Prof.Claudio BorghiDip.Medicina Interna, Dell’Invecchiamento e Malattie Nefrologiche

Corso integrato diFISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E

METODOLOGIA CLINICA anno 2007/08

Vertigini, lipotimia sincope e coma

StatoStato di di

coscienzacoscienza

Vertigine

Lipotimia

Sincope

Coma

100% 0%

Classificazione clinica dei disturbi della coscienza

Transitorieperdite diCoscienza

TPC

I disturbi di coscienza

Vertigine: Definizione

• Il termine vertigine definisce qualsiasi condizione di disorientamento soggettivo ed obiettivo nello spazio circostante senza deficit di coscienza ma con frequenti sintomi di accompagnamento (nausea, vomito, sudorazione, ipotensione, ecc.).

Vertigine: Classificazione generale

• Vertigine soggettiva (90%): il paziente percepisce che lo spazio che lo circonda si sta muovendo intorno a lui che resta relativamente immobile.

• Vertigine obiettiva (10%): il paziente percepisce che è lui che si muove rispetto allo spazio che lo circonda e che resta relativamente immobile.

Vertigine: Classificazione soggettiva

• Vertigine rotatoria: il paziente percepisce che lo spazio si muove intorno in maniera più o meno vorticosa. E’ la forma più comune e diffusa.

• Vertigine ondulatoria: il paziente percepisce che lo spazio si muove secondo un senso di oscillazione sull’asse longitodinale o trasversale

• Vertigine sussultoria: il paziente percepisce un senso di trascinamento in alto o in basso (es.come accade in ascensore, pavimento che sprofonda)

Vertigine, lipotimia sincope e coma

Vertigine: Classificazione fisiopatologica

• Vertigine centrali: a partenza dal tronco encefalico.

• Vertigini periferiche: a partenza oto-labirintica.

• Vertigini psicogene: non correlate ad un meccanismo organico a significato fisiopatologico

Caratteristiche V.Periferiche V.CentraliInizio Improvviso InsidiosoQuadro clinico Parossistico ContinuoIntensità Massima iniziale LieveDurata Minuti/ore Giorni/settimaneNistagmo verticale Assente ComuneInfluenza movimenti Notevole Lieve o nullaAcufeni, sordità Comuni AssentiTest di Romberg Negativo PositivoAltri n,cranici Rari Comuni

Aspetti anamnestico/semeiologici delle vertigini

Vertigine: Cause principali

• Vertigine centrali:– Insufficienza verterbo-basilare – Neoplasie cerebrali, Sclerosi multipla – Sindrome post-commotiva– Epilessia temporale, Emicrania con aura, cause oculari

• Vertigini periferiche: – Malattie o malfunzioni oto-labirintiche.– M.di Menière (vertigine, acufeni, sordità progressiva)

• Vertigini psicogene: – Stati di tensione emotiva, ansia– Nevrosi (claustrofobia, agorafobia)– S.da Iperventilazione

I disturbi di coscienza

Sincope: Definizione

• Il termine sincope definisce una sindrome clinica drammatica caratterizzata da improvvisa e transitoria perdita di coscienza associata ad incapacità a mantenere il tono posturale.

Lipotimia: Definizione

• Il termine lipotimia definisce una sindrome clinica caratterizzata da progressivo sviluppo di ipostenia associata spesso ad incapacità a mantenere il tono posturale e preceduta da sintomi vegetativi (pallore, sudorazione, senso di mancamento, cardiopalmo….) che si conclude con una perdita transitoria di coscienza

Pre-lipotimia: Definizione

• Il termine pre-lipotimia definisce una sindrome clinica caratterizzata dalla comparsa di sintomi combinati di probabile ipoperfusione cerebrale senza perdita di coscienza. Può rappresentare una forma parziale di lipotimia vera riconoscendo le stesse cause o la conseguenza di un episodio pseudo-lipotimico.

Disturbo transitorio della coscienza

Perdita transitoria di coscienza

No perdita transitoria di coscienza

Lipotimia Sincope Pre-lipotimia

AnamnesiEs.obiettivo

Indagini strumentali

AnamnesiEs.obiettivo

Indagini strumentali

Approccio al paziente con TPC

Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono risvegliato con un sacco di gente intorno......

Approccio al paziente con TPC

Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono sentito debole ed ho cominciato a sudare e mi sono

risvegliato con un sacco di gente intorno......

Approccio al paziente con TPC

Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono sentito debole ed ho cominciato a sudare e mi sono dovuto

sedere a terra ed in pochi minuti mi sono ritrovato con un sacco di gente intorno......

Sincope/lipotimia (TPC):Classificazione fisiopatologica

• TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”)

• TPC da Ipotensione ortostatica

• TPC da causa elettrica cardiaca (aritmie)

• TPC da cardiopatia organica

• TPC da cause cerebrovascolari

Frequenza cardiaca

Flusso di perfusione cerebrale

Pressione arteriosa

Tono vascolare=

TPC ad origine neuro-mediata

TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”)

1. Situazionale

2. Vaso-vagale

3. Carotidea

4. Nevralgia glosso-faringea

TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”)

1. Situazionale• Corrisponde a tutte le forme di TPC neurogena che

possono ricondursi a “situazioni” specifiche• Si caratterizza per lo sviluppo di una vasodilatazione

periferica associata a riduzione della frequenza cardiaca senza modificazioni del tono venoso (spesso aumentato)

• Le “situazioni” specifiche nelle quali si può manifestare sono: Emoraggia acuta, Minzione o post-minzione, Tosse o starnuto, Cause GI: Deglutizione, defecazione, Dolore viscerale, Forme particolari (suonatori di ottoni, sollevatori di pesi)

TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”)

2. Vaso-vagale• Corrisponde al tipico “svenimento”• Riconosce una eziologia esclusivamente funzionale• E’ causata dallo stesso meccanismo di bradicardia e

vasodilatazione determinato da un arco riflesso vagale• Si associa a: emozione, dolore,febbre, ortostasi• Si può presentare in forma

• Tipica = prodromi neurovegetativi tipici• Atipica = assenza di prodromi (d.d.sincope)

TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”)

3. Carotidea• Consegue a situazioni nelle quali e dimostrato o presumibile

la stimolazione meccanica della regione carotidea ed esagera una riflesso fisiologico.

