ARTICOLAZIONEDELLA

CAVIGLIA

Articolazione tibio-tarsica

• Articolazione distale dell’arto inferiore

• Tipo: ginglimo angolare o troclea

• Assieme alla rotazione assiale del ginocchio permette di orientare il piede in qualsiasi asperità del terreno

Assi principali Ci sono 3 assi principali:• asse trasversale XX’:

passa nei malleoli e condiziona movimenti di flesso-estensione del piede

Assi principali

• asse longitudinale della gamba Y: È verticale e condiziona movimenti di adduzione –

abduzione che si effettuano sul piano trasversale in collaborazione con la rotazione del ginocchio

Assi principali

• asse longitudinale del piede Z: È orizzontale e condiziona l’orientamento della pianta del

piede permettendole movimento di pronazione e supinazione in un piano sagittale

Superfici dell’articolazione

● Cilindro pieno e cilindro cavo: movimenti di flessione ed estensione attorno all’asse XX’

● Delle due superfici articolari una appartiene alle ossa della gamba, l’altra del piede.

● La puleggia atragalica è più lunga che larga e questa larghezza va diminuendo dalla parte ant verso quella post (32 – 23 mm)

Superfici dell’articolazioneDal lato del piedeLa faccia superiore dell’astragalo convessa in senso

antero-post, concava trasversalmente, presenta una vera troclea rivestita di cartilagine ialina:

● Una gola,diretta come l’asse del piede, dall’avanti all’indietro e un poco in senso latero-mediale;

● Due versanti disuguali ( mediale più stretto, laterale più largo) rivolti verso la gola

● Un margine mediale semicircolare, arrotondato, smusso● Un margine laterale semicircolare e tagliente

1. Gola2. Versante interno3. Versante esterno

Superfici dell’articolazione

Dal lato della gamba

Tibia e fibula sono strettamente articolate tra loro a formare una specie di mortaio la cui parete superiore è costituita dalla tibia e le due pareti laterali dai malleoli.

La parete superiore del mortaio rappresenta una superficie quadrilatera concava dall’avanti all’indietro per adattarsi alla troclea dell’astragalo e trasversalmente.

Mezzi di unione

Membrana fibrosa● Assume la forma di manicotto, la cui

cinconferenza superiore si inserisce tra le ossa della gamba , l’inferiore sull’astragalo.

● È molto compatta medialmente e lateralmente nei punti in cui corrisponde ai malleoli. È invece molto lassa anteriormente e posteriormente.

Mezzi di unioneLegamenti collateraliLegamento collaterale laterale:Comprende 3 legamenti indipendenti :4. Fibulo talare anteriore: appiattito, quadrilatero, sottile

, si inserisce da una parte sul margine ant del malleolo laterale, dall’altra sulla faccia laterale dell’astragalo davanti alla faccetta articolare.

5. Fibulo talare posteriore: sottile ma più robusto dell’anteriore occupa la faccia post dell’articolazione, si situa molto profondamente sotto i tendini peronieri

Mezzi d’unionelegamento collaterale laterale

1. Fibulo calcaneale : situato fra i due precedenti, è rappresentato da un cordone appiattito di 3-4 cm di lunghezza e 4-5 mm di larghezza. Si attacca in alto, al davanti dell’apice del malleolo laterale e si inserisce sulla faccia laterale del calcagno, dietro al processo trocleare.

Mezzi di unione

Legamento collaterale medialeOccupa il lato mediale dell’articolazione. È costituito da 2 strati:4. Strato superficiale: detto anche legamento deltoideo

per la forma triangolare. Si inserisce in alto su tutto il margine inferiore del malleolo mediale e sulla faccetta rugosa situata sulla sua parte media. Da questo punto le fibre scendono a guisa di un ventaglio e terminano in questo modo:

Mezzi di unionelegamento collaterale mediale

1.1 Le fibre posteriori si attaccano al grosso tubercolo nella parte post della faccia mediale dell’astragalo( parte tibio talare posteriore)

1.2 le fibre anteriori si inseriscono nella parte mediale del collo dell’astragalo e sulla faccia superiore del navicolare (parte talonavicolare)

1.3 le fibre mediane si fissano sul sostentacolo dell’astragalo

Le altre comprese fra il sostentacolo e il navicolare, non trovando superficie ossea di inserzione , si fondono nel legamento calcaneonavicolare plantare.

Mezzi di unionelegamento collaterale mediale

1. Strato profondo: il leg collaterale mediale si presenta come un fascio assai breve, ma voluminoso e resistente che va dall’apice malleolo mediale alla faccia mediale dell’astragalo.

Movimenti del piede

● Intorno ad un asse trasversale: – Estensione ( flessione plantare) : l’angolo che

forma il dorso del piede con la gamba diviene più ottuso.

– Flessione ( flessione dorsale) : movimento per cui il dorso del piede con la gamba forma un angolo più acuto.

