Emergency Oggi Rivista Mese di Gennaio 2009

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SICUREZZA STRADALE

Accertamento strumentale della morte in

TERAPIA INTENSIVA MEDIANTE EEG

LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO NEL PERCORSO STROKE: OVERLAP SINCOPE-STROKE

EMERGENCY OGGIMensile di Emergenza Sanitaria

Direttore responsabileMarina Boldrini [email protected]: Key Communication sasP.za Badalocchio Sisto Rosa, 9\b 43100 Parma RedazioneVia Po, 10 - 00198 Roma tel +39 06 8535 5798 - fax +39 06 8535 [email protected] - www.emergencyoggi.it

HANNO COLLABORATO:A. Aguzzi, S. Bonetti, D. Bosco, L. Cimino,E. Clementi, F. De Luca, F. Fabi, F. Landuzzi, M. Poli, A. Santonati, G. Scaffidi, D. Scafi, F. Scoppetta,A. Spada, S. Tamburi

Divisione pubblicità [email protected] Po, 10 - 00198 Roma tel +39 06 8535 5798 - fax +39 06 8535 5606

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Periodico associato USPI Unione Stampa Periodica Italiana

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LA GESTIONE NELL’EMER-GENZA DELLE TACHIARITMIEIN CORSO DI PATOLOGIA TIROIDEA

ensile di emergenza sanitaria

F. Fabi, A. Spada, F. De Luca,G. Scaffidi, A. Santonati,

D. Bosco, S. Tamburi

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LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO NEL PERCORSOSTROKE: OVERLAP SINCOPE-STROKE

S. Bonetti, M. Poli

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FORMAZIONE UNIVERSITARIAQUALE APPROCCIO DINAMICOED EVOLUTIVO DELLE COM-PETENZE E DELLE PERFOR-MANCE INFERMIERISTICHE

D. Scafi,A. Aguzzi, F. Scoppetta, E. Clementi

ANNO XV n. 1

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L. Cimino, F. Landuzzi

CONSIDERAZIONI IN MERITO ALL’ACCER-TAMENTO STRUMENTALE DELLA MORTEIN TERAPIA INTENSIVA MEDIANTE EEG

Gennaio 2009Eo 4

Affrontare una patologia car-diaca, principalmente di tipoaritmico, in un paziente af-fetto contemporaneamenteda una problematica tiroi-

dea, o in corso di terapia con l-tiroxina, èspesso causa di dubbio. Mentre moltistudi epidemiologici mostrano la paleseincidenza di complicanze cardiovascola-ri nelle malattie tiroidee conclamate, di-vergenze si evidenziano in numerosi stu-di clinici per quanto riguarda il grado edil livello di coinvolgimento cardiovascola-re nelle forme di ipo e ipertiroidismo sub-clinico. Se alcuni studi mostrano infatticorrelazioni positive fra ipertiroidismosubclinico e fibrillazione atriale (FA) (1),nonché correlazioni dirette tra ipo e iper-tiroidismo subclinico e malattie e morta-lità cardiovascolare, altri evidenziano unaumentato rischio di cardiopatia ische-mica nell’ipotiroidismo subclinico o con-clamato, ma non nelle donne; non consi-gliano la terapia sostitutiva con l-tiroxinanegli ipotiroidei anziani (>85 anni) (2)poiché il conseguente incremento diconsumo di ossigeno potrebbe esseredannoso, soprattutto in presenza di car-diopatia ischemica, senza beneficio intermini di mortalità (3).Il cuore rappresenta infatti il principaleorgano bersaglio dell’azione degli ormo-ni tiroidei. Questa interazione avvieneattraverso il legame con recettori specifi-ci nucleari nei miocardiociti, così come

per meccanismi extranucleari trans-membrana (in genere su canali trans-membrana e pompe ioniche, più rapidi diquelli recettoriali nucleari, mirati a rego-lare la loro attività basale o i livelli sogliadel potenziale d’azione) e azioni indiret-te sulle resistenze vascolari periferiche. L’azione recettore – mediata rappresen-ta la via più efficace e determina l’attiva-zione di una pompa per il calcio localiz-zata nel reticolo sarcoplasmatico dellacellula miocardica (SERCa 2) con laconseguente rapida riduzione della con-centrazione del calcio nel citosol a di-sposizione per la troponina C nei fila-menti sottili delle miofibrille: in questomodo si spiega il rapido rilasciamentodiastolico indotto dagli ormoni tiroidei.Gli ormoni tiroidei poi up-regolanol’mRNA che codifica per il ryanodinechannel, il canale del calcio del reticolosarcoplasmatico. L’aumentato numero diryanodine channels risulta nell’aumenta-to rilascio di calcio T3-indotto dal retico-lo sarcoplasmatico durante la sistole eprobabilmente determina, in gran parte,l’aumentata attività sistolica del cuoreipertiroideo. Anche l’ATPasi Na/K, loca-lizzata nel sarcolemma, influenza indiret-tamente la concentrazione del calcio: èanch’essa influenzata dallo stato tiroi-deo. Esempi tipici di alterazioni indottedal T3 sulle proteine contrattili cardiachesono rappresentati da un effetto direttodegli ormoni tiroidei nell’espressione ge-

nica degli isoenzimi delle catene pesantimiosiniche e sulla contrattilità miocardi-ca anche degli uomini. Gli ormoni tiroideihanno anche effetti sul potenziale d’azio-ne delle cellule del tessuto di conduzio-ne cardiaco: aumento della velocità didepolarizzazione sistolica e della veloci-tà di ripolarizzazione diastolica, riduzio-ne della durata del potenziale d’azione(fase della ripolarizzazione) e della dura-ta del periodo refrattario. È stata descrit-ta l’inattivazione dei canali per il sodio,l’attivazione dei canali ITO del potassioche partecipano alla fase di ripolarizza-zione precoce, dei canali per il calcio, delcanale If con effetto pace-maker sul no-do seno-atriale; anche il canale del cal-cio ID, isoforma levogira, che ha ancheimportante funzione pace-maker, è sti-molato dal T3. Gli ormoni tiroidei influen-zano, infine, l’apparato cardiovascolareattraverso la riduzione di almeno il 50%delle resistenze vascolari periferiche, ri-lasciando direttamente le cellule musco-lari lisce in coltura, e indirettamente at-traverso l’attivazione del sistema adre-nergico e del peptide natriuretico atriale(4).I sintomi cardiovascolari dell’ipertiroidi-smo sono rappresentati da tachicardia ariposo, durante il sonno e non correlataall’entità dello sforzo; cardiopalmo dacontrazione cardiaca energica; polsoampio e scoccante; dispnea da sforzodovuta a facile esaurimento della mu-

F. Fabi, A. Spada, F. De Luca - UOC I Medicina per l’urgenza – Direttore G. CerquaG. Scaffidi - UOSD Pronto soccorso cardiologicoA. Santonati, D. Bosco - UOSD Endocrinologia

S. Tamburi - UOC Cardiologia – Direttore A. BoccanelliA. O. San Giovanni Addolorata - Roma

La gestione nell’emergenza delleTACHIARITMIE in corso di

PATOLOGIA TIROIDEA

Gennaio 2009 Eo 5www.emergencyoggi.it

scolatura respiratoria; ipertrofia ventrico-lare sinistra; aumentato rischio aritmicoper accorciamento del QT (fibrillazioneatriale soprattutto); cardiopatia ischemi-ca dovuta all’incrementato consumo diossigeno correlato all’effetto diretto delT3 sulle fibrocellule miocardiche ed alleaumentate richieste periferiche di ossi-geno; ipertensione polmonare probabil-mente causata dall’aumentata gittatacardiaca senza un contemporaneo decli-no delle resistenze vascolari polmonari.La fibrillazione atriale è l’aritmia più co-mune che si riscontra nel 2-8% degliipertiroidei, soprattutto nelle fasce di etàfino ai 15 anni e dopo i 60, nel sesso ma-schile, in pazienti già affetti da cardiopa-tia ischemica, scompenso cardiaco, val-vulopatie (5).Le tachiaritmie rappresentano, alla lucedi quanto esposto, il quadro clinico car-diologico più strettamente correlato conl’ipertiroidismo; tra tutte, la fibrillazioneatriale (FA) è certamente la più impor-tante. La FA ha una prevalenza dello 0.5– 1% nella popolazione generale (6),presente soprattutto nella fascia d’età >80 anni (8.8%) (7). Può essere primitiva,non associata ad altra cardiopatia orga-nica o condizione clinica correlata (FAlone), ovvero secondaria, quando asso-ciata a cardiopatia ischemica, ipertensi-va, valvolare, dilatativa, ipertrofica, e adaltre patologie tra cui la tireotossicosi. Incorso di ipertiroidismo la prevalenza diFA è pari al 21% (8). La FA aumenta lamortalità cardiovascolare di 1.5 volte ne-gli uomini, di 1.9 volte nelle donne (9), ècausa di tromboembolismo nel 4.5% deicasi (rispetto allo 0.2-1-4% della popola-zione generale) (10), è fattore di rischioindipendente per eventi cerebrovascola-ri acuti. Per questi motivi è indicata unaterapia antiaggregante o anticoagulante(11):

In corso di ipertiroidismo il rischio trom-boembolico della FA è aumentato, pariaddirittura al 40% secondo gli studi piùrecenti.L’ipertiroidismo, sia sub-clinico che ma-nifesto, si conferma un fattore di rischioper lo sviluppo di FA nella popolazioneanziana (12); così come ci sono studiche hanno evidenziato relazioni inversetra i bassi livelli di TSH e la sopravviven-za da malattie cardiovascolari e la mor-talità cardiovascolare o il miglioramentodella tolleranza dei sintomi e dello spes-sore del setto interventricolare dopo otti-mizzazione della terapia con L-T4 sop-pressiva (13). La terapia consigliata del-la FA in corso di ipertiroidismo consistequindi prima di tutto nel ripristino dell’eu-tiroidismo, poi nel controllo della fre-quenza ventricolare con beta bloccanti,propafenone, Ca antagonisti: è controin-dicato l’uso dell’amiodarone. È indicatala terapia anticoagulante per la preven-zione dell’ictus ischemico, in assenza dielevati rischi di patologia emorragica. Lacardioversione può essere spontanea, ein questi casi la terapia va proseguita per1-3 mesi dal ripristino dell’eutiroidismo;elettrica in caso di persistenza della FAdopo 3 mesi di eutiroidismo; immediatacon l’uso di antiaritmici + anticoagulanti.Per quanto riguarda invece la profilassidelle recidive di FA, gli studi indicano lasuperiorità dell’amiodarone, un antiarit-mico della classe III (bloccante i canalidel potassio con conseguente prolunga-mento della fase di ripolarizzazione e delperiodo refrattario del potenziale d’azio-ne) su tutti gli altri antiaritmici, sia nellatotalità dei pazienti, sia, soprattutto, neipazienti affetti da cardiopatia ischemica,sia rispetto agli altri antiaritmici, sia ri-spetto all’impianto di defibrillatore elettri-co (14).Riportiamo ora l’esperienza del DEA di II

livello dell’ A.O. San Giovanni Addolora-ta riguardo alla gestione delle tachiarit-mie. Le FA ed i flutter atriali nell’anno 2007sono stati 644, pari allo 0,9% degli ac-cessi totali di pronto soccorso (PS) (ri-spetto allo 1,5% dello studio Fire (18),con 307 casi parossistici (47.6%). LeTPSV sono state invece 90, pari allo0,12% degli accessi totali di PS. Ben 397accessi di PS nel 2007 sono stati moti-vati da generiche sensazioni di “cardio-palmo” o di “palpitazioni”. In 25 casi inol-tre la diagnosi di dimissione è stata quel-la di extrasistolia: è plausibile che unaparte di questi disturbi fossero aritmieparossistiche, non documentabili al mo-mento dell’esecuzione dell’ECG. Dei pa-zienti giunti in PS il 56.8% è stato ricove-rato (2.2% dei ricoveri totali da PS, ri-spetto al 3.3% dello studio Fire), il 43.2%è stato rinviato a domicilio. 70 pazientisono stati gestiti in PS utilizzando l’os-servazione temporanea: di questi il 77%è stato successivamente dimesso, conun evidente vantaggio gestionale: l’im-piego dell’O.B.I. (Osservazione BreveIntensiva) potrà certamente incrementa-re tali vantaggi. Riguardo allo studio del-la funzionalità tiroidea, sono stati esegui-ti 264 dosaggi di FT4 (41%) e 301 diTSH (46.7% contro il 34.3 dello studioFire): 8 pazienti sono risultati affetti daipertiroidismo (1.2% del totale), di questi5 sono stati dimessi e rimandati all’am-bulatorio di endocrinologia, 3 ricoverati;solo 2 pazienti ipertiroidei sono giunti inPS per cause extracardiache. In 3 degli8 casi di ipertiroidismo gli episodi di arit-mia erano recidivanti (fino a 5 episodi in3 anni) e non si erano giovati della profi-lassi antiaritmica (beta bloccanti, propa-fenone).A proposito del dosaggio degli ormoni ti-roidei in PS, i dati della letteratura inter-nazionale confermano che il TSH rap-presenta l’esame di prima scelta per in-dividuare le patologie tiroidee, quindi unalgoritmo che preveda l’esecuzione degliormoni tiroidei e degli anticorpi anti–TPO “a cascata” (15 – 16), nei casi incui il TSH superi i limiti di riferimento in-feriore e superiore, rappresenta il modopiù appropriato per valutare la funziona-lità tiroidea (TSH reflex):

Categoria di rischio Terapia raccomandata

Nessun fattore di rischio ASA 81-325 mg/dieUn fattore di rischio moderato ASA 81-325 mg/die o Warfarin (INR target 2.0 – 3.0)Qualsiasi fattore di rischio elevatoo più di un fattore di rischio moderato Warfarin (INR target 2.0 – 3.0)

Fattori di rischio non validati o bassi Fattori di rischio moderati Fattori di rischio elevatiSesso femminile Età > 75 anni Pregresso TIA, stroke, emboliaEtà 65 – 74 anni Ipertensione Stenosi mitralicaMalattia coronarica Scompenso cardiaco Protesi valvolare cardiacaTireotossicosi Frazione d’eiezione < 35%

Diabete mellito

TSH (mUI/L)<0,35 0,35 – 4,3 >4,3FT4 STOP FT4 - TPOFT3

Gennaio 2009Eo 6

Sono state eseguite 91 defibrillazioni elettriche, pari al 14% deltotale di FA/flutter atriali ed al 29.6% dei ritmi parossistici. La car-dioversione farmacologica, esclusivamente indicata nei casi diparossismi, segue criteri ben codificati:• Tachicardia atriale: in caso di stabilità emodinamica si può uti-

lizzare adenosina, verapamil, diltiazem, propafenone/flecaini-de 2 mg/Kg in 10’, amiodarone 5 mg/Kg in 10’, sotalolo 1.5mg/Kg in 10’ (grading IIa C)

• FA/Flutter atriale: propafenone 2 mg/Kg in 10’, poi infusione0.007 mg/Kg/min per max 2 ore; flecainide 1-2 mg/Kg in 10’poi infusione 1.5 mg/Kg in 1h, poi 0.10-0.25 mg/Kg; amiodaro-ne in caso di cardiopatia pre-esistente 5 mg/Kg in 10’ + 900-1200 mg/24 ore

• Tachicardia parossistica sopraventricolare da rientro nodale:adenosina 6-12 mg in 2’’ seguita da lavaggio con 20 ml di so-luzione fisiologica; verapamil 5 mg in 5’

La terapia farmacologica consigliata per mantenere il ritmo sinu-sale in pazienti con FA parossistiche ricorrenti o FA persistenteva modulata in base allo stato cardiologico coesistente (Vedi ta-bella.In condizioni di ipertiroidismo coesistente la cardioversione far-macologica è inadatta per l’elevata frequenza di recidive, ancheimmediate, per cui viene preferito l’uso di beta bloccanti per ilcontrollo della frequenza cardiaca, se non controindicati. In que-sti casi può essere raccomandato l’uso di Ca antagonisti non dii-dropiridinici, in aggiunta alla terapia anticoagulante. Il problematerapeutico si pone in condizioni cliniche, frequenti negli anziani

che sono anche i pazienti in cui più comune è il riscontro diFA/flutter atriali parossistici, in cui è presente cardiopatia ische-mica, ipertensione arteriosa, bronchite asmatica, sindrome bra-di-tachi, ipotiroidismo da amiodarone, crolli vertebrali da amioda-rone: in queste condizioni è, per vari motivi, controindicata la te-rapia con amiodarone, flecainide, beta bloccanti, verapamil. Lavia d’uscita è l’ablazione del nodo atrio – ventricolare, l’impiantodi pace-maker DDD, la terapia con flecainide. Durante i periodidi ritmo sinusale il pace maker è attivo con modalità atrio-guida-ta, se interviene un periodo di eccessiva bradicardia sinusale ilpace-maker interviene con modalità bicamerale, durante FA ilpace-maker interviene con modalità VVI. Nel prossimo futuro laterapia di scelta delle tachiaritmie in corso di ipertiroidismi po-trebbe essere rappresentata dal dronedarone, un derivato ben-zofuranico che non contiene iodio e che mantiene le capacitàanti-aritmiche dell’amiodarone, senza essere gravato degli effet-ti sul metabolismo tiroideo (17). La gestione terapeutica dell’ipertiroidismo in presenza di segnidi cardiopatia deve essere specifica e peculiare rispetto a quel-la del paziente non cardiopatico ed è perciò indispensabile chesia condivisa e concordata tra i vari specialisti. La nostra espe-rienza dimostra la funzionalità ed efficacia di un percorso dia-gnostico e terapeutico che guida il paziente tra il DEA, il Pron-to Soccorso Cardiologico, gli ambulatori di endocrinologia e diaritmologia, il DH cardiologico e attraverso le diverse compe-tenze plurispecialistiche permette una corretta gestione dellapatologia endocrino - aritmica.

