AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE

Giuseppe Di Rosa *

* Infermiere di Emergenza

Direttore U.O. Roberto Ammatuna

MCAU Ospedale “Maggiore”

L'ictus rappresenta ancora una delle cause più comuni di disabilità nell’adulto.

L’intervento rapido è fondamentale nel trattamento dell’ ictus.

“EMERGENZA IN RETE” “EMERGENZA IN RETE” Centro HUBCentro HUB&&SPOKE SPOKE

XV Congresso Nazionale della Società Italiana per lo Studio dello Stroke

Criteri scientifici

Per quanto riguarda il trattamento in fase acuta, gli interventi che hanno dimostrato

maggiore efficacia sono:

► la trombolisi sistemica (entro le 4 ore e 30 minuti dall'esordio dei sintomi);

► il ricovero in Stroke Unit

Il risultati con maggiore significatività sul singolo soggetto si ottengono dalla trombolisi, ma sulla popolazione complessiva

prevale l'efficacia delle Stroke Unit; questo è dovuto al fatto che, mentre tutti i soggetti possono beneficiare del ricovero in

stroke unit, solo una ridotta percentuale di essi è eleggibile per la trombolisi.

Ragusa - 10/12 Settembre 2015

Gestione dello Stroke

Fase Pre Ospedaliera

Fase Ospedaliera

È necessario che la gestione del paziente con ictus preveda il trasporto primario verso un presidio ospedaliero provvisto di TAC.

Diagnosi differenziale tra ictus ischemico e ictus emorragico. Ai fini dell'allocazione dei pazienti così diagnosticati verso un centro Hub (in caso di necessità di rescue o di ictus emorragico che necessita di intervento neurochirurgico e/o neuroradiologico) è assolutamente indispensabile l'attivazione della trasmissione di immagini e l'acquisizione dei trasporti se-condari urgenti.

Nella fase preospedaliera la Centrale Operativa 118 riveste un ruolo fondamentale nella ricezione dell'allarme sanitario poiché deve:

• riconoscere i segni di un ictus cerebrale attraverso le domande telefoniche strutturate (Cincinnati Prehospital Stroke Scale e FAST Scale);

• rilevare l'età del paziente e il momento di insorgenza dell'ictus, in modo da prevedere o eventualmente escludere la possibilità di praticare una trombolisi.

L'equipe del 118 deve:

• raccogliere un'anamnesi più accurata sull'ora di insorgenza, sulle patologie concomitanti, sull'uso di farmaci e su eventuali traumi;

• eseguire l'inquadramento diagnostico con particolare attenzione alle diagnosi differenziali (ipoglicemia e crisi epilettiche in particolare);

• prestare le prime cure (evitando, salvo casi particolari, sedativi o benzodiazepine in caso di crisi epilettica già risolta, ipotensivi, ipoglicemizzanti, liquidi in eccesso etc.);

• interagire con la Centrale Operativa al fine di indirizzare il paziente con ictus verso il nodo della rete che meglio risponde alle condizioni cliniche del paziente, considerando, in caso di indicazione

alla eventuale trombolisi, il trasporto alla Struttura Ospedaliera che può garantirla, previa naturalmente diagnosi radiologica.

Il modello organizzativo necessita di un periodo di adeguamento e formazione delle strutture deputate alla cura dell'ictus e relative alle autorizzazioni per il trattamento con trombolisi.

Successivamente alla articolazione della rete dei centri previsti, nei pronto soccorsi dovrà essere stabilito un percorso per lo Stroke predefinito che possa portare il paziente ad essere trattato con la trombolisi, quando indicata, entro le tre ore dall'esordio dei sintomi, e non oltre i 270 minuti secondo la indicazioni derivanti dall'ECAS III e dal SITS-ISTR.

E' necessario allertare il medico esperto nel trattamento dell' ictus (neurologo o internista) all'arrivo del paziente in caso di autopresentazione o allertare lo stesso se sono disponibili le informazioni, in caso di arrivo attraverso il 118.

