuore di riempirsio di contrarsi
AHA/ACC HF Guidelines 2001
Sintomi/segni clinici secondari a funzioneventricolare anomala
ESC HF guidelines 2001
Definizione
La commissione della Società Europea di Cardiologia ha ritenuto che le componenti essenziali dello scompenso cardiaco dovessero comprendere i seguenti caratteri: sintomi di scompenso cardiaco, soprattutto dispnea o astenia, sia a riposo che da sforzo, o edema declive ed evidenza obiettiva di disfunzione cardiaca maggiore a riposo.
DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO CRONICO DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
DefinitionDefinition• Once initiated, heart failure usually advances – often silently –
and leads to a recurrent need for medical care and hospitalisation, and finally, to the demise of the patient. Sudden death may interrupt the evolution and progression of heart failure at any time.
• Accordingly, the goals of treating heart failure are not only to improve symptoms and quality of life, but also to decrease the likelihood of disease progression and thereby decrease the risk of death and the need for hospitalisation along with its attendant costs.
Early identification and appropriate treatment of patients with heart failure are critical to achieve the greatest impact on individual and public health.
EpidemiologiaEpidemiologia
5.000.000 pazienti affetti negli USA5.000.000 pazienti affetti negli USA
6% - 10% popolazione > 65 anni6% - 10% popolazione > 65 anni
prevalenza 20 / 1.000 (numero prevalenza 20 / 1.000 (numero totale)totale)
incidenza 2 / 1.000 (nuovi casi-incidenza 2 / 1.000 (nuovi casi-anno)anno)
«A Public Health Crisis:«A Public Health Crisis:60 Million Americans Have CV Disease»60 Million Americans Have CV Disease»
Ipertensione arteriosa: 50 milioniIpertensione arteriosa: 50 milioniCardiopatia ischemica: Cardiopatia ischemica: 13.5 mil ioni13.5 mil ioni• • Infarto miocardico acuto: 7.2 milioniInfarto miocardico acuto: 7.2 milioni• • Angina pectoris: 6.3 milioniAngina pectoris: 6.3 milioniScompenso congestizio: 4.6 milioniScompenso congestizio: 4.6 milioni
SCC:SCC:distribuzione per fasce di etàdistribuzione per fasce di età
>80%
SCC e prognosiSCC e prognosi
Nonostante i benefici della terapiaNonostante i benefici della terapiamedica:medica:• • il 50% morirà entro 5 anniil 50% morirà entro 5 anni• • Il 30% rischia la riospedalizzazioneIl 30% rischia la riospedalizzazioneentro 3 mesi per scompensoentro 3 mesi per scompenso
Cosa determina lo SCC?Cosa determina lo SCC?
Qualunque alterazione funzionale oQualunque alterazione funzionale ostrutturale del cuore produce lastrutturale del cuore produce la
stessa risposta “stereotipata” chestessa risposta “stereotipata” cheporta allo scompenso cardiacoporta allo scompenso cardiaco
EziologiaEziologiaCMP post-ischemica CMP post-ischemica (65-70%)(65-70%)
CMP non ischemica CMP non ischemica (30-35%)(30-35%)IdiopaticaIdiopaticaPost - ipertensivaPost - ipertensivaFamil iareFamil iareInfett iva (HIV, HBV, micobatteri, miceti..)Infett iva (HIV, HBV, micobatteri, miceti..)ValvolareValvolareDisordini metabol ismo ed endocrinopatieDisordini metabol ismo ed endocrinopatieEsotossica o da farmaci (alcool, Esotossica o da farmaci (alcool, chemioterapici)chemioterapici)PeripartumPeripartumCollagenopatieCol lagenopatie
Infarto miocardico acutoInfarto miocardico acutoStratificazione del rischioStratificazione del rischio
Mortalità a 2 anniMortalità a 2 anni
Col diminuire della funzione sistolica ventricolare sinistra (qui espressa come FE,ovvero frazione di eiezione), si verifica un aumento della mortalità dopo IMA.
Ipertensione e rischio CVIpertensione e rischio CVPatologia Patologia Rischio Relativo Rischio Relativo
(ipertesi verso (ipertesi verso normotesi)normotesi)
Coronaropatia Coronaropatia 2 - 3 X2 - 3 XIctus Ictus 7 X7 XScompenso cardiaco Scompenso cardiaco 2 - 3 X2 - 3 XVasculopatia Vasculopatia 2 - 3 X2 - 3 X
Cardiomiopatia dilatativaCardiomiopatia dilatativa
CMPD familiariCMPD familiari
25-30% del le forme idiopatiche25-30% del le forme idiopatiche ereditarietà autosomica dominante,ereditarietà autosomica dominante,
recessiva, X-l inkedrecessiva, X-l inked penetranza incompleta (asintomaticità,penetranza incompleta (asintomaticità,
SCC, morte improvvisa)SCC, morte improvvisa) insorgenza tardivainsorgenza tardiva disturbi neuromuscolaridisturbi neuromuscolari Criteri: almeno un famil iare con CMPDCriteri: almeno un famil iare con CMPD
ereditaria; un famil iare di primo grado conereditaria; un famil iare di primo grado con MI <35 aaMI <35 aa
CMPD familiari: clinicaCMPD familiari: clinica
Manifestazioni cardiache (CMPD,Manifestazioni cardiache (CMPD, blocchi atrioventricolari);blocchi atrioventricolari);
manifestazioni muscolari (distrofia m., manifestazioni muscolari (distrofia m., CPK, mialgie);CPK, mialgie);
sorditàsordità
CMPD familiari: diagnosiCMPD familiari: diagnosi
Accurata anamnesi familiare;Accurata anamnesi familiare; Analisi genetica nel probando;Analisi genetica nel probando; screening clinico ed ecocardiograficoscreening clinico ed ecocardiografico
nei familiari di primo grado (diagnosi- enei familiari di primo grado (diagnosi- etrattamento - precoce);trattamento - precoce);
analisi genetica nei familiari se vieneanalisi genetica nei familiari se vieneidentificata una mutazione nel probandoidentificata una mutazione nel probando
CMPD familiariCMPD familiari
CMPD familiariCMPD familiari
Anomala contrazione del miocardio (Insufficienza
miocardica propriamente detta )
Anomalie extramiocardiche
POSSIBILI MECCANISMIPOSSIBILI MECCANISMI
DELL’INSUFFICIENZA CARDIACADELL’INSUFFICIENZA CARDIACA
Anomalie extramiocardiche
Alterato riempimento precarico (stenosi polmonare,
pericardite, fibrosi endocardica, rimodellamento cardiaco,
ipovolemia, vasoparalisi )
Sovraccarico emodinamico postcarico
a) Aumento di pressione (Crisi ipertensiva, ipertensione arteriosa
stabile - stenosi valvolare, embolia polmonare)
b) Espansione dei volumi - eccessivo apporto di liquidi, anomala
ritenzione di Sodio ed acqua come nell’insufficienza renale - )
POSSIBILI MECCANISMIPOSSIBILI MECCANISMI
DELL’INSUFFICIENZA CARDIACADELL’INSUFFICIENZA CARDIACA
Anomalie extramiocardiche
Aterosclerosi coronarica ( alterato apporto
energetico e di ossigeno - angina ed infarto)
POSSIBILI MECCANISMIPOSSIBILI MECCANISMI
DELL’INSUFFICIENZA CARDIACADELL’INSUFFICIENZA CARDIACA
Perdita di miociti
Ipertrofia dei miociti restanti
Produzione e utilizzazione dell'energia
Apporto energetico e ossigeno
Utilizzazione dei substrati e immagazzinamento
dell'energia
Numero inadeguato e malfunzionamento dei mitocondri
Rimodellamento ventricolare
POSSIBILI MECCANISMIPOSSIBILI MECCANISMI
DELL’INSUFFICIENZA MIOCARDICADELL’INSUFFICIENZA MIOCARDICA
Anomala contrazione del miocardio
Proteine contrattili''Sovradistensione'' del sarcomeroProteine miocardiche anomaleDifettosa sintesi proteicaATPasi miosinica anomalaDifformità della contrazione e della funzione
Attivazione degli elementi contrattiliAlterazioni del sistema enzimatico di membranaNa+,K+-ATPasiAlterata funzione del reticolo sarcoplasmaticoAlterato rilascio di Ca2+Alterato riassorbimento di Ca2+
POSSIBILI MECCANISMIPOSSIBILI MECCANISMI
DELL’INSUFFICIENZA MIOCARDICADELL’INSUFFICIENZA MIOCARDICA
Anomala contrazione del miocardio
Alterata funzione recettoriale miocardicaRepressione genetica dei recettori β-adrenergiciRiduzione della densità dei recettori β 1 Riduzione della concentrazione di proteina GsAumento della concentrazione di proteina G1
Sistema nervoso autonomoAlterazioni della funzione e della cinetica della noradrenalinaAlterata funzione barorecettoriale
Aumento della crescita di fibroblasti miocardici e della sintesi di collagene
Modificazioni correlate con l'età, presbicardiaTachicardia sostenutaMiscellanea
POSSIBILI MECCANISMIPOSSIBILI MECCANISMI
DELL’INSUFFICIENZA MIOCARDICADELL’INSUFFICIENZA MIOCARDICA
Anomala contrazione del miocardio
Hemodynamic overload (e.g., due to myocardial injury) serves as the primary stimulus for myocardial remodeling. With the development of myocardial dysfunction, there is an activation of secondary biologic responses, including the stimulation of systemic neurohormonal systems (e.g., renin-angiotensin and sympathetic nervous systems) and expression of myocardial peptides (e.g., endothelin, angiotensin, inflammatory cytokines) that can act directly on the myocardium to cause further remodeling
Hemodynamic overload
Secondary biologic response
Myocardial remodeling
Myocardial dysfunction
Central role of myocardial remodeling in the pathophysiology of heart failure
Sympathetic Drive
Renin-Angiotensin-Aldosterone
Arginine vasopressin
Peripheral Resistance
Vascular Compliance
Wall Stress
Vicious Cycle of CHFVicious Cycle of CHF Myocardial lesion
Depressed Myocardial Performance
A working hypothesis: congestive heart failure is characterized by a A working hypothesis: congestive heart failure is characterized by a series of compensatory responses that ultimately may contribute to the series of compensatory responses that ultimately may contribute to the pathogenesis of the syndrome by setting the stage for a vicious cyclepathogenesis of the syndrome by setting the stage for a vicious cycle
Remodeling Stimuli
Hypertrophy Fetal phenotype ApoptosisMatrix
Chamber dilation Contractile dysfunction
Myocardial remodeling
Hypertrophy and death of cardiac myocytes, re-expression of fetal gene programs, and alterations in the composition of the extracellular matrix may promote changes in wall stiffness, myocyte slippage, or both. The net result of this events, which are stimulated by mechanical strain and secondary biologic responses, is dilation of the ventricular chamber and reduced contractile function
Molecular events involved in myocardial remodeling
Electrophysiological remodeling
Cellular hypertrophy
Heart failureHeart failure is accompanied is accompanied by an hypertrophic response:by an hypertrophic response:
1. quantitative effects on increasing efficiency and
1. qualitative effects on the induction of an embryonic gene program
Risposte anatomico-morfologiche:Risposte anatomico-morfologiche:rimodellamentorimodellamento
IMA /CI cronica
RimodellamentoRimodellamentoventricolare sinistro dopo IMAventricolare sinistro dopo IMA
iNaiCa,L
if
iCa,Tito,1ito,2iKsiKriK1
SCN5ADHP
Kir2.x
Kv4.x
KvLQT1/minKHERG
HAC-x
Normal Failingcurrent clone
α1G
CERBAI E, ZAZA A, MUGELLI A. Pharmacology of Membrane Ion Channels in Human Myocytes. In: Zipes D., Jalife J. (eds): Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. W.B. Saunders Co., 1999
Membrane currents
Ca2+ homeostasis
control failing
control
failing
V (
mV
)C
a2+ [
nM
]
Alterations in the APD and Ca2+ homeostasis in HF
are interdependent
4.1%
11.7%
13%
24.8%
36.7%
18.4%
6.4%2.8%
NYHA I
1
NYHA II
2.14
[1.33-3.44]
NYHA III
3.77
[2.32-6.12]
NYHA IV
5.54
[3.23-6.12]
Adjusted RR 95% CI
1-year total and sudden mortal ity in patients with 1-year total and sudden mortal ity in patients with congestive heart fai lurecongestive heart fai lure
Sudden death
Non sudden death
Dove nasce, come cresce e si svi luppaDove nasce, come cresce e si svi luppala sindrome dello scompensola sindrome dello scompenso
NORMALE
Disfunzioneasintomatica
SCCin scompenso
Scompensorefrattario
Non sintomiNormale tolleranzaesercizioAlterata funzione VS
SintomiRidotta tolleranzaesercizioAlterata funzione VS
SintomiTolleranza eserciziomolto ridottaAlterata funzione VS
Sintomi non controllatidal trattamento
SCCin compenso
Ipotesi emodinamicaIpotesi emodinamica Ipotesi infiammatoriaIpotesi infiammatoriaIp. neuro-endocrinaIp. neuro-endocrina
1970 1980 1990 20001970 1980 1990 2000
CuoreCuore Sindrome sistemica Sindrome sistemica
Circolo perifericoCircolo periferico
Scompenso cardiacoScompenso cardiacoprogressione della malattiaprogressione della malattia
Scompenso cardiacoScompenso cardiacoprogressione della malattiaprogressione della malattia
Ipotesi emodinamicaIpotesi emodinamica
PORTATA CARDIACA
PERFUSIONE
PERIFERICA
ASTENIACIANOSICONFUSIONE FC
PORTATA CARDIACA
PERFUSIONE
PERIFERICA
ASTENIACIANOSICONFUSIONE FC
CONGESTIONEPOLMONARE
DISPNEA/DPNORTOPNEA PVCINTOLL. SFORZOTOSSE
PORTATA CARDIACA
PERFUSIONE
PERIFERICA
ASTENIACIANOSICONFUSIONE FC
CONGESTIONEPOLMONARE
DISPNEA/DPNot.ORTOPNEA PVCINTOLL. SFORZOTOSSE
RITENZIONEH20 E Na+
EDEMIOLIGURIA PESO
ed.declivivers. pleuriciasciteepatomegalia
Classificazione dello scompenso secondo la Classificazione dello scompenso secondo la New York Heart AssociationNew York Heart Association
(NYHA).(NYHA).Classe I Nessuna limitazione: l’attività fisica abituale non provoca astenia,
dispnea, ne’ palpitazioni.Classe II Lieve limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma l’attività
fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina.
Classe III Grave limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi.
Classe IV Incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi: sintomi di scompenso sono presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima attività.
NB: I pazienti in classe NYHA I devono avere segni obiettivi di disfunzione cardiaca, avere nell’anamnesi sintomi di scompenso ed essere in terapia con farmaci utili per lo scompenso secondo la definizione riportata nella tabella I.