BIBLIOGRAFIA

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Considerazioni in merito all’accertamentostrumentale della morte in

terapia intensiva mediante EEG

Ciascuno di noi - volente o nolente - interagisce con gli al-tri componenti della società e contrae con essi legami diintensità e durata variabili, così di fatto costituendo i puntinodali della complessa struttura tridimensionale, ideal-mente rappresentativa della realtà sociale. Ne consegueche le quotidianità di tutti noi si interfacciano tra loro inmaniera talora alquanto serrata, tanto che la vita di cia-scuno non può non condizionare - negativamente o posi-tivamente - le condotte altrui.Ed è proprio per la rilevanza delle potenziali interferenzeche l’agire del singolo può esplicare nell’equilibrio globaledella società, che ogni nuova persona che ne entra a farparte viene incasellata, codificata, etichettata, registrata,individuata ed identificata, per consentire alla societàstessa un continuo monitoraggio dei suoi componenti inrelazione agli aspetti educativi, contributivi, previdenzialied assistenziali.Così come risulta ineludibile nella economia gestionaledella società la “presa in carico” di ciascun nuovo elemen-to, altrettanto peso deve essere ed è dato alla dismissio-ne del medesimo, in quanto la morte di una persona de-termina un insieme di conseguenze giuridiche tutt’altroche irrilevanti, quali - tra l’altro - la cessazione del diritto diavere/del dovere di dare assistenza, la modifica dello sta-to civile del coniuge superstite, l’apertura di successionicon trapasso delle proprietà e diritto di reversibilità di ren-dite o di pensioni, la estinzione del reato prima del giudi-zio e la legittimazione al prelievo di suoi organi o tessuti afine di trapianto terapeutico.

ConsiderazioniL’importanza di un adeguato accertamento della realtà del-la morte indusse già in un remoto passato il legislatore -for-se influenzato talora anche dall’atavica paura di un seppel-limento troppo precoce (tafofobia)- alla promulgazione di in-dicazioni specifiche, alcune peraltro rintracciabili sia nel Co-dice Napoleonico che tra quelle tuttora in vigore.L’attuale normativa è proiettata ad ottenere una certezzadiagnostica della morte, su cui adeguatamente fondare lasuccessiva cancellazione di una persona dal novero dei vi-venti con tutte le conseguenze giuridiche derivanti, e affon-da le sue radici nei vigenti Regolamenti di Polizia mortuaria1

e di Stato civile2 che al proposito prevedono una serie diadempimenti in cascata, successivi alla constatazione deldecesso.Sia essa avvenuta al domicilio o in ospedale, entro venti-quattro ore dalla morte di un individuo, pur con differentimodalità e da soggetti diversi, deve esserne notificato l’av-

venuto decesso all’Ufficiale di stato civile territorialmentecompetente che - prima di rilasciare l’autorizzazione alseppellimento - richiede l’intervento del medico necrosco-po per l’accertamento della realtà della morte, così ufficial-mente determinando l’uscita definitiva dal contesto socia-le della persona oggetto della visita di quest’ultimo. Spet-ta poi ai medici curanti denunciare la causa di morte dellepersone da loro assistite, riferendo la malattia che -a lorogiudizio- l’avrebbe determinata. Solo allora viene autoriz-zato il seppellimento del cadavere, trascorso il previstoperiodo di osservazione, durante il quale non deve esse-re attuata alcuna manovra potenzialmente impeditiva ma-nifestazioni di vita.Indubbiamente, tali normative possono apparire anacroni-stiche e non conformi alle attuali conoscenze tecnico-scien-tifiche, inducendo qualche perplessità il loro fondare l’accer-tamento della realtà della morte sul rilievo di segni abioticiconsecutivi e quindi su di una valutazione alquanto a poste-riori, poiché dette manifestazioni tanatologiche richiedononumerose ore per rendersi evidenziabili, tanto che la visitanecroscopica non può avvenire prima della quindicesimaora dal decesso. Tuttavia, tali procedure accertative sonoproiettate verso una loro sempre più scarsa attuazione, so-stituite da una progressiva applicazione generalizzata del-l’accertamento strumentale.Indicazioni organiche in tema di accertamento strumentaledella morte che prescindano dalla successiva destinazionedel cadavere -e quindi in ogni caso sempre applicabili- so-no riportate (per la prima volta nel nostro ordinamento giu-ridico) nella legge 578/933. Le precedenti normative in ma-teria -infatti- erano più o meno strettamente collegate alleprocedure preliminari al prelievo di organi e di parti di cada-vere a fini di trapianto terapeutico, mentre la citata legge de-finisce la morte come la “cessazione irreversibile di tutte lefunzioni dell’encefalo”4 in qualsiasi caso, dal traumatizzatocranico nel reparto di rianimazione all’ultranovantenne ca-chettico a domicilio, e a prescindere dall’eventuale succes-sivo espianto di organi.Pertanto, non essendoci diverse tipologie di morte, è forsemeno fuorviante applicare le aggettivazioni “cardiaca” e“cerebrale” non alla morte stessa ma alle differenti tipologiedi accertamento che -fin dalla prima regolamentazione ditali procedure prevista dalla Legge 578/93 (DM 582/945)-sono individuate in rapporto ai differenti quadri clinici evi-denziabili nel caso specifico, quantificandosi in 20 minutiprimi la durata di un arresto cardiaco (rilevato graficamenteed in maniera continuativa mediante elettrocardiografo) ta-le da determinare la perdita irreversibile di tutte le funzioni


dell’encefalo6 e prevedendosi un più articolato percorso accertativo in caso di “soggettiaffetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie”7, ove è richiesta la segna-lazione alla Direzione sanitaria da parte del “Medico della struttura” dell’eventuale statodi incoscienza, di assenza di riflessi del tronco e di respiro spontaneo, nonché di silen-zio elettrico cerebrale. Avvisata di ciò, la Direzione sanitaria convoca prontamente il Collegio medico (compo-sto da un medico legale, un medico anestesista-rianimatore e da un medico neurofisio-patologo)8 che attua una serie di verifiche esplicitamente e puntualmente riportate in al-legato al previsto regolamento applicativo, del quale nella Legge 578/93 erano pure pre-si in considerazione eventuali successivi aggiornamenti9.Riguardo al regolamento applicativo, inizialmente adottato con DM 582/94, nel correnteanno ne è stato approvato il primo aggiornamento con DM 11 aprile 200810 che ha fattocontestualmente cessare l’efficacia del previgente.Tra le modifiche apportate nell’ambito dell’accertamento strumentale della morte, si evi-denzia ora la possibilità di registrare sia l’ecg che l’eeg non solo su supporto cartaceo,ma anche su supporto digitale, con gli indubbi vantaggi correlati, una volta affinata la re-lativa metodica. Vengono poi più attentamente definiti i “requisiti clinico strumentali perl’accertamento” (prima indicati come “condizioni che inducono all’accertamento”), nonparlandosi più ad esempio di “stato di incoscienza” ma di “assenza dello stato di vigilan-za e di coscienza”, non più di “silenzio elettrico cerebrale” ma di “assenza di attività elet-trica cerebrale”. Il regolamento del 1994 prevedeva tre rilevamenti della simultaneità dei requisiti in essoprevisti, mentre quello attuale ne richiede solo due: all’inizio ed alla fine del periodo di os-servazione che ora è sempre non inferiore alle sei ore, quindi non più differenziato in ba-se all’età (6 ore per soggetti di età superiore ai 5 anni, 12 ore per età da 1 a 5 anni; 24ore per età inferiore ad un anno). Riguardo al soggetto cui attribuire l’esecuzione delleindagini elettroencefalografiche, il DM 582/94 lo individuava nel tecnico di neurofisiopa-tologia (TNFP), prendendo però in considerazione la possibilità -in caso di sua mancan-za11 ed in ogni caso in “via transitoria e ad esaurimento”12- di affidare tali indagini ad in-fermieri adeguatamente formati. Pertanto, già nel 1994 il TNFP era già espressamenteindividuato come la figura professionale nel cui ambito di competenza far rientrare l’ese-cuzione delle indagini elettroencefalografiche, prevedendo al proposito solo specificheeccezioni in situazioni/condizioni del tutto particolari.Negli anni successivi -tuttavia- si ebbe però una inopportuna sovrapposizione di compe-tenze riguardo alla titolarità dell’attuazione delle indagini elettroencefalografiche, tantostoricamente ricomprensibile nell’ambito operativo proprio dell’infermiere (non solo per igenerici riferimenti ad essa nel mansionario del 194013, ma anche e soprattutto per la suaesplicita attribuzione riportata in quello del 197414, poi abrogato del 199915) da essere ri-tenuta nel 2002 del tutto legittima -da parte dell’organo rappresentativo nazionale deiCollegi IPASVI- la sua collocazione nel contesto nel nomenclatore tariffario delle presta-zioni di assistenza infermieristica16.L’evidente contrasto di attribuzioni venne stigmatizzata da autorità accademiche nazio-nali17 e non mancò di provocare anche l’intervento del Ministero della salute18, seguito poidalla circolare 10/2004 del Comitato Centrale della Federazione dei Collegi IPASVI19,concludendosi infine in maniera ottimale con un “concordato” che forse ha rappresenta-to il primo esempio di accordo inter-professionale avente come oggetto il rispetto dei ri-spettivi ambiti di competenza20 e nel quale si affermava -sulla scorta anche di un antece-dente parere del Consiglio Superiore di Sanità21- che “possono continuare ad eseguireesami EEG, in via transitoria, sotto supervisione medica e ad esaurimento, solo gli Infer-mieri che alla data del 15 marzo 1995, abbiano svolto tale attività per almeno tre anni, invia continuativa a tempo pieno e in strutture specifiche, previo parere favorevole del di-rigente della struttura”.Alla luce di tale concertazione, le indagini elettroencefalografiche correlate all’accerta-mento strumentale della morte continuarono quindi ad essere eseguite sia da infermieriche da TNFP, con l’obiettivo di superare la transitorietà della situazione. Ora, a distanza di quattordici anni dall’approvazione del primo regolamento applicativodella legge 578/93, nell’aggiornamento procedurale approvato con DM 11 aprile 2008non sono più previste le previgenti eccezioni, venendo quindi individuato esclusivamen-te il TNFP come il soggetto cui affidare l’effettuazione delle indagini elettroencefalografi-che, come correttamente riconosciuto anche dalla stessa presidenza della FederazioneIPASVI in data 2 luglio 2008, in una circolare inviata ai servizi infermieristici aziendali eai collegi provinciali22.Peraltro, tale indicazione risulta perfettamente conforme alle disposizioni della legge

1 Decreto del Presidente della Repubblica 10 set-tembre 1990 n 285 (Approvazione del regola-mento di polizia mortuaria). (GU 12 ottobre 1990,n 239. SO). 2 Decreto del Presidente della Repubblica 3 No-vembre 2000, n 396 (Regolamento per la revisio-ne e la semplificazione dell’ordinamento dellostato civile, a norma dell’articolo 2, comma 12,della legge 15 maggio 1997, n. 127). (GU 30 di-cembre 2000, n 303, so n 223/L).3 Legge 29 dicembre 1993, n 578 (Norme perl’accertamento e la certificazione di morte) (GU 8gennaio 1994, n 5).4 L 578/93. Art 1 (Definizione di morte): “1. Lamorte si identifica con la cessazione irreversibiledi tutte le funzioni dell’encefalo.”.5 Decreto Ministeriale 22 agosto 1994, n 582(Regolamento recante le modalità per l’accerta-mento e la certificazione di morte) (GU 19 ottobre1994, n 245) 6 L 578/93. Art 2 (Accertamento di morte): “1. Lamorte per arresto cardiaco si intende avvenutaquando la respirazione e la circolazione sono ces-sate per un intervallo di tempo tale da comporta-re la perdita irreversibile di tutte le funzioni del-l’encefalo e può essere accertata con le modalitàdefinite con decreto emanato dal Ministro dellasanità. (...).”. 7 L 578/93. Art 2: “(...). 2. La morte nei soggettiaffetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misu-re rianimatorie si intende avvenuta quando si ve-rifica la cessazione irreversibile di tutte le funzio-ni dell’encefalo ed è accertata con le modalità cli-nico-strumentali definite con decreto emanato dalMinistro della sanità. (...).”. 8 L 578/93. Art 2: “(...). 5. L’accertamento dellamorte dei soggetti affetti da lesioni encefaliche esottoposti a misure rianimatorie è effettuato da uncollegio medico nominato dalla direzione sanita-ria, composto da un medico legale o, in mancan-za, da un medico di direzione sanitaria o da unanatomopatologo, da un medico specialista inanestesia e rianimazione e da un medico neurofi-siopatologo o, in mancanza, da un neurologo o daun neurochirurgo esperti in elettroencefalografia.I componenti del collegio medico sono dipenden-ti di strutture sanitarie pubbliche. (...).”. 9 L 578/93. Art 2: “(...). 3. Il decreto del Ministrodella sanità di cui ai commi 1 e 2 è emanato en-tro quattro mesi dalla data di entrata in vigore del-la presente legge, previo parere obbligatorio evincolante del Consiglio superiore di sanità, chedeve esprimersi dopo aver sentito le società me-dico-scientifiche competenti nella materia. I suc-cessivi eventuali aggiornamenti e modifiche delcitato decreto sono disposti con la medesima pro-cedura. (...).“.10 Decreto Ministeriale 11 aprile 2008 (Aggior-namento del decreto 22 agosto 1994, n. 582 re-lativo al: “Regolamento recante le modalita’ perl’accertamento e la certificazione di morte”) (GU12 giugno 2008, n 136).

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42/9923 (promulgata successivamente alprecedente regolamento), in base allequali il campo proprio di attività e di re-sponsabilità del TNFP è determinato daicontenuti del suo percorso formativo, delsuo Codice Deontologico e del suo profiloprofessionale adottato con DM 183/9524 equindi anch’esso successivo al previgenteregolamento. In tale profilo, il TNFP vienecollocato nell’ambito della diagnosi dellepatologie neurologiche e gli si affida la di-retta applicazione di specifiche metodichediagnostiche, tra cui si esplicita l’elettroen-cefalografia che -quindi- risulta del tutto ra-gionevole qualificare come suo atto tipico.Alla luce di reiterate sentenze della Supre-ma Corte25 nelle quali il compimento di an-che un solo atto tipico di una professioneda parte di soggetto non abilitato configuraun esercizio abusivo della stessa26, apparequindi possibile affermare la configurabilitàdel delitto citato qualora indagini elettroen-cefalografiche vengano effettuate da sog-getti non abilitati alla specifica professionedi TNFP, con tutte le prevedibili conse-guenze non solo penali, ma pure civili, incaso di eventuali danni al paziente correla-bili ad inadeguata esecuzione delle indagi-ni in argomento. Pertanto, appare non ulte-riormente procrastinabile una riorganizza-zione in tempi brevi dei servizi di elettroen-cefalografia ancora non conformi alle cen-nate disposizioni di legge, innanzi tutto perfornire un prodotto adeguato all’utenteaziendale, con conseguente maggior tute-la della sua salute, e -secondariamente-per evitare di utilizzare già scarse risorseeconomiche in risarcimenti altrimenti evita-bili.Inoltre, riguardo allo specifico ambito del-l’accertamento strumentale della morte, al-la luce della eccezionale rilevanza socio-sanitaria delle potenzialità terapeutichedelle attività di trapianto di organi e tessutie della impellente necessità di loro tutelanei confronti di incombenti critiche detratto-rie, si ritiene a maggior ragione che non cisi possa in ogni caso esimere da una pun-tuale e puntigliosa osservanza di quantoprevisto dalla legge 578/93 e dal suo rego-lamento attuativo, poiché la legge 91/9927

si fonda proprio su di una attenta applica-zione di tali normative, facendo ad esseesplicito riferimento per ben 12 volte in 28articoli, apparendo quindi ovvio pure unassoluto rispetto di quanto in tali normativeviene precisato riguardo al professionistacui affidare l’esecuzione dell’EEG: il TNFP.Pertanto, alcuni governi regionali (ad es.Lombardia28, Puglia29 e Piemonte30) si sonoprontamente attivati, sollecitando i verticiaziendali a verificare l’esistenza di situa-zioni non conformi e -se del caso- a prov-