Deve essere effettuata una valutazione generale immediata entro 10 minuti dalla presa in carico e, reperite le informazioni anamnestiche necessarie, si procede alla esecuzione dell'ECG, prelievo per esami ematici e valutazione neurologica da parte del neurologo o medico esperto focalizzata sul livello di coscienza (Glasgow Coma Scale) e gravità dell'ictus (NIHSS - National Institutes of Health Stroke Scale). Si procede alla esecuzione della TAC senza contrasto da eseguire entro 25 minuti dall'arrivo. Se la TAC è positiva per emorragia si valuta, contattando il neurochirurgo del centro Hub di riferimento, l'eventuale trasferimento del paziente. Se la TAC è negativa per emorragia, il neurologo o medico esperto valuta i criteri di inclusione/esclusione per la terapia trombolitica e procede comunque al ricovero del paziente.

Fase Riabilitativa

In un successivo documento dovrà essere definita l'articolazione delle strutture di riabilitazione ai fini dello sviluppo delle attività riabilitative secondo un concetto di "rete". L'avvio precoce degli interventi riabilitativi diminuisce l'incidenza dell'invalidità e dei deficit residui post-ictus.

Pronto Soccorso Ospedale Maggiore di Modica

Accesso in PS per sospetto Ictus

Valutazione generale immediata e Valutazione neurologica immediata

• breve anamesi con valutazione inizio dei sintomi

• GCS, NIHSS

• Richiedere TC enecefalo ( eventuale angio-TC, o angio – RMN, o ecolor TSA e doppler transcranico

Presenza di emorragia alla TC o RNM ?NO

ICTUS ISCHEMICO

• EN in rapido miglioramento ?• Controllare criteri di inclusione/esclusione• Verificare intervallo sintomi - ricovero

Paziente candidato alla trombolisi ?

Consultare il neurochirurgo

SI

NO

Terapia medica Standard

SI Rivalutare criteri di inclusione / esclusioneOttenere il consenso informato

Trasferimento del paziente

INIZIARE IL TRATTAMENTO

ASSESSORATO DELLA SALUTE - DECRETO 17 ottobre 2012.

Rete per le emergenze delle malattie cerebro vascolari.

Considerato che la malattia cerebrovascolare rappresenta in Sicilia uno dei maggiori problemi sociosanitari essendo

la seconda causa di morte e la prima causa di invalidità registrando 20.000 nuovi casi per anno;

Decreta:

Art. 1 : Per le motivazioni espresse in premessa, è individuata la Rete delle Stroke Unit operative in Sicilia, secondo il

modello hub e spoke con la classificazione per livelli di complessità e secondo le modalità e le indicazioni di cui

all’allegato documento tecnico che costituisce parte integrante del presente decreto.

La Rete delle Stroke Unit operative in Sicilia ( provincia Ragusa ), secondo il modello hub e spoke con la

classificazione per livelli di complessità :

Stroke unit di III livello (Hub)

Osp. Cannizzaro di Catania - U.O. Neurologia.

Osp. Policlinico di Messina - U.O. Neurologia.

Stroke unit di II livello (Spoke)

Osp. Guzzardi di Vittoria - U.O. Neurologia.

Stroke unit di I livello (Spoke)

Osp. Civile Ompa di Ragusa - U.O. Medicina Interna.

Art. 2 : Sono recepiti i documenti ministeriali “Organizzazione dell’assistenza all’ictus cerebrale” pubblicato nell’aprile

del 2010 e “Criteri di appropriatezza strutturale, tecnologica e clinica nella prevenzione, diagnosi e cura della patologia

cerebrovascolare”, pubblicato nel Quaderno del Ministero della salute n. 14 del marzo-aprile 2012, a cui i direttori

generali dovranno fare riferimento nella definizione dei protocolli clinici e organizzativi delle Stroke Unit.

Art. 3 : I direttori generali delle ASP e delle aziende ospedaliere sede di Stroke Unit sono tenuti ad osservare gli

standard di cui all’allegato tecnico a cui progressivamente tendere nel triennio anche attraverso idonea

programmazione delle risorse umane e finanziarie.

Art. 4 : I direttori generali delle aziende in cui sono allocate le S.U., in sinergia tra loro secondo una logica di sistema

in rete dovranno:

1. garantire l’efficace collegamento operativo tra le Stroke Unit di III, II e I livello garantendone il sinergico

funzionamento nel rispetto dell’appropriatezza delle cure e della corretta assegnazione a differenti livelli di complessità

che la casistica richiede.