Classe funzionale NYHAClasse funzionale NYHA
I: nessuna l imitazione (l ’attività fisica I: nessuna l imitazione (l ’attività fisica abitualeabitualenon provoca dispnea, cardiopalmo o non provoca dispnea, cardiopalmo o astenia)astenia)
II: l ieve l imitazione (l ’attività fisica II: l ieve l imitazione (l ’attività fisica abitualeabitualeprovoca sintomi)provoca sintomi)
III: marcata limitazione: non sintomi a III: marcata limitazione: non sintomi a riposo ma per sforzi l ieviriposo ma per sforzi l ievi
IV: sintomi a riposo o per qualsiasi l ivello IV: sintomi a riposo o per qualsiasi l ivello didiattività fisicaattività fisica
Classificazione funzionaleClassificazione funzionale
Scompenso cardiacoScompenso cardiacoSegni e sintomiSegni e sintomi
SOLVD2569 pazientiFE<35%
In presenza di un incremento della pressione venosa centrale si osserva un significativo aumento di mortalità.
Classificazione scompenso:Classificazione scompenso:evoluzione e progressioneevoluzione e progressione
Dry/warm (A) Dry/cold (L)
Wet/warm (B) Wet/cold (C)
HR: 2.48, p=0.003
Scompenso cardiaco sistolico e diastolicoScompenso cardiaco sistolico e diastolicoSegni e sintomiSegni e sintomi
Dispnea DPN Ortopnea Turgore Crepitii S3 S4da sforzo giugulare
“…“…physicians have traditionally considered heartphysicians have traditionally considered heartfailure to be a hemodynamic disorder, however,failure to be a hemodynamic disorder, however,hemodynamic abnormalities are not sufficient tohemodynamic abnormalities are not sufficient to
explain the progression of heart failure..explain the progression of heart failure..
Therapeutic interventions may improve theTherapeutic interventions may improve thehemodynamic status of patients but adverselyhemodynamic status of patients but adversely
affect their long-term outcome.affect their long-term outcome.
These findings have raised questions about theThese findings have raised questions about thevalidity of the hemodynamic hypothesis andvalidity of the hemodynamic hypothesis and
suggest that alternative mechanisms must play asuggest that alternative mechanisms must play aprimary role in advancing the disease process…”primary role in advancing the disease process…”
“…“…neurohormonal mechanisms play a central role neurohormonal mechanisms play a central role in thein the
progression of heart fai lure.progression of heart fai lure.
Activation of the SNS and RAAS exerts a directActivation of the SNS and RAAS exerts a directdeleterious effect on the heart that is independent deleterious effect on the heart that is independent
of theof thehemodynamic actions of these endogenous hemodynamic actions of these endogenous
mechanisms.mechanisms.
Therapeutic interventions that block the effects of Therapeutic interventions that block the effects of thesethese
neurohormonal systems favorably alter the naturalneurohormonal systems favorably alter the naturalhistory of heart failure, and such benefits cannot history of heart failure, and such benefits cannot
bebeexplained by the effect of these treatments on explained by the effect of these treatments on
cardiaccardiaccontracti l ity and ejection fraction…”contracti l ity and ejection fraction…”
Scompenso cardiacoScompenso cardiacoprogressione della malattiaprogressione della malattia
Ipotesi neuro-ormonaleIpotesi neuro-ormonale
Scompenso cardiacoprogressione della malattia
Rappresentazione schematica dei meccanismi di attivazione del sistema reninaangiotensina-aldosterone e del sistema adrenergico in pz con SCC. Il primummovens è la disfunzione ventricolare sinistra.
Scompenso cardiacoScompenso cardiacoprogressione della malattiaprogressione della malattia
Risposte neuroormonali allaRisposte neuroormonali alladisfunzione cardiacadisfunzione cardiaca
Aumento consumoenergetico
Aumenta frequenzacardiaca edeiezione
Stimolazionesimpatica
Peggiora funzionedi pompa; aumentaspesa energetica cardiaca
Mantiene pressioneper perfusioneorgani vitali
Vasocostrizione
Congestionepolmonare,anasarca
Aumento precaricoRitenzioen di Na e H2O
Effetto a lungotermine
Effetto a brevetermine
Risposta
Scompenso cardiacoScompenso cardiacoprogressione della malattiaprogressione della malattia
L’aldosterone è un potente stimolo per la produzione di collagene nella matrice extracellulare.
Scompenso cardiacoScompenso cardiacoprogressione della malattiaprogressione della malattia
Attivazione neuroendocrina
DISFUNZIONE DIASTOLICADISFUNZIONE SISTOLICA
AlterazioniMEC+ miociti
Scompenso cardiacoScompenso cardiacoprogressione della malattiaprogressione della malattia
DISFUNZIONEVENTRICOLARE
ALTERAZIONIMATRICE EXTRACELLULARE
MIOCITI
RIMODELLAMENTOATTIVAZIONEN.ENDOCRINA
TERAPIA
Scompenso cardiacoScompenso cardiacoprogressione della malattiaprogressione della malattia
La somministrazione di enalapril riduce significativamente la mortalità in pz con SCC, in particolare nei pazienti con elevate concentrazioni di aldosterone all’inizio del trattamento.
Funzione ventricolareFunzione ventricolareSpironolattoneSpironolattone
93 pazienti con CMPDrandomizzati a spironolattone /controllo per 12 mesi
Effetto della somministrazione di spironolattone (antialdosteronico) sulla funzione ventricolare sinistra (a sx) e sul consumo di ossigeno di picco (a dx), che migliorano significativamente in manieera dose-dipendente.
BNP e scompenso cardiacoBNP e scompenso cardiaco
BNP e scompenso cardiacoBNP e scompenso cardiaco
Scompenso cardiacoScompenso cardiacoIpotesi muscolareIpotesi muscolare
Scompenso cardiacoScompenso cardiacoprogressione della malattiaprogressione della malattia
Scompenso cardiacoScompenso cardiacoIpotesi infiammatoriaIpotesi infiammatoria
Scompenso cardiacoScompenso cardiacoIpotesi infiammatoriaIpotesi infiammatoria
Alterazioni perifericheAlterazioni perifericheRuolo prognostico del BMIRuolo prognostico del BMI
Cachessia cardiaca e prognosiCachessia cardiaca e prognosiPerdita di pesoPerdita di peso³ ³ 7.5%7.5%
Cachessia CardiacaValore prognosticoindipendente da:• PVO2• LVEF• NYHA• Na• Eta‘
sopravvivenza (%)
Fisiopatologia della cachessia Fisiopatologia della cachessia cardiacacardiaca
Neuroendocrine ActivationHormone Resistance and Lack of
AnabolismImmune Activation / Inflammation
Catabolic / Anabolic Imbalance
Modelli fisiopatologiciModelli fisiopatologiciscompenso cardiacoscompenso cardiaco
CONGESTIZIO - visione cardiocentricaCONGESTIZIO - visione cardiocentrica EMODINAMICO – periferica - pre e post caricoEMODINAMICO – periferica - pre e post carico NEURO- ORMONALE - catecolamine,NEURO- ORMONALE - catecolamine,
RAAS, ET-1, ADH, BNP…RAAS, ET-1, ADH, BNP… MUSCOLAREMUSCOLARE IMMUNITARIOIMMUNITARIO METABOLICOMETABOLICO
Scompenso cardiaco cronicoScompenso cardiaco cronicoNon solo funzione ventricolare...Non solo funzione ventricolare...
Funzioneventricolare
Dismetabolismi
Alterazioniendocrine
Alterazionivascolari
Alterazionimuscolari
Stressossidativo
Alterazioniimmunitarie
Alterazioniematologiche
Uomo Vitruviano, 1490 ca, Leonardo da Vinci
FORME DI SCOMPENSO CARDIACO FORME DI SCOMPENSO CARDIACO (Uti l i ai f ini didatt ici e riconoscibil i in ambito (Uti l i ai f ini didatt ici e riconoscibil i in ambito
cl inico in fasi inizial i, ma non in quel le avanzate).cl inico in fasi inizial i, ma non in quel le avanzate).
A bassa portataA bassa portata Ad alta portataAd alta portata
AcutoAcuto CronicoCronico
DestroDestro SinistroSinistro
SistolicoSistolico DiastolicoDiastolico
AnterogradoAnterogrado RetrogradoRetrogrado
CONDIZIONI CHE POSSONO PRECIPITARE CONDIZIONI CHE POSSONO PRECIPITARE UNO SCOMPENSO CARDIACOUNO SCOMPENSO CARDIACO
Aritmie, soprattutto fibrillazione atrialeAritmie, soprattutto fibrillazione atriale Infezioni (soprattutto polmonite)Infezioni (soprattutto polmonite) Infarto miocardico acutoInfarto miocardico acuto Angina pectoris o ischemia miocardica recidivanteAngina pectoris o ischemia miocardica recidivante AnemiaAnemia Abuso di alcolAbuso di alcol Cause iatrogene – per esempio, infusione di liquidi nel post-Cause iatrogene – per esempio, infusione di liquidi nel post-
operatorio o somministrazione di steroidi o di farmaci operatorio o somministrazione di steroidi o di farmaci antiinfiammatori non steroideiantiinfiammatori non steroidei
Ridotta aderenza al regime terapeutico, soprattutto nel caso della Ridotta aderenza al regime terapeutico, soprattutto nel caso della terapia antiipertensivaterapia antiipertensiva
Patologie tiroidee – per esempio, tireotossicosiPatologie tiroidee – per esempio, tireotossicosi Embolia polmonareEmbolia polmonare GravidanzaGravidanza
CLASSIFICAZIONI E DEFINIZIONI DI ALCUNI CLASSIFICAZIONI E DEFINIZIONI DI ALCUNI COMUNICOMUNI
TIPI DI SCOMPENSO CARDIACOTIPI DI SCOMPENSO CARDIACOScompenso cardiaco destro Scompenso cardiaco destro (Scompenso cardiaco congestizio).(Scompenso cardiaco congestizio).
Caratterizzato da segni e sintomi di congestione del circolo come: Caratterizzato da segni e sintomi di congestione del circolo come: distensione delle giugulari, rantoli, edema periferico, epatomegalia distensione delle giugulari, rantoli, edema periferico, epatomegalia ed ascite.ed ascite.
ACUTO : Embolia polmonareACUTO : Embolia polmonare CRONICO : Malattie polmonari (cuore polmonare)CRONICO : Malattie polmonari (cuore polmonare)
Scompenso cardiaco sinistro sistol icoScompenso cardiaco sinistro sistol ico . Sindrome clinica con . Sindrome clinica con sintomi classici di dispnea, astenia, intolleranza allo sforzo, dove la sintomi classici di dispnea, astenia, intolleranza allo sforzo, dove la caratteristica cardiaca dominante è un cuore dilatato, di dimensioni caratteristica cardiaca dominante è un cuore dilatato, di dimensioni aumentate con disfunzione sistolica; possono coesistere o meno aumentate con disfunzione sistolica; possono coesistere o meno valvulopatie.valvulopatie.
ACUTO : crisi ipertensiva, infarto miocardico ACUTO : crisi ipertensiva, infarto miocardico CRONICO : ipertensione arteriosa valvulopatie, CRONICO : ipertensione arteriosa valvulopatie, malattia coronarica, diabete, etc. malattia coronarica, diabete, etc. vedi più avantivedi più avanti))
CLASSIFICAZIONI E DEFINIZIONI DI ALCUNI CLASSIFICAZIONI E DEFINIZIONI DI ALCUNI COMUNICOMUNI
TIPI DI SCOMPENSO CARDIACOTIPI DI SCOMPENSO CARDIACO
Congestione circolatoria da causa extracardiacaCongestione circolatoria da causa extracardiaca . Sindrome . Sindrome indistinguibile dallo scompenso cardiaco congestizio, da non indistinguibile dallo scompenso cardiaco congestizio, da non ascrivere a patologia strutturale cardiaca. Deve essere presente una ascrivere a patologia strutturale cardiaca. Deve essere presente una causa extracardiaca come l'insuffcienza renale acuta.causa extracardiaca come l'insuffcienza renale acuta.
CLASSIFICAZIONI E DEFINIZIONI DI ALCUNI COMUNI
TIPI DI SCOMPENSO CARDIACO
Scompenso cardiaco (sinistro) con normale funzione sistol ica.
A volte chiamato scompenso cardiaco diastolico; sindrome clinica caratterizzata da dispnea, astenia e intolleranza allo sforzo, dove la caratteristica cardiaca dominante è la disfunzione diastolica (diagnosticata con l'eco) con normali o quasi normali indici di funzione sistolica. Possono coesistere ipertrofia ventricolare sinistra, alterato riempimento cardiaco dovuto alla rigidità ventricolare sinistra o altre evidenze di disfunzione diastolica; spesso si rileva una grave ipertensione arteriosa. Può anche essere presente una valvulopatia, come l'insufficienza mitralica; questa forma di scompenso cardiaco può coesistere con lo scompenso cardiaco puramentesistolico.
Scompenso cardiaco destro.
Sindrome clinica caratterizzata da congestione tissutale con distensione giugulare, edema periferico, ascite, congestione degli organi addominali. E’ presente un'importante depressione della funzione sistolica del ventricolo destro con rigurgito tricuspidale rilevante. Le cause di questa sindrome sono molteplici e comprendono anche lo scompenso cardiaco sinistro grave o una pneumopatia severa con ipossiemia cronica e ipertensione polmonare (cuore polmonare), infarto del ventricolo destro, e ipertensione polmonare primitiva.