11 “Mancanza” che appare qui ragionevole intende-re non riferita all’organico aziendale, ma al mercatodel lavoro, alla luce dell’allora non ancora piena-mente approntata l’organizzazione formativa per ta-le figura professionale. 12 L’uso di una congiunzione con valore coordinati-vo e aggiuntivo sottolineava la ferma volontà del le-gislatore di sanare nel più breve tempo possibileeventuali situazioni operative nelle quali la specificaformazione di colui che esegue le indagini elettroen-cefalografiche non risultava adeguata alla delicatez-za dell’incarico.13 Regio Decreto 2 maggio 1940, n.1310 (Determi-nazione delle mansioni delle infermiere professiona-li e degli infermieri generici) (G.U. 25 settembre1940, n. 225). Art. 3: “Dietro ordinazione del medi-co, l’infermiera professionale può eseguire le se-guenti manovre o interventi: (…); f) applicazionielettriche più semplici; (…).”.14 Decreto del Presidente della Repubblica 14 mar-zo 1974, n. 225 (Modifiche al regio decreto 2 mag-gio 1940, n.1310, sulle mansioni degli infermieriprofessionali e infermieri generici) (G.U. 18 giugno1974, n. 157). Art. 2: “Le attribuzioni assistenziali di-rette ed indirette degli infermieri professionali sonole seguenti: (…) 12) somministrazione dei medici-nali prescritti ed esecuzione dei seguenti trattamen-ti diagnostici e curativi ordinati dal medico: (…) g)applicazioni elettriche più semplici, esecuzione diE.C.G., E.E.G. e similari; (…).”.15 L. 42/99. Art. 1: “(…). 2. Dalla data di entrata invigore della presente legge sono abrogati il regola-mento approvato con decreto del Presidente dellaRepubblica 14 marzo 1974, n. 225, ad eccezionedelle disposizioni previste dal titolo V, (…).”.16 Nomenclatore tariffario 2002: prestazioni di assi-stenza infermieristica (deliberato dal Comitato cen-trale con atto n. 108/01 del 9 novembre 2001; ap-provato dal Consiglio nazionale della Federazione deiCollegi I.P.A.S.V.I. il 3 marzo 2002). Parte prima. A.Prestazioni singole di tipo tecnico. 01 Prestazioni co-muni a tutte le attività assistenziali. 010 T Registra-zione di un EEG (min euro 16,70; max euro 25,05).17 Conferenza permanente Presidi delle Facolta’ diMedicina. Riunione 23 Gennaio 2003.18 Ministero della Salute. Dipartimento per l’Ordina-mento Sanitario, la Ricerca e l’Organizzazione delMinistero. Direzione Generale delle Risorse Umane edelle Professioni Sanitarie. Comunicazione 22 mag-gio 2003 (Oggetto: Nomenclatore tariffario 2002 –Prestazione n. 010T) (Ufficio V - DPS 03 / DIRP/V/461 / 4581). 19 In tale circolare si informavano i singoli Collegiprovinciali che “il Comitato Centrale, riunitosi in da-ta 4 e 5 giugno c.a., ha deliberato l’eliminazione dalNomenclatore Tariffario, approvato dal Consiglio Na-zionale in data 3 marzo 2002, della prestazionen.010T Registrazione di un EEG”.20 Accordo Federazione Nazionale Collegi IPASVI-AITN, Bologna 29 aprile 2004 (Patto di Rignano Gar-ganico, 10 maggio 2004).21 Consiglio Superiore di Sanità. Parere 17 gennaio

1996.22 Circolare Federazione IPASVI 2 luglio 2008. Og-getto: Modalità per accertamento e certificazione dimorte. (Prot. P-3113/III.01): “(...) si conclude la fasein cui gli infermieri potevano - “pro tempore” - svol-gere tale attività in base a diversi pareri del Consi-glio Superiore di Sanità e ad un accordo specifico traquesta Federazione, l’AITN e il Ministero della Sani-tà. (...).“.23 Legge 26 febbraio 1999, n 42 (Disposizioni inmateria di professioni sanitarie) (GU 2 marzo 1999,n 50). Art. 1 (Definizione delle professioni sanitarie):“(...). 2. (...). Il campo proprio di attività e di respon-sabilità delle professioni sanitarie di cui all’articolo6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre1992, n. 502, e successive modificazioni e integra-zioni, è determinato dai contenuti dei decreti mini-steriali istitutivi dei relativi profili professionali e de-gli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diplomauniversitario e di formazione post-base nonchè deglispecifici codici deontologici (...).”.24 Decreto Ministeriale 15 marzo 1995, n.183 (Re-golamento concernente l’individuazione della figurae del relativo profilo professionale del tecnico di neu-rofisiopatologia). (GU 20 maggio 1995, n 116). (...).Art.1: “1. E’ individuata la figura del tecnico di neu-rofisiopatologia con il seguente profilo: il tecnico dineurofisiopatologia è l’operatore sanitario che, inpossesso del diploma universitario abilitante, svolgela propria attività nell’ambito della diagnosi delle pa-tologie del sistema nervoso, applicando direttamen-te, su prescrizione medica, le metodiche diagnosti-che specifiche in campo neurologico e neurochirur-gico (elettroencefalografia, elettroneuromiografia,poligrafia, potenziali evocati, ultrasuoni). (...).”.25 Cass Pen, sez.VI, 5 maggio 1985 (pres. Faccini,rel. Trojano, P.M. Monteleone, ric. Lo Verso); CassPen, sez. VI, 8 ottobre 2002 , n. 49. 26 Codice penale (RD 19 ottobre 1930, n 1398) (GU28 ottobre 1930, n 253, suppl). Libro II (Dei delitti inparticolare). Titolo II (Dei delitti contro la pubblicaamministrazione). Capo II (Dei delitti dei privati con-tro la pubblica amministrazione). Art. 348 (Abusivoesercizio di una professione): “Chiunque abusiva-mente esercita una professione, per la quale è ri-chiesta una speciale abilitazione dello Stato, è puni-to con la reclusione fino a sei mesi o con la multa dalire duecentomila a un milione.” 27 Legge 1° aprile 1999, n 91 (Disposizioni in ma-teria di prelievi e di trapianti di organi e di tessuti)(GU 15 aprile 1999, n 87)28 Regione Lombardia. Giunta Regionale. DirezioneGenerale Sanità. Circolare 30 giugno 2008 (prot H1-2008-0024974). 29 Regione Puglia. Assessorato alle Politiche dellaSalute. Settore Assistenza Ospedaliera e Specialisti-ca. Uff.1. PO Contrattazione - Controllo atti dotazio-ne organica delle Aziende Sanitarie. Circolare 30giugno 2008 (prot. 24/5337/AOS/1).30 Regione Piemonte. Direzione Sanità. Settore Pro-grammazione Sanitaria. Circolare 5 novembre 2008(prot. 35663/DA2005).


vedere in merito, talora altrimenti ipotizzandosi pure la decadenza dall’incarico del Diret-tore generale inadempiente.Ma nel timore -rilevatosi nella realtà del tutto infondato- che ritardi di adeguamento degliorganici tecnici aziendali si potessero ripercuotere negativamente sulla funzionalità deicollegi per l’accertamento della morte, con conseguenti rallentamenti delle attività diespianto, il Centro Nazionale Trapianti (CNT) segnalò tali ipotetiche difficoltà, manife-stando l’esigenza di integrare opportunamente l’allegato al regolamento, “al fine di nonincorrere nel rischio della perdita degli organi da trapiantare e di mantenere la disponibi-lità degli stessi su tutto il territorio”.Richiesto di esprimersi al riguardo, nel luglio scorso il Consiglio Superiore di Sanità ha ri-lasciato un parere31 nel quale si riteneva possibile -per il preposto Collegio- l’effettuareaccertamenti di morte anche utilizzando indagini elettroencefalografiche eseguite non dalTNFP, ma da “personale disponibile“, così peraltro contraddicendo il suo precedente pa-rere del 199632 con cui non solo limitava tale possibilità di vicariamento agli Infermieri, ma-tra questi- solo a quelli che alla data del 15 marzo 1995 avessero svolto tale attività “peralmeno tre anni, in via continuativa a tempo pieno e in strutture specifiche, previo pare-re favorevole del dirigente della struttura“.Sulla scorta di tale parere (come tale non equiparabile a fonte di diritto) ed in contrastocon le indicazioni del DM 11 aprile 2008, il CNT inviò circolari ai centri regionali ove si af-fermava la possibilità di ulteriormente prorogare eventuali affidamenti agli infermieri del-le indagini elettroencefalografiche33, così rallentando -di fatto- l‘iter di concorsi ed avvisiaziendali per TNFP ed inducendo da una parte affermazioni di ipotesi di condotta omis-siva di atti d’ufficio nel rifiuto di infermieri ad eseguire l’EEG34 e dall’altra preavvisi di so-spensione in tempi brevi delle attività di elettroencefalografia in assenza di adeguamen-ti alle norme vigenti35. Il problema qui in argomento è pure stato oggetto di specifiche mo-zioni assolutamente bipartisan presentate contemporaneamente nel settembre u.s. allaCamera dei Deputati36 e al Senato della Repubblica37, che concludevano affermando co-me (soprattutto nell’interesse primario del cittadino) “in base alle normative vigenti, l’ac-certamento strumentale della morte cerebrale non possa trovare adeguato fondamentose non su una loro attenta e scrupolosa osservanza. E` inoltre consequenziale il dedur-re che il mancato rispetto dei parametri, delle metodologie, degli accorgimenti e delle in-dicazioni relative alle specifiche figure professionali da coinvolgere in tale processo po-trebbe configurare anche la mancata legittimazione dell’affermazione di avvenuto deces-so, così esponendo i responsabili della struttura a possibili –e non certo secondarie– con-seguenze penali in riferimento alla cessazione di trattamenti di sostegno vitale“, impe-gnando il Governo “a garantire l’integrale ed univoco rispetto della normativa vigente; adobbligare tutte le aziende sanitarie ad affidare in esclusiva al tecnico di neurofisiopatolo-gia le metodiche previste dal rispettivo profilo professionale in particolare per l’effettua-zione dell’EEG con cui si certifica lo stato di morte cerebrale; a inserire la deroga al bloc-co delle assunzioni oltre che agli infermieri anche ai tecnici di neurofisiopatologia che de-vono sostituirli in applicazione del decreto ministeriale 11 aprile 2008“.

31 Consiglio Superiore di Sanità. Parere 10 lu-glio 2008: “(...). Poiché l’accertamento e la cer-tificazione di morte costituiscono atto sovraordi-nato, questo deve essere conseguito sulla basedelle indagini elettroencefalografiche eseguireanche in mancanza della figura professionalespecifica del tecnico di neurofisiopatologia, av-valendosi in condizioni di necessità, di eccezio-nalità e di urgenza di tutto il personale disponi-bile adeguatamente addestrato, fino a quando larete dei tecnici di neurofisiopatologia non saràcompletata, al fine di utilizzare ogni potenzialedonatore e consentire il regolare svolgimentodelle attività di espianto e trapianto di orga-ni.(...).”.32 Consiglio Superiore di Sanità. Parere 17 gen-naio 1996.33 E-mail da [email protected] a“centri regionali” (martedì 24 giugno 200815.20): “(...) qualora si creino condizioni di ne-cessità (ove non sia possibile utilizzare persona-le specializzato) il coordinatore regionale può al-lo scopo, avvalersi di personale infermieristicoformato ad hoc e che operi sotto lo stretto con-trollo di un medico.“.34 Regione Piemonte. Assessorato Tutela dellaSalute e Sanità. Coordinamento Regionale delleDonazioni e dei Prelievi di Organi e Tessuti. Tori-no, 20 giugno 2008.35 Azienda Sanitaria Regionale Molise. Zona diTermoli. Distretto di Termoli. Ambulatorio di Neu-rologia. Comunicazione 17 novembre 2008(prot. 34135).36 Camera dei Deputati. XVI legislatura, 55a se-duta (giovedì 25 settembre 2008): Paola Binetti,Livia Turco, Bobba, Barani, Mosella, Palumbo, DiVirgilio, D’Incecco, Renato Farina, Vignali, Servo-dio, Lusetti, Bossa, Carella, Causi, Bocci, Volon-tè, Cavallaro, Castagnetti, Capitanio Santolini,Nunzio Francesco Testa, Duilio, Bosi, Sbrollini,Ria, Polledri, Pedoto, Grassi, Pelino, Enzo Carra.37 Senato della Repubblica. XVI legislatura, 61ªSeduta. (giovedì 25 settembre 2008): Baio, Bo-sone, Garavaglia Mariapia, Calabrò, Divina, DelVecchio, Astore, Gustavino, Bassoli, Tomassini,Bianchi, Di Giacomo, Ghigo, Peterlini, D’Alia.38Codice penale (RD 19 ottobre 1930, n 1398)(GU 28 ottobre 1930, n 253, suppl). Libro primo(Dei reati in generale). Titolo III (Del reato). CapoI (Del reato consumato e tentato). Art. 54 (Statodi necessità): “Non è punibile chi ha commessoil fatto per esservi stato costretto dalla necessi-ta’ di salvare se’ od altri dal pericolo attuale diun danno grave alla persona, pericolo da lui nonvolontariamente causato, ne’ altrimenti evitabile,sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.Questa disposizione non si applica a chi ha unparticolare dovere giuridico di esporsi al perico-lo. La disposizione della prima parte di questoarticolo si applica anche se lo stato di necessita’e’ determinato dall’altrui minaccia; ma, in tal ca-so, del fatto commesso dalla persona minaccia-ta risponde chi l’ha costretta a commetterlo.“.

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ConclusioniIn base alle considerazioni svolte ed alle citate esternazioni di soggetti parlamentari,governativi ed istituzionali, sembrerebbe, pertanto, finalmente avviata verso un defini-tivo suo superamento la problematica relativa all’affidamento delle indagini elettroen-cefalografiche nei contesti aziendali in genere e -in particolare- presso le unità opera-tive di terapia intensiva nell’ambito accertativo della morte.Tuttavia, nonostante siano passati già tre lustri dalla pubblicazione sulla Gazzetta Uf-ficiale della prima normativa in merito, sono ancora riscontrabili circa trecento casi incui l’infermiere si trova -volente o nolente- ad eseguire procedure che tutti riconosco-no come proprie di un’altra figura professionale, ma che vengono ugualmente a luiaffidate (talora imposte con ordine di servizio o individuate come “atti d’ufficio) sullascorta di ipotizzate emergenze, situazioni eccezionali o stati di necessità, ricordandoperò che in tali casi la non punibilità viene correlata alla concreta incombenza di ungrave danno alla persona non altrimenti evitabile38.Nel concludere questa breve nota, la speranza di chi qui scrive è collocata in una at-tivazione dei vertici aziendali finalizzata ad un ragionevolmente celere adeguamentodegli organici che -peraltro- sembrerebbe richiedere un onere economico non partico-larmente rilevante, specie se confrontato con il conseguente miglioramento del pro-dotto all’utenza. Solo allora verrebbero a cessare quelle incresciose situazioni ove l’in-fermiere si trova ancora a dover agire compresso tra ipotesi di esercizio abusivo e diomissione di atti d’ufficio.

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LA DIAGNOSI DI STROKELa diagnosi di Stroke è solitamente clini-ca, supportata in alcuni casi dall’ima-ging radiologico. I sintomi sono general-mente di tipo negativo, ossia caratteriz-zati dalla perdita di una funzione map-pata nel territorio cerebrale interessatodall’insufficienza vascolare. In diagnosidifferenziale entrano tutte quelle condi-zioni caratterizzate da tali sintomi o se-gni neurologici insorti improvvisamenteo al risveglio legati però ad altra eziolo-gia e che quindi possono mimare unoStroke, definite in letteratura “brain at-tack”2. Fanno parte di questo gruppo pa-tologie quali la sincope, l’ipoglicemia, lacefalea primaria, le lesioni cerebrali oc-cupanti spazio, i disordini labirintici. E’necessario quindi affinare l’approcciodiagnostico in tutte le fasi del percorsodel paziente dall’insorgenza dei sintomifino alla Stroke Unit o al reparto per acu-ti di destinazione.

