Emergency Oggi Rivista Mese di Novembre 2008

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n Trattamento del TRAUMA CRANICO SEVEROin area urbana

TRAUMA TERMICO DA CALORE

Trattamento Pre-Ospedaliero delle ustioni e lesioni correlate

EMERGENCY OGGIMensile di Emergenza Sanitaria

Direttore responsabileMarina Boldrini [email protected]: Key Communication sasP.za Badalocchio Sisto Rosa, 9\b 43100 Parma RedazioneVia Po, 10 - 00198 Roma tel +39 06 8535 5798 - fax +39 06 8535 [email protected] - www.emergencyoggi.it

HANNO COLLABORATO:A. Aguzzi, A. Cavaniglia, L. Cimino, E. Clementi, L. De Angelis, A. De Santis, F. Landuzzi, E. Moretti, D. Scafi, F. Scoppetta, C. Vanzo,Y. Vivaldi

Divisione pubblicità [email protected] Po, 10 - 00198 Roma tel +39 06 8535 5798 - fax +39 06 8535 5606

ImpaginazioneKey Communication sasImpianti e stampaPIXART - Marghera (VE)Autorizzazione Tribunale di Parman. 32 del 08/08/1995Spedizione in abbonamento postale 45%Roma - Dati e tariffe per l’abbonamentoItalia: 11 numeri Euro 42,00 Estero: 11 numeri Euro 84,00 Costo unitario Euro 4,00Arretrati Euro 5,00 + Euro 3,00 spese postale. L’abbonamento partirà dal primo numeroraggiungibile.

Norme editoriali:Verranno presi in considerazione solo articoli maipubblicati in precedenza e la richiesta di pubblicazio-ne implica la rinuncia a pubblicare lo stesso pressoaltre riviste. La responsabilità di quanto scritto è daattribuirsi agli autori dei singoli articoli. Tutti i diritti ri-servati. Per ulteriori informazioni:[email protected]

La informiamo che i suoi dati sono trattati nel rispettodegli obblighi di legge in materia di Privacy. L’informa-tiva, ai sensi dell’ art. 13 D.Lgs. 196/2003, è consulta-bile sul nostro sito internet all’indirizzo: www.emergencyoggi.it

Periodico associato USPI Unione Stampa Periodica Italiana

4TRATTAMENTO DEL TRAUMACRANICO SEVERO IN AREAURBANA

ensile di emergenza sanitaria

Y. Vivaldi

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16STRESS, DISAGIO LAVORATIVO, PATOLOGIAPSICHICA E DANNO ALL’UTENZA NELL’AMBITO DELLA CRITICITÀ SANITARIA

L. Cimino, F. Landuzzi

24IL CONSENSO INFORMATO INAREA CRITICA E IN EMERGEN-ZA EXTRAOSPEDALIERA: luci eombre sul ruolo dell’infermiere

E. Clementi A. Aguzzi, F. Scoppetta, D. Scafi

ANNO XIV n. 9

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L. De Angelis, A. Cavaniglia,C. Vanzo, E. Moretti,

A. De Santis

TRAUMA TERMICO DA CALORE Trattamento Pre-Ospedaliero delleustioni e lesioni correlate

www.emergencyoggi.it

Ottobre 2008Eo 4

“CASE REPORT” TIMELINE12 Aprile 2007Ore 20.52:Giunge alla Centrale Operativa 118 PisaSoccorso una richiesta d’intervento perincidente stradale su S.P. 469 Sarzane-se-Valdera, nei pressi del ConcessionarioNissan Auto “Collitorti”, auto contro moto-veicolo, paziente privo di coscienza Dispatching: Trauma Stradale, motociclista, 1 coinvol-to, non cosciente, assenza/presenza direspiro indicatore di Trauma Maggiore:motociclista proiettato > 3m dal puntod’impatto Codice invio:S C-1 ROSSOOre 20.53:viene attivata ambulanza medicalizzataMIKE07 (P.E.T. Misericordia di Pontede-ra).Incidente avvenuto in località “La Navet-ta”, periferia nord della città di Pontedera.Ore 20.57MIKE07 giunge sul Target.“Quick Look”, il paziente si presenta supi-no con il corpo vicino allo spigolo del mar-ciapiedi a margine della strada, senza ca-sco (il casco verrà ritrovato da alcuni “by-standers” lontano dal punto d’impatto trala moto e l’auto) con evidente perditaematica dal cranio, presenza di respiro