2. definire in raccordo con il Sistema dell’emergenza

– 118 appositi protocolli al fine di garantire un’efficace integrazione delle attività di rispettiva competenza e garantire

tempestività del soccorso con il conferimento del paziente alla S.U. più idonea a al trattamento del caso.

3. attivare procedure finalizzate a garantire la continuità assistenziale anche nel post-acuzie attraverso la definizione

di un percorso di cure funzionalmente integrato tra ospedale e territorio.

4. promuovere campagne di informazione rivolte alla popolazione sui sintomi di esordio della patologia.

5. operare un monitoraggio sistematico delle attività, degli indicatori di efficacia, di efficienza e di appropriatezza ed

economicità delle prestazioni erogate in linea con nuovo modello organizzativo, predisponendo un idoneo sistema di

reporting.

L’Ictus cerebrale (ischemico o emorragico)

rappresenta un’emergenza clinica che va trattata alla

stessa stregua dell’infarto acuto del miocardio.

Il tempo è cruciale. L’unica terapia efficace per il

trattamento dell’ictus cerebrale ischemico è la

TROMBOLISI INTRAVENOSA da praticare entro 3 ore

dalla comparsa dei sintomi e entro 4-5 ore OFF LABEL

( nei centri autorizzati ).

VALUTAZIONE IN TRIAGE

Gli infermieri sono formati al riconoscimento, tramite SCORE di

Cincinnati o NIH-Stroke Scale, del probabile ictus e conoscere i percor-

si dell’ictus acuto.

Assegnazione del “Codice Colore” GIALLO

I pazienti con sospetto ictus entrano nella prima sala libera, per la visita

medica, tempo max stimato 8/10 minuti.

I medici del Pronto Soccorso sono a conoscenza del protocollo

gestione dello stroke.

Hub III° Liv.

Spoke II° Liv.

PRONTO SOCCORSO

Ospedale “Maggiore” Modica

Totali accessi Anno 2014

Nostra casistica in Triage

► sospetto di ICTUS n. 530

Modalità di invio al PS :

66 % Centrale Operativa 118

9 % Medico Curante

3 % Medico specialista

22 % Autopresentazione

Confermati alla TC :

Ictus Ischemico 80% (424)

Ictus Emorragico 20% (106)

Distribuzione per Sesso ed età :

► Maschi 59%

► Femmine 41%

0,7 % ( n. 3 ) con Ictus Ischemico,

candidati a trombolisi e trasferiti

presso nostro centro “Spoke” di

riferimento Ospedale Vittoria.

Distanza e minuti di percorrenza media del

Pronto Soccorso e la Sroke Unit di Vittoria

► MODICA - RAGUSA Km 19,5 - min. 23

► MODICA - VITTORIA Km 40,1 - min. 45

► MODICA - CATANIA “ELIAMBULANZA”

CASO CLINICO

PERCORSO DIAGNOSTICO/TERAPEUTICO

PAZIENTE DI ANNI 52 MODICA

* eventualmente Medicina Interna

SOSPETTO STROKE

CHIAMATA 118

h. 10.00

AUTOPRESENTAZIONE

IN PS

CODICE GIALLO:

VALUTAZIONE TRIAGE

h 10.50

INVIO MEZZO

BLS

PRONTO SOCCORSO h 11.00 entra in sala medica

PRONTO SOCCORSO II LIVELLO

SEDE DI STROKE UNIT

ELIGIBILITA’ PER

TROMBOLISI ?

SI

TC ENCEFALO IN 20’

h 11.20

NO SI

Contatto telefonico:

-Medico PS DEA II livello

-Neuroradiologo

-Neurologo Stroke Unit

CONTATTO TELEFONICO

ED INVIO DIRETTO IN

STROKE UNIT di

VITTORIA - Arrivo h 12,15

NO

INDICATO

RICOVERO IN

RIANIMAZIONE?

SI

OSPEDALE CON

RIANIMAZIONE

NO

NEUROLOGIA DI

RIFERIMENTO*

Riconosciuto

il sospetto stroke:

INVIATO MEZZO ALS

h 10.30

TEMPO TOTALE h 2.15

Spoke I° Liv.

6% ( 25 - 44 anni )

20% ( 45 - 64 anni )

74 % ( sup. a 64 anni )

* con la collaborazione del dott. Carmelo Scarso - Dirigente Medico e Coordinatore Provinciale PTE