LE STRATEGIE DIAGNOSTICHE LUN-GO IL PERCORSO DEL PAZIENTEPrima tappa è l’informazione alla popo-lazione, diversi studi hanno già dimo-strato come tale intervento aumenti laproporzione di pazienti trattati con la te-rapia fibrinolitica. La maggior parte deglieventi si verifica a domicilio, spesso ipazienti negano o razionalizzano i proprisintomi; anche pazienti ad alto rischiocardiovascolare non riconoscono i sinto-mi. Nelle varie analisi condotte per spie-gare il ritardo nella richiesta di cure me-diche dall’insorgenza dei sintomi si è ri-scontrata una scarsa cultura della popo-lazione in merito alle caratteristiche cli-niche dello Stroke ed alle sue possibilità

terapeutiche odierne3.Fondamentale risulta poi l’intervento delpersonale 118 e dell’emergenza territo-riale per ridurre i ritardi nell’invio pre-ospedaliero, nella valutazione e nel tra-sporto. Chi risponde alla chiamata disoccorso del paziente o dei suoi fami-gliari deve identificare rapidamente i po-tenziali pazienti con Stroke e assegnareuna priorità elevata. Gli operatori sul po-sto devono identificare tali pazienti conragionevole sensibilità e specificità; esi-stono a tal proposito strumenti semplifi-cati e validati come la Cincinnati Preho-spital Scale (CPSS)4, basata esclusiva-mente sull’esame obiettivo attraverso larilevazione di 3 elementi: l’asimmetriafacciale, anomalie del linguaggio e l’ipo-stenia dell’arto superiore. Altri strumenticome la Los Angeles Prehospital StrokeScale (LAPSS)5 si basano sullo stessoprincipio della CPSS con aggiunta dielementi anamnestici. L’introduzione ditali strumenti, dopo un addestramentoadeguato, ha dimostrato un notevole mi-glioramento della sensibilità nel ricono-scimento dello Stroke nel personale tec-nico di soccorso6. Infine deve essere ga-rantito un livello di assistenza adeguatadurante il trasporto, considerato che ipazienti affetti da Stroke possono anda-re incontro a complicanze delle vie re-spiratorie.Nel Dipartimento di Emergenza devonoessere applicati strumenti per una rapi-da diagnosi dei pazienti con sospettoStroke, al fine di indirizzare rapidamen-te tali pazienti alla terapia fibrinolitica operlomeno di trasferirli presso struttureadeguate (le Stroke Unit). Parallelamen-te risulta fondamentale inquadrare cor-

Dott. Stefano Bonetti, Dott. Maurizio PoliUOPS Presidio ospedaliero Gardone Val Trompia,

Azienda Ospedaliera Spedali Civili - (BS)

Lo Stroke è una patologiache colpisce solo negli USApiù di 700.000 persone l’an-no, causando circa 163.000morti e una percentuale di in-validi che varia dal 15% al30%, risultando così in costielevatissimi 1. Con l’avventodella terapia trombolitica,una rapida diagnosi ed unacorretta applicazione deglischemi terapeutici sono di-ventati degli elementi essen-ziali per ridurre le conse-guenze, sia in termini di mor-talità che di invalidità, e quin-di di riduzione di costi. Taliobiettivi possono essere rag-giunti grazie alla collabora-zione dei pazienti stessi, delpersonale di soccorso pre-ospedaliero, dei medici del-l’emergenza urgenza e deimedici specialisti neurologifinalizzata ad una rapida atti-vazione dei mezzi di soccor-so ed un rapido riconosci-mento della malattia. In parti-colare, riveste un ruolo im-portante il medico del Diparti-mento di Emergenza Urgenza(DEA) chiamato a riconosce-re lo Stroke nelle sue presen-tazioni tipiche e all’interno diquelle condizioni che lo mi-mano, ossia che si possonopresentare con sintomi simi-li, come la cefalea e la sinco-pe, dove diventa fondamen-tale evitare diagnosi erroneeper non ritardare i possibiliprovvedimenti teraputici.

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LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO NEL PERCORSO STROKE:OVERLAP SINCOPE-STROKE

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rettamente dal punto di vista eziologicoanche quelle condizioni patologiche chemimano lo Stroke, ma che in realtà nonlo sono, al fine di portare il paziente af-fetto da queste problematiche verso lecure appropriate7. Tra i vari strumentiutilizzati nei Dipartimenti di emergenzaa tale scopo, troviamo la cosiddetta sca-la ROSIER (Recognition of Stroke in theEmergency Room)8; tale scala permettedi associare al paziente uno score, pre-dittivo della possibilità che lo stesso siaaffetto da Stroke. Viene assegnato unpunteggio positivo (+1) ad una variabilepositiva per Stroke, un punteggio nega-tivo (-1) ad una negativa; il punteggio fi-nale, se negativo o pari a 0 permette diritenere non compatibile con Stroke lacondizione clinica del paziente valutato.Le variabili considerate comprendonoelementi anamnestici e obiettivi (sinco-pe all’esordio, asimmetria facciale o de-gli arti etc.) studiati attraverso odds ratiorelativamente a dati presenti in letteratu-ra in studi in merito agli aspetti clinico-anamnestici dei pazienti con Strokeconfermato. L’applicazione della RO-SIER (strumento veloce e semplice nelsuo utilizzo) non permette di escludereal 100% lo Stroke se negativa o pari a 0,consente comunque di considerare unadiagnosi alternativa allo Stroke in mododa indirizzare verso le cure più adegua-te pazienti affetti da problematiche mi-manti lo Stroke. Dai dati presenti in let-teratura emerge quanto una correttaraccolta anamnestica (anche attraversol’utilizzo di strumenti come la ROSIER),un accurato esame obiettivo (anche at-traverso l’utilizzo della National Instituteof Health Stroke Scale, NIHSS) ed unastratificazione del rischio considerate lepatologie pregresse del paziente per-metta al medico del DEA di rivestire unruolo chiave nel riconoscimento e nellagestione dello Stroke, individuando nelcollega specialista neurologo una figuracomplementare nel percorso diagnosti-co-teraputico dello Stroke9.

OVERLAP SINCOPE E STROKE, LANOSTRA ESPERIENZALa Sincope è definita dall’American Col-lege of Emergency Phsycians’clincal po-licy come “un sintomo complesso com-posto da breve perdita di coscienza as-sociata all’impossibilità di mantenere iltono posturale che si risolve spontanea-mente senza necessità di interventomedico”10. Solitamente la sincope non sipresenta con segni neurologici focali ti-pici dello Stroke, presentando aspettipeculiari come la caratteristica sintoma-

tologia legata all’imminente perdita dicoscienza. Contrariamente a ciò, evi-denze in letteratura dimostrano comenumerosi casi di Sincope valutati nei Di-partimenti di Emergenza si siano rivela-ti alla fine di natura cerebrovascolare.Presso il nostro Dipartimento di Emer-genza vengono valutati circa 400 casil’anno di pazienti che si presentano perperdita di coscienza, un quarto dei qua-li clinicamente manifesta caratteristichedubbie, necessitando pertanto specificiapprofondimenti. Abbiamo quindi ritenu-to opportuno produrre uno strumentoper inquadrare correttamente le perditedi coscienza dal punto di vista del ri-schio, al fine di evitare sottostime mi-nacciose in termini di mortalità e morbi-lità. Questo aspetto diventa preponde-rante nel caso dello Stroke, dove il man-cato riconoscimento può avere conse-guenze altamente negative come già ri-portato in precedenza.E’ stato pertanto elaborato un piano dia-gnostico terapeutico per la gestione del-la Sincope, attraverso lo studio della let-teratura, la pratica clinica ed il confrontocon altre realtà. Il nostro obiettivo è sta-to quello di ottenere uno strumento clini-co utilizzabile per la stratificazione delrischio nei pazienti presentatisi per sin-

cope, per dimettere in sicurezza queipazienti in cui la causa della sincope è abasso rischio e ricoverare secondo cri-teri di apprpriatezza quei pazienti in cuila causa della sincope è meritevole diulteriori indagini diagnostico-terapeuti-che. Il piano diagnostico terapeutico for-mulato è costituito da un’istruzione ope-rativa che permette di inquadrare gli epi-sodi sincopali dividendoli in 3 grosse ca-tegorie etiologiche (cardiovascolare,neuromediata, cerebrovascolare) e diindirizzare quindi il percorso del pazien-te tra dimissione, osservazione breve ericovero in divisione per acuti conside-rando un elenco di fattori di rischioanamnestici, legati a reperti obiettivi ediagnostico-strumentali secondo le lineeguida ESC 200411.Elaborato il piano diagnostico terapeuti-co, il nostro secondo obiettivo è statoquello di validare tale strumento, attra-verso l’elaborazione dei dati relativi agliesiti dei pazienti. E’ stata quindi applica-ta tale istruzione operativa, attraversol’utilizzo di una pratica check-list, a tuttii pazienti valutati nel nostro DEA pre-sentatisi per perdita di coscienza, per unperiodo di 6 mesi da settembre ’06 afebbraio ’07. Abbiamo quindi valutato gliesiti dei pazienti considerati in tale pe-riodo, in particolare sono stati valutati ildecorso clinico e le diagnosi alla dimis-sione dei pazienti ricoverati nelle divisio-ni per acuti, 42 pazienti il 21,6 % del to-tale (Figura 1). La quasi totalità dei pa-zienti inquadrati ad elevato rischio nelDipartimento di Emergenza è stata rico-verata con diagnosi di sincope di nondeterminata diagnosi, fatta eccezioneper 2 casi di TEP ed uno di SCA.Risultato particolarmente interessantedalla valutazione delle diagnosi alla di-missione dalle divisioni per acuti è statoil riscontro di 5 casi di patologia cerebro-vascolare, di Stroke ischemico (Figura2). La patologia cerebrovascolare è con-siderata all’interno del nostro piano dia-gnostico-teraputico come possibile cau-sa di perdita di coscienza da prendere inconsiderazione. Gli episodi sincopali di-mostratisi alla fine eventi cerebrovasco-lari non avevano ottenuto una diagnosiprecisa nel DEA, pertanto erano stati ri-coverati presso una divisione per acutiessendo stata la classe di rischio indivi-duata a livello elevato necessitando ul-teriori approfondimenti clinico strumen-tali. In tali casi l’applicazione della scalaROSIER aveva dato esito negativo. Ildato conferma quanto riscontrato in let-teratura tra gli studi in merito al cosidet-to “brain attack” ossia quelle condizioni

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patologiche che mimano lo Stroke epongono problematiche nella diagnosidifferenziale. La sincope infatti è unapresentazione considerata atipica per loStroke seppur in diversi studi si trovi co-me sintomo d’esordio o di corredo in ca-si di Stroke diagnosticato con certezza.Pertanto, nella nostra casistica circa il

2,5% degli episodi di perdita di coscien-za si sono alla fine rivelati casi di Strokeischemico. Anche in dati in merito all’etàmedia di tali pazienti concorda conquanto presente in letteratura ossia chenell’età avanzata aumenta l’incidenza dicasi di Stroke con presentazione per co-sì dire atipica12,13.

La Giunta regionale del Veneto hadeciso di istituire una rete intero-spedaliera per la gestione ed il trat-tamento della fase acuta nei pazien-ti colpiti da ictus cerebrale, una pa-tologia in notevole aumento che co-stituisce la terza causa di morte inassoluto e con un esito di disabilita'nel 50% dei casi. ''Con un successi-vo provvedimento, porremo manoanche alla riorganizzazione della fa-se post acuta - annuncia l'assesso-re alla Sanita' Sandro Sandri - per-che' il paziente, una volta tornato acasa, sia nelle migliori condizionipossibili''. In Veneto si registrano10.000 nuovi casi l'anno, con un'in-cidenza di 225-250 casi ogni100.000 abitanti. La rete individuatadalla Regione, che crea un sistemadiffuso di presa in carico del malatoin ogni provincia, si basa su tre di-versi settori. Il primo e' costituitodalle Unita' Ictus di secondo livello:si tratta di aree dedicate che hannogia' raggiunto una consolidata espe-rienza nella trombolisi sistemica di-slocate in ospedali in cui sono attiveuna struttura complessa di Neurolo-gia con guardia medica 24 ore su24, una Neuroradiologia e una Neu-rochirurgia, in modo che vi si possaorganizzare anche il trattamento en-dovascolare. Ci sono poi le Unita'Ictus di primo livello: aree dedicatecon possibilita' di monitoraggio deipazienti dislocate negli ospedali incui e' operativa una struttura com-plessa di Neurologia con guardia at-tiva almeno 12 ore. Il terzo e ultimolivello e' quello delle ''aree dedicateall'Ictus'': sono quelle identificate inaltri ospedali, inserite nelle strutturedi Neurologia, Medicina o Geriatria,che non prevedono la possibilita' dieffettuare il trattamento tromboliti-co. Per il miglior trattamento dei pa-zienti, nei tre livelli dovranno esseresviluppati sistemi di teleconsulto peri quali la Regione attivera' un grup-po di lavoro nell'ambito del Progetto''Health Optimum''.

IN VENETO UNA RETE

INTEROSPEDALIERA'ANTI-ICTUS'

Strategie educazionali applicate atutti i livelli nella Catena di Soprav-vivenza dello Stroke (dal pazientealla Stroke Unit passando per ilpersonale di soccorso pre-ospeda-liero) che permettono l’introduzio-ne e l’utilizzo di strumenti per unarapida individuazione dei casi diStroke, forniscono un notevoleguadagno in termine di riduzionemortalità ed invalidità dei pazienticon relativo abbassamento dei co-sti di gestione.La stratificazione del rischio attra-verso elementi anamnestici, repertiobiettivi e diagnostico-strumentalisecondo procedure codificate (ela-borate grazie allo studio della lette-ratura e dei dati della realtà locale)permette di rilevare od escluderecondizioni patologiche pericoloseper la vita come lo Stroke anche inquei casi che lo mimano come laSincope, vere e proprie sfide dia-gnostiche per il medico nel DEA,ormai attore principale anche incondizioni da sempre consideratequasi di esclusiva pertinenza spe-cialistica.C

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NUOVA RISONANZA CALCOLAIL RISCHIO DI ICTUS

Un nuovo apparecchio per la risonanza magnetica che con-sente di calcolare la percentuale di rischio dei pazienti che po-trebbero avere un ictus, e' ora a disposizione della Fondazio-ne Istituto Neurologico Besta di Milano e dell' Ospedale di Ni-guarda. Si chiama MRI-NOVA ed e' in grado di fare una angiografiaquantitativa senza bisogno di introdurre un catetere nelle arte-rie interessate. Individuati eventuali restringimenti (stenosi) eocclusioni, ostruzioni o dilatazioni (aneurismi) e il conseguen-te danno sul tessuto cerebrale a valle rimasto 'a secco' per lealterazioni del flusso sanguigno, la MRI-NOVA calcola equantifica le alterazioni emodinamiche (cioe' del flusso san-guigno) indicando se e quando c'e' un pericolo imminente. Fi-nora - riferisce una nota del Besta - non si poteva prevedere ilmomento giusto per intervenire su un vaso alterato applican-do uno stent o eseguendo un by-pass. E per capire quandopassare dai farmaci alla chirurgia il medico doveva interpreta-re i segni e i sintomi clinici e i dati strumentali. Ora si potra' stu-diare direttamente il vaso come se ci fosse un rivelatore diflusso inserito direttamente nell'arteria interessata, ma senzainvasivita' perche' tutto e' virtuale: il calcolo lo fa il computerche, con un algoritmo, ricrea le sezioni virtuali del vaso san-guigno senza dover cateterizzare il paziente. La MRI-NOVA(messa a punto nell'Universita' dell'Illinois a Chicago) non e'solo strumento di valutazione preventiva ma anche di control-lo sull'efficacia dei trattamenti: si potra' ad esempio verificarese il bypass di una carotide che si era occlusa (ogni anno cau-sa di ictus per 61mila pazienti USA e di TIA per 19mila) ha ri-pristinato il flusso sanguigno.

Una nuova attrezzatura per la prevenzione dell'ictus cerebra-le e' entrata in funzione nella divisione di neurologia dell'ospe-dale civile di Venezia. Si tratta di un ecocolordoppler di ultimagenerazione e di fascia alta strumento d'indagine che vieneutilizzato per la visualizzazione ecografica dei principali vasisanguigni e lo studio del flusso ematico al loro interno. Il nuo-vo ecocolordoppler permette non solo un esame sofisticatodei vasi del collo, ma anche di quelli intracranici. Inoltre, gra-zie ad un particolare contrasto, consente di vedere un even-tuale flusso di emboli favorendo la prevenzione dell'ictus cere-brale. ''L'acquisizione di questa diagnostica molto sofisticata edi altissima qualita' - spiega il primario Francesco Paladin - siinserisce nel nostro sforzo di rendere sempre piu' efficace emoderna la diagnosi e la terapia delle cerebropatie vascolari''.Sui 357 pazienti ricoverati in reparto nel 2008, 141 avevanouna diagnosi di patologia cerebrovascolare. Fin dal 2006 laNeurologia dell'ospedale di Venezia cura i pazienti colpiti dainfarti cerebrali (stroke ischemico) anche con farmaci chesciolgono i trombi intracerebrali. Recentemente e' stato attrez-zato presso la neurologia di Venezia un letto monitorizzato de-dicato ai pazienti con ictus sia ischemico che emorragico.

È unémergenza neurologica che colpisce soprattutto gli anziani, conuna prevalenza nella fascia di età 65-84anni del 6,5%, leggermentepiù alta negli uomini (7,4%) rispetto alle donne (5,9%) e con unínci-denza che aumenta progressivamente con létà raggiungendo il valo-re massimo negli ultra ottantacinquenni (il 75% degli ictus colpisce isoggetti over 65).Dati allarmanti ma in progressivo miglioramentograzie ai traguardi raggiunti dalla ricerca clinica e farmacologica negliultimi dieci anni, alla definizione di nuovi modelli organizzativi allín-terno delle strutture sanitarie (le Stroke Unit) ed alla formazione dipersonale specializzato.