patologico.I passanti riferiscono che il ragazzo è sta-to sbalzato per molti metri da dove è av-venuto il contatto con l’auto.Il ragazzo non è cosciente con punteggioGlasgow Coma Score pari a 5 (AperturaOcchi: assente 1, Migliore risposta moto-ria: flessione anormale/decorticazione 3,Risposta Verbale: nessuna risposta 1),con segni di frattura della base cranica(otoliquorrea e rinoliquorrea, ematomaperiorbitale) ed evidenti fratture a caricodel massiccio facciale. Presenza di trismae respiro patologico, polso forte, tachiarit-mico.Si provvede immediatamente ad immobi-lizzazione colonna cervicale.Contemporaneamente vengono liberatitronco ed arti superiori dagli abiti con for-bici di Robin, nessun trauma toracico, so-spetta frattura arto superiore sinistro edarto inferiore sinistro. L’addome non pre-senta lesioni evidenti.La prima saturimetria indica come valoreapprossimativo 80% in aria ambiente. Ap-pare oltretutto chiaro che il paziente stainalando con conseguente desaturazione(SpO2 70%).Si posiziona accesso venoso periferico digrosso calibro e si inizia la somministra-zione a bolo rapido di 500ml di soluzionecristalloide (Ringer Lattato). Il medico ten-

ta di inserire una cannula di Guedel, peraspirare il cavo orale, ma a causa del tri-sma l’operazione non riesce. Inizia per-tanto a ventilare il paziente con AMBU edecide subito per l’intubazione oro-tra-cheale tramite sedazione con Midazolam.Vengono pertanto somministrati a bolo 15mg di Ipnovel ma senza alcun effetto, ilpaziente pesa approssimativamente75Kg.Si decide pertanto di completare e perfe-zionare l’immobilizzazione del pazienteattraverso asse spinale e condurlo a bor-do dell’ambulanza con migliori condizionidi luce, provvedendo anche al monitorag-gio cardiaco (Frequenza Cardiaca 105bpm)Visto il mancato effetto del Midazolam siverifica la corretta sede dell’accesso ve-noso, che appare tuttavia ben posiziona-to.Si reperisce ulteriore accesso venoso digrosso calibro sull’arto superiore oppostoe si somministrano contemporaneamentealtri 500ml di Ringer Lattato. Alla palpa-zione del polso radiale la pressione sisto-lica è evidentemente superiore ai80mmHg, dopo iperossigenazione con 02100% tramite circuito di ventilazione ma-nuale, il medico decide di tentare l’intuba-zione con sedazione attraverso Propofol.Si somministrano a bolo 20 mg di Dipri-

Yuri Vivaldi , Operatore Tecnico di Centrale Operativa 118 Pisa Soccorso, ITLS® Basic Provider .Studente C.L. in Infermieristica, Università di PisaSi ringrazia l’Infermiere Paolo Mensi dell’ U.O.C. 118/Elisoccorso della ASL 1 di Massa e Carrara per aver fornito le foto

Trattamento delTRAUMA CRANICO SEVEROin area urbana

“Case Report”