Movimenti del piede● Intorno ad un asse verticale

– Adduzione (2) : la punta del piede può portarsi medialmente– Abduzione (3) :

la punta del piede può portarsi lateralmente

I movimenti di adduzione e abduzione sono strettamente collegati ai movimenti di sollevamento e abbassamento dei margini del piede. Alla adduzione del piede coincide un sollevamento del margine mediale (torsione in dentro) , alla abduzione del piede coincide un sollevamento del margine laterale ( torsione in fuori).

Movimenti del piede● Intorno ad un asse antero posteriore

Il piede ruota e si muove in modo che il suo margine interno o esterno possano sollevarsi o abbassarsi. Il movimento avviene in senso inverso per i due margini: se si abbassa quello mediale si solleva quello laterale e viceversa.

Flesso estensione● FLESSIONE DELLA CAVIGLIA:

movimento che ravvicina il dorso del piede alla faccia anteriore della gamba. L’ampiezza del movimento è 20°-30°

(FLESSIONE DORSALE O DORSO-FLESSIONE).

● ESTENSIONE DELLA CAVIGLIA: allontana il dorso del piede dalla faccia anteriore della gamba, mentre il piede tende a disporsi nel prolungamento della gamba. La ampiezza del movimento è di 30°-50° (FLESSIONE PLANTARE).

Limiti della flesso-estensione

L’ampiezza della flesso-estensione è di 70°-80° e l’estensione predomina sulla flessione.

Ci sono limiti dati da diversi fattori:● Fattori ossei● Fattori capsulo-legamentosi● Fattori muscolari

Limiti della flessione● Fattori ossei:

la faccia superiore del collo dell’astragalo viene ad urtare contro il margine ant della superficie tibiale. => frattura collo dell’astragaloDurante la flessione la parte anteriore della capsula non viene pinzettata perchè viene stirata della tensione dei flessori, grazie alle aderenze che essa contrae contro le guaine.

Fig 18 punti 1,23,4,5

Limiti della flessione● Fattori caspulo-legamentosi

la parte posteriore della capsula si tende così come i fasci post dei legamenti della tibio-tarsica.

● Fattori muscolari:la resistenza indotta dal tono del tricipite.

Limitazioni dell’estensione● Fattori ossei:

i tubercoli post dell’astragalo vengono a contatto con il margine post della superficie tibiale.

● Fattori capsulo-legamentosi: la parte ant della capsula si tende alla stessa maniera dei fasci ant dei legamenti della tibio-tarsica

● Fattori muscolari:tono dei muscoli flessori. L’ipertono dei flessori porta a flessione permanente (piede talo)

Stabilità antero-post della tibio-tarsica

● Gravità: margini ant e post della tibia impediscono lo scivolamento della troclea in avantie in dietro

● Legamenti laterale e mediale: mantengono adesi i capi articolari e i muscoli

Stabilità antero-posteriore● Iperestensione: lussazione posteriore con

frattura del margine post o terzo malleolo, che porta a sublussazione posteriore

● Iperflessione : lussazione anteriore o frattura del margine anteriore

Stabilità trasversale● Tibia e fibula, saldamente unite, formano

un mortaio, nel quale si incunea la troclea dell’astragalo (pinza bimalleolare).

Stabilità trasversale

In caso di abduzione forzata:● Rottura dei legamenti peroneo-tibiali inf

che provoca il distanziarsi fra tibia e perone.

Stabilità trasversaleabduzione forzata

● Rottura anche del legamento collaterale interno:

Stabilità trasversaleabduzione forzata

● Frattura di Dupuytren “alta”: frattura del malleolo int ed est al di sopra dei legamenti peroneo-tibiali inf. La frattura può anche avvenire a livello del collo del perone (frattura di Maisonneuve)

● Frattura di Dupuytren “bassa”: frattura del malleolo int ed est sotto o attraverso l’articolazione peroneo-tibiale inf.

Stabilità trasversaleabduzione forzata

Stabilità trasversalePossiamo osservare anche fratture bimalleolari per

adduzione:● La punta del piede portata in dentro, fa ruotare

l’astragalo attorno al suo asse verticale, la faccia est fa saltare il malleolo interno e la rotazione dell’astragalo rompe il malleolo est a livello del piatto tibiale.

Distorsione nei giovani atleti● Le distorsioni alla caviglia costituiscono il 20-30% di tutte le lesioni

muscolo scheletriche riconducibili ad attività sportive, cui i soggetti sono soprattutto gli studenti delle scuole superiori e universitari.

● Le distorsioni sono l’85% di tutte le lesioni alla caviglia● L’85 % di queste distorsioni sono laterali o in inversione e non

presentano lesioni associate.● Il 40 % di pazienti con distorsioni acute continua a percepiere

dolore per alcuni mesi● Si verificano negli sport dove bisogna saltare, correre e cambiare

direzione.● L’incidenza più elevata è nella pallacanestro, seguita dalla

pallavolo, dal calcio e dalla ginnastica.

Distorsione nei giovani atletiFattori di rischio: Pregressi episodi distorsivi Coalizione tarsale Rigidatà del tendine d’Achille Lassità dei legamenti della caviglia Debolezza dei muscoli peronieri Uso di scarpe sportive con suola bassa o scarpe da calcio di forma

affusolata e stretta.