Con oltre 190mila casi ogni anno in Italia, uno ogni 3 minuti, di cui l´80% sononuovi episodi e il 20% recidive che riguardano soggetti precedentemente colpi-ti, e 70mila decessi (il 10-12% di tutti i decessi per anno), líctus celebrale rap-presenta un serio problema di salute pubblica, risultando la prima causa di in-validità, la seconda di demenza (dopo lÁlzheimer) e la terza di mortalità (dopomalattiecardiovascolari e neoplasie) tra gli adulti nei paesi industrializzati.

i numeri

Negli ultimi dieci anni la sopravvivenza dopo un ictus è cresciuta del10% ed è salito il numero di quanti lo superano senza grave invalidi-tà. Molto resta ancora da fare, soprattutto per quanto riguarda lássi-stenza, dallévento acuto alla riabilitazione; per chi è colpito da un ic-tus, infatti, solo unássistenza davvero adeguata può evitare peggio-ramenti senza gravi disabilità se non addirittura la morte. Per questomotivo a volte può risultare indispensabile seguire un preciso percor-so assistenziale che va dalle primissime fasi díntervento, ricovero inuna stroke unit con équipe multidisciplinari, trombolisi e accesso alladiagnostica per immagini, fino alla dimissione protetta con reinseri-mento sociale e familiare del paziente. Per migliorare lássistenza aimalati, negli ultimi anni sono nate anche in Italia le stroke unit, strut-ture in cui il paziente viene trattato in modo multidisciplinare e integra-to. Il primo intervento fondamentale è quello di accertare il prima pos-sibile, con tac o risonanza magnetica, se si tratta di ischemia o emor-ragia; in caso di ictus ischemico, lì dove indicato, la terapia da som-ministrare è la trombolisi che agisce sciogliendo i coaguli di sangue.Líntroduzione della trombolisi nella pratica clinica ha permesso diraggiungere risultati importanti rappresentando la migliore cura pos-sibile per il trattamento del paziente colpito da ictus celebrale ische-mico. La terapia precoce resta il caposaldo nella terapia dellíctusacuto ed è di importanza vitale che i pazienti giunti a una stroke unite idonei al trattamento trombolitico, vi vengano sottoposti senza indu-gi. Límportante è agire nel minor tempo possibile poiché le cellulenervose, private dellóssigeno portato dal sangue, muoiono in pochiminuti - continua Toni - In soccorso di pazienti e medici arrivano i da-ti di alcuni studi internazionali che hanno evidenziato la possibilità diestendere la finestra temporale entro cui sottoporsi al trattamento dal-le 3 alle 4,5 ore dallínsorgenza dellíctus.Nonostante l’esistenza di Linee di indirizzo nazionali, si registra unanotevole disomogeneità dei modelli organizzativi regionali in tutte lefasi assistenziali e non in tutte le regioni sono stati istituiti dei percor-si ad hoc dedicati allássistenza dei pazienti con . Le stroke unit, do-ve i malati sono seguiti da un gruppo multidisciplinare costituito da in-fermiere, fisioterapista, logopedista e medico, in genere un neurolo-go, e altri, fisiatra, cardiologo, rianimatore, sono ancora insufficienti.Quelle autorizzate alla somministrazione della terapia trombolitica so-no circa 90, distribuite inprevalenza al centro e nord del Paese. Dovrebbero essere molte dipiù, così da garantire a tutti i cittadini un Sistema Sanitario omogeneoed uguali possibilità di cura indipendentemente dalla regione di domi-cilio.

STRUMENTO CONTRO ICTUSCEREBRALE A OSPEDALE VENEZIA

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Sicilia

RINNOVATA CONVENZIONETRA REGIONE E ''118'' E' stato firmato tra la Regione e il Comitato regionale della Croce Rossapresieduto da Guglielmo Stagno d'Alcontres il rinnovo della convenzioneper la gestione del 118 in Sicilia. Il servizio continuera' ad essere gestitodalla Sise - societa' in house della Cri - fino al prossimo 30 giugno aglistessi patti e condizioni della precedente convezione, pure essa di sei me-si, che si e' conclusa il 31 dicembre. Il valore dell'importo complessivo delrapporto convenzionale dal primo gennaio al 30 giugno 2009 e' di 46 mi-lioni e 283.857 euro, esclusi Tfr ed Irap. Tra autisti e soccorritori il perso-nale impiegato e' di circa 3200 unita'. E l'anno chi e' appena chiuso e' sta-to per il 118 in Sicilia all'insegna dei grandi numeri: fino a tutto novembrei soccorsi effettuati sono stati complessivamente 209.917, quasi duemilain piu' rispetto ai 208.061 dei primi undici mesi del 2007. In notevole cre-scita gli interventi nei due bacini territoriali di Messina (32.534 contro30.391) e Agrigento- Caltanissetta-Enna (27.707, nel 2007 furono 26.801).Restano pressoche' invariati i soccorsi effettuati nel bacino di Palermo eTrapani, sfiorando quota 78 mila.

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PRONTO SOCCORSO VENETI SOTTOVIDEOSORVEGLIANZA Una somma di 600 mila euro, prima parte di un pro-gramma triennale dotato di 1 milione 800 mila eurocomplessivi, e' stata assegnata dalla Giunta regiona-le, su proposta dell'Assessore alla Sanita' SandroSandri, per finanziare l'installazione o il rafforzamen-to, dove presenti, di sistemi di videosorveglianza neiPronto Soccorso degli Ospedali veneti. ''Purtroppo -sottolinea Sandri - la realta' a volte supera la fanta-sia, e ci troviamo a dover fronteggiare un fenomenopreoccupante, come il verificarsi di episodi di intolle-ranza anche gravi e di veri e propri reati persino al-l'interno di un Pronto Soccorso, troppo spesso zonadi frontiera invece che luogo di cura, dove la stra-grande maggioranza dei pazienti mantiene compor-tamenti assolutamente civili, ma si trova sempre piu'spesso a dover convivere con altre manifestazioniumane ben diverse, importune ed a volte pericolo-se''. Lo stesso, rileva l'assessore, vale per il persona-le sanitario in servizio, che va parimenti cautelato.''Per questi motivi la Regione ha inteso attivare unostanziamento triennale, del quale questa assegna-zione e' la prima tranche. Per quelle successive, conl'ausilio di una specifica commissione di esperti, va-luteremo su quali altri aspetti inerenti la sicurezza in-dirizzare gli interventi. I primi 600 mila euro - precisaSandri - sono stati dedicati alla videosorveglianza,considerata sia come deterrente, sia come strumen-to per individuare i responsabili di azioni violente ocomunque illecite''. I finanziamenti sono stati asse-gnati alle 7 Ullss capoluogo di provincia in base alnumero di Pronto Soccorso presenti nel loro territoriodi competenza. Saranno poi queste ultime a suddivi-dere la propria quota di competenza tra le Ullss del-la provincia sulla base del numero di accessi ai Pron-to Soccorso di ciascuna Azienda e del bacino d'uten-za della stessa. I Pronto Soccorso operanti nelle re-te ospedaliera veneta sono in tutto 41, dei quali 4 inprovincia di Belluno; 7 a Vicenza; 6 a Treviso; 8 a Ve-nezia; 7 a Padova; 3 a Rovigo; 6 a Verona. La ripar-tizione effettuata dalla Giunta regionale alle Ullss ca-pofila e' la seguente: all'Ulss 1 di Belluno 58.536 eu-ro; alla 6 di Vicenza 102.438 euro; alla 9 di Treviso87.804 euro; alla 12 di Venezia 117.072 euro; alla 16di Padova 102.438 euro; alla 18 di Rovigo 43.902 eu-ro; alla 20 di Verona 87.804 euro.

Promosso dalla Fondazione Giorgio Castelli con l’obiettivo disensibilizzare l’opinione pubblica sull’importanza della preven-zione e cura delle malattie cardiovascolari, per dare vita a pro-getti di ricerca sulle patologie cardiache. L’opera dei medici nel-la quotidiana lotto contro quella che è la prima causa di mortenei Paesi occidentali, può essere coadiuvata attraverso l’adde-stramento alla rianimazione cardio-respiratoria di base e all’usodel defibrillatore semiautomatico da parte di operatori che assi-stono i giovani nella pratica sportiva.

Il 15 dicembre 2008, nella Sala delle Colonne diPalazzo Marini a Roma, si è tenuto un convegno sultema:


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“Sport: spunti di discussioneed interventi per il 3°millennio”

Al convegno, patrocinato dalla Regione Lazio, dal Comunedi Roma, dalla Provincia, dal Coni, da Ares 118, da Conau-core, da Aisf,erano presenti autorità On.le L. Ciocchetti,On.le Concia, On.le Veltroni oltre a numerosi esperti traiquali: il Dr.ssa B.Benedetti (segr. Nazionale F.I.G.C. Setto-re Giovanile-Scolastico), il Prof. P.E. DI Papero, il Prof.

G.Novelli Preside della Facoltà Medicina e ChirurgiaUniversità Tor Vergata Roma, il Consulente del Sin-daco di Roma per le attività sportive e motorie Prof.G.Capua, il Dott. V.Castelli, il Prof. Rizzo, il prof. Vol-pi, il Dott.. Signorotti, il Prof. Spataro, il Prof. Brozzi, ilDott. P. Russo.

www.gc6.org

da sn.: la Dott.ssa B.Benedetti, Segr. F.I.G.C. settore giovanile-scolastico, il Dott. V. Castelli e On.le W.Veltroni.

A febbraio la centrale unica del 118 si sposterà dall'ospedale Infermi di Rimini a Ravenna. Uncambiamento preceduto da qualche dubbio sul funzionamento del sistema.

Ultimi giorni di lavoro per la centrale riminese del 118. Da febbraio 2009, infatti, cambia il sistema di ricezione delle telefonatedi emergenza. Se oggi la richiesta di soccorso arriva al centralino riminese, tra un mese digitando il 118, quella stessa telefo-nata arriverà alla centrale unica romagnola delle emergenze: a Ravenna. A questa centrale andrà il compito di individuare ilmezzo di soccorso più vicino alla richiesta di aiuto. Il tutto organizzato grazie ad un sistema gps. Rimini si prepara così ad uni-formarsi al nuovo sistema delle emergenze, con sede unica per le province di Ravenna, Forlì Cesena e Rimini. Un cambiamen-to preparato da tempo, ma preceduto da una fase polemica. Critiche dettate da una considerazione: ovvero l'allontanamentodel servizio dagli utenti. Di certo, la prova dei fatti per il nuovo sistema arriverà dopo qualche mese, con la stagione estiva: quan-do le utenze, con i turisti, crescono in maniera esponenziale. Il sistema Romagna delle emergenze allora dovrà reggere il con-fronto con l'attuale organizzazione delle emergenze nella stagione estiva riminese: che vede la distribuzione dei mezzi di soc-corso, nei momenti clou della stagione, in zone strategiche, come per esempio alcuni punti spiaggia.

Dal 2009 il sistema emergenze in Romagnasarà gestito da Ravenna

Gennaio 2009Eo 20

Il Ministro del lavoro, della salute e dellepolitiche sociali Maurizio Sacconi ha tenu-to il 20 gennaio un'audizione sul tema del-la sicurezza stradale alla CommissioneTrasporti della Camera. Di seguito pubbli-chiamo uno stralcio dalle conclusioni incui il Ministro traccia le linee di azione perridurre i danni e le morti sulle nostre stra-de con un approccio a "360" gradi, inte-grato e interistituzionale:"…richiamo nuovamente la vostra atten-zione sulla necessità di un approccio inte-grato e multisettoriale al tema della sicu-rezza stradale, in quanto ritengo azioneutile per contribuire al contenimento del-l'impatto drammatico dei traumi da traffi-co. A tal fine, ritengo comunque opportu-na, in un'ottica di sinergia e coordinamen-to delle numerose iniziative intraprese,l'istituzione di una sorta di "cabina di re-gia" che gestisca, in modo efficace ed ef-ficiente, l'organizzazione delle attività.Ricordo poi l'opportunità che tali iniziativetengano conto dei punti fondamentali del-l'attività di prevenzione secondo quantoemerge dalla letteratura internazionale diEvidence Based Prevention, e dalle diret-tive europee. Ciò, al fine di incidere effica-cemente nella riduzione del fenomenodegli incidenti stradali e delle relative cau-se (in particolare: velocità elevata, uso dialcool e droghe, costante e corretto uso disistemi di ritenuta).Fondamentale è altresì il ruolo delle cam-pagne informative, da svolgersi ancheneiluoghi di lavoro (visto pure l'aumento,

seppur lieve, degli incidenti "in itinere") edell'educazione stradale nelle scuole, peruna corretta percezione dei rischi e de-glieffetti sulla guida legati a comporta-menti scorretti o all'assunzione di alcol odi sostanzestupefacenti. Ciò, ferma re-stando la necessità di sensibilizzare i ge-nitori all'utilizzo deidispositivi di ritenutaper se stessi e per i propri figli.Ed ancora, un ruolo chiave ritengo siagiocato dai controlli da svolgere, in parti-colare, sulle c.d. categorie a rischio. Mi ri-ferisco sia ai giovani (in particolare, perquelli sino ai 21 anni) che ai lavoratori ad-detti a mansioni legate all'attività di tra-sporto di passeggeri e merci, con riguar-do ai quali ritengo necessario assumereunatteggiamento di "tolleranza zero", ri-spetto all'assunzione di alcol o all'uso disostanzestupefacenti che possano mette-re in pericolo la loro incolumità o quella diterzi. In vista del raggiungimento dei pre-detti obiettivi, posso assicurare sin d'orailpieno e costante coinvolgimento del Mi-nistero del lavoro, della salute e delle po-litichesociali che continuerà a contribuire, perquanto di propria competenza, al conteni-mentodell'impatto drammatico dei traumida traffico, anche grazie:1. al supporto scientifico ed epidemiologi-co alla rappresentazione numerica del fe-nomeno "incidenti stradali", con particola-re riferimento alla produzione ed alla dif-fusione:a) dei dati inerenti la mortalità derivante

da traumi da traffico (che seppur in fasedilento decremento rimane ancora assaipesante);b) dei dati inerenti l'invalidità derivante ai

feriti. Si calcola, infatti, che per ognimortosu strada via siano due invalidi perma-nenti;

c) dei dati inerenti l'impegno derivantedal problema servizi di diagnosi, curaeriabilitazione (emergenza 118, prontosoccorso, unità ospedaliera e reti riabilita-tive).2. al miglioramento operativo dei serviziper le tossicodipendenze, con lafinalità direndere più efficaci gli interventi preventi-vi e di disassuefazione a favore soprattut-to della popolazione giovanile (categoriamaggiormente a rischio), anche inaffian-camento con le forze dell'ordine e con lamagistratura.3. al miglioramento della certificazionemedica di idoneità alla guida sia iniziale,sia successiva a fatti di salute (patologieneurologiche, psichiche, ecc) o a episodidi guida pericolosa (è il caso, ad esempio,della guida in stato di ebbrezza o dialtera-zione psichica da droghe, ecc). In questoambito è da intendersi l'adesione delMini-stero del Lavoro, della Salute e delle Po-litiche Sociali all'iniziativa dicostituire,presso il Dipartimento PoliticheAntidroga, un tavolo di lavoro per la spe-rimentazione di "drug test" per l'otteni-mento della certificazione sanitaria di ido-neità alla guida.4. all'ulteriore miglioramento, qualitativo e

Sicurezza stradale

Audizione alla Camera del Ministro Sacconi

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'La linea della tolleranza zero - ha osservato successivamente Sacconi a margine dell'audizione - puo' essere anche sperimenta-le, reversibile. Vedremo - ha aggiunto - se potra' dare una risposta positiva lasciando inalterato l'attuale tasso limite dello 0,5''. An-che nel corso dell'audizione il ministro ha precisato di non ritenere ''indispensabile un intervento teso ad una riduzione lineare de-gli attuali limiti di alcolemia stabiliti dalla legge (ad esempio, un abbassamento del limite di alcolemia consentito dall'attuale 0,5 a0,2)''. Un simile provvedimento avrebbe infatti, ha osservato, un impatto sull'intera popolazione e ''non si tradurrebbe in un'azionemirata sulle categorie e sulle situazioni veramente 'a rischio', per le quali - ha sottolineato - ribadisco la necessita' di un livello di'tolleranza zero'''. Il ministro ha annunciato inoltre un progetto sperimentale volto per costituire gruppi di intervento misti per con-sentire la partecipazione degli ispettori del lavoro all'attivita' di controllo su strada. Obiettivi del progetto, ha aggiunto, sono ''ren-dere piu' efficace e rilevante l'attivita' di vigilanza nel settore dell'autotrasporto'' e ''semplificare le procedure di avvio degli accerta-menti di competenza delle Direzioni provinciali del lavoro presso le sedi delle imprese di autotrasporto oggetto di controllo su stra-da''. Il progetto e' in linea con le ispezioni in materia di autotrasporto tese ad incrementare la sicurezza stradale attraverso control-li di orario di lavoro, tempi di guida e riposo dei conducenti.