Novembre 2008 Eo 5www.emergencyoggi.it

van, ottenenendo dopo alcuni secondi,l’effetto sperato con risoluzione del trismae depressione dei riflessi laringofaringei.Alla laringoscopia diretta il cavo orale ap-pare pieno di sangue, con rottura dellalingua e frattura del palato duro. Si prov-vede pertanto all’aspirazione delle primevie aeree e si arma un tubo endotrachea-le Ø 7,5.Al primo tentativo alla cieca il pazienteviene intubato correttamente, nonostantele ovvie difficoltà causa anche la presen-za del collare cervicale rigido e delle frat-ture a carico del massiccio facciale. Si po-siziona cannula di Guedel.Si auscultano i campi polmonari che ven-tilando entrambi confermano che il tubo èin sede: l’SpO2 sale a 98% in ventilazio-ne controllata con O2 100% e circuito diventilazione manuale. Dal tubo, in un pri-mo momento si ha la fuoriuscita di san-gue, segno evidente che il paziente hainalato, ipotesi confermata da lievi crepitiirespiratori.Ore 21.23L’ambulanza riparte dal target. Il medicocomunica l’arrivo al Pronto Soccorso del-l’Ospedale di Pontedera in “codice 3”, pa-ziente politraumatizzato, Trauma CranicoGrave (GCS-5), trauma facciale, sedatoed intubato. Si allerta equipe di U.O. diAnestesia e Rianimazione.Si ha la ripresa di ventilazione spontanea.Si esegue una rapida “Secondary Survey”che all’esame testa piedi evidenziaun’anisocoria destra, nessun danno ap-parente ai tessuti molli del collo. Si esclude la presenza di emo/pneumoto-race e l’addome non presenta ecchimosi,escoriazioni, ematomi, protusione di vi-sceri e ferite penetranti.Frattura di arto superiore sinistro e artoinferiore sinistro. Ore 21.29L’ambulanza giunge presso il Pronto Soc-corso dell’Ospedale “F. Lotti” di Pontede-ra (Azienda USL 5 di Pisa) dove il pazien-te è atteso dall’equipe dell’U.O. Anestesiae Rianimazione.Il ragazzo D. C. di anni 23 è perfettamen-te immobilizzato su asse spinale con col-lare cervicale, sedato ed intubato conPropofol, Sp02 98% in respiro spontaneo(Ossigeno 100%), con 2 accessi venosi digrosso calibro e circa 1500ml di cristalloi-di somministrati, Pressione Arteriosa ap-prossimativa 130/80.Dopo gli accertamenti radio-diagnosticidel caso, il paziente viene trasferito pres-so il DEA-EAS di II Livello dell’Ospedaledi Careggi (Firenze) e da qui definitiva-mente ricoverato presso l’U.O. di Aneste-sia e Rianimazione Polivalente.

ScenarioIl Case Report appena descritto si evolvedi sera, in un contesto urbano, Pontede-ra (Pisa) dove la città è anche seded’Ospedale di DEA di I Livello. Il Pronto Soccorso dista infatti pochi mi-nuti dalla scena dell’evento. La città diPontedera, peraltro, conta non più di 25Km di distanza da Pisa (raggiungibile tra-mite S.G.C. Firenze-Pisa-Livorno in circa20-25 minuti) dove gli “’Spedali Riuniti S.Chiara” dell’Azienda Ospedaliero Univer-sitaria Pisana rappresentano il Centro diriferimento dell’Area Vasta Nord-Ovestper la cura del trauma (DEA di II Livellodotato di tutte le Unità Operative di AltaSpecializzazione).

IntroduzioneIl soccorso al paziente vittima di traumadeve inevitabilmente concentrarsi sulla li-mitazione del danno secondario, deter-minato dall’alterazione delle funzioni vita-li del paziente, alterazione legata ad epi-sodi d’ipossia, ipovolemia, ipotensione,ipercapnia oppure a manovre di soccorsoscorrette.Il danno secondario è oltremodo legato altempo che intercorre tra l’evento trauma-tico ed il momento in cui avviene la cor-rezione dei fenomeni fisiopatologici chene sono responsabili (therapy free inter-val).Pertanto la riduzione della mortalità e de-gli esiti invalidanti da trauma può essereperseguita solo se il ferito riceve preco-cemente un adeguato supporto vitale.Proprio su come debba essere gestita laprima fase del trattamento al pazientetraumatizzato la comunità scientifica in-ternazionale non ha ancora raggiuntounanimità di vedute.Il disaccordo sulla strategia da adottareper limitare il “therapy free interval” èriassumibile nella ormai nota dicotomiatra coloro che da un lato sostengono siacorretto giungere ad una stabilizzazionecompleta del malato sulla scena e dall’al-tro da coloro che credono che l’obiettivoprincipale sia quello di raggiungere lastruttura ospedaliera nel minor tempopossibile.In realtà il “main goal” è rappresentatodalla riduzione della mortalità nella primafase del trattamento, tenendo conto diquanto razionalmente e scientificamentesia da considerarsi necessario affinché ilpaziente in condizioni critiche riceva iltrattamento migliore e nei tempi più bre-vi, secondo evidenza scientifica. Ovveroche il trattamento si “limiti” a quelle ma-