CLASSIFICAZIONI E DEFINIZIONI DI ALCUNI COMUNI
TIPI DI SCOMPENSO CARDIACO
CAUSE DELL'lNSUFFICIENZA MIOCARDICACAUSE DELL'lNSUFFICIENZA MIOCARDICA
PrimariePrimarie 1) Cardiomiopatie primitive1) Cardiomiopatie primitive2) Miocarditi2) Miocarditi3) Alterazioni metaboliche3) Alterazioni metaboliche4) Alterazioni tossiche (cobalto, alcool)4) Alterazioni tossiche (cobalto, alcool)5) Tesaurismosi (amiloidosi)5) Tesaurismosi (amiloidosi)6) Presbicardia6) Presbicardia
SecondarieSecondarie 7) Anomalie meccaniche 7) Anomalie meccaniche valvulopatie valvulopatie shuntsshunts tamponamento tamponamento pericardico pericardico aneurisma aneurisma
ventricolare ventricolare coartazione aorticacoartazione aortica
8) cardiopatie ischemiche8) cardiopatie ischemiche9) cardiopatie polmonari9) cardiopatie polmonari10) disturbi del ritmo 10) disturbi del ritmo fibrillazione atriale fibrillazione atriale
tachicardiatachicardia11) Disturbi della 11) Disturbi della
conduzione conduzione blocchi bradicardici blocchi bradicardici
Cause di scompenso cardiacoCause di scompenso cardiacoMalattia coronaricaMalattia coronarica Infarto miocardiacoInfarto miocardiaco IschemiaIschemiaIpertensione arteriosaIpertensione arteriosaCardiomiopatiaCardiomiopatia Dilatativa (congestizia)Dilatativa (congestizia) Ipertrofica/ostruttivaIpertrofica/ostruttiva Restrittiva – per esempio, amiloidosi, sarcoidosi, emocromatosiRestrittiva – per esempio, amiloidosi, sarcoidosi, emocromatosi ObliterativaObliterativaCardiopatie valvolari e congeniteCardiopatie valvolari e congenite Malattie della valvola mitraleMalattie della valvola mitrale Malattie della valvola aorticaMalattie della valvola aortica Difetto del setto interatriale, difetto del setto interventricolareDifetto del setto interatriale, difetto del setto interventricolareAritmieAritmie TachicardiaTachicardia Bradicardia (blocco cardiaco completo, malattia del nodo del seno)Bradicardia (blocco cardiaco completo, malattia del nodo del seno) Perdita della funzione di pompa atriale – per esempio, fibrillazione atrialePerdita della funzione di pompa atriale – per esempio, fibrillazione atrialeAlcool e farmaciAlcool e farmaci AlcolAlcol Farmaci cardiodepressivi (Farmaci cardiodepressivi (ββ-bloccanti, calcioantagonisti)-bloccanti, calcioantagonisti)Scompenso “ad alta gittata”Scompenso “ad alta gittata” Anemia, tireotossicosi, fistola artero-venosa, malattia di PagetAnemia, tireotossicosi, fistola artero-venosa, malattia di PagetMalattie del pericardioMalattie del pericardio Pericardite costrittivaPericardite costrittiva Versamento pericardicoVersamento pericardicoScompenso cardiaco destro primitivoScompenso cardiaco destro primitivo Ipertensione polmonare – per esempio, embolia polmonare, cuore polmonareIpertensione polmonare – per esempio, embolia polmonare, cuore polmonare Insufficienza tricuspidalicaInsufficienza tricuspidalica
Cause di scompenso cardiaco
Malattia coronarica
Infarto miocardiaco Ischemia
Ipertensione arteriosa
Cause di scompenso cardiaco
Cardiomiopatia
Dilatativa (congestizia) Ipertrofica/ostruttiva Restrittiva – per esempio, amiloidosi,
sarcoidosi, emocromatosi Obliterativa
Cause di scompenso cardiaco
Cardiopatie valvolari e congenite
Malattie della valvola mitrale
Malattie della valvola aortica
Difetto del setto interatriale, difetto del
setto interventricolare
Cause di scompenso cardiaco
Alcool e farmaci
Alcol
Farmaci cardiodepressivi (β-bloccanti,
calcioantagonisti)
Cause di scompenso cardiaco
Malattie del pericardio
Pericardite costrittiva
Versamento pericardico
Cause di scompenso cardiaco
Aritmie
Tachicardia
Bradicardia (blocco cardiaco completo,
malattia del nodo del seno)
Perdita della funzione di pompa atriale – per
esempio, fibrillazione atriale -
Cause di scompenso cardiaco
Scompenso cardiaco destro primitivo
Ipertensione polmonare – per esempio,
embolia polmonare, cuore polmonare
Insufficienza tricuspidalica
Cause di scompenso cardiaco
Aritmie e scompenso cardiaco: meccanismiAritmie e scompenso cardiaco: meccanismiTachiaritmieTachiaritmie
Bradiaritmie
Anomalie del sincronismo di contrazione atrioventricolare
• Riducono il tempo di riempimento diastolico del ventricolo• Aumentano il carico di lavoro del ventricolo e il fabbisogno
miocardico di ossigeno, precipitando l’ischemia• Se sono croniche, con scarso controllo della frequenza cardiaca,
possono provocare una dilatazione ventricolare e un danno della funzione ventricolare (“cardiomiopatia indotta dalla tachicardia”)
• In presenza di una cardiomiopatia organica, il cuore ha una limitata capacità di aumentare in maniera compensatoria il volume di eiezione e quindi la gittata cardiaca è ridotta
• La perdita della sistole atriale comporta l’assenza della fase di riempimento ventricolare attivo: ciò, a sua volta, comporta la riduzione della gittata e l’aumento delle pressioni atriali- è il caso della fibrillazione atriale
• La dissociazione fra l’attività atriale e l’attività ventricolare provoca un danno della fase di riempimento diastolico dei ventricoli, soprattutto in presenza di una tachicardia – è il caso della tachicardia ventricolare
Aritmie e scompenso cardiaco: meccanismi
Tachiaritmie
• Riducono il tempo di riempimento diastolico del ventricolo
• Aumentano il carico di lavoro del ventricolo e il fabbisogno
miocardico di ossigeno, precipitando l’ischemia
• Se sono croniche, con scarso controllo della frequenza
cardiaca, possono provocare una dilatazione ventricolare e
un danno della funzione ventricolare (“cardiomiopatia
indotta dalla tachicardia”)
Aritmie e scompenso cardiaco: meccanismi
Bradiaritmie
• In presenza di una cardiomiopatia organica, il
cuore ha una limitata capacità di aumentare in
maniera compensatoria il volume di eiezione e
quindi la gittata cardiaca è ridotta
Aritmie e scompenso cardiaco: meccanismi
Anomalie del sincronismo di contrazione atrioventricolare
• La perdita della sistole atriale comporta l’assenza della
fase di riempimento ventricolare attivo: ciò, a sua volta,
comporta la riduzione della gittata e l’aumento delle
pressioni atriali- è il caso della fibrillazione atriale
• La dissociazione fra l’attività atriale e l’attività
ventricolare provoca un danno della fase di
riempimento diastolico dei ventricoli, soprattutto in
presenza di una tachicardia – è il caso della tachicardia
ventricolare
Cause di scompenso cardiaco
Scompenso “ad alta gittata”
Anemia, insufficienza aortica,
tireotossicosi, fistola artero-venosa,
malattia di Paget
Insufficienza aortica Sindrome da carcinoide Batteriemia/sepsi Malattie renali (acute oAnemia (acquisita o congenita) croniche)Ipertiroidismo Malattie epaticheBeri-beri Temperature ambientaliFistola arterovenosa (acquisita estremeo congenita) Policitemia veraGravidanza Anormalità dermatologiche:Malattia di Paget (eritrodermia e sarcoma diSindrome cardiaca iperdina- Kaposi)mica Displasia fibrosa (sindrome di Albright)
Condizioni che possono aumentare la gittata cardiaca
MECCANISMI Dl COMPENSO NELLA MECCANISMI Dl COMPENSO NELLA INSUFFICIENZA CARDIACAINSUFFICIENZA CARDIACA
• Aumento del tono simpatico (st imolazione miocardica, Aumento del tono simpatico (st imolazione miocardica, vasocostriz ione periferica con aumento del post-carico)vasocostriz ione periferica con aumento del post-carico)
• Ritenzione idrico-salina (stimolazione del sistema renina-Ritenzione idrico-salina (stimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, ritenzione di acqua e sodio con angiotensina-aldosterone, ritenzione di acqua e sodio con aumento del volume circolante e del pre-carico)aumento del volume circolante e del pre-carico)
• Attivazione del meccanismo di Frank-Starl ing del cuore Att ivazione del meccanismo di Frank-Starl ing del cuore (aumento della lunghezza del le f ibrocel lule miocardiche, del (aumento della lunghezza del le f ibrocel lule miocardiche, del volume e della pressione ventricolare in telediastole con volume e della pressione ventricolare in telediastole con aumento del pre-carico)aumento del pre-carico)
• Ipertrof ia cardiaca (concentrica ed eccentrica)Ipertrof ia cardiaca (concentrica ed eccentrica)
• Aumento del la cessione dell 'ossigeno dal sangue ai tessuti Aumento del la cessione dell 'ossigeno dal sangue ai tessuti (aumento del difosfoglicerato degli eritrocit i e spostamento a (aumento del difosfoglicerato degli eritrocit i e spostamento a
destra del la curva di dissociazione dell '0destra del la curva di dissociazione dell '0 22) )
Rappresentazione schematica della ipotesi sui rapporti tra tensione di parete ed ipertrofia miocardica concentrica ed eccentrica Da: Grossman W et al., J. Clin. Invest. 56, 56, 1975
Possibili meccanismi attraverso cui un sovraccarico può causare un progressivo deterioramento del cuore (''miocardiopatia da sovraccarico"). Diversi meccanismi, che includono lo stiramento dei miociti attivano una risposta di crescita che dà inizio all'ipertrofia miocardica nel cuore con sovraccarico (sinistra). La stessa risposta di accrescimento può essere attivata anche dai sistemi di trasduzione che inducono la morte programmata delle cellule (apoptosi). La risposta ipertrofica al sovraccarico, che determina l'aumento in serie dei sarcomeri può anche portare a un allungamento in serie delle cellule, accelerando così il rimodellamento; l'aumento così indotto della tensione parietale, insieme al sovraccarico di per sé (destra) aumenta il consumo di energia da parte del cuore, cosa che nel cuore con sovraccarico, può accelerare la necrosi dei miociti. La ridotta portata cardiaca attiva le risposte neuroumorali (centro), cosa che, aumentando il postcarico stimolazione β-adrenergica del cuore, aumenta a sua volta il consumo di energia cardiaca Poiché diversi mediatori della risposta umorale a una caduta della portata cardiaca promuovono la crescita cellulare, anche l’attivazione neuroumarale può accelerare sia l’apoptosi sia il rimodellamento
Diagnosi differenziale dello scompenso cardiaco sistolico e dello scompenso cardiaco con normale funzione sistolica (scompenso cardiaco diastolico)Scompenso cardiaco Scompenso cardiacosistolico diastolicoCuore dilatato Ventricolo sinistro di piccole
dimensioni, ipertrofiaventricolare sinistra concentrica
Pressione arteriosa normale o bassa Ipertensione arteriosa sistemica
Ampia gamma di età; più Più comune nelle donne anzianecomune negli uomini Bassa frazione d'eiezione Frazione d'eiezione normale o
aumentataGaloppo con terzo tono Galoppo con quarto tonoDisfunzione sistolica e Disfunzione diastolica valutatadiastolica all'eco mediante diverse metodiche
ecocardiograficheTerapia ben standardizzata Terapia non ancora ben standardizzata
Prognosi sfavorevole Prognosi non altrettanto sfavorevole
Ruolo dell'ischemia miocardica Ischemia miocardica comuneimportante in casi selezionati
Schema degli eventi responsabili della comparsa di sintomatologia in presenza di
scompenso cardiaco congestizio. Si osservi che affaticamento e altri sintomi di ridotta
portata sono connessi, in primo luogo, al calo della frazione di eiezione, mentre la
presenza di edema polmonare e periferico dipende dalla ritenzione idrosalina secondaria
a ipersimpaticotonia e iperattività del sistema renina-angiotensina-aldosterone.
Radiografie del torace che mostrano: importante cardiomegalia in un paziente con cardiomiopatia dilatativa (a sinistra); cardiomegalia e congestione polmonare con evidenza di liquido a livello delle scissure orizzontali (a destra)
Modificazioni neuroumorali nello scompenso
cardiaco
Aumentata attività del sistema nervoso simpatico
(aumento della noradrenalina e dell'adrenalina)
Aumento dei livelli di endotelina
Aumento dei livelli di arginina e di vasopressina
Aumento dei livelli di renina e di angiotensina II
Aumento dei livelli di aldosterone
Aumento del neuropeptide Y
Aumento dei peptidi natriuretici atriale e cerebrale
Modificazioni neuroumorali nello scompenso cardiaco
Aumento diInsulinaCortisoloOrmone della crescitaFattore-a della necrosi tumoraleInterleuchina 6Peptide vasoattivo intestinaleAdrenomedullinaUrodilatina
Aumento della dopaminaAumento delle prostaglandine ad azione vasodilatatoria (PGI2, PGE2)Aumento dei peptidi ad azione vasodilatatoria (per esempio,bradichinina, callidina)_______________________________________________
_Esiste una notevole variabilità da paziente a paziente di tali
modificazioni, che possono non essere sempre presenti.
Sistema nervoso autonomo CuoreAumento della frequenza cardiacaAumento della contrattilità miocardicaAumento della velocità di rilasciamento Circolazione perifericaVasocostrizione arteriosa (aumento del postcarico)Vasocostrizione venosa (aumento del precarico)
Meccanismi di compenso nell’insufficienza cardiaca
Positivi↑ frequenza cardiaca↑ inotropismo, miglioramento della Classe portata cardiaca e della pressione di NYHA IV perfusione
NegativiProgressivo rimodellamento del ventricolosinistroIpertrofia del ventricolo sinistro aggravalo scompenso Classe↑ MVO2 , aritmie NYHA I-III↑ RVS = ↑ postcaricoRitenzione idrosalina, facilitazione delrilascio di renina, oliguria
Effetti positivi e negativi dell’ipertono simpatico nei pazienti affetti da scompenso cardiaco
Rene: renina-angiotensina-aldosterone
Vasocostrizione arteriosa (aumento del postcarico)Vasocostrizione venosa (aumento del precarico)Ritenzione idrosalina (aumento del postcarico e del precarico -aumento della contrattilità miocardica)
Altri meccanismi:Endotelina 1 (aumento pre- e postcarico)Argininvasopressina (aumento pre- e postcarico)Peptidi natriuretici atriali (riduzione postcarico)ProstaglandinePeptidi
Meccanismi di compenso nell’insufficienza cardiaca
Legge di Frank-Starling applicata al cuore:
Aumento della distensione delle fibre, del volume e della pressione telediastolici (aumento del precarico)Ipertrofia
Ridistribuzione della gittata cardiaca
Liberazione periferica di ossigeno 1. alterazione della curva di dissociazione ossigeno-emoglobina2. aumento dell'estrazione tissutale di ossigeno
Metabolismo anaerobico
Meccanismi di compenso nell’insufficienza cardiaca
Danno miocardicoDanno miocardicoo valvolareo valvolare
ATTIVAZIONE SIMPATICA NELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
Attivazione del sistema nervoso simpaticoAttivazione del sistema nervoso simpatico
Sistema renina-Sistema renina-angiotensinaangiotensina VasocostrizioneVasocostrizione Aumento dellaAumento della
frequenza e della contrattilità cardiacafrequenza e della contrattilità cardiacaCardiotossicitàCardiotossicità
direttadiretta
Ritenzione Ritenzione di liquididi liquidi
Aumento delloAumento dellostress di paretestress di parete
Aumento del fabbisogno miocardico di ossigenoAumento del fabbisogno miocardico di ossigeno
Ipertrofia miocardicaIpertrofia miocardica Riduzione della contrattilitàRiduzione della contrattilità Danno ai miocitiDanno ai miociti
MECCANISMI NEURORMONALI E MECCANISMICOMPENSATORI NELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
Ridotta funzione ventricolare/danno miocardicoRidotta funzione ventricolare/danno miocardico(per esempio, infarto miocardico, cardiomiopatia dilatatativa)(per esempio, infarto miocardico, cardiomiopatia dilatatativa)
Sistema Sistema renina-angiotensina-aldosteronerenina-angiotensina-aldosterone
• Vasocostrizione: aumento del tono simpatico, dell’angiotensina II e delle Vasocostrizione: aumento del tono simpatico, dell’angiotensina II e delle endoteline, riduzione del rilascio di ossido nitricoendoteline, riduzione del rilascio di ossido nitrico
• Ritenzione di sodio e di liquidi: aumento della vasopressina e dell’aldosteroneRitenzione di sodio e di liquidi: aumento della vasopressina e dell’aldosterone
Attivazione Attivazione del sistema simpaticodel sistema simpatico
Riduzione del volume di eiezione e della gittata cardiacaRiduzione del volume di eiezione e della gittata cardiaca
Peggioramento della condizione di scompenso cardiacoPeggioramento della condizione di scompenso cardiaco
Scompenso cardiacoScompenso cardiaco
Risposte neurormonali Risposte neurormonali
Ulteriore sovraccarico sulla parete ventricolare e dilatazione (rimodellamento), con Ulteriore sovraccarico sulla parete ventricolare e dilatazione (rimodellamento), con conseguente peggioramento della funzione ventricolareconseguente peggioramento della funzione ventricolare
ASSE RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE NELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
Substrato della renina (angiotensinogeno)Substrato della renina (angiotensinogeno)
Rilascio di aldosteroneRilascio di aldosterone
VasocostrizioneVasocostrizione
Ritenzione di sali e acquaRitenzione di sali e acqua
Aumento dell’attività simpaticaAumento dell’attività simpatica
Fegato Fegato VasiVasi CervelloCervello
Angiotensina IIAngiotensina II
Angiotensina IAngiotensina I
Enzima convertente l’angiotensina(polmoni e sistema circolatorio)
Renina(rene)
Danno miocardicoDanno miocardicoo valvolareo valvolare
Riduzione dellaRiduzione dellafunzione ventricolarefunzione ventricolare
AritmieAritmie
Riduzione dellaRiduzione dellagittata cardiacagittata cardiaca
Attivazione Attivazione dei sistemidei sistemi
neurormonalineurormonali
Inibitori dell’enzimaInibitori dell’enzimaconvertente l’angiotensinaconvertente l’angiotensina
Aumento delleAumento delleresistenze vascolariresistenze vascolari
più ritenzione di sodiopiù ritenzione di sodio
Aumento del postcaricoAumento del postcaricodel ventricolo sinistrodel ventricolo sinistro
+
-
EFFETTO DEGLI ACE-INIBITORI NELLO SCOMPENSO CARDIACO
Aspetti clinici dell’insufficienza cardiaca “anterograda” e “retrograda”
Eventi che portano, nello scompenso, alla produzione di edemi
Edema massivo delle caviglie, con bolle ed essudato sierico
SINTOMI DI SCOMPENSO CARDIACO SINTOMI DI SCOMPENSO CARDIACO SINISTROSINISTRO DispneaDispnea
OrtopneaOrtopnea Dispnea parossistica notturnaDispnea parossistica notturna Tosse notturnaTosse notturna Asma cardiacoAsma cardiaco
Riduzione della tolleranza allo sforzo fisico, Riduzione della tolleranza allo sforzo fisico, sonnolenza, astenia, pallore, sudorazione fredda, sonnolenza, astenia, pallore, sudorazione fredda, oliguria.oliguria.