Leggi e decreti

Sistema informativoper il monitoraggiodelle prestazioni in ambito emergenza-urgenza

Visto l'art. 1, comma 6, del decreto-legge 16 maggio2008, n. 85, convertito, con modificazioni, nella legge14 luglio 2008, n. 121, che trasferisce le funzioni delMinistero della salute con le inerenti risorse finanzia-rie, strumentali e di personale, al Ministero del lavoro,della salute e delle politiche sociali;

Visto il decreto del Ministro del lavoro, della salute edelle politiche sociali 15 luglio 2008, pubblicato nellaGazzetta Ufficiale n. 180 del 2 agosto 2008, concer-nente «Delega di attribuzioni delMinistro del lavoro, della salute e delle politiche so-ciali, al Sottosegretario di Stato prof. Ferruccio Fazio,per taluni atti di competenza dell'Amministrazione»;

Visto il decreto del Presidente della Repubblica del 27marzo 1992 che costituisce atto di indirizzo e coordi-namento delle attivita' delle regioni e delle province au-tonome di Trento e di Bolzano, inmateria di emergenza sanitaria;

Visto il decreto del Ministro della sanita' del 15 maggio1992 che definisce i criteri ed i requisiti per la co-dificazione degli interventi di emergenza;

Visto l'atto di intesa tra Stato e regioni dell'11 aprile1996 di approvazione delle linee guida sul sistema diemergenza sanitaria in applicazione del decreto del Pre-sidente della Repubblica del 27 marzo1992;

Visto l'Accordo tra il Ministro della salute, le regionie le Province autonome del 25 ottobre 2001 sul docu-mento di Linee - Guida sul sistema di emergenzasanitaria concernente: «Triageintraospedaliero (Valutazione gravita' all'ingresso) echirurgia della mano e microchirurgia nel sistema del-l'emergenza - urgenza sanitaria»;Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri

del 29 novembre 2001, di definizione dei Livelli Essen-ziali di Assistenza, che riconosce l'attivita' di emergen-za sanitaria territoriale e l'attivita' di pronto soccorsoquali prestazioni di assistenza sanitaria garantite dalservizio nazionale in quanto ricompresse la prima nel-l'ambito dell'assistenza distrettuale e la seconda nel-

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quantitativo, dei servizi ospe-dalieri e territoriali di emer-genza 118, rianimazione, or-topedia – traumologia, fisia-tria e della rete riabilitativa,nonché con un maggior sup-porto di carattere psicologi-coai familiari colpiti da talidrammatici eventi. Sui pre-detti aspetti, l'eccellenza, nonsempre omogenea nel Paesee all'interno delle singole Re-gioni, risulta spesso crucialeper ilcontenimento ed il recu-pero dei danni da traumastradale.5. ad una specifica campa-gna di sensibilizzazione sumedici prescrittori (inpartico-lare Medici di Medicina Ge-nerale) e farmacisti (ancheper i farmaci da banco) fina-lizzata a segnalare ai pazien-ti gli effetti negativi dei farma-ci che agiscono sul sistema-nervoso centrale.Oltre a ciò, alla luce dell'evi-denza che circa la metà dellemorti da incidente sullavoro èattribuibile a trauma stradale(in itinere o a danno di lavora-tori che usano l'autoo altromezzo per servizio), ritengoche proprio all'interno del Mi-nistero del Welfarepossanotrovare nuova sintesi le politi-che, prima spesso scoordina-te, dedicate alla prevenzionedel fenomeno, attraverso ac-certamenti specifici sui lavo-ratori addetti a mansioni checomportano attività di tra-sporto di passeggeri e/o mer-ci, nonché alla cura ed all'ef-ficace riabilitazione dei sog-getti colpiti. Ciò, in evidentecollaborazione con l'INAIL econ il Ministero dei Trasporti.

20 gennaio 2009

E' stato pubblicato il decreto 17 dicembre 2008 "Istituzione del sistema informativo per ilmonitoraggio delle prestazioni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria in emergenza-urgenza".Il decreto si applica alle prestazioni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria di emer-genza-urgenza da parte sia del Sistema 118 e sia dei presidi ospedalieri con riferimentoalle attivita' del Pronto Soccorso.La realizzazione e la gestione del Sistema informativo è affidata al Ministero del lavoro, del-la salute e delle politiche sociali - Dipartimento della qualità - Direzione Generale del Siste-ma Informativo ed è finalizzato alla raccolta delle informazioni relative alle prestazioni ero-gate nell'ambito dell'assistenza sanitaria di emergenza-urgenza

Gennaio 2009Eo 22

l'ambito dell'assistenza ospedaliera;Vista l'Intesa Stato-regioni del 23 marzo 2005, la

quale dispone all'art. 3 che:la definizione ed il continuo adeguamento nel

tempo dei contenuti informativi e delle modalita'di alimentazione del Nuovo Sistema Informativo Sa-nitario (NSIS), come indicato al comma 5, sono affi-dati alla Cabina di Regia e vengono recepiti dal Mi-nistero della Salute con propri decreti attuativi,compresi i flussi informativi finalizzati alla verifi-ca degli standard qualitativi e quantitativi dei LivelliEssenziali di Assistenza;

il conferimento dei dati al Sistema InformativoSanitario, come indicato al comma 6, e' ricom-preso tra gli adempimenti cui sono tenute le regio-ni per l'accesso al finanziamento integrativo a cari-co dello Stato di cui all'art. 1, comma 164, dellalegge 30 dicembre 2004;

Visto l'Accordo Quadro, del 22 febbraio 2001,tra il Ministero della sanita', le regioni e le pro-vince autonome di Trento e di Bolzano per lo svi-luppo del Nuovo Sistema Informativo Sanitario Na-zionale che all'art. 6, in attuazione dell'art. 4 deldecreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, sta-bilisce che le funzioni di indirizzo, coordinamento econtrollo delle fasi di attuazione del Nuovo SistemaInformativo Sanitario (NSIS), debbano essere eserci-tate congiuntamente attraverso un organismo deno-minato «Cabina di Regia»;Visto il decreto del Ministro della salute del 14 giu-

gno 2002, con il quale e' stata istituita la Cabinadi Regia per lo sviluppo del Nuovo Sistema Informa-tivo Sanitario Nazionale (NSIS);

Considerato che il Nuovo Sistema Informativo Sa-nitario (NSIS) ha la finalita' di supportare il moni-toraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza, attraver-so gli obiettivi strategici approvati dalla Cabina diRegia, nella seduta dell'11 settembre 2002;

Vista l'Intesa Stato-regioni del 10 dicembre 2003,la quale dispone l'avvio del progetto «Mattoni delServizio Sanitario Nazionale» con l'obiettivo di indi-viduare le metodologie e i contenuti informativi ne-cessari al pieno sviluppo del Nuovo Sistema Infor-mativo Sanitario (NSIS);

Considerato il parere positivo espresso, in data3 aprile 2007, dalla Cabina di Regia per il Nuovo Si-stema Informativo Sanitario sui documenti conclu-sivi delle attivita' condotte dal Mattone 11 «ProntoSoccorso e Sistema 118», nell'ambito del pro-gramma «Mattoni del Servizio Sanitario Nazionale»;

Visto il decreto del 12 dicembre 2007, n. 277,«Regolamento di attuazione dell'art. 20, commi 2 e3, dell'art. 21 e dell'art. 181, comma 1, lettera a)del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196,recante: «Codice in materia di protezione dei datipersonali» con il quale si individuano i trattamentidei dati sensibili e giudiziari effettuati dal Ministerodella salute;

Tenuto conto, in particolare, che la scheda C-01 del suddetto schema di Regolamento per iltrattamento dei dati sensibili e giudiziari effettua-ti dal Ministero della salute, prevede, per l'eser-cizio delle funzioni di programmazione, controllo e

valutazione dell'assistenza sanitaria, la gestionedei dati relativi alle prestazioni di assistenza sa-nitaria privati degli elementi direttamente iden-tificativi, in quanto gia' comunicati in forma co-dificata dalle regioni e province autonome;Visto lo schema di regolamento per i trattamenti dei

dati sensibili e giudiziari effettuati dalle regioni e pro-vince autonome, redatto ai sensi degli articoli 20 e21 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196,sul quale l'Autorita' Garante per la Protezione deidati personali ha espresso parere favorevole in data13 aprile 2006;

Tenuto conto, in particolare, che la scheda 12 delsuddetto schema di regolamento per il trattamen-to dei dati sensibili e giudiziari effettuati dalle regio-ni e province autonome, prevede che:

i dati provenienti dalle aziende sanitarie sianoprivati degli elementi identificativi diretti subito do-po la loro acquisizione da parte della Regione o pro-vincia autonoma;

ai fini della verifica della non duplicazione delle in-formazioni e della eventuale interconnessione conaltre banche dati sanitarie della Regione, la spe-cifica struttura tecnica individuata dalla Regione,alla quale viene esplicitamente affidata la fun-zione infrastrutturale, provvede ad assegnare adogni soggetto un codice univoco che non consen-te l'identificazione dell'interessato durante il tratta-mento dei dati;

Considerato che, tra gli obiettivi strategici delNuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) unadelle componenti fondamentali e' rappresentatadal «Sistema di integrazione delle informazionisanitarie individuali», nell'ambito del quale e' ri-compreso il monitoraggio delle prestazioni eroga-te in emergenza sanitaria dal Sistema 118 e dalPronto Soccorso;Constatata la necessita' di avviare l'acquisizio-

ne dei dati relativi alle prestazioni erogate dalSistema 118 e dal Pronto Soccorso per finalita'riconducibili al monitoraggio dell'attivita' dei servizi,con analisi del volume di prestazioni, e valutazionisulle caratteristiche dell'utenza e sui pattern di trat-tamento;

Acquisito il parere in sede di Conferenza perma-nente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e leprovince autonome di Trento e di Bolzano nella se-duta del 20 novembre 2008;

Decreta

Art. 1.Ambito di applicazione

1. Il presente decreto si applica alle presta-zioni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitariadi emergenza-urgenza da parte sia del Sistema118 e sia dei presidi ospedalieri con riferimentoalle attivita' del Pronto Soccorso.

Art. 2.Sistema informativo emergenza-urgenza 118 e

Pronto Soccorso

1. Nell'ambito del Nuovo Sistema Informativo Sa-nitario (NSIS), e' istituita il Sistema informativoper il monitoraggio delle prestazioni erogate inemergenza-urgenza (di seguito denominato Siste-ma). La realizzazione e la gestione di tale Sistemae' affidata al Ministero del lavoro, della salute edelle politiche sociali - Dipartimento della qualita'- Direzione Generale del Sistema Informativo del-l'ex Ministero della Salute (di seguito denominatoMinistero).

2. Il suddetto Sistema e' finalizzato alla rac-colta delle informazioni relative alle prestazio-ni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria diemergenza-urgenza di cui all'art. 1, comma 1.

3. Le regioni e le province autonome mettono adisposizione del Nuovo Sistema Informativo Sanita-rio (NSIS), presso il Ministero, le informazioni secon-do le modalita' riportate nel disciplinare tecnico.

Art. 3.Flussi in ingresso nel Sistema informativo

1. Coerentemente con quanto previsto nei do-cumenti «Flusso informativo del Sistema 118» e«Flusso informativo del Pronto Soccorso» elabo-rati dal «Mattone Pronto Soccorso e sistema118», nell'ambito del programma «Mattoni del Si-stema Sanitario Nazionale», il flusso informativoper le prestazioni di emergenza-urgenza, detta-gliato nel disciplinare tecnico, fa riferimento alleseguenti informazioni:

per il Sistema 118:a) identificazione della Centrale Operativa del

118;b) dati relativi alla chiamata telefonica al numero

118;c) dati relativi alla missione di soccorso atti-

vata dalla Centrale Operativa del 118;d) identificazione dell'assistito;e) dati relativi alle prestazioni erogate nell'am-

bito della missione di soccorso;f) dati relativi all'esito dell'intervento;

per il Pronto Soccorso:g) identificazione della struttura erogatrice;h) dati relativi all'accesso ed alla dimissione;i) identificazione dell'assistito;j) dati relativi alle diagnosi ed alle prestazioni ero-

gate;k) dati relativi alla valorizzazione economica del-

l'accesso.2. Le informazioni di cui al precedente com-

ma devono essere rilevate al completamentodell'intervento di Emergenza-Urgenza sanitaria etrasmesse con le modalita' ed i tempi previsti dal-l'art. 5 del presente decreto.3. La trasmissione verso il sistema informativo del-

le informazioni di cui al comma 1 deve essere ef-fettuata da parte delle regioni e province autonomedi Trento e di Bolzano con riferimento alle pre-stazioni di emergenza-urgenza erogate dalle Centra-li Operative 118 e dalle strutture accreditate per leattivita' di pronto soccorso, situate all'interno delproprio territorio, nei confronti di cittadini residen-


ti e non residenti nel territorio stesso.

Art. 4.

Accesso al Sistema informativo

1. Il Ministero del lavoro, della salute e delle poli-tiche sociali - Dipartimento della qualita' - Di-rezione Generale della Programmazione sanitaria,dei livelli essenziali di assistenza e dei principi eticidi Sistema dell'ex Ministero della salute ha comple-to accesso al sistema informativo per elaborazio-ni finalizzate al monitoraggio dei livelli essenziali diassistenza.

2. Sono, altresi', autorizzate all'accesso le regio-ni e province autonome di Trento e di Bolzano siacon riferimento ai dati del proprio territorio, sia conriferimento ai dati delle altre regioni e province auto-nome.

3. I dati memorizzati presso il Sistema possonoessere messi a disposizione dei soggetti autorizza-ti dal Ministero per funzioni di specifica competenza.

4. I soggetti, di cui ai commi precedenti, possonofruire anche dei dati integrati con altre informazionidel patrimonio informativo del Ministero, attraversol'accesso al Nuovo Sistema Informativo Sanitarioche rende disponibili analisi comparative dei feno-meni in materia di assistenza sanitaria.

Art. 5.Modalita' e tempi di trasmissione

1. Il Sistema viene alimentato con le informazio-ni relative alle prestazioni erogate nell'ambitodell'assistenza sanitaria di emergenza-urgenza,da parte sia del Sistema 118 e sia dei presidiospedalieri con riferimento alle attivita' del Pron-to Soccorso, a partire dal 1° gennaio 2009.

2. Le informazioni devono essere rilevate alcompletamento dell'intervento di Emergenza-Ur-genza sanitaria e trasmesse al NSIS, con cadenzamensile, entro il mese successivo al periodo diriferimento in cui si sono verificati gli eventi stessi.

3. Le trasmissioni verso il Sistema informativodevono avvenire secondo le modalita' indicate neldisciplinare tecnico, parte integrante del presentedecreto, e nella documentazione di specifiche tecni-che disponibili sul sito internet del Mini-stero (www.nsis.ministerosalute.it).

4. Eventuali variazioni riguardanti le modalita' dicomunicazione e aggiornamento di cui ai commiprecedenti, saranno pubblicate sul sito internet delMinistero (www.nsis.ministerosalute.it), anche inattuazione di quanto previsto dall'art. 54 del decre-to legislativo 7 marzo 2005, n. 82, e successivemodificazioni, concernente il codice dell'ammini-strazione digitale.

Art. 6.Disposizioni transitorie

1. Per le regioni e province autonome che non di-spongano di tutte le informazioni richieste nell'art.

3, comma 1, e' prevista la possibilita' di avvaler-si di un differimento dei termini per l'avvio delle tra-smissioni previste dall'art. 5, comma 1.

2. Le regioni e province autonome che inten-dono avvalersi del differimento dei termini di cuial comma precedente, trasmettono, entro novantagiorni dalla data di entrata in vigore del presentedecreto, tramite apposita comunicazione al Mini-stero, il Piano di adeguamento dei propri sistemiinformativi atto a consentire, non oltre il 1° gen-naio 2010, l'alimentazione del Sistema, mediante latrasmissione di tutte le informazioni indicate re-lative alle prestazioni di emergenza-urgenza eroga-te a partire da tale data.3. I Piani di adeguamento di cui al comma pre-

cedente saranno sottoposti ad approvazione dellaCabina di Regia per il Nuovo Sistema Informativo Sa-nitario Nazionale. Questa ultima predisporra' verifi-che periodiche per valutare l'attuazione dei pia-ni di adeguamento approvati.

Art. 7.Ritardi ed inadempienze

1. Fino al 31 dicembre 2011 le informazioni tra-smesse in coerenza con quanto previsto nei Pianidi adeguamento, saranno sottoposte a verifica inordine a completezza e qualita'. A tal fine le Regionie Province Autonome trasmetteranno, con caden-za semestrale, relazioni che verranno esaminatedalla Cabina di Regia del Nuovo Sistema Informa-tivo Sanitario.

2. Entro il 31 dicembre 2011 il Ministero con-giuntamente alle regioni e province autonome pro-cederanno alla verifica dei contenuti informativi edad un eventuale aggiornamento degli stessi.