novre “lifesaving” condotte con compe-tenza e professionalità in tutti quei casidove gli esiti sfavorevoli siano caratteriz-zati da lesioni potenzialmente trattabili co-me emo/pneumotorace iperteso, emorra-gie ed ipo/anossia.E’ inevitabile che l’efficacia delle manovredi soccorso siano esse di base o avanza-te, dipendono da molteplici fattori, quali iltipo di trauma (chiuso o penetrante), la di-stanza dalla struttura ospedaliera e, per-tanto, dalla durata del trasporto, dall’ac-cessibilità del ferito (incarcerato o imme-diatamente trasportabile) e il livello dicompetenza degli operatori.Come già detto la riduzione della mortali-tà e della morbilità da trauma può essereraggiunta esclusivamente attraverso uncomplesso coordinato di azioni che vannodalla fase di allertamento del Sistema al-l’invio dell’equipe di soccorso, fino al trat-tamento definitivo. La solidità della catenadel soccorso traumatologico è condizio-nata non solo dalla consistenza dell’anel-lo più debole (la rottura di un solo anellointerrompe la catena) ma anche dalla for-za di coesione tra un anello e l’altro: unottimo sistema intraospedaliero porteràpochi benefici se i soccorsi preospedalie-ri sono scadenti (i pazienti giungono ipos-sici, ipotesi, non correttamente immobiliz-zati etc…) e viceversa gli sforzi di soccor-ritori esperti e capaci sono vanificati daterapie ospedaliere non idonee.La catena del soccorso al paziente trau-matizzato è di conseguenza più comples-sa rispetto alla catena della sopravviven-za, creata come metafora per il pazientevittima di arresto cardiaco.La possibile presenza di più feriti e la dif-ficoltà di ottenere informazioni cliniche at-tendibili comportano problemi rilevanti neimeccanismi di allarme del sistema diemergenza e invio dei mezzi, mentre lapluralità delle lesioni riscontrate rende piùdifficile la standardizzazione degli inter-venti sul terreno e dei criteri di indirizza-mento dei pazienti.I cinque anelli sottendono specifiche fasiorganizzative: 1. Allarme e dispatch, 2.Triage preliminare, 3. Trattamento preo-spedaliero, 4. Indirizzamento dei feriti agliospedali più idonei, 5. Trattamento ospe-daliero.Relativamente al nostro caso analizzere-mo le fasi 3 e 4 ovvero il “Trattamentopreospedaliero” e l’”Indirizzamento dei feri-ti agli ospedali più idonei” riferite al TraumaCranico Severo e Trauma Facciale che so-no le lesioni prevalenti e determinanti lostato di criticità del nostro paziente.

REVISIONE CRITICA

Novembre 2008Eo 6

Trattamento preospedalieroNel trattamento preospedaliero del trau-ma, l’utilità di ogni atto terapeutico deveessere valutata in un ideale rapporto tra ibenefici derivanti in termini di prevenzio-ne del danno secondario e miglioramentodell’outcome, a fronte dell’allungamentocomplessivo del tempo di soccorso e deirischi di complicanze legate all’esecuzio-ne di manovre terapeutiche complesse incondizioni disagiate.Andiamo innanzitutto ad analizzare il tem-po che è risultato “Therapy-Free”: ore20.52 attivazione del Sistema d’AllarmeSanitario, ore 20.57 arrivo sul posto delmezzo di soccorso. Approssimativamente il paziente ha avutoun intervallo di 5 minuti senza ricevere al-cun tipo di soccorso.Stimiamo la durata complessiva del soc-corso “sulla strada”, 20.57, arrivo delmezzo di soccorso sulla scena, ore 21.27l’arrivo del paziente in pronto soccorso:33 i minuti “spesi” sulla scena, compresoil trasporto in Pronto Soccorso.Valutiamo pertanto le manovre eseguitesecondo la Primary Survey, strategia cheprevede una serie di priorità diagnostico-terapeutiche da affrontare sempre rigoro-samente secondo sequenza logica e cioègestendo per prime le situazioni che, senon individuate e corrette sono in grado digenerare danno con maggiore precocità.Il metodo prevede pertanto di valutare econtestualmente risolvere prima i proble-mi legati alla pervietà delle vie aeree, poiquelli legati alla ventilazione, infine alle di-sfunzioni del circolo e dell’emodinamicasecondo lo schema universale di approc-cio ABC.Nel paziente traumatizzato tuttavia è ne-cessario integrare questi passaggi conuno specifico momento di precoce stabi-lizzazione del rachide cervicale, che as-sume uguale importanza come la prote-zione delle vie aeree, nonché con la valu-tazione e l’assegnazione di uno scoredello stato di coscienza; concluso ciò ilpaziente sarà sottoposto a sommaria va-lutazione ispettiva attraverso la scopertu-ra di ogni distretto corporeo, alla ricerca diquelle eventuali lesioni, che se miscono-sciute, potrebbero compromettere rapida-mente la stabilità delle funzioni vitali.L’obiettivo terapeutico della “Primary Sur-vey” è infatti quello di garantire il più pre-cocemente possibile una buona perfusio-ne dei tessuti con sangue ben ossigenato.Il primo obiettivo è la sopravvivenza im-mediata del paziente attraverso una rapi-da valutazione (riconoscimento di uno