La distorsione provoca:● Comparsa di dolore improvviso o di uno schiocco● (moderata o severa) dolore al caricamento dell’arto e impotenza funzionale● La presenza di un corpo mobile (frattura) dà sensazione di impastamento

OVVIAMENTE IMMEDIATA APPLICAZIONE DI GHIACCIO PER EVITARE LA TUMEFAZIONE, ANCHE NELLE LESIONI PIU’ GRAVI

Distorsine nei giovani atleti● Le distorsioni si

distinguono in lievi (1° grado), moderate (2° grado) e severe (3° grado).

● Qui affianco si trova la scala di West Point per la classificazione delle distorsioni alla caviglia

definitanessuna o leggeranessunainstabilità

lacerazione completa

lacerazione parzialedistorsionedanni ai legamenti

impossibile se non con dolore significativo

difficoltosa con stampelle

completa o parziale

capacità di sopportare il carico

significativo diffuso

moderato, localizzato

leggero, localizzato

edema, ecchimosi

leg. Talofibulare ant, leg calcaneoperoneale, leg talofibulare post

leg. Talofibulare ant e leg calcaneo peroneale

leg. Talofibulare ant

sede dell'iperestesia

grado 3grado 2grado 1Reperto/alterazione

Distorsione nei giovani atletiValutazione della lesione:● Colore e temperatura: cute pallida e fredda significa riduzione del

flusso sanguigno● Sensibilità propriocettiva: sfiorare la zona colpita● Dolore intenso + gonfiore improvviso + deformità del piede e della

caviglia : sospetto danno neurovascolare● Valutazione movimenti attivi e passivi: inversione, eversione,

flessione dorsale e plantare.● Palpazione zone dolorose: malleoli, legamenti , sindesmosi

tibioperoneale, tallone, calcagno, scafoide tarsale e base del 5° metatarso, tendine d’Achille e t.peroniero.

Distorsione nei giovani atletiTest del cassetto anteriore:● Il paziente viene invitato a sedersi e a flettere il ginocchio a 90°, si

stabilizza quindi l’arto distale posizionando una mano proprio sopra la caviglia. Con l’altra mano si afferra il tallone e con il piede in flessione plantare di circa 20 ° si sposta il piede in avanti.

● Un aumento del movimento in avanti e una ridotta resistenza allo spostamento sono associati a distorsione del legamento peroneo astragalico

Distorsione nel giovane atletaTalar tilt test● Confrontare l’inclinazione dello scafoide della caviglia colpita con

quello della caviglia sana● Se è aumentata l’inclinazione dello scafoide si tratta di distorsione

del legamento peroneo calcaneare.Test di compressione e rotazione esterna:● Ipersestesia localizzata nel punto mediano della

lineaintermalleolare sulla parte anteriore della caviglia :Indica distorsione della sindesmosi

Riabilitazione propriocettiva● Dopo un trauma distorsivo alla caviglia spesso si trascura la

guarigione sportiva, ossia quella fase in cui l’atleta recupera la capacità di eseguire nuovamente i gesti tecnici dello sport praticato e spesso questo comportamento è causa di recidive del trauma o di ridotta efficienza funzionale.

● Nella rieducazione della caviglia di un atleta, molto importante è la stimolazione propriocettiva della struttura che ha subito il trauma.

● I recettori propriocettivi sono recettori nervosi estremamente specializzati e sono presenti nelle strutture articolare, specialmente su legamenti e capsula.

● Il loro compito è di inviare continuamente informazioni sullo stato di stiramento di tali tessuti per permettere al nostro sistema nervoso di reagire in modo adeguato e rapido a contrazioni muscolari, idonee a stabilizzare l’articolazione e conservare i rapporti articolari stessi, anche in situazioni particolarmente dinamiche per la caviglia

Riabilitazione prorpiocettiva● I recettori propriocettivi inviano informazioni al cervelletto, insieme

ai recettori visivi, vestibolari e uditivi, necessari per mantenere l’equilibrio nello spazio.

● Nel piede i propriocettori si situano in particolare sulla capsula e sui legamenti dell’articolazione tibiotarsica, sottoastragalica e matatarsofalangee del primo dito: zone fondamentali per la dinamica ottimale della stazione eretta.

● In seguito ad un trauma la lesione di alcune fibre capsulari e tendinee, l’insorgenza di un edema nelle strutture e gli stimoli dolorosi, alterano il feed-back “stimolo propriocettivo-risposta neuromuscolare”, aumentando i rischi di recidive a carico dell’articolazione colpita.

Rieducazione propriocettiva● La rieducazione neuromuscolare della caviglia

e del piede generalmente passa attraverso fasi diverse, nelle quali gli stimoli proposti all’atleta subiranno un incremento per qualità e quantità

● Importante è variare gli stimoli cambiando i parametri del movimento: asse, range, velocità.

● Per la rieducazione propriocettiva si usano piani instabili, quali le tavolette di Freeman a mezzelune eseguendo il movimento di flessoestensione, mantenendo un range in cui non si presenti dolore.

● Altri stimoli sono dati manualmente dal fiosioterapista o autonomamente dal paziente sia in acqua che in palestra