Edemi decliviEdemi declivi
Cachessia e riduzione delle masse muscolari Tachicardia Pulsus alternans Dislocazione dell’itto della punta
Aumento della pressione venosa giugulare Impulso ventricolare destro Rantoli o sibili Edemi declivi Epatomegalia (dolente) Ascite
SEGNI DI SCOMPENSO CARDIACO SINISTRO SEGNI DI SCOMPENSO CARDIACO SINISTRO
E DESTROE DESTRO
Impulso ventricolare destro Aumento della pressione venosa giugulare Edemi declivi (aumento della pressione capillare venosa)
Versamenti pleurici (idrotorace) + spesso a destra (per le caratteristiche della circolazione venosa e linfatica: a dx l’azygos drena il sangue dalle vene pleuriche e dall’addome ed è tributaria dell’anonima dx che è più piccola e verticale della sinistra - ciò aumenta la pressione idrostatica-, mentre spesso a sx l’emiazygos drena solo quello delle intercostali e delle pleuriche. Inoltre, a sx, i linfatici sono tributari diretti del dotto linfatico, mentre a dx sono tributari dei linfatici polmonari)
SEGNI DI SCOMPENSO CARDIACO DESTROSEGNI DI SCOMPENSO CARDIACO DESTRO
Epatomegalia -dolente- (aumentata pressione nelle vene sovraepatiche) Ascite (aumentata pressione nelle vene sovraepatiche)
Cianosi (ipo-ossigenazione ed aumentata desaturazione Hb)
Policitemia (causata dalla ipoossigenazione del sangue e dalla aumentata sintesi di eritropoietina)
Cachessia e riduzione delle masse muscolari Tachicardia Pulsus alternans Rantoli o sibili
SEGNI DI SCOMPENSO CARDIACO DESTROSEGNI DI SCOMPENSO CARDIACO DESTRO
Sintomi e segni dell ' insufficienza cardiaca Sintomi e segni dell ' insufficienza cardiaca sinistra e loro meccanismo.sinistra e loro meccanismo.
Sintomi/segni Sintomi/segni Meccanismo Meccanismo
Scompenso "retrogrado"Scompenso "retrogrado"
Dispnea da sforzo Dispnea da sforzo Aumentata pressione retrograda per il compromessoAumentata pressione retrograda per il compromesso rilasciamento diastolico.rilasciamento diastolico.
Crepitii polmonari Crepitii polmonari Aumento della pressione telediastolica ventricolare (rantoli) Aumento della pressione telediastolica ventricolare (rantoli) sinistra con aumento pressorio retrogrado. sinistra con aumento pressorio retrogrado.
Insufficienza ventrico- Insufficienza ventrico- conseguenze dell'aumentata pressione a valle del conseguenze dell'aumentata pressione a valle del lare destra, aumentolare destra, aumento ventricolo destro.ventricolo destro.della pressione venosadella pressione venosagiugulare, epatomega-giugulare, epatomega-lialia
Sintomi e segni dell ' insufficienza cardiaca Sintomi e segni dell ' insufficienza cardiaca destra (congestizia) e loro meccanismo.destra (congestizia) e loro meccanismo.
Insufficienza ventricolare destra conseguenza della aumentata pressione a valle del Insufficienza ventricolare destra conseguenza della aumentata pressione a valle del ventricolo destro (embolia polmonare, malattie polmonari).ventricolo destro (embolia polmonare, malattie polmonari).
Sintomi/segni Sintomi/segni Meccanismo Meccanismo Scompenso "retrogrado"Scompenso "retrogrado"
Edemi decliviEdemi declivi Aumento della pressione venosa Aumento della pressione venosa Dilatazione delle vene giugulari Aumento della pressione venosaDilatazione delle vene giugulari Aumento della pressione venosa Aumento di volume del fegato Aumento della pressione venosaAumento di volume del fegato Aumento della pressione venosa CianosiCianosi Ridotta ossigenazione ed aumentata Ridotta ossigenazione ed aumentata riduzione dell’emoglobina, per stasi riduzione dell’emoglobina, per stasi Scompenso ”anterogrado”Scompenso ”anterogrado”DispneaDispnea Ridotta ossigenazione del sangue per Ridotta ossigenazione del sangue per diminuzione della perfusione polmonarediminuzione della perfusione polmonare a causa della diminuita gittata sistolica a causa della diminuita gittata sistolica del ventricolo destro)del ventricolo destro) Insufficienza “anterograda”Insufficienza “anterograda” ridotto riempimento diastolico ridotto riempimento diastolico del ventricolo sinistrodel ventricolo sinistro
Sintomi e segni dell ' insufficienza cardiaca Sintomi e segni dell ' insufficienza cardiaca sinistra e loro meccanismo.sinistra e loro meccanismo.
Sintomi/segni Sintomi/segni Scompenso "retrogrado"Scompenso "retrogrado" DISPNEA DA SFORZO E A RIPOSO (secondo la gravità), ORTOPNEA DISPNEA DA SFORZO E A RIPOSO (secondo la gravità), ORTOPNEA DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNADISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA
Meccanismo idrodinamico:Meccanismo idrodinamico: a) Aumentata pressione telediastolica nel ventricolo a) Aumentata pressione telediastolica nel ventricolo sinistro per 1) alterato rilasciamento diastolico, 2) diminuito sinistro per 1) alterato rilasciamento diastolico, 2) diminuito
svuotamento sistolico del ventricolo.svuotamento sistolico del ventricolo. b) riduzione del gradiente pressorio atrio ventricolare b) riduzione del gradiente pressorio atrio ventricolare sinistro (sx)sinistro (sx) c) diminuzione del flusso atrio ventricolare sinistroc) diminuzione del flusso atrio ventricolare sinistro d) d) aumento del volume (distensione) dell ’atrio sxaumento del volume (distensione) dell ’atrio sx e) aumento della pressione in atrio sinistroe) aumento della pressione in atrio sinistro f) diminuzione del gradiente pressorio tra venef) diminuzione del gradiente pressorio tra vene polmonari ed atrio sinistropolmonari ed atrio sinistro g) distensione delle vene polmonari g) distensione delle vene polmonari h) aumento della pressione nelle vene e nei capillari polmonari h) aumento della pressione nelle vene e nei capillari polmonari
con superamento della pressione oncotica e mancato riassobi-mento del liquido con superamento della pressione oncotica e mancato riassobi-mento del liquido interstiziale interstiziale →→ edema interstiziale (= Crepitii polmonari) edema interstiziale (= Crepitii polmonari) →→ edema alveolare (= edema alveolare (= rantoli a medie e grosse bolle, escreato schiumoso, striato di sangue).rantoli a medie e grosse bolle, escreato schiumoso, striato di sangue).
Sintomi e segni dell ' insufficienza cardiaca Sintomi e segni dell ' insufficienza cardiaca sinistra e loro meccanismo.sinistra e loro meccanismo.
Sintomi/segni Sintomi/segni Scompenso "retrogrado"Scompenso "retrogrado"
DISPNEA DA SFORZO E A RIPOSO (secondo la gravità), ORTOPNEA DISPNEA DA SFORZO E A RIPOSO (secondo la gravità), ORTOPNEA DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNADISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA
Altri Meccanismi Altri Meccanismi (comuni con la dispnea di origine respiratoria)(comuni con la dispnea di origine respiratoria)::
stimolazione di recettori:stimolazione di recettori: bronchiali, polmonari e dei muscoli respiratori bronchiali, polmonari e dei muscoli respiratori
attivazione del vagoattivazione del vago
attivazione del sistema nervoso somaticoattivazione del sistema nervoso somatico
attivazione dei attivazione dei chemocettori (cerebrali, carotidei ed aortici)chemocettori (cerebrali, carotidei ed aortici)
attivazione dei centri bulbariattivazione dei centri bulbari
attivazione della corteccia cerebraleattivazione della corteccia cerebrale
attivazione di recettori pleuriciattivazione di recettori pleurici
Sintomi e segni dell ' insufficienza cardiaca congestizia e loro meccanismo.
Sintomi/segni Meccanismo
Insufficienza "anterograda"
Sensazione di fatica Insufficienza "anterograda" con bassa portata agli arti, sotto sforzo cardiaca.
Estremità fredde, Vasocostrizione periferica; attivazione simpatica e pallore cutaneo e sudo- liberazione di angiotensina.razione algida
Tachicardia Attivazione simpatica; riflesso di Bainbridge.
Edemi e ritenzione di Attivazione dell'aldosterone.liquidi
Cianosi Desaturazione dell’emoglobina per stasi circolatoria
Sintomi e segni dell'insufficienza cardiaca congestizia e loro meccanismo.
Sintomi/segni Meccanismo
Metabolici-endocrini
Compromessa funzio- Insufficienza "retrograda" ed "anterograda".ne renale
Oliguria Grave ritenzione di liquido; scarsa perfusione renale.
Abbassamento del so- Secrezione di aldosterone e di vasopressina.dio del siero
Ipopotassiemia In genere prodotta dai farmaci (diuretici, farmaci simpatico-mimetici), a volte conseguenza di un eccesso di aldosterone.
Conseguenze della dilatazione atriale sinistra
Elettriche Meccanismo
Fibrillazione atriale Distensione meccanica della parete dell’atrio sinistro, con alterazioni elettrofisiologiche (fenomeno del rientro)
Conseguenze della fibrillazione atriale
Emodinamiche Meccanismo
Diminuzione della portata car- Diminuito riempimento del ventricolo diaca sinistro per l’inefficace sistole atriale.
Trombosi atriale sinistra Per ristagno di sangue nell’auricola
Embolia arteriosa periferica Distacco di frammenti di trombo
Diagnosi differenziale del lo scompenso cardiaco Diagnosi differenziale del lo scompenso cardiaco sistol ico e del lo scompenso cardiaco con normale sistol ico e del lo scompenso cardiaco con normale funzione sistol ica (scompenso cardiaco diastol ico)funzione sistol ica (scompenso cardiaco diastol ico)
Scompenso cardiaco sistol icoScompenso cardiaco sistol icoCuore dilatato
Pressione arteriosa normale o bassa
Ampia gamma di età; più comune negl i uomini
Bassa frazione d'eiezione
Galoppo con terzo tono
Disfunzione sistol ica e diastol ica al l 'eco
Terapia ben standardizzata
Prognosi sfavorevole
Ruolo dell ' ischemia miocardica importante in casi selezionati
Scompenso cardiaco diastol icoScompenso cardiaco diastol icoVentr icolo sinistro di piccole dimensioni,
ipertrofia ventr icolare sinistra concentr ica
Ipertensione arter iosa sistemica
Più comune nel le donne anziane
Frazione d'eiezione normale o aumentata
Galoppo con quarto tono
Disfunzione diastol ica valutatamediante diverse metodiche
Terapia non ancora ben stardardizzata
Prognosi non altrettanto sfavorevole
Ischemia miocardica comune
RENE
FUNZIONE DEL RENE
1. Escrezione di urea e creatinina (prodotti
catabolici non volatili)
2. Omeostasi del volume dei liquidi corporei
e dei vari soluti (Na+, K+, Pi+, Mg++)
3. Controllo dell’equilibrio acido-base
4. Degradazione e sintesi di ormoni (renina,
1,25 diidrocolecalciferolo, eritropoietina)
INSUFFICIENZA RENALE
1. ACUTA
2. CRONICA
3. UREMIA
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (I.R.A)
Improvviso venir meno delle
molteplici funzioni del rene come
organo emuntorio ed omeostatico
con OLIGO ANURIA (non sempre),
IPERCREATININEMIA ed IPERA-
ZOTEMIA.
INSUFFICIENZA RENALE CRONICAI.R.C.
Graduale venir meno delle
molteplici funzioni del rene come
organo emuntorio ed omeostatico (a causa di una perdita progressiva dei nefroni funzio-
nanti) con POLIURIA IPOSTENURI-
CA, IPERCREATININEMIA e IPER-
AZOTEMIA.