3. Dal 1° gennaio 2012 il conferimento dei datinelle modalita' e nei contenuti di cui al presentedecreto e' ricompreso fra gli adempimenti cui sonotenute le regioni per l'accesso al finanziamento inte-grativo a carico dello Stato, ai sensi dell'Intesa san-cita dalla Conferenza Stato-regioni il 23 marzo2005.

Art. 8.Regole di acquisizione e di controllo dei dati

1. Le modalita' di alimentazione del Sistema so-no specificate nel disciplinare tecnico.

2. Le specifiche tecniche relative ai contenuti in-formativi sono disponibili sul sito internetdel Ministero (www.nsis.ministerosalute.it), an-che in attuazione di quanto previsto dall'art. 54 deldecreto legislativo 7 marzo 2005, n. 82, e suc-cessive modificazioni, concernente il codice del-l'amministrazione digitale.

3. Eventuali integrazioni o modifiche alle regole diacquisizione e di controllo dei dati, riportate nel-l'allegato tecnico al presente decreto, saranno for-malizzate, pubblicate e comunicate da parte del li-vello nazionale alle regioni e province autonome,attraverso un protocollo di comunicazione e rese di-sponibili sul sito internet del Ministero

(www.nsis.ministerosalute.it).

Art. 9.Trattamento dei dati

1. La riservatezza dei dati trattati nell'ambito delsistema, ai sensi del decreto legislativo 30 giu-gno 2003, n. 196 ed, in particolare, dell'art. 34,comma 1, lettera h), verra' garantita dalle proce-dure di sicurezza relative al software e ai servi-zi telematici, in conformita' alle regole tecniche dicui all'art. 71, comma 1-bis, del Codice dell'ammi-nistrazione digitale.

2. La trasmissione telematica dei dati, secondo lemodalita' basate su servizi di cooperazione appli-cativa conformi alle regole dettate dal SPC o su ser-vizi di scambio di flussi telematici, sono descrittenell'allegato tecnico al presente decreto.

3. Ai fini della cooperazione applicativa le regio-ni e province autonome di Trento e di Bolzano eil Ministero garantiscono la conformita' delle infra-strutture alle regole dettate dal Sistema Pubblicodi Connettivita' (SPC).

4. Con riferimento al precedente comma 3, leregioni o province autonome di Trento e di Bol-zano che non dispongono di servizi di cooperazioneapplicativa conformi alle regole dettate dal SPC,d'intesa con il Ministero, predispongono un piano diadeguamento dei propri sistemi. Nelle more del-l'adeguamento dei sistemi regionali, il conferimentodei dati e' reso possibile attraverso lo scambio diflussi telematici, secondo le modalita' e proce-dure descritte nell'allegato tecnico al presente de-creto.

5. Eventuali integrazioni o modifiche alle modalita'di trattamento dei dati, riportate nell'allegato tec-nico, saranno formalizzate, pubblicate e comunica-te da parte del livello nazionale alle regioni e provin-ce autonome, attraverso un protocollo di comuni-cazione e rese disponibili sul sito internet del Mini-stero (www.nsis.ministerosalute.it). In ogni caso,l'approvazione delle modifiche e l'aggiornamentodegli standard tecnologici saranno effettuati se-condo le modalita' previste dall'art. 71 del Codi-ce dell'amministrazione digitale.

Art. 10.Entrata in vigore

Il presente decreto entra in vigore dalla data dellapubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubbli-ca italiana.

Il presente decreto e' inviato ai competenti organidi controllo e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del-la Repubblica italiana.

Roma, 17 dicembre 2008p. Il Ministrol Sottosegretario di Stato:FazioAllegato 1

DISCIPLINARE TECNICO

Il progetto formativo del Corso di Laureain Infermieristica mira a far conseguireagli studenti le competenze professiona-li proprie dell’infermiere, così come sta-bilite dalla normativa europea (D. Lgs353/94), dall’ordinamento didattico uni-versitario e dalle altre due coordinateche definiscono, ai sensi della legge42/99, il campo proprio di attività e re-sponsabilità delle professioni sanitarie: ilprofilo professionale, il codice deontolo-gico.Tali competenze sono espresse dagliobiettivi generali di apprendimento delCorso di Laurea che guidano l’insiemedel progetto formativoIl progetto formativo si articola, nei treanni di corso, in programmi di insegna-mento teorico, organizzati per corsi inte-grati, composti da insegnamenti coeren-ti tra loro per obiettivi e contenuti.I corsi integrati a loro volta concorronocoerentemente al raggiungimento degliobiettivi dell’anno di corso.Ogni anno di corso è, a sua volta, coe-rentemente interrelato con gli altri. Per-tanto gli obiettivi educativi generali delCorso di Laurea, corrispondenti allecompetenze prototipiche derivate dalprofilo professionale, trovano adeguata

e progressiva declinazione negli anni dicorso, nei corsi integrati e nei vari inse-gnamenti i cui contenuti sono seleziona-ti in ragione della loro pertinenza con ilsistema degli obiettivi sopra ricordato.I programmi, pertanto, sono organizzatie presentati secondo il seguente sche-ma:• un razionale che mette in luce la carat-

terizzazione propria dell’anno di corso• i corsi integrati, per ognuno dei quali

sono descritti gli obiettivi ed elencatigli insegnamenti con i relativi SettoriScientifico disciplinari (SSD)

A ogni corso integrato corrisponde in al-legato una scheda secondo il modelloECTS (European Credit Transfert Sy-stem) in cui sono specificati i docenti, ilnumero dei CFU, gli obiettivi e i contenu-ti degli insegnamenti, la bibliografia, imetodi di insegnamento e di valutazioned’esame.

LA FILOSOFIA DELLA FORMAZIONEINFERMIERISTICALa formazione infermieristica:• E’ un investimento della società a

sostegno della tutela della salute.Essa e’, quindi, configurabile comeun sistema che contribuisce alla

protezione e allo sviluppo sociale• Si fonda su una concezione assi-

stenziale condivisa, centrata sullapersona

La formazione si impegna ad approfon-dire, diffondere, sostenere e condivide-re, in tutti le sedi e con tutti i soggetti checoncorrono alla realizzazione del proget-to formativo, una concezione assisten-ziale sostenuta da valori, filosofie, obiet-tivi dichiarati, in campo nazionale ed eu-ropeo, che considerano la persona, ilsuo progetto di vita e la qualità della vitacome prioritarie coordinate valoriali.Pertanto, i concetti di persona, ambien-te-cultura, salute-malattia, benessere-sofferenza, vita-morte, che sostanzianol’assistenza infermieristica, ispirano an-che le scelte valoriali, pedagogiche e di-dattiche del progetto formativo.• Considera i problemi prioritari di

salute della popolazione e i proble-mi di qualità dei servizi come anco-raggi indispensabili per progettaree realizzare percorsi formativi utilialla società

L’utilità sociale di una professione è di-rettamente correlata alla qualità dellesue risposte di pertinenza ai problemiche la società stessa presenta.

FORMAZIONE UNIVERSITARIAquale approccio dinamico ed evolutivo delle

COMPETENZE e delle PERFORMANCE INFERMIERISTICHE

Analisi del contesto

Scafi Danilo - Infermiere Coordinatore/Area CriticaAguzzi Alessandro, Scoppetta Federica - Infermiere CoordinatoreClementi Enrica - Infermiere

Gennaio 2009Eo 24

L’approccio formativo centrato sui pro-blemi prioritari di salute stabilisce, per-tanto, una forte e dinamica interazionetra formazione del personale sanitario enecessità della popolazione assistita.L’utilità sociale di una professione è al-tresì determinata dalla qualità dei conte-sti organizzativi, culturali,operativi in cuiessa realizza il proprio mandato socia-le.pertanto, l’approccio formativo centra-to sui problemi di qualità dei servizi sta-bilisce una forte e dinamica interazionetra formazione del personale sanitario equalità del sistema sanitario.Coerentemente a questa prospettiva, laformazione, ai vari livelli, considera i pro-blemi, sia di salute della popolazione, siadi qualità dei servizi, come occasioni diapprendimento e oggetti di studio, ricer-ca, sperimentazione.• Si fonda su una concezione peda-

gogica che pone al centro lo stu-dente e i suoi processi di apprendi-mento

L’apprendimento è un processo indivi-duale, archetipico, attivabile spontanea-mente da chiunque in quanto correlatofisiologicamente alla crescita e alla ma-turazione della persona. l’apprendimen-to efficace genera nella persona muta-menti stabili e consapevoli del proprio“stare nel mondo”.L’apprendimento professionalizzante, ri-volto a un soggetto adulto e guidato dauno specifico progetto formativo, è effi-cace se intercetta, amplifica e orienta ciòche la persona già possiede naturalmen-te: la capacità di autodeterminare i muta-menti necessari per conseguire risultativalutati importanti e, quindi, motivanti.L’apprendimento è posto, quindi, in pri-mis, sotto la diretta responsabilità dellostudente.la struttura formativa si impegna, attra-verso qualificati setting formativi e meto-di appropriati, a porre lo studente nellecondizioni di condividere, contrattare, or-ganizzare, realizzare e valutare il propriopercorso formativo.Tutto ciò nella convinzione che colui cheè artefice dei propri cambiamenti, non silimita a reagire agli stimoli e agli eventi,ma si colloca in un’autonoma prospettivapensante, che gli consente di travalicaregli apriorismi e di interrogarsi sul signifi-cato delle cose e sul senso della propriapresenza in rapporto agli altri.

• Si sviluppa attraverso percorsi for-mativi orientati al raggiungimentodi obiettivi

Gli obiettivi sono le espressioni dellecompetenze professionali che ci siaspetta che lo studente acquisisca. Taliobiettivi derivano dalla coordinate che lanormativa professionale ha posto comeriferimento per la definizione del campoproprio di attività e responsabilità dall’in-fermiere; nella fattispecie il profilo pro-fessionale, il codice deontologico e l’or-dinamento didattico.• Utilizza metodi di valutazione validiLa valutazione è un elemento di grandepeso nella qualità di un programma diformazione che non ha come oggetto so-lo i discenti ma anche il programma e idocenti. Particolare attenzione è postaalla qualità essenziale della valutazione:la sua validità rispetto a ciò che essa mi-sura. Da ciò deriva particolare attenzio-ne ai metodi utilizzati per realizzarla.Tutto ciò che nella convinzione che lavalutazione assume anche i caratteri diun vero e proprio sistema di protezionesociale: protezione dall’incompetenza.

L’APPRENDIMENTO CLINICO“L’insegnamento clinico è l’aspetto dellaformazione infermieristica attraverso ilquale gli studenti, facenti parte di ungruppo e in contatto diretto con personesia sane che malate o con una collettivi-tà, apprendono a pianificare, fornire, va-lutare l’assistenza infermieristica globalerichiesta sulla base delle conoscenze ecapacità acquisite; lo studente imparanon solo a essere un membro del grup-po, ma anche guida del gruppo capacedi organizzare l’assistenza infermieristi-ca globale.Gli studenti partecipano alle attività deiservizi nei limiti in cui tali attività contri-buiscano alla loro formazione, permet-tendo loro di imparare ad assumere leresponsabilità inerenti l’assistenza infer-mieristica” (Decreto Legislativo 2/5/94 n.353 “Attuazione delle direttive CEE inmateria di riconoscimento di diplomi esvolgimento di attività di medico, odonto-iatra, veterinario, infermiere, ostetrica” –art. 6)Il raggiungimento delle competenze pro-fessionali si attua attraverso una forma-zione teorica e pratica che includa anchel’acquisizione di competenze comporta-

mentali e che venga conseguita nel con-testo lavorativo specifico di ogni profilo,così da garantire, al termine del percor-so formativo, la piena padronanza di tut-te le necessarie competenze e la loroimmediata spendibilità nell’ambiente dilavoro. Particolare rilievo, come parte in-tegrante e qualificante della formazioneprofessionale, riveste l’attività formativapratica e di tirocinio clinico, svolta con lasupervisione e la guida di tutori profes-sionali appositamente assegnati, coordi-nata da un docente appartenente al piùelevato livello formativo previsto per cia-scun profilo professionale e corrispon-dente alle norme definite a livello euro-peo ove esistenti” (Decreto Interministe-riale 2 aprile 2001 - Determinazione del-le classi delle lauree universitarie delleprofessioni sanitarie)I due riferimenti normativi sopra citatiesprimono l’importanza del tirocinio nelpercorso formativo professionalizzantedella laurea in Infermieristica. Il proces-so di apprendimento clinico dello studen-te si realizza come apprendimento:• attraverso l’esperienza diretta per con-

seguire le competenze definite dagliobiettivi educativi

• sostenuto da un sistema tutoriale dedi-cato

• supportato da metodi di apprendimen-to e di valutazione pertinenti ai principi

a)Gli ambiti esperienziali che sostengol’apprendimento clinico sono:

• UO di Medicina e specialità mediche,Chirurgia e specialità chirurgiche, Ser-vizi materno infantili territoriali e di as-sistenza domiciliare, servizi di area cri-tica, Servizio psichiatrico territoriale –assistenza domiciliare,

b) il sistema tutoriale clinico è rappre-sentato da tre ordini di figure:• il tutor d’area della sede formativa con

funzioni di supervisione organizzativopedagogica della realizzazione dei ti-rocini in un area di servizi (medica,chirurgica, intensiva ecc…)

• il tutor clinico, infermiere della sede ditirocinio

• l’infermieri guida di tirocinio, individua-to tra gli infermieri presenti nella sededi tirocinio

c) i metodi di apprendimento per facilita-re l’apprendimento clinico dello studentesono: il contratto formativo, le sessionitutoriali di riflessione sull’esperienza, le


attività di studio guidato. La valutazioneè condotta sulla base degli obiettivi diapprendimento sia in momenti formativisia in momenti certificativi.

INDIVIDUAZIONE DELLE CRITICITÀLa collocazione organica del tirocinio al-l’interno del curriculum formativo diffe-renzia il tirocinio dai modelli di apprendi-stato o di addestramento, perché rende ilfare in situazioni reali un apprendimentocomplesso che sollecita una risposta ditipo globale sia da parte dello studenteche da parte del tutore. L’integrazionefra obiettivi teorici ed obiettivi di tirociniodà allo studente la possibilità di com-prendere la logica del percorso formativoe di cogliere la continuità fra contenutodel tirocinio ed i quadri teorici di riferi-mento che precedono o seguono l’espe-rienza clinica.Uno dei punti problematici della forma-zione infermieristica è quello dell’analo-gia fra approfondimento teorico del nur-sing clinico e la realtà assistenziale con-cretamente vissuta nei reparti. Il gap teo-rico pratico a volte appare a volte evi-dente già nell’orientamento degli infer-mieri docenti e degli infermieri clinici.Mentre l’infermiere docente punta ad

uno studio teorico dei modelli infermieri-stici ricavati dalle migliori esperienze in-ternazionali, ma non sempre sperimen-tabili e applicabili sula campo, l’infermie-re clinico risponde al pressing crescentedi un modello direttivo che dà indicatoridi qualità più legati all’efficienza che allaqualità soggettivamente percepita.

OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO RE-LATIVI ALLA FUNZIONE ASSISTEN-ZA:

1.accogliere la persona e la sua fami-glia nel contesto assistenziale:

2.comunicare con la persona assistita ela sua famiglia in modo adattato

3.identificare, sulla base dei dati raccolti,i bisogni di assistenza prioritaria dellapersona, valutandone il livello di auto-nomia in rapporto alla malattia, al con-testo di cura, al percorso diagnosticoterapeutico

4.definire gli obiettivi di assistenza e ilprogramma delle attività da realizzare

5.applicare gli interventi tecnici, relazio-nali ed educativi previsti dal pianostesso adattandoli

6.documentare nella cartella infermieri-stica l’assistenza realizzata e la relati-

va valutazione 7.informare, in coordinazione con il me-

dico, la persona assistita sulle finalitàe modalità di attuazione dei percorsidiagnostici e terapeutici

8.organizzare i percorsi diagnostici e te-rapeutici prescritti

9.preparare e assistere la persona pri-ma, durante e dopo l’esecuzione diesami diagnostici e trattamenti tera-peutici, invasivi e non, secondo i proto-colli stabiliti e utilizzando le tecnologiedisponibili secondo le specifiche istru-zioni operative

10.monitorare le reazioni cliniche edemotive della persona assistita, gli ef-fetti terapeutici dei trattamenti effet-tuati, rilevando precocemente i segnie sintomi di eventuali effetti collatera-li

11.attuare interventi assistenziali, se-condo i protocolli, per prevenire otrattare complicanze

12.identificare segni e sintomi di situa-zioni acute/critiche attuare interventimirati a fronteggiarle, attivando tem-pestivamente il medico e altri profes-sionisti

13.attuare interventi mirati a fronteg-giarle, attivando tempestivamente ilmedico e altri professionisti14.individuare i problemi prioritari nel-l’ambito dell’autogestione della malat-tia e dei trattamenti, gestibili attraver-so interventi educativi15.stabilire e applicare con la personaassistita e la famiglia un progettoeducativo personalizzato16.valutare il livello di capacità di au-tocura raggiunto dalla persona e dal-la sua famiglia17.gestire, in collaborazione conl’èquipe assistenziale, la fase della di-missione della persona dal contestodi cura.

OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO RELATIVI ALLA FUNZIONE ORGA-NIZZAZIONE1.Organizzare le attività assistenzialiper le persone affidate tenendo contodelle esigenze della persona, del con-testo organizzativo specifico e del-l’utilizzo ottimale delle risorse dispo-nibili del servizio.2.attribuire al personale di supporto,sulla base della valutazione delle ne-

Gennaio 2009Eo 26

cessità assistenziali3.interagire con i componenti dell’èqui-

pe facilitando i rapporti e apportandocontributi costruttivi

4.intervenire costruttivamente nell’ana-lisi e nella soluzione dei problemi evi-denziati nell’organizzazione dell’assi-stenza

OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO RE-LATIVI ALLA FUNZIONE1.autovalutare il proprio livello di com-

petenze professionale e segnalare ipropri bisogni di formazione

2.realizzare attività di autoformazione edocumentare il percorso di apprendi-mento svolto

3.realizzare attività di guida di altri stu-denti, di altri operatori in formazione

I livelli di responsabilità formativaLa responsabilità possono così essereidentificate:• Coordinatore del corso di laurea in in-

fermieristica Responsabile nella defi-nizione dell’apprendimento clinico edella sede formativa;

• Responsabile Servizio InfermieristicoResponsabile nella definizione dicondizioni organizzative favorentil’apprendimento clinico

• Tutor clinico Responsabile:1.dell’accoglienza ed orientamento

dello lo studente nell’esperienza di ti-rocinio presso la struttura;

2.di un’adeguata integrazione dellostudente nell’unità operativa e segueil suo inserimento nel servizio;3.delle strategie, degli strumenti di ve-rifica e della valutazione;4.nel sostenere il processo d’appren-dimento e guida dello studente versoil raggiungimento degli obiettivi delprogetto formativo.

• Infermiere guida di tirocinio nelle uni-tà operative Responsabile dell’inse-gnamento secondo evidence basenursing;

• Coordinatore infermieristico della se-de formativa Responsabile: definire lefigure che affiancano lo studente, ela-borare la valutazione diagnostica, for-mativa e finale; seguire direttamenteo supervisionare lo svolgimento delleattività di tirocinio ed il relativo moni-toraggio, sulla base del progetto for-mativo stabilito;

Gli interventi strutturaliE’ necessario che all’interno di un’orga-nizzazione (ospedale, distretto, diparti-mento) vengano chiariti organigrammae funzionigramma, i ruoli e le responsa-bilità con assegnazione degli operatori,spazi, strutture e attrezzature.

Gli interventi sui processi Identificazione e applicazione delcontratto di apprendimento clinico fralo studente del corso di laurea in infer-mieristica ed il tutor clinico rappresen-tante della sede formativa clinica. Il tu-tor clinico nella sede formativa rappre-senta il necessario supporto e guida al-lo studente nel percorso di apprendi-mento delle competenze professionali e,nel contempo, un’opportunità di ac-crescimento e sviluppo per l’interaéquipe assistenziale ed uno stimoloal miglioramento della qualità assi-stenziale, relazionale e gestionaledell’unità operativa. Le azioni formativeLa crescente complessità del sistemasanitario esige che gli infermieri siano ingrado di svolgere le proprie funzioni as-sistenziali con sempre maggiore compe-tenza e professionalità. L’approdo della formazione infermieristi-ca in ambito universitario ha comportatosostanziali modifiche nell’articolazionedel piano delle attività professionaliz-zanti dell’infermiere. Per quanto attienel’apprendimento clinico, l’orientamentodei programmi è sempre più volto a fa-vorire l’acquisizione di un sapere esper-to caratterizzato dalla compenetrazionedi conoscenze tecnico-scientifiche edabilità pratiche.

I Risultati attesiI risultati attesi sono che lo studente nel-l’ambito dell’apprendimento clinico sia ingrado di:• verificare da un punto di vista applica-

tivo le conoscenze acquisite• integrare la conoscenza teorico prati-

ca• maturare capacità diagnostiche, attra-

verso la formulazione di ipotesi• verificare le ipotesi diagnostiche, alla

luce dei principi dell’evidence basednursing

• sviluppare capacità decisionali• acquisire competenze operative e ca-

pacità relazionali• accrescere l’attitudine al lavoro in

equipeGli indicatori per gli OBIETTIVI DI AP-PRENDIMENTO RELATIVI ALLA FUN-ZIONE ASSISTENZA sono le prestazio-ni che devono essere eseguite per ilsoddisfacimento dell’obiettivo stesso:OBIETTIVO 1)a.favorire l’orientamento e l’inserimento

del bambino nel contesto assistenzia-le

b.facilitare l’espressione dell’ansia, del-la paura e delle necessità di aiuto delbambino

c. creare un clima di fiducia, rispetto, si-curezza e collaborazione

d.raccogliere l’ananmesi infermieristicaregistrando i dati relativi a:• la storia del bambino e la sua situa-zione socio familiare• le sue abitudini di vita e gli elementidella storia clinica correlati ai problemidi salute manifestati• la capacità di collaborazione e le ri-sorse attivabili dal bambino e dai suoifamiliari

OBIETTIVO 2)a.Comunicare con il bambino/ragazzo in

modo adatto all’età, alle sue reazionie alle sue capacità e anche per quan-to possibile attraverso l’utilizzo di atti-vità ludiche in collaborazione con glioperatori di volontariato

OBIETTIVO 3)a.valutare il peso, il colore della cute, il

pianto,il tono muscolareb.valutare quantità e aspetto delle feci e

delle urine e distinguere le alterazionic. ifferenziare il vomito dal rigurgito e va-

lutare l’aspetto, l’andamento evoluti-vo, il rapporto con l’introduzione deglialimenti

d.rilevare il colorito cutaneo, FC e FR,PAOS, temperatura corporea

e.valutare il rapporto tra introdotti ed ali-menti

f. valutare nel bambino affetto da pato-logie respiratorie la tosse, le modifi-che del rit mo respiratorio (polipnea –bradipnea), la diversa frequenza re-spiratoria in rapporto all’età, rientra-menti intercostali, cianosi

OBIETTIVO 4)


FORMAZIONE UNIVERSITARIA quale approccio dinamico ed evolutivo delle COMPETENZE e delle PERFORMANCE INFERMIERISTICHE

Gennaio 2009Eo 28

BIBLIOGRAFIA

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4. Cinotti R, Cipolla C. (A cura di). Laqualità condivisa fra servizi sanitari ecittadini. Milano: FrancoAngeli, 2003.5. Cipolla C, Giarelli G, Altieri L. (Acura di). Valutare la qualità in sanità.Milano: FrancoAngeli, 2002.6. Cipolla C. (A cura di). Manuale diSociologia della Salute II. Ricerca.Milano: FrancoAngeli,2004.7. Corposanto C. Il ciclo statistico del-la ricerca sociale. Milano: FrancoAn-geli, 2002.8.Corposanto C. Indicatori di qualità

dei sistemi sanitari. In Cipolla Op. cit.-N. 1-2, 20069. Corrao S. Il focus group. Milano:FrancoAngeli, 2000.10. Dani L. La buona qualità. Milano:FrancoAngeli, 2003.11. Degli Espositi L, Valpiani G, BaioG. Valutare l’efficacia degli interventiin sanità. Roma: Il Pensiero Scientifi-co editore, 2003.12. Deming WE.. L’impresa di qualità.Torino: Isedi ed., 1989.13. Donabedian A. La qualità dell’as-

sistenza sanitaria. Roma: La NuovaItalia Scientifica, 1989.14. Fiocco PM.. La ricerca progetto.In Cipolla Op. Cit.15. Giarelli G. Sistemi sanitari. Mila-no: FrancoAngeli ed., 1998.16. Maturo M. Governance ed opzionideliberative. In Cipolla Op. Cit.17. Vertecchi L. Manuale della valuta-zione – analisi degli apprendimenti edei contesti. Milano:FrancoAngeli ed.,2003.

a.definire in collaborazione con l’equipegli obiettivi e il programma assisten-ziale, ricercandone la condivisionecon il bambino assistito e la famiglia

b.pianificare interventi in collaborazionecon l’équipe per consentire ai familiaridi esprimere le loro preoccupazioni

OBIETTIVO 5)a.valutare e mantenere il micro-macro

ambiente secondo i parametri concor-dati di luce, rumore e traffico

b.scegliere i supporti adeguati (cusci-netti, rotoli, nidi, ciambelle) per mante-nere la postura più idonea di ogni sin-golo bambino in base alla sua patolo-gia

OBIETTIVO 6)a.gestire ed organizzare l’accompagna-

mento del bambino dal reparto versoaltri servizi

OBIETTIVO 7)In caso di indagini diagnostiche:a.provvedere all’esecuzione di prelievi

di materiale biologico (urine, feci,escreato, tamponi nasali, faringei,oculari) quando necessario e secondole modalità in uso

b.preparare ed eseguire il prelievo ve-noso e capillare

c. applicare il saturimetro ed effettuare ilmonitoraggio della saturazione tran-scutanea

In caso di trattamenti terapeutici:a.preparare e somministrare le varie te-

rapie: orale, oculare, SC, IM, EV topi-ca, inalatoria

b.effettuare l’aspirazione faringea senecessaria

c. preparare farmaci antiblastici, oppia-cei, immunoglobuline, fattori di crescita

In caso di intervento chirurgico:a.preparare il bambino/ragazzo all’in-

tervento chirurgico in base all’età e altipo di intervento

b.effettuare gli interventi previsti perl’immediato post-operatorio secondo iprotocolli in uso nel servizio (control-lo del dolore, terapia infusionale, mo-bilizzazione del paziente operato,medicazione di ferite chirurgiche

Nell’utilizzo di apparecchiature:a.provvedere alla gestione del CVC e

CVP secondi in protocolli in usob.controllare il funzionamento corretto

di monitor e pompe infusionali

OBIETTIVO 8)a.monitorare gli effetti collaterali imme-

diati e tardivi dei trattamenti farmaco-logici (nausea, vomito, diarrea,aste-mia,orticaria, ipertermia, gastralgia)

b.monitorare le reazioni ai farmaci che-mioterapici e agli emoderivati

OBIETTIVO 9)a.rilevare e segnalare tempestivamen-

te i segni di stravaso venoso e mal-funzionamento dell’accesso venosoed applicare le misure di trattamento

b.utilizzare correttamente i dispositividi protezione individuale

c. applicare correttamente i protocolliper la prevenzione ed il controllo del-le infezioni crociate

OBIETTIVO 10)a.Rilevare segni e sintomi che segnala-

no alterazioni significative nelle con-dizioni del bambino: colore e aspettodella cute, respiro, temperatura, umo-re, stato della coscienza ed eventualisintomi neurologici: tremori, scarsoorientamento tempo – spazio

OBIETTIVO 11)a.insegnare al bambino ed ai suoi fami-

liari la gestione a domicilio di disposi-tivi infusionali a lunga permanenza

b.insegnare al bambino ed ai suoi fami-liari la gestione a domicilio di tratta-menti farmacologici quali fattori dicrescita, antiblastici per via orale e in-tramuscolare, ferrochelanti

c. insegnare al bambino e alla sua fami-glia a prevenire e gestire i problemicorrelati alla malattia

OBIETTIVO 12)a.facilitare e sostenere l’espressione di

sentimenti dei genitori nei confrontidei loro bambini

b.aiutare i genitori a riconoscere gli at-teggiamenti dei loro bambini comesegni comunicativi

OBIETTIVO 13)a.identificare i bisogni ancora compro-

messib.individuare in collaborazione con altri

professionisti forme integrative e diaiuto identificare il care giver all’inter-no della famiglia e all’interno dei ser-vizi territoriali

OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO RE-LATIVI ALLA FUNZIONE ORGANIZZA-ZIONE sono le prestazioni che devonoessere eseguite per il soddisfacimentodell’obiettivo stesso:

OBIETTIVO 14)a.analizzare i processi ed i risultati del-

l’assistenza infermieristica erogatab.riconoscere le difficoltà organizzativec. ricercare una soluzione identificando i

problemi affrontabilid.confrontarsi con i professionisti del-

l’equipe.

FORMAZIONE UNIVERSITARIA quale approccio dinamico ed evolutivo delle COMPETENZE e delle PERFORMANCE INFERMIERISTICHE


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L’ UNITA’ CINOFILA è formatada personale specializzato insoccorso e salvataggio costi-tuita da un BAGNINO di Salva-

taggio e un cane [di razza Terranova,Golden Retriver, Labrador Retriver: lacui particolarità sono le zampe palmate]abilitato all’operatività del salvataggiopronta ad intervenire in tutte le situazio-ni di pericolo per la vita umana inmare/fiumi/laghiI. Queste razze di canioltre ad avere la caratteristica di averele zampe palmate per ottenere una spin-ta efficace in acqua, hanno una grossapredisposizione all’acqua nonché un ca-rattere docile. L’unità cinofila è costituitada un bagnino di salvataggio e dal suocane addestrato. L’addestramento fattoè di tipo moderno “ non coercitivo” basa-to sullo studio della psicologia caninaove il cane non viene mai obbligato adeseguire un esercizio, ma viene invoglia-to a farlo ( come se fosse un gioco) peril piacere di far felice il suo padrone, tut-to si basa sul rapporto conduttore-caneelemento essenziale nell’unità cinofila.L’addestramento a terra è fondamentaleper l’educazione del cane ai comandi efa capire al conduttore le regole basedella cinofilia, il lavoro in acqua è un ve-ro e proprio allenamento agonistico nuo-to con il cane per distanze non inferiori aimt.100 ripetute sei- sette volte , nuotocon il cane in velocità fino ad una boadistante mt.50 e tornare a riva trainatodal proprio cane , anche questo eserci-zio ripetuto sei – sette volte con qual-siasi tipo di mare , resistenza ed affiata-mento sono le basi essenziali per diven-tare una perfetta unità cinofila da salva-taggio , che ricordiamo deve esserecomposta da un bagnino di salvatag-gio e dal cane abilitato all’ausilio dellostesso . Nel Centro Unità Cinofila da Sal-

vataggio il conduttore, viene preparatoal brevetto di bagnino di salvataggio perle tecniche di rianimazione,primo soc-corso coordinamento soccorsi e nozionidi voga . Nella parte finale dell’addestra-mento in acqua , alcuni figuranti delloStaff simulano vere e proprie situazionidi malori per verificare il grado di prepa-razione dell’unità cinofila nel salvatag-gio di persone in procinto di annegare.Il Centro Unità Cinofila da Salvataggiodi Santa Marinella, dispone di setteunità cinofile con brevetto operativo (Bagnino di salvataggio della S.N.S. e ca-ne con abilitazione all’operatività ), edeffettua un servizio di monitoraggio co-stiero della costa laziale nel periodo esti-vo, nel tratto Tarquinia –Civitavecchia–Santa Marinella-Furbara, nel progettopromosso dalla Regione Lazio “ al maresereni “ è inserito nel piano SAR dellaCapitaneria di Porto di Civitavecchia,iscritto nelle liste del Volontariato dellaProtezione Civile Nazionale, Regiona-le,e Comunale, oltre alle sette unità cino-file con brevetto operativo , dispone an-che di quattro unità cinofile con bre-vetto avanzato di protezione civile ,sette bagnini di salvataggio della S.N.S.,cinque operatori abilitati all’uso del defi-brillatore BLS-D , un infermiere profes-sionale e cinque operatori con patentenautica Il C.U.C.S. ,effettua con succes-so nel periodo Ottobre –Aprile , corsi diaddestramento per unità cinofile da sal-vataggio riconosciuti dall’A.N.U.C.S.AAssociazione Nazionale Unità CinofileSalvataggio Acqua , ( nel 2008 24 iscrit-ti al centro) da cui finanzia gran partedell’attività di Protezione Civile. Parteci-pa attivamente a progetti per la solidarie-tà sociale da quest’anno è attivo sul ter-ritorio , l’Acquatic Team Rescue , unteam di cani da salvataggio selezionato

per creare spettacolari esibizioni in ac-qua , atte a sostenere raccolta fondi perle ricerche scientifiche e per le categoriecon problematiche di difficile soluzione,l’Acquatic Team Rescue ed il C.U.C.S.sono promotori del progetto patrocinatodal Comune di Santa Marinella “ Quat-tro manifestazioni a sostegno della Soli-darietà Sociale” quattro manifestazionida svolgere nel 2008-2009 per sostene-re i progetti dell’UNICEF, per sostenerela ricerca per la prevenzione e la curaper l’AIDS e la maratona di Telethon edil Best Show giunto all V° edizione.PER INFO SUL WEB:

www.salvamento.135.itTel 06.64564121ARTICOLO DI MARCO GIGANTE -FOTO Cortesy C.U.C.S.

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Emergency Oggi Rivista Mese di Gennaio 2009

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