• Può essere riprodotta volontariamente dalla stimolazione del seno carotideo

• Riconosce una eziologia esclusivamente funzionale (ATS)• E’ causata dallo stesso meccanismo di bradicardia e

vasodilatazione• Si caratterizza spesso per assenza di prodromi

Frequenza cardiaca

Flusso di perfusione cerebrale

Pressione arteriosa

Tono vascolare=

TPC da ipotensione ortostatica

TPC da Ipotensione ortostatica (I.O.)• Si verifica quando la assunzione delle stazione eretta causa

una riduzione eccessiva della pressione arteriosa

• Consegue (1) alla incapacità del S.N. autonomo di attivare i riflessi che adattano il circolo alla postura o (2) alla riduzione del volume intravascolare (“deplezione di volume”).

• Rappresenta una entità diversa dalla sincope vasovagale da ortostasi

Frequenza cardiaca

Flusso di perfusione cerebrale

Pressione arteriosa

Tono vascolare=

TPC da cause elettriche cardiache

TPC da cause elettriche cardiache

• Si verifica quando la comparsa di alterazioni del ritmo cardiaco causa una riduzione della gittata cardiaca che non permette di mantenere una adeguata perfusione cerebrale.

• Può assumere l’aspetto si manifestazione lipotimica o sincopale.

• Può conseguire ad alterazioni del battito cardiaco di tipo ipercinetico (frequenza troppo elevata) o ipocinetico (frequenza troppo bassa)

TPC da cause elettriche cardiache• Cause più frequenti:

– Bradicardia sinusale (< 40/battiti minuto) • spontanea o iatrogena

– Blocco AV II°, III° grado (S.Morgagni-Adam-Stokes)– Blocchi bifascicolari– Tachicardia sopraventricolare o ventricolare– Malfunzionamento del pace-maker o ICD– Farmaci pro-aritmici

Frequenza cardiaca

Flusso di perfusione cerebrale

Pressione arteriosa

Tono vascolare=

TPC da cardiopatia organica

Ritorno venoso

TPC da cardiopatia organica• Si verifica quando la presenza di una malattia cardiaca non

permette di mantenere una portata cardiaca adeguata alle

esigenze di perfusione cerebrale. • • Può conseguire ad alterazioni della pressione arteriosa, del

tono vascolare periferico e del ritorno venoso centrale.

• Può assumere l’aspetto si manifestazione lipotimica o sincopale.

Frequenza cardiaca

Flusso di perfusione cerebrale

Pressione arteriosa

Tono vascolare=

TPC da cause cerebrovascolare

Compromissione cerebrovascolare

TPC da cause cerebrovascolari

• Si verifica quando la presenza di una malattia vascolare cerebrale riduce il flusso a livelli inadeguati alle esigenze di perfusione cerebrale.

• Può conseguire ad alterazioni della pressione arteriosa, e della perfusione del circolo cerebrale.

• Può assumere l’aspetto si manifestazione lipotimica o sincopale associate a sintomi neurologici.

I disturbi di coscienza

Coma: Definizione

• Il termine coma definisce uno stato di sopore profondo con perdita totale o quasi (stato semi-comatoso) della coscienza, della motilità volontaria e della sensibilità con persistenza più o meno compromessa delle funzioni vegetative

Coma: Classificazione fisiopatologica

• Coma senza segni neurologici focali o rigidità nucale– Metabolico (es.diabetico, epatico, endocrino)– Tossico (es.Alcool, oppio e derivati, psicofarmaci, CO)– Misto (es.ipoventilazione polmonare CO2)

• Coma con segni neurologici focali– Accidente cerebrovascolare– Trauma cranico– Cause infettive (ascessi) o vascolari (aneurisma) cerebrali

• Come con rigidità nucale– Emorraggia subaracnoidea– Meningite o encefalite– Varie (forme neoplastiche o meningismo secondario)

Coma: Classificazione clinica e stadi

• Stadio 1 (precoma): Coincide con la fase di profondo torpore in cui il paziente non

agisce spontaneamente, ma agisce in risposta a stimoli (es.nome) e percepisce e reagisce al

dolore. Sfinteri -, deglutizione +

• Stadio 2 (coma propriamente detto): Turbe della coscienza più profonde e perdita

sensibilità al dolore. Soppressa deglutizione. Conservato riflesso pupillare. Funzioni

vegetative e respiro +

• Stadio 3 (come profondo): Perdita completa della coscienza. Aboliti i riflessi. Ipotonia

muscolare ed areflessia. Perturbate funzioni vegetative quali respiro e, pressione,

temperatura

• Stadio 4 (come depassè): Assenza di coscienza e funzioni vegetative il paziente

sopravvive grazie alla strumentazione