“Quick Look”A.Paziente non cosciente, Trauma Cranio-Facciale Severo (GCS- 5), ostruzione parziale delle vie aeree do-

vuto a trisma ed al sanguinamento delle fratture facciali.B.Respiro patologico.C.Presenza di segni di circolo con polso forte e tachiaritmico.D.Punteggio Glasgow Coma Score: 5 (solo “Risposta motoria”: flette al dolore, postura di decorticazione).E. Valutazione visiva dei distretti corporei: sospetta frattura arto superiore sn ed arto inferiore sn.

A. Airway and Cervical Spine

Pervietà delle vie aeree e controllodel rachide cervicale

B. BreathingRespirazione e ventilazione

C. Circulation

Circolazione e controllo delle emorragie

D. Disability

Valutazione del livello di coscienza

E. ExposureValutazione ispettiva e prevenzioneipotermia

• Posizionamento di collare cervicale rigido• Aspirazione di secreti• Intubazione Oro Tracheale

• Risoluzione del trisma• Ripristino ossigenazione (SpO2 98%)• Broncoaspirazione• Ventilazione Controllata con 02 100%

• Posizionamento di 2 accessi venosi periferici di grosso calibro• Somministrazione di circa 1500ml di soluzione cristalloide (Rin-

ger Lattato)• Somministrazione Midazolam• Somministrazione Propofol• PA 140/80

• All’arrivo GCS- 5• Dopo sedazione GCS- 3

• Arto superiore ed inferiore sn. fratturati• Immobilizazione su asse spinale• Posizionamento telo termico

LE DUE FASI DEL SOCCORSO: TRATTAMENTO PREOSPEDALIERO ED INDIRIZZAMENTO DEI FERITI AGLI OSPEDALI PIÙ IDONEI

stato critico o potenzialmente critico) e il contemporaneo inizio delle manovre di riani-mazione e di supporto delle funzioni vitali.Alla luce di quanto affermato esaminiamo nello specifico il nostro operato.Buona parte della valutazione ABCDE si esaurisce nel nostro “case report” durante il“Quick Look”: attraverso la seguente tabella visualizzeremo ogni singolo provvedimen-to terapeutico praticato secondo la “Primary Survey”.