UREMIA
Fase terminale dell’Insufficienza Renale
Cronica, con complicanze tipiche: anemia,
gastrite con nausea e vomito, emorragie,
pericardite, osteopatia, alterazioni metabo-
liche ed ormonali multiple
CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA DELLA
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (I.R.A)
•I.R.A prerenale: ipoperfusione renale
senza danno parenchimale (iniziale)
•I.R.A renale o organica: danno renale
parenchimale
•I.R.A postrenale: ostacolo meccanico al
deflusso urinario
CAUSE DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PRERENALE
C)Ridotta perfusione renale da insufficienza cardio-circolatoria
Insufficienza cardiaca (Infarto del miocardio)Shock setticoEndocardite
CAUSE DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PRERENALE
C)Ridotta perfusione renale per riduzione improvvisa della volemia
Disidratazione (vomito e diarrea, febbre)EmorragiePerdita di plasma (ustioni, occlusione intestinale, peritonite, traumi)
CAUSE DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PRERENALE
D)Iperproduzione di cataboliti azotati
Gravi emorragie digestiveCrisi emoglobinuriche
CAUSE DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PRERENALE
D)Ridotta perfusione renale per “sequestro” di sangue
Sindrome nefrosicaCirrosi epaticaScompenso cardiaco congestizio
CAUSE DI INSUFFICIENZA RENALE ORGANICA
A)Glomerular
i
B)Tubulari
C)Interstiziali
D)Vascolari
Glomerulonefriti
Glomerulonefrosi
Congenite
Necrosi tubulare acuta
Pielonefrite
Nefrite da farmaci, da raggi, da rigetto
Tubercolosi renale
Nefrosclerosi arteriolare(nefropatia ipertensiva)
Ipertensione renovascolare
Classe DescrizioneClasse Descrizione2.2. Nefrotossine, azione chimica Nefrotossine, azione chimica
diretta sul nefronediretta sul nefrone
3.3. Malattia da ipersensibilità che Malattia da ipersensibilità che si manifesta come sindrome si manifesta come sindrome nefrotica o nefriticanefrotica o nefritica
4.4. Reazioni da ipersensibilità che Reazioni da ipersensibilità che si manifestano come angioiti si manifestano come angioiti o vasculitio vasculiti
5.5. Nefrotossicità cronica con Nefrotossicità cronica con andamento lentoandamento lento
6.6. Tossine che aggravano una Tossine che aggravano una pre-esistente o coesistente pre-esistente o coesistente affezione renale di altra affezione renale di altra eziologia, o che eziologia, o che predispongono ad alcune predispongono ad alcune malattie come le pielonefritimalattie come le pielonefriti
EsempioEsempio
Bicloride di mercurioBicloride di mercurio
Amino nucleosidi e nefroallergeniAmino nucleosidi e nefroallergeni
SulfamidiciSulfamidici
Nefropatia da piomboNefropatia da piombo
Diuretici precipitanti ipokaliemia o Diuretici precipitanti ipokaliemia o nefropatia iperuricemica; lassativi nefropatia iperuricemica; lassativi precipitanti ipokaliemia e pielonefritiprecipitanti ipokaliemia e pielonefriti
SOSTANZE NEFROTOSSICHE
TEORIE SULLA PATOGENESI DELLA I.R.A
c) Ostruzione dei tubuli (cilindri epiteliali)
e) Costrizione dell’arteriola afferente e dilatazione della efferente
g) Diffusione della preurina dal tubulo all’interstizio
CAUSE DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA POSTRENALE
Calcolosi renaleNeoplasie urinarie o extrauterineIpertrofia prostaticaFibrosi retroperitonealeStenosi uretrali
SINTOMI DELL’ I. R. A.
OLIGURIA < 500 ml/die
ANURIA
EMATURIA micro,macro
GLICOSURIA
IPERAZOTEMIA 60-70 mg%
IPERCREATININEMIA (4-5 mg%)
ALTERAZIONI ELETTROLITICHE Na+ K + (ECG)
Ca++ Mg++ Pi SO4 pH
Acidosi metabolica
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’ I. R. A.
I.R.A FUNZIONALE O PRERENALE: Urine ad ALTO
peso specifico ed osmolarità
I.R.A PARENCHIMALE OD ORGANICA: Urine a
BASSO peso specifico ed osmolarità
CONSEGUENZE DELL’OLIGURIA
IPERIDRATAZIONE EXTRACELLULARE -> EDEMA
EMODILUIZIONE -> OSMOLARITA’ PLASMATICA PROTIDEMIA
NATRIEMIA (iponatriemia spuria e/o vera)
IPERTENSIONE ARTERIOSA -> EDEMA POLMONARE ACUTO
CEFALEA – DISTURBI NEUROLOGICI
(sonnolenza, coma, euforia, agitazione psicomotoria)
PATOGENESI DELLA IPERPOTASSIEMIA NELLA INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
d) DIMINUITA ESCREZIONE TUBULARE
f) ACIDOSI (meccanismo presente anche nell’uremia: VFG <5
ml/min)
SINTOMI DELL’IRC E DELL’UREMIA
Stadi:
•IRC iniziale: VFG 100-60 ml/min; compenso biochimico metabolico ed assenza di sintomi clinici.
•IRC moderata: VFG 60- 30 ml/min; inizio ritenzione azotata (ipercreatininemia, iperazotemia), poliuria, nicturia, astenia.
•IRC grave: VFG 30-15 ml/min; scompenso biochimico metabolico
•IRC avanzata: VFG 15-10 ml/min; segni iniziali di uremia
IRC terminale: VFG <10 ml/min; fase uremica
FATTORI DI PROGRESSIONE DELL’INSUFFICIENZA RENALE
•DISLIPIDEMIA
•IPERFILTRAZIONE
•ALTERAZIONE DEL PRODOTTO CALCIO FOSFORO
•IPERFOSFATEMIA
•PROTEINURIA
Rapporto albumina/creatinina nelle urine ACR, gm/mol,
<1.1 normale
1.1-3.3 sospetto
3.4-33 microalbuminuria
34+ albuminuria franca
- 34-99: moderata
- 100-199: grave
- 200+: intensa
SINTOMI DELL’IRC E DELL’UREMIA (1)
NEUROLOGICI
STANCHEZZASONNOLENZACEFALEAPSICOSIANSIAPARESTESIEMIALGIEDEBOLEZZA MUSCOLARE
EMATOLOGICI
ANEMIAEMOLISISANGUINAMENTIPIASTRINOPENIA
SINTOMI DELL’IRC E DELL’UREMIA (2)
GASTROINTESTINALI
ANORESSIANAUSEAVOMITODIARREAULCERAZIONI MUCOSE
CARDIOVASCOLARI
IPERTENSIONESCOMPENSO CARDIACOPERICARDITEMIOCARDITE
SINTOMI DELL’IRC E DELL’UREMIA (3)
CUTANEI
PALLOREPIGMENTAZIONEPRURITOECCHIMOSICALCIFICAZIONI
SCHELETRICI
OSTEODISTROFIA
ENDOCRINO-METABOLICI
IPERPARATIROIDISMOAMENORREAINFERTILITA’IMPOTENZAIPERGLICEMIAIPERLIPEMIA
URINARI
NICTURIAPOLIURIAANURIA
PATOGENESI DEI SINTOMI DELL’IRC E DELL’UREMIA (1)
1. Tossicità
3. Deplezione dei nutrienti
Fenoli, Guanidina, Indoli (Neurologici)
Fosfati e solfati* (folati ;iperparatiroidismo)
Amine alifatiche (acetilazione epatica ,farmaci)
A) Malnutrizione calorica (per nausea e vomito)B) Perdita di proteine (edemi, anemia,
neuropatia) C) Perdita di folati (anemia, neuropatia)D) Ridotta sintesi di somatomedina, vitamina D,
eritropoietina
*Gli acidi sulfidrilici, come gli altri acidi non volatili devono essere eliminati dal rene, attra-verso i tamponi. La principale sorgente di acidi sulfidrilici è la metionina,che deriva dal metaolismo dell’omocisteina. La trasformazione dell’omocisteina in metionina è essenzialeper il corretto metabolismo dei folati. Se la trasformazione è ralllentata per feed back negativo,i folati potrebbero risultare carenti.
PATOGENESI DEI SINTOMI DELL’IRC E DELL’UREMIA (2)
• Aumentata sintesi o ridotta degradazione dei composti bioattivi
a) Vitamina A -> irritabilità, prurito
b) Cortisolo -> catabolismo intolleranza glucosio ipertensione
c) Gastrina -> emorragie gastriche
d) Insulina -> sintesi epatica di trigliceridi
e) Paratormone -> osteodistrofia, calcificazione dei tessuti molli
f) Fattore natriuretico atriale -> altera il trasporto del Na a livello
cellulare
PATOGENESI DEI SINTOMI EMATOLOGICI DELL’IRC E DELL’UREMIA
• ANEMIA (NORMOCROMICA E NORMOCITICA)
a) Deficit di eritropoietina
b) Intossicazione da alluminio (anemia microcitica)
c) Fibrosi del midollo osseo (aumento paratormone)
d) Emolisi (da cause extracorpuscolari)
e) Emorragie gastrointestinali
f) Ipersplenismo (raro)
g) Carenza di folati
h) Alterazioni dell’emostasi
PATOGENESI DEI SINTOMI EMATOLOGICI DELL’IRC E DELL’UREMIA
• PREDISPOSIZIONE ALLE INFEZIONI
a) Ridotta funzione chemiotattica dei leucociti
b) Linfocitopenia
c) Difettosa barriera mucosale
PATOGENESI DEI SINTOMI GASTROENTERICI DELL’IRC E DELL’UREMIA
• GASTRITE
a) Alterazioni della barriera gastrica (depositi di urea)
b) Ipergastrinemia
c) Difettosa barriera mucosale
PATOGENESI DEI SINTOMI CARDIOVASCOLARI DELL’IRC E DELL’UREMIA
• IPERTENSIONE ARTERIOSA E CARDIOPATIA UREMICA
a) Ritenzione di fluidi (aumento pressione idrostatica)
b) Ipertensione arteriosa (eccetto le forme sodio disperdenti)
c) Aumento della fibrosi miocardica
d) Aumento permeabilità alveolo capillare
e) Pericardite (tossine uremiche)
PATOGENESI DEI SINTOMI SCHELETRICI DELL’IRC E DELL’UREMIA
• OSTEOPATIA UREMICA
a) Iperparatiroidismo terziario
PATOGENESI DELL’IPER-PARATIROIDISMO DELL’IRC E DELL’UREMIA
• OSTEOPATIA UREMICA
a) Iperfosfatemia (diminuita escrezione tubulare)
b) Ipocalcemia (aumentato deposito di CaPi nell’osso per maggiore
disponibilità di Pi)
c) Diminuita sensibilità del recettore osseo al PTH
d) Diminuita idrossilazione della Vit. D
CONSEGUENZE DELL’IPER-PARATIROIDISMO NELL’IRC E DELL’UREMIA
• OSTEOMALACIA
•CALCIFICAZIONI DELLE PARTI MOLLI (vasi, miocardio, occhi)
•MIOPATIE
PATOGENESI DELL’IPOCALCEMIA NELL’IRC E NELL’UREMIA
a) IPERFOSFATEMIA (aumenta il deposito del complesso CaPi
nell’osso e nei tessuti molli)
d) IPO-IDROSSILAZIONE DELLA VIT. D
g) RESISTENZA DELL’OSSO ALL’AZIONE DEL PARATORMONE
PATOGENESI DEI SINTOMI METABOLICI DELL’IRC E DELL’UREMIA
• INTOLLERANZA GLUCIDICA
a) Resistenza Periferica all’Insulina
b) Deficit Intracellulare di potassio
c) Acidosi Metabolica
d) Aumentati livelli di:
a) glucagone
b) catecolamine
c) GH
d) prolattina
i) Tossine uremiche
NB. Nei diabetici insulino dipendenti, l’iperinsulinemia (dovuta alla ridotta degradazione renale dell’ormone) riduce la richiesta di somministrzione esogena di insulina.
PATOGENESI DEI SINTOMI NEUROMUSCOLARI DELL’IRC E DELL’UREMIA
Neuropatia periferica
Sindrome delle gambe senza riposo Iporeflessia
MECCANISMI
Alterazioni del metabolismo della Vit. B12 Intossicazione da alluminio (usato come tampone) Tossine non dializzabili
PATOGENESI DELLA DISLIPIDEMIA NELLA SINDROME NEFROSICA
c) Aumentata secrezione di LDL dal fegato
d) Aumentata secrezione di VLDL dal fegato
e) Ridotto catabolismo delle LDL, per diminuzione della LCAT
f) Ridotto catabolismo delle VLDL per perdita della lipoprotein lipasi
SINDROME EPATORENALE
Forma di insufficienza renale acuta funzionale con rapido aumentodella creatininemia e importante ritenzione di sodio ed oliguria. Il rene risulta funzionalmente ed istologicamente normale.
MECCANISMI
Emodinamici: Shunt del flusso verso i glomeruli iuxtacorticali Riduzione del flusso renale per la compressione meccanica esercitata dall’ascite.
Umorali: Vasocostrizione causata dalle prostacicline e dal trombos- sano.
RENE
FUNZIONE DEL RENE
1. Escrezione di urea e creatinina (prodotti
catabolici non volatili)
2. Omeostasi del volume dei liquidi corporei
e dei vari soluti (Na+, K+, Pi+, Mg++)
3. Controllo dell’equilibrio acido-base
4. Degradazione e sintesi di ormoni (renina,
1,25 diidrocolecalciferolo, eritropoietina)
INSUFFICIENZA RENALE
1. ACUTA
2. CRONICA
3. UREMIA
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (I.R.A)
Improvviso venir meno delle
molteplici funzioni del rene come
organo emuntorio ed omeostatico
con OLIGO ANURIA (non sempre),
IPERCREATININEMIA ed IPERA-
ZOTEMIA.
INSUFFICIENZA RENALE CRONICAI.R.C.
Graduale venir meno delle
molteplici funzioni del rene come
organo emuntorio ed omeostatico (a causa di una perdita progressiva dei nefroni funzio-
nanti) con POLIURIA IPOSTENURI-
CA, IPERCREATININEMIA e IPER-
AZOTEMIA.
UREMIA
Fase terminale dell’Insufficienza Renale
Cronica, con complicanze tipiche: anemia,
gastrite con nausea e vomito, emorragie,
pericardite, osteopatia, alterazioni metabo-
liche ed ormonali multiple
CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA DELLA
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (I.R.A)
•I.R.A prerenale: ipoperfusione renale
senza danno parenchimale (iniziale)
•I.R.A renale o organica: danno renale
parenchimale
•I.R.A postrenale: ostacolo meccanico al
deflusso urinario
CAUSE DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PRERENALE
C)Ridotta perfusione renale da insufficienza cardio-circolatoria
Insufficienza cardiaca (Infarto del miocardio)Shock setticoEndocardite
CAUSE DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PRERENALE
C)Ridotta perfusione renale per riduzione improvvisa della volemia
Disidratazione (vomito e diarrea, febbre)EmorragiePerdita di plasma (ustioni, occlusione intestinale, peritonite, traumi)
CAUSE DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PRERENALE
D)Iperproduzione di cataboliti azotati
Gravi emorragie digestiveCrisi emoglobinuriche
CAUSE DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PRERENALE
D)Ridotta perfusione renale per “sequestro” di sangue
Sindrome nefrosicaCirrosi epaticaScompenso cardiaco congestizio
CAUSE DI INSUFFICIENZA RENALE ORGANICA
A)Glomerular
i
B)Tubulari
C)Interstiziali
D)Vascolari
Glomerulonefriti
Glomerulonefrosi
Congenite
Necrosi tubulare acuta
Pielonefrite
Nefrite da farmaci, da raggi, da rigetto
Tubercolosi renale
Nefrosclerosi arteriolare(nefropatia ipertensiva)
Ipertensione renovascolare
Classe DescrizioneClasse Descrizione2.2. Nefrotossine, azione chimica Nefrotossine, azione chimica
diretta sul nefronediretta sul nefrone
3.3. Malattia da ipersensibilità che Malattia da ipersensibilità che si manifesta come sindrome si manifesta come sindrome nefrotica o nefriticanefrotica o nefritica
4.4. Reazioni da ipersensibilità che Reazioni da ipersensibilità che si manifestano come angioiti si manifestano come angioiti o vasculitio vasculiti
5.5. Nefrotossicità cronica con Nefrotossicità cronica con andamento lentoandamento lento
6.6. Tossine che aggravano una Tossine che aggravano una pre-esistente o coesistente pre-esistente o coesistente affezione renale di altra affezione renale di altra eziologia, o che eziologia, o che predispongono ad alcune predispongono ad alcune malattie come le pielonefritimalattie come le pielonefriti
EsempioEsempio
Bicloride di mercurioBicloride di mercurio
Amino nucleosidi e nefroallergeniAmino nucleosidi e nefroallergeni
SulfamidiciSulfamidici
Nefropatia da piomboNefropatia da piombo
Diuretici precipitanti ipokaliemia o Diuretici precipitanti ipokaliemia o nefropatia iperuricemica; lassativi nefropatia iperuricemica; lassativi precipitanti ipokaliemia e pielonefritiprecipitanti ipokaliemia e pielonefriti
SOSTANZE NEFROTOSSICHE
TEORIE SULLA PATOGENESI DELLA I.R.A
c) Ostruzione dei tubuli (cilindri epiteliali)
e) Costrizione dell’arteriola afferente e dilatazione della efferente
g) Diffusione della preurina dal tubulo all’interstizio
CAUSE DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA POSTRENALE
Calcolosi renaleNeoplasie urinarie o extrauterineIpertrofia prostaticaFibrosi retroperitonealeStenosi uretrali
SINTOMI DELL’ I. R. A.
OLIGURIA < 500 ml/die
ANURIA
EMATURIA micro,macro
GLICOSURIA
IPERAZOTEMIA 60-70 mg%
IPERCREATININEMIA (4-5 mg%)
ALTERAZIONI ELETTROLITICHE Na+ K + (ECG)
Ca++ Mg++ Pi SO4 pH
Acidosi metabolica
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’ I. R. A.
I.R.A FUNZIONALE O PRERENALE: Urine ad ALTO
peso specifico ed osmolarità
I.R.A PARENCHIMALE OD ORGANICA: Urine a
BASSO peso specifico ed osmolarità
CONSEGUENZE DELL’OLIGURIA
IPERIDRATAZIONE EXTRACELLULARE -> EDEMA
EMODILUIZIONE -> OSMOLARITA’ PLASMATICA PROTIDEMIA
NATRIEMIA (iponatriemia spuria e/o vera)
IPERTENSIONE ARTERIOSA -> EDEMA POLMONARE ACUTO
CEFALEA – DISTURBI NEUROLOGICI
(sonnolenza, coma, euforia, agitazione psicomotoria)
PATOGENESI DELLA IPERPOTASSIEMIA NELLA INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
d) DIMINUITA ESCREZIONE TUBULARE
f) ACIDOSI (meccanismo presente anche nell’uremia: VFG <5
ml/min)
SINTOMI DELL’IRC E DELL’UREMIA
Stadi:
•IRC iniziale: VFG 100-60 ml/min; compenso biochimico metabolico ed assenza di sintomi clinici.
•IRC moderata: VFG 60- 30 ml/min; inizio ritenzione azotata (ipercreatininemia, iperazotemia), poliuria, nicturia, astenia.
•IRC grave: VFG 30-15 ml/min; scompenso biochimico metabolico
•IRC avanzata: VFG 15-10 ml/min; segni iniziali di uremia
IRC terminale: VFG <10 ml/min; fase uremica
FATTORI DI PROGRESSIONE DELL’INSUFFICIENZA RENALE
•DISLIPIDEMIA
•IPERFILTRAZIONE
•ALTERAZIONE DEL PRODOTTO CALCIO FOSFORO
•IPERFOSFATEMIA
•PROTEINURIA
Rapporto albumina/creatinina nelle urine ACR, gm/mol,
<1.1 normale
1.1-3.3 sospetto
3.4-33 microalbuminuria
34+ albuminuria franca
- 34-99: moderata
- 100-199: grave
- 200+: intensa
SINTOMI DELL’IRC E DELL’UREMIA (1)
NEUROLOGICI
STANCHEZZASONNOLENZACEFALEAPSICOSIANSIAPARESTESIEMIALGIEDEBOLEZZA MUSCOLARE
EMATOLOGICI
ANEMIAEMOLISISANGUINAMENTIPIASTRINOPENIA
SINTOMI DELL’IRC E DELL’UREMIA (2)
GASTROINTESTINALI
ANORESSIANAUSEAVOMITODIARREAULCERAZIONI MUCOSE
CARDIOVASCOLARI
IPERTENSIONESCOMPENSO CARDIACOPERICARDITEMIOCARDITE
SINTOMI DELL’IRC E DELL’UREMIA (3)
CUTANEI
PALLOREPIGMENTAZIONEPRURITOECCHIMOSICALCIFICAZIONI
SCHELETRICI
OSTEODISTROFIA
ENDOCRINO-METABOLICI
IPERPARATIROIDISMOAMENORREAINFERTILITA’IMPOTENZAIPERGLICEMIAIPERLIPEMIA
URINARI
NICTURIAPOLIURIAANURIA
PATOGENESI DEI SINTOMI DELL’IRC E DELL’UREMIA (1)
1. Tossicità
3. Deplezione dei nutrienti
Fenoli, Guanidina, Indoli (Neurologici)
Fosfati e solfati* (folati ;iperparatiroidismo)
Amine alifatiche (acetilazione epatica ,farmaci)
A) Malnutrizione calorica (per nausea e vomito)B) Perdita di proteine (edemi, anemia,
neuropatia) C) Perdita di folati (anemia, neuropatia)D) Ridotta sintesi di somatomedina, vitamina D,
eritropoietina
*Gli acidi sulfidrilici, come gli altri acidi non volatili devono essere eliminati dal rene, attra-verso i tamponi. La principale sorgente di acidi sulfidrilici è la metionina,che deriva dal metabolismo dell’omocisteina. La trasformazione dell’omocisteina in metionina è essenzialeper il corretto metabolismo dei folati. Se la trasformazione è ralllentata per feed back negativo,i folati potrebbero risultare carenti.
PATOGENESI DEI SINTOMI DELL’IRC E DELL’UREMIA (2)
• Aumentata sintesi o ridotta degradazione dei composti bioattivi
a) Vitamina A -> irritabilità, prurito
b) Cortisolo -> catabolismo intolleranza glucosio ipertensione
c) Gastrina -> emorragie gastriche
d) Insulina -> sintesi epatica di trigliceridi
e) Paratormone -> osteodistrofia, calcificazione dei tessuti molli
f) Fattore natriuretico atriale -> altera il trasporto del Na a livello
cellulare
PATOGENESI DEI SINTOMI EMATOLOGICI DELL’IRC E DELL’UREMIA
• ANEMIA (NORMOCROMICA E NORMOCITICA)
a) Deficit di eritropoietina
b) Intossicazione da alluminio (anemia microcitica)
c) Fibrosi del midollo osseo (aumento paratormone)
d) Emolisi (da cause extracorpuscolari)
e) Emorragie gastrointestinali
f) Ipersplenismo (raro)
g) Carenza di folati
h) Alterazioni dell’emostasi
PATOGENESI DEI SINTOMI EMATOLOGICI DELL’IRC E DELL’UREMIA
• PREDISPOSIZIONE ALLE INFEZIONI
a) Ridotta funzione chemiotattica dei leucociti
b) Linfocitopenia
c) Difettosa barriera mucosale
PATOGENESI DEI SINTOMI GASTROENTERICI DELL’IRC E DELL’UREMIA
• GASTRITE
a) Alterazioni della barriera gastrica (depositi di urea)
b) Ipergastrinemia
c) Difettosa barriera mucosale
PATOGENESI DEI SINTOMI CARDIOVASCOLARI DELL’IRC E DELL’UREMIA
• IPERTENSIONE ARTERIOSA E CARDIOPATIA UREMICA
a) Ritenzione di fluidi (aumento pressione idrostatica)
b) Ipertensione arteriosa (eccetto le forme sodio disperdenti)
c) Aumento della fibrosi miocardica
d) Aumento permeabilità alveolo capillare
e) Pericardite (tossine uremiche)
PATOGENESI DEI SINTOMI SCHELETRICI DELL’IRC E DELL’UREMIA
• OSTEOPATIA UREMICA
a) Iperparatiroidismo terziario
PATOGENESI DELL’IPER-PARATIROIDISMO DELL’IRC E DELL’UREMIA
• OSTEOPATIA UREMICA
a) Iperfosfatemia (diminuita escrezione tubulare)
b) Ipocalcemia (aumentato deposito di CaPi nell’osso per maggiore
disponibilità di Pi)
c) Diminuita sensibilità del recettore osseo al PTH
d) Diminuita idrossilazione della Vit. D
CONSEGUENZE DELL’IPER-PARATIROIDISMO NELL’IRC E DELL’UREMIA
• OSTEOMALACIA
•CALCIFICAZIONI DELLE PARTI MOLLI (vasi, miocardio, occhi)
•MIOPATIE
PATOGENESI DELL’IPOCALCEMIA NELL’IRC E NELL’UREMIA
a) IPERFOSFATEMIA (aumenta il deposito del complesso CaPi
nell’osso e nei tessuti molli)
d) IPO-IDROSSILAZIONE DELLA VIT. D
g) RESISTENZA DELL’OSSO ALL’AZIONE DEL PARATORMONE
PATOGENESI DEI SINTOMI METABOLICI DELL’IRC E DELL’UREMIA
• INTOLLERANZA GLUCIDICA
a) Resistenza Periferica all’Insulina
b) Deficit Intracellulare di potassio
c) Acidosi Metabolica
d) Aumentati livelli di:
a) glucagone
b) catecolamine
c) GH
d) prolattina
i) Tossine uremiche
NB. Nei diabetici insulino dipendenti, l’iperinsulinemia (dovuta alla ridotta degradazione renale dell’ormone) riduce la richiesta di somministrzione esogena di insulina.
PATOGENESI DEI SINTOMI NEUROMUSCOLARI DELL’IRC E DELL’UREMIA
Neuropatia periferica
Sindrome delle gambe senza riposo Iporeflessia
MECCANISMI
Alterazioni del metabolismo della Vit. B12 Intossicazione da alluminio (usato come tampone) Tossine non dializzabili
PATOGENESI DELLA DISLIPIDEMIA NELLA SINDROME NEFROSICA
c) Aumentata secrezione di LDL dal fegato
d) Aumentata secrezione di VLDL dal fegato
e) Ridotto catabolismo delle LDL, per diminuzione della LCAT
f) Ridotto catabolismo delle VLDL per perdita della lipoprotein lipasi
SINDROME EPATORENALE
Forma di insufficienza renale acuta funzionale con rapido aumentodella creatininemia e importante ritenzione di sodio ed oliguria. Il rene risulta funzionalmente ed istologicamente normale.
MECCANISMI
Emodinamici: Shunt del flusso verso i glomeruli iuxtacorticali Riduzione del flusso renale per la compressione meccanica esercitata dall’ascite.
Umorali: Vasocostrizione causata dalle prostacicline e dal trombos- sano.
INSUFFICIENZA EPATICA
CAUSE DI INSUFFICIENZA EPATICA
Parenchimali Infettive Cirrosi Infiltrazioni Lesioni occupanti spazio Epato-biliari Calcolosi Colangite
Vascolari Scompenso Cardiaco Congestizio Trombosi vena epatica Trombosi della vena porta
La cirrosi è una malattia La cirrosi è una malattia cronica degenerativa, in cui i cronica degenerativa, in cui i normali epatociti vengono normali epatociti vengono distrutti e sostituiti da tessuto distrutti e sostituiti da tessuto fibrosofibroso
La perdita della funzione La perdita della funzione epatica normale porta epatica normale porta all’alterazione della capacità all’alterazione della capacità del fegato di detossificare del fegato di detossificare farmaci e tossinefarmaci e tossine
Cosa è la Cirrosi?Cosa è la Cirrosi?
Cirrosi EpaticaCirrosi Epatica
Eziologia delle forme più frequenti di cirrosi Eziologia delle forme più frequenti di cirrosi epaticaepatica
Virus B e C dell’epatite (HBV, HCV)Virus B e C dell’epatite (HBV, HCV) EsotossicaEsotossica
Alcool (alcoholic liver disease)Alcool (alcoholic liver disease) Farmaci Farmaci
AutoimmunitàAutoimmunità Epatite autoimmune tipo I (ANA e ASMA Epatite autoimmune tipo I (ANA e ASMA
positiva)positiva) Epatite autoimmune tipo II (anti-LKM Epatite autoimmune tipo II (anti-LKM
positiva)positiva) Cirrosi biliare primitivaCirrosi biliare primitiva Colangite sclerosanteColangite sclerosante DismetabolismoDismetabolismo
Glicidico-lipidico (steatosi epatica non alcolica)Glicidico-lipidico (steatosi epatica non alcolica) Marziale (emocromatosi primitiva e Marziale (emocromatosi primitiva e
secondaria)secondaria) Cupreico (morbo di Wilson)Cupreico (morbo di Wilson) Deficit di Deficit di αα11-antitripsina-antitripsina
CriptogeneticaCriptogenetica
Stages Leading to CirrhosisStages Leading to Cirrhosis
Progressione della FibrosiProgressione della Fibrosi
ANOMALIE DEL METABOLISMO DELLE PROTEINE
Il fegato è la sede più importante della interconversione degli ami-noacidi. IL fegato per sintetizzare proteine utilizza aminoacidi prove-nienti dalla dieta, dal turnover del muscolo e dalla neosintesi . La mag-gior parte degli aminoacidi che proviene dal circolo portale vienecatabolizzata in urea (eccetto quelli a catena ramificata).
Gli aminoacidi sono utilizzati dal fegato per sintetizzare le proteine e-patiche intracellulari, le proteine plasmatiche, e proteine speciali:glutatione, glutamine, taurina, carnosina e creatina.
L’insufficienza epatica si riflette in una alterata concentrazione plasma-tica degli aminoacidi.
ALTERAZIONI DEGLI AMINOACIDI
Gli aminoacidi aromatici ( abitualmente metabolizzati dalfegato) la metionina ad es. sono aumentati nel plasma.
Gli aminoacidi aromatici a catena lunga (utilizzati dal mu-scolo) sono normali o diminuiti.
Processi metabolici coinvolti nel catabolismo: Transaminazione: (un gruppo aminico è trasferito da un aminoacido ad un Ketoacido - ingresso nel metab. Glucidico e lipidico) Deaminazione ossidativa: Conversione degli aminoacidi in Ketoacidied ammoniaca. L’ammoniaca è trasformata in urea nel ciclo di Krebs - Henseleit.
Diminuzione dell’urea plasmatica (a meno che non concomiti insufficienza renale. L’ureadiffonde per il 25% nell’intestino, dove è trasformata in NH3dalla ureasi batterica)
Cause di Aumento dell’ NH3
1) per aumentata produzione nell’intestino dalla deaminazione batterica degli aminoacidi non assorbiti, da quelli provenientidalla dieta, dalle cellule esfoliate, da emazie per emorragie ga-stroenteriche.
2) NH3 è prodotta dal rene per deaminazione della glutamina. In caso di insufficienza renale, l’urea aumenta ed aumenta la trasformazione intestinale in NH3)
ALTERAZIONI DEGLI AMINOACIDI
3) Diminuzione della produzione epatica di urea
4) Alcalosi (per iperventilazione ed ipoKaliemia) La scarsa dis- ponibilità di H+ non permette di eliminare NH3 sot- to forma di NH4
5) L’ipokaliemia di per sé comporta un aumento della produ- zione di NH3
6) Presenza di shunt porto-sistemici
CAUSE DI IPERAMMONIEMIA
PROTEINE PRODOTTE DAL FEGATO
ALBUMINE (diminuiscono)
GLICOPROTEINE CERULOPLASMINA (spesso aumentata) ALFA1 ANTITRIPSINA ALFA E BETA GLOBULINE
FIBRINOGENO (aumentato ma spesso di struttura ano- mala)
FATTORI DELLA COAGULAZIONE (II (protrombina,V, VII, IX e X (tutti fattori, tranne il V, Vit. K dipendenti)
PROTEINE DELLA FASE ACUTA
Proteina C Reattiva
Aptoglobina
Ceruloplasmina
Transferrina
NB Queste proteine risultano, a volte, aumentate nel circolo,ma spesso risultano strutturalmente alterate, come nel casodel fibrinogeno
FUNZIONE DETOSSIFICANTE DEL FEGATO
Reazione della fase 1
OssidazioneRiduzioneIdrossilazioneSulfoossidazione
DeaminazioneDealkilazioneMetilazione
Queste reazioni portano alla inattivazione (barbiturici e benzodiaze-pine) ma spesso anche all’attivazione (cortisone in cortisolo e pred-nisone in prednisolone + attivi) ed alla variazione dell’effetto (l’imi-pramina - un depressivo- in dismetilimipramina - un antidepressi-vo -) di farmaci. Lo stesso avviene per alcune sostanze cancerogene.
NB. Gli enzimi che partecipano a queste reazioni sono indotti dall’al- cool, barbiturici, aloperidolo (Halcion).
FUNZIONE DETOSSIFICANTE DEL FEGATO
Reazione della fase 2
Comportano la trasformazione delle sostanze nei loro derivati:
GlucuronatiSolfatatiAcetilatiTaurinatiGlicinati
Queste reazioni possono seguire quelle della fase 1 o possonoprocedere indipendentemente.Per il loro intervento, sostanze liposolubili vengono trasformatein idrosolubili.
METABOLISMO DEGLI ORMONI
Insulina:Glucagone:
Tiroxina e triiodotironina : deiodate
glucocorticoidi: aldosterone:
Testosterone: metaboliz. in androsterone, solfatato → urine
Estrogeni: Estradiolo → estriolo ed estrone, solfatato → urine
Inat. per deaminazione o proteolisi
Ridotti a tetraidroderivati, poi glucoronati
CONSEGUENZE DELLE ALTERAZIONI METABOLICHE DI ANDROGENI ED ESTROGENI
Angiomi: “Spider nevi”Perdita di peli ascellari e pubiciAtrofia testicolareGinecomastia (shunt porto sistemico di testosterone e andro- stenedione e conversione in periferia in estra- diolo ed estrone. Inoltre, negli alcolisti l’effetto femminilizzante dell’alcool è dovuto ad una sua azione diretta sull’asse gonado-pituitarico-ipota- lamico, che porta alla riduzione di testosterone. A questi effetti vanno aggiunti quelli determinati dalla somministrazione di spironolattone.Alterazioni della capacità secretoria del fegato (gli estrogeni, anche i contraccettivi, interferiscono con l’escre- zione di bilirubina coniugata ed aumentano la fosfatasi alcalina.
METABOLISMO DEI LIPIDIAcidi grassi e Trigliceridi
In condizioni normali il fegato esterifica a trigliceridi gli acidigrassi che derivano dal tessuto adiposo e dalla dieta.Gli acidi grassi possono anche essere esterificati con il cole-sterolo, incorporati nei fosfolipidi o ossidati a CO2 o corpichetonici.
Alcuni acidi grassi (quelli saturi soprattutto) vengono sinte-tizzati nel fegato.
La maggior parte dei trigliceridi è destinata alla secrezione.Perché ciò avvenga, è necessario che essi vengano conver-titi in lipoproteine (attraverso il legame con apoproteine. Sela sintesi proteica è alterata - insuf. Epatica, malnutrizione,tetraci-cline, la secrezione epatica di trigliceridi è alterata.)
L’alcool causa steatosi epatica (accumulo di trigliceridi) inter-ferendo con qualsiasi delle vie metaboliche appena descritte.
METABOLISMO DEI LIPIDIColesterolo
Il colesterolo e gli acidi biliari sono sintetizzati nel fegato (il cole-terolo anche nel surrene, cute, intestino, gonadi, aorta).
La 3-idrossi-3-metilglutaril coenzimaA reduttasi (HMG-CoA) redut-tasi è l’enzima limitante.
Il colesterolo esiste sia in forma libera che esterificato con itrigliceridi che nelle β-lipoproteine (LDL) e α-lipoproteine (HDL).
Sia il plasma che il fegato contengono LCAT che converte ilcolesterolo libero in esterificato nelle HDL, usando apoA-1 come cofattore.
Nella colestasi, ma anche nella sindrome nefrosica e nell’ipotiroi-dismo, a causa di una diminuzione della LCAT, aumentano il cole-sterolo libero e le LDL, mentre diminuiscono le HDL (che trasportanoal fegato il colesterolo dei tessuti periferici da ossidare). Inoltre, compareuna lipoproteina anomala LP-X che ha elevato contenuto di coleste-rolo e trigliceridi. NB .Le anomalie del metabolismo del colesterolo si rendono evidenti solo quando l’insufficienza epatica è severa. In questo caso, la colesterolemia spesso diminuisce in modo marcato.
METABOLISMO DEI GLUCIDI
Il fegato regola l’omeostasi dei glucidi attraverso: la glicoge-nolisi, la glicolisi e la gluconeogenesi.
Queste funzioni sono regolate da numerosi ormoni quali:insulinaglucagoneGH (ormone della crescita)catecolamine
MECCANISMI DELL’IPERGLICEMIA NELL’INSUFFICIENZA EPATICA
Diminuzione “dell’up take” epatico del glucosio
Diminuzione della sintesi epatica di glicogeno
Resistenza epatica all’insulina
Shunt porto-sistemico del glucosio
Resistenza periferica all’insulina
Anomalie ormonali: ↑ Glucagone ↑ Insulina (↓ nell’emocromatosi) ↓ Cortisolo
MECCANISMI DELL’IPOGLICEMIA NELL’INSUFFICIENZA EPATICA
Diminuita gluconeogenesi
Diminuzione del contenuto epatico di glicogeno
Resistenza epatica al glucagone
Scarsa assunzione con gli alimenti
Iperinsulinemia secondaria allo shunt porto-sistemico
CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA DEGLIITTERI (1)
PRE-EPATICI: Da sovra-produzione di bilirubina
Emolisi (intra ed extravascolare)
Eritropoiesi inefficace
NB: Caratteristica comune iperbilirubinemia indiretta
CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA DEGLI ITTERI (2)
EPATICI
Da difettosa captazione epatica Farmaci (novobiocina) Sindrome di Gilbert
Da difettosa coniugazione Ittero neonatale Sindrome di Gilbert Sindrome di Crigler Najjar
NB Caratteristica comune: aumento marcato della bilirubina indiretta e lieve della diretta
CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA DEGLI ITTERI (3)
EPATICI
Da difettosa escrezione Ostruzione intraepatica Dubing Jones Rotor Farmaci cloranfenicolo Colestasi ricorrente benigna Ittero gravidico
NB: Caratteristica comune: aumento della bilirubina sia diret- ta che indiretta.Tutti i meccanismi descritti per spiegare gli itteriepatici sono attivi negli itteri epatocellulari da epatitee cirrosi epatica
CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA DEGLI ITTERI (4)
POSTEPATICI
Ostruzione parziale o completa delle vie biliari extraepatiche
calcolosi neoplasie stenosi delle vie biliari
NB: Caratteristica comune: aumento soprattutto della bilirubina diretta, meno marcato della indiretta
COMPLICANZE DELLA CIRROSI EPATICA
IPERTENSIONE PORTALE
Definizione: aumento della pressione nella vena porta dai 7 -10 mmHg normali a valori superiori ai 20 mmHg, a causa di un aumento delle resistenze a livello:
1) pre-sinusoidale: (trombosi della vena porta, schistoso- miasi)
2) sinusoidale: cirrosi epatica
3) post-sinusoidale: (trombosi delle vene sovraepatiche- sindrome di Budd Chiari, ipertensione venosa cavale - scompenso cardiaco
Ipertensione PortaleIpertensione Portale
Elevati regimi pressori nel sistema venoso Elevati regimi pressori nel sistema venoso portale secondari all’aumento delle portale secondari all’aumento delle resistenze nella vena portaresistenze nella vena porta Vena Mesenterica Superiore, Vena Vena Mesenterica Superiore, Vena
Mesenterica Inferiore, Vena SplenicaMesenterica Inferiore, Vena Splenica
Collateralizzazione del sistema venoso Collateralizzazione del sistema venoso portosistemico ed arterializzazione della portosistemico ed arterializzazione della microcircolazione epaticamicrocircolazione epatica
CIRROSI
Ipertensioneportale
Insufficienzaepatica
ShuntPorto-sistemici
Mediatori vasoattivicircolanti
Vasodilatazionesplancnica
IpervolemiaAumentoPortata cardiaca
Meccanismi patogenetici nell’ipertensione Meccanismi patogenetici nell’ipertensione portaleportale
COMPLICANZE DELL’IPERTENSIONE PORTALE
Circoli collaterali: “By pass” porto sistemici, a livello di:
1) Plesso emorroidario 2) giunzione cardio-esofagea 3) spazio retroperitoneale 4) ligamento falciforme e rotondo del fegato
NB: La presenza di circoli collaterali espone il paziente al rischio di emorragie. Queste avvengono più frequentemente a livel- lo delle varici gastro-esofagee e dipendono dall’entità dell’i- pertensione e dalle dimensioni delle varici.
Ipertensione portaleIpertensione portale
COMPLICANZE DELL’IPERTENSIONE PORTALE (2)
Splenomegalia ed ipersplenismo: sequestro di sangue, con trombocitopenia, o panci- topenia
Ascite: 1) Fattori renali: Ritenzione anomala di sodio ed acqua per ipoperfusione renale per ridotto volume efficace, con iperaldosteronismo secondario, vasocostrizione renale da aumento di prostaglandine e catecolamine .
2) Ipertensione portale 3) Riduzione della pressione oncotica per ipoalbumi- nemia
4) Ipertensione nei capillari linfatici
Conseguenze dell’ipertensione Conseguenze dell’ipertensione portaleportale
AsciteAscite Ascite refrattariaAscite refrattaria Peritonite Batterica SpontaneaPeritonite Batterica Spontanea Sindrome Epato-renaleSindrome Epato-renale
Effetti SistemiciEffetti Sistemici Stadio preasciticoStadio preascitico
La gestione renale del NaLa gestione renale del Na++ è alterata, sebbene è alterata, sebbene non si noti una ritenzione conclamatanon si noti una ritenzione conclamata
La ritenzione di NaLa ritenzione di Na++ interviene come meccanismo interviene come meccanismo omeostatico per compensare l’aumentata capacità omeostatico per compensare l’aumentata capacità dell’area splancnicadell’area splancnica
Si osserva un’insufficiente capacità di escrezione Si osserva un’insufficiente capacità di escrezione dell’acqua liberadell’acqua libera
L’aumento dell’acqua corporea totale nei confronti L’aumento dell’acqua corporea totale nei confronti del Nadel Na+ + determina una iponatremia da diluizione. determina una iponatremia da diluizione.
LA SINDROME DA CIRCOLAZIONE IPERDINAMICA
resistenza vascolare periferica
volemia effettiva
output cardiaco
Frequenza cardiacaPressione arteriosa
PATOGENESI DELLA RITENTIONE DEI FLUIDI
Ritenzione renale di Na+/H2OIpertensione portale
ASCITE
Teorie sulla formazione dell’asciteTeorie sulla formazione dell’ascite
Teoria dell’ipoafflussoTeoria dell’ipoafflusso (underfill theory) (underfill theory)
Teoria dell’iperafflussoTeoria dell’iperafflusso (overfill theory) (overfill theory)
Teoria della vasodilazione arteriosa Teoria della vasodilazione arteriosa perifericaperiferica
Teoria classica Teoria classica dell’ipoafflussodell’ipoafflusso
Teoria Teoria dell’iperafflussodell’iperafflusso
RITENZIONE SECONDARIA DI Na+ ED ACQUA
RITENZIONE PRIMARIA
DI Na+ ED ACQUA
Espansione del Volume Plasmatico
Recettori epatici per la pressione
Ipertensione portale sinusoidale
Formazione linfa > Drenaggio linfa
Formazione dell’ascite
Riduzione del volume plasmatico
Barocettori per Alta e Bassa Pressione
Aumentata attività del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone, del Sistema Nervoso
Simpatico e della Vasopressina
Ipertensione portale sinusoidale
Formazione dell’Ascite
Ipotesi della vasodilazione arteriosa Ipotesi della vasodilazione arteriosa perifericaperiferica
Ipertensione portale
Vasodilatazione splancnica arteriosa
Stimolazione del sistemanervoso simpatico, del sistema renina-angiotensina e dell’ ADH non-osmotica
Ritenzione di Na+ ed acqua
Volume ematico arterioso effettivo normalizzato (EABV)
No ascite
Progressione della malattia
Mancata normalizzazione dell’EABV
ascite
SINDROME EPATO RENALE
Aumento dei valori di creatininemia, con importante riten-zione di sodio e con oliguria, in assenza di specifiche causedi disfunzione renale.
Si ritiene che la patogenesi di questa sindrome vada individuatain alterazioni della circolazione del rene, per vasocostrizione me-diata da prostaglandine e trombossani, per shift del flusso dai ne-froni iuxtamidollari a quelli corticali, per la compressione esercita-ta dall’ascite.
Meccanismi patogenetici della sindrome epato-Meccanismi patogenetici della sindrome epato-renalerenale
Ipertensione portale
Vasodilatazionesplancnica arteriosa
Attivazione di:• sistema nervoso simpatico• sistema renina-angiotensina-aldosterone• ADH
Vasocostrizione renale
Ischemia renale
Ridotta sintesi renale di vasodilatatori
Aumento produzione intrarenale di vasocostrittori
Sindrome epatorenale
V. STADI DELL’INSUFFICIENZA FUNZIONALE V. STADI DELL’INSUFFICIENZA FUNZIONALE RENALE IN PAZIENTI CON EPATOPATIA CRONICA RENALE IN PAZIENTI CON EPATOPATIA CRONICA
DI TIPO CIRROTICODI TIPO CIRROTICO
BUN: blood urea nitrogen; PRP: portata renale Plasmatica; FG :Filtrato glomerularI
Mancata risposta all’espansione acuta o ripetuta del volume plasmatico
Miglioramento dopo l’espansione plasmatica
Rapporto U/P creatinina > 30
Rapporto U/P osmolare > IIpoperfusione della corticale renale e diversione del sangue dalla corticale esterna all’interna e alla midollare (apertura di shunt A-V)
Ritenzione di NA urinario < 10mEq/lRitenzione di NA urinario
OliguriaDiminuzione della clearance dell’acqua libera
PRP e FG: » 50%dei casi Diminuzione PRP e FG: > 50%dei casi
BUN > 0,05 g/dlBUN < 0,05 g/dl
Creatinina > 1,5 mg/dlCreatinina < 1,5 mg/dl
Stadio IISER aperta o conclamata
Stadio ISER latente o preclinica
Sintomi della sindrome epato-Sintomi della sindrome epato-renalerenale
Oliguria Oliguria Urine color marsala Urine color marsala ItteroIttero Guadagno di peso Guadagno di peso Distensione addominale Distensione addominale Cambiamenti dello stato di coscienza Cambiamenti dello stato di coscienza
Dementia Dementia Delirio Delirio Confusione Confusione
Tremori, convulsioni Tremori, convulsioni Nausea Nausea Vomito Vomito
ENCEFALOPATIA PORTOSISTEMICA
Definizione: Sindrome neuro-psichiatrica complessa, caratte-rizzata da disturbi della coscienza e del comportamento, da tremori muscolari (flapping) e da alterazioni dell’elettroencefalo-gramma.
Patogenesi: disfunzione epatocellulare, shunt porto-sistemico con immissione in circolo, provenienti dall’intestino, di: NH3 mercaptani (derivati dalla metionina - causano il “fetor hepaticus”) aminoacidi a catena corta (falsi mediatori) fenoli GABA
CAUSE CHE PRECIPITANO L’ENCEFALOPATIAPORTO SISTEMICA
Sovraccarico di azoto: emorragie gastriche dieta ricca di proteine iperazotemia stipsi
Alterazioni elettrolitiche: ipokaliemia alcalosi ipossia ipovolemia
Farmaci Narcotici tranquillanti sedativi diuretici (alteraz. elettroliti)
Miscellanea infezioni interventi chirurgici ulteriori danni epatici (alcool) patologie epatiche evolutive
STADI DELL’ENCEFALOPATIA PORTO SISTEMICA
1) Euforia o depressione, lieve confusione, disordini del sonno, eloquio rallentato (flapping +/- EEG normale).
2) Letargia, confusione moderata (flapping + EEG alter.)
3) Confusione notevole, eloquio incoerente, sonno dal quale il paziente si risveglia se stimolato (flapping + EEG alter.)
4) Coma: dapprima con risposte agli stimoli nocicettivi, poi profondo (flapping - EEG alterato).
ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONENELLA CIRROSI
Trombocitopenia per ipersplenismo e per effetto diretto dell’alcool sul midollo osseo.Diminuzione della sintesi epatica dei fattori della coagulazione.
Malassorbimento intestinale di Vit. K, per colestasi
SINDROME EPATO POLMONARE
Condizione presente in circa un terzo dei pazienti
con cirrosi epatica. E’ caratterizzata da: ipossiemia a riposo
in assenza di patologia polmonare e cardiaca, da dispnea,
cianosi, ippocratismo digitalico, eritema palmare. I sintomi
ed i segni respiratori diventano più evidenti in ortostatismo
e dopo sforzo.
Questa condizione non è correlata alla gravità
della malattia.
PATOGENESI DELLA SINDROME EPATO POLMONARE
MECCANISMO
1) Shunt artero venoso
2) Vasocostriz. all’ipossia
3) Vasodil. pre-capillare
EFFETTO
Mescolanza artero-venosa
Alterata Ventil./Perfusione
Alterata Ventil./Perfusione
. L’ortostatismo causa aumento della perfusione nei lobi inferioridove la vasodilatazione è più marcata (basso rapporto V/P), conconseguente peggioramento dell’ipossiemia.
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Venir meno della normale funzione dell’apparato respira-
torio per lesioni intrinseche od estrinseche.
Si caratterizza per un calo della PO2 arteriosa (< 60 mmHg),
senza aumento (alta diffusibilità - Insufficienza di I tipo) o con
aumento (in caso di insufficienza ipoventilatoria - Insufficienza di
II tipo) della PCO2 arteriosa (e da alterazioni dell’equilibrio acido-
base).
NB. Quanto detto vale in condizioni di riposo, in quanto sotto sforzo l’insufficienza di I tipo passa quasi sempre al II tipo.
MECCANICA RESPIRATORIA
• Ventilazione
• Distribuzione
• Diffusione
• Perfusione
ALTERAZIONI DELLA VENTILAZIONE
Origine extrapolmonare(Ipoventilazione Pura)
Deficit neurologici lesioni centri respiratori lesioni dei nervi respiratori lesioni recettoriali
Deficit dei muscoli miastenia, miopatie
Deficit di escursione dellagabbia toracica obesità, scoliosi, deformità fratture costali, versamenti pleurici.
Origine polmonare(Insuf. Respir. Mista)
Diminuita elasticità polmonare(Insuf. Resp. Restrittiva) fibrosi polmonari, pneumoco- niosi, edema, enfisema, polmo- niti, neoplasie, pleuriti.
Aumento resistenze bronchiali(Insuf. Resp. Ostruttiva) asma bronchiale, bronchiti, bron- chiectasie, enfisema.
Ostruzione delle vie aree corpi estranei, neoplasie, edema alveolare, carenza di surfattante, polmoniti.
INSUFFICIENZA VENTILATORIA CRONICA - ETIOLOGIAINSUFFICIENZA VENTILATORIA CRONICA - ETIOLOGIA
PATOLOGIE A CARATTERE:PATOLOGIE A CARATTERE:
OBESITA’OBESITA’MALATTIE DELL’INTERSTIZIO-FIBROSI POLMONAREMALATTIE DELL’INTERSTIZIO-FIBROSI POLMONAREALTERAZIONI NEUROLOGICHE A LIVELLO DEI CENTRI RESP. (ES. FARMACOLOGICHE)ALTERAZIONI NEUROLOGICHE A LIVELLO DEI CENTRI RESP. (ES. FARMACOLOGICHE)
A LIVELLO PERIFERICO (ES. INFETTIVE)A LIVELLO PERIFERICO (ES. INFETTIVE)
RESTRITTIVORESTRITTIVOLESIONI PLEURICHE O MEDIASTINICHELESIONI PLEURICHE O MEDIASTINICHEALTERAZIONI DELLA STRUTTURA TORACICAALTERAZIONI DELLA STRUTTURA TORACICA DA LESIONI OSSE O MUSCOLARIDA LESIONI OSSE O MUSCOLARIAFFEZIONI VASCOLARIAFFEZIONI VASCOLARI(tromboembolie, ipertensione polmonare primitiva, vasculiti)(tromboembolie, ipertensione polmonare primitiva, vasculiti)
BRONCHITE CRONICABRONCHITE CRONICA
OSTRUTTIVOOSTRUTTIVO ASMA BRONCHIALEASMA BRONCHIALE
CORPI ESTRANEI, COMPRESSIONE ESTRINSECACORPI ESTRANEI, COMPRESSIONE ESTRINSECA
ENFISEMA POLMONAREENFISEMA POLMONARE
MISTOMISTONEOPLASIENEOPLASIE
SINDROMEBRONCOPATICA
CRONICA
BRONCOPATIA CRONICA A CARATTERE IPERSECRETIVO
BRONCOPATIA CRONICA A CARATTERE OSTRUTTIVO
ESPETTORATO
TOSSE
DISPNEA
MECCANISMI DI BRONCO-OSTRUZIONEIN CORSO DI PATOLOGIA INFETTIVA
•AUMENTO DI SPESSORE DELLA PARETE
•AUMENTO DI CONTENUTO DEL LUME
•CONTRAZIONE DELLA MUSCOLATURA LISCIA
INFILTRAZIONE CELLULAREAUMENTO DELLA VASCOLARIZZAZIONEEDEMA (IPERPLASIA, IPERTROFIA APPARATO MUCOSECERNENTE)
AUMENTO SECREZIONISFALDAMENTO CELLULE EPITELIALIDIMINUITA MOBILITA’ CILIARE
RILASCIO MEDIATORI CHIMICIALTERAZIONI SISTEMA NERVOSO AUTONOMO
TAPPE EVOLUTIVE DELLA PATOLOGIABRONCHIALE CRONICA OSTRUTTIVA
IPERSECREZIONE PERSISTENTE
INFEZIONI RICORRENTI
BRONCO-OSTRUZIONE
IPERDISTENSIONE BRONCHIOLO-ALVEOLARE
ENFISEMA
IPERTENSIONE ART. POLMONARE
CUORE POLMONARE CRONICO
PASSAGGI REVERSIBILI
SOGLIA CRITICA DIREVERSI-BILITA’
PASSAGGI IRREVERSIBILI
MISURA DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA
INSUF. OSTRUTTIVA
↓ VEMS
- / ↑ CPT
- / ↓ CV
↑ VR
↓ VEMS/CV (Indice di Tiffeneau)
↑ VR/CPT (Indice di Motley)
INSUF. RESTRITTIVA
- / ↓ VEMS
↓ CPT
↓ CV
- / ↓ / ↑ VR
- VEMS/CV (Indice di Tiffeneau)
- VR/CPT (Indice di Motley)
FATTORI FUNZIONALI
IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE
ACIDOSI RESPIRATORIA RIDOTTA RIDOTTA PO2 PO2
NELL’ALVEOLO NEL SANGUE
VASOCOSTRIZIONE ARTERIOLARE PRODUZIONE POLMONARE RIFLESSA RENALE DI
ERITROPOIETINA
POLIGLOBULIA AUMENTO RESISTENZE PRECAPILLARI
VISCOSITA’ EMATICA
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE
IPERTROFIA VENTRICOLO DX
DILATAZIONE VENTRICOLO DX
SCOMPENSO CARDIACO DX TURBE METABOLICHE DA CALO DI O2 NEL MIOCARDIO
PRESSIONE INTRAALVEOLARE PERRESISTENZE FLUSSO AEREO
COMPRESSIONEMECCANICA
DEI VASIPERIALVEOLARI
ALTERAZIONI DELLA DIFFUSIONE DEI GAS
Aumento spessore membrana respiratoria sclerosi interstiziale: pneumoconiosi (silicosi), tubercolosi sclerodermia, edema polmonare
Diminuzione superficie membrana respiratoria lobectomia, atelectasia, enfisema, bronchite e bronchiolite, pneumoconiosi, versamenti pleurici, ascite, cardiomegalia, tumori polmonari
Riduzione del microcircolo enfisema, trombosi, embolia, infarto.
EFFETTI DELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Tosse
Ipossiemia
Ipossia
Cianosi Hb > a 5 gr/100 ml.
Iperglobulia (eritrocitosi)
Effetti circolatori ↓ delle resistenze vasc. cerebrali per ↑ CO2 (Effetto inverso, se CO2 ↓. Vasocostrizione polmonare per ↑ CO2, con devia- zione del circolo dalle zone meno ventilate. Vasodilat. Peri- ferica con tachicardia.
STIMOLI IRRITATIVI: CHIMICITERMICIMECCANICI (particelle, compressione)
EDEMA ED IPEREMIA DA FLOGOSI
RECETTORI SPECIFICI
(LARINGE, TRACHEA, BIFORCAZIONE TRACHEALE, GROSSI, MEDI E PICCOLI BRONCHI, PLEURA PARIETALE, RINOFARINGE, ORECCHIO ESTERNO, ESOFAGO)
CENTRI NERVOSI
TOSSE
n. vagon. glossofaringeon. trigemino
(ATTO ESPIRATORIO VIOLENTO A GLOTTIDE CHIUSA FAVORITO DALLA CONTRAZIONE DEI MUSCOLI TORACIO-ADDOMINALI)
DISPNEA
SISTEMA NERVOSO CENTRALECENTRI CORTICALI
NERVI SOMATICI
MALATTIE NEURO-MUSCOLARIRECETTORI A CARICO DELLE STRUTTURE MUSCOLARI ED OSSEE
AORTACAROTIDEPARENCHIMA CEREBRALE
LESIONI PLEURICHE IPERTENSIONEARTERIOLE POLMONARI
DEFICIT DI EIEZIONEVENTRICOLO SINISTRO
ALTERAZIONI A CARICO DELL’ALVEOLO POLMONARE
FATTORI OSTRUTTIVIBRONCHIALI
FENOMENI PSICHICI(PAURA-ANSIETA’-EMOZIONE)
NERVO VAGORECETTORI INTRATORACICI
SANGUE ARTERIOSO
MUSCOLO DIAFRAMMA
NERVO FRENICO (?)
CHEMIOCETTORI
SHUNTS VASCOLARIEMOGLOBINOPATIE
RIDUZIONE OSSIGENOAUMENTO ANIDRIDE CARBONICA
Eccessiva o anomala attivazione dei centri respiratori
CIANOSI
CENTRALE PERIFERICA
PERIFERICA
INSUFFICIENZA CARDIACA
FREDDO
OSTRUZIONI VENOSE O ARTERIOSE
VASOPARALISI DA VASCULITI O ALTERAZIONI NEUROVASCOLARI
CENTRALE
EMOGLOBINOPATIE
RIDOTTA SATURAZIONE
ARTERIOSA DI O2
ALTERAZIONI POLMONARI
ALTERATO RAPPORTOVENTILAZIONE/PERFUSIONE
IPOVENTILAZIONEALVEOLARE
DEFICITDI SCAMBIO
(DIFFUSIONE)
ALTITUDINE SHUNTS VASCOLARI
IPOSSIA
AFFATICAMENTOVERTIGINIAPATIASCARSA CONCENTRAZIONE-ATTENZIONERIDOTTA REATTIVITA’
ERITROPOIETINA(RENE)
CALO RESISTENZE VASCOLARICEREBRALI E DI ALTRI DISTRETTI MODIFICAZIONI METABOLICHE
VASOCOSTRIZIONEAREE IPOSSICHEPOLMONARI
IPERTENSIONE POLMONARE
(PIRUVATO LATTATO)
ACIDOSI METABOLICA
RVPTGITTATA CARDIACAFREQUENZA CARDIACA
SCOMPENSO CARDIACO
FATTORI ASSOCIATI