Anello fondamentale che trova applica-zione solo nei sistemi avanzati regolatida precise strategie e normative o doveoperino sul terreno equipe di soccorsoavanzato in grado di stabilizzare ade-guatamente i feriti indirizzandoli diretta-mente ad ospedali idonei a garantire iltrattamento definitivo (es. centralizza-zione dei traumi gravi). Si determinapertanto la necessità di una selezionedei feriti attraverso una serie di valuta-zioni (Secondary Survey) non solo di ca-rattere clinico. Se per feriti gravementeinstabili può essere opportuno l’invio aduna struttura ospedaliera sita alla mini-ma distanza possibile, un corretto indi-rizzamento presuppone spesso la ne-cessità di allungare i tempi di trasportodel ferito all’ospedale per raggiungeredestinazioni più lontane; risulta pertantofondamentale che la fase di trasportosia gestita con altrettanta competenza esupportata da adeguato monitoraggio.Questo quanto accade, ad esempio, inEmilia Romagna, dove esiste un Siste-ma Integrato di Assistenza al Trauma(SIAT), secondo il criterio “HUB e SPO-KE”, con una fase di “dispatching” moltosensibile e definita anche per i criterid’invio dell’elisoccorso e con precisi pro-tocolli per la centralizzazione dei traumimaggiori. Un trauma maggiore è un evento chedetermina lesioni singole o multiple dientità tale da costituire un pericolo perla vita del paziente. Convenzionalmenteviene definito Trauma Maggiore il trau-ma con ISS >15 (ISS o Injury SeverityScore, punteggio di gravità basato sul-l’entità anatomica delle lesioni riporta-te).Poiché non è possibile conoscere sulluogo dell’incidente la natura e la sededelle lesioni riportate, l’identificazionedel trauma maggiore nella fase di soc-corso si basa su dei criteri di triage co-dificati e comuni a tutti e tre i SIAT dellaRegione Emilia Romagna.Infatti il paziente vittima di trauma mag-giore, identificato secondo gli standarddi triage, deve essere trasportato alCentro Traumi o in un ospedale dellarete SIAT in base alla tipologia delle le-sioni e quindi alla necessità di prestazio-ni specialistiche, sempre tenendo contodel principio di centralizzazione, cioèdella necessità di trasportare il pazientenella sede di cura definitiva eliminando ipassaggi intermedi che prolungano inu-tilmente i tempi d’intervento.Come già precedentemente descritto la

rete SIAT dell’Emilia Romagna si suddi-vide in tre Sistemi Integrati di Assisten-za al Trauma: SIAT Emilia Occidentaleche ha come centro HUB l’AziendaOspedaliero-Universitaria di Parma,SIAT Emilia Orientale centro HUBl’Azienda USL di Bologna (OspedaleMaggiore) ed infine il SIAT della Roma-gna che fa capo come Trauma Centerall’Azienda USL di Cesena (OspedaleMaurizio Bufalini).Nel nostro caso il paziente con TraumaCranico Grave, che in Emilia Romagnaavrebbe trovato immediata centralizza-zione, è stato trasportato presso il cen-tro ospedaliero più vicino e successiva-mente trasferito presso un Centro Ospe-daliero di III Livello quale l’AOU di Ca-reggi (Firenze) che oltretutto non rap-presenta il DEA di II Livello di riferimen-to per l’Area Vasta Nord-Ovest.Attualmente la Regione Toscana non èorganizzata secondo tali criteri e di con-seguenza non esistendo di fatto norma-tive e protocolli che consentano l’indi-rizzamento immediato dal territorio dipazienti vittima di Trauma Maggiore si fariferimento ai protocolli stabiliti tra leCentrali Operative locali e i DEA di I e/oII Livello presenti sul proprio territorio.Probabilmente in futuro, come previstodal Piano Sanitario Regionale si assiste-rà all’organizzazione di una rete SIATche avrà come centri HUB gli attualiDEA di II Livello presenti nella nostraRegione (Pisa, Firenze e Siena).

Preso in esame quanto appena esposto, i33 minuti “consumati” sulla strada (com-preso il trasporto in ospedale), possonosembrare eccessivamente lunghi anchesecondo le recenti linee guida dell’Inter-national Trauma Life Support che sottoli-neano l’importanza di non “sostare” più di10 minuti sulla scena (10 minuti di platino)per “l’inquadramento” di massima del pa-ziente e relativa immobilizzazione poichéil resto delle manovre possono esserecondotte anche durante il trasporto versol’ospedale.E’ altresì vero e universalmente ricono-sciuto che il trattamento definitivo di unpaziente vittima di trauma è spesso rap-presentato dalla sala operatoria, dove do-vrebbe giungere entro un’ora dal trauma(Golden Hour).Nel nostro caso è stato immediatamentevalutato che non ci fossero lesioni che ri-chiedessero un trattamento chirurgico im-mediato a livello toracico e addominale.E’ stato tuttavia posto in secondo piano ilfatto che il paziente potesse avere unafrattura importante di bacino anche se lafrequenza cardiaca e la qualità dei polsiperiferici non lo facevano supporre (105bpm).E’ altrettanto vero che il Trauma CranicoGrave è la patologia che più di altre va in-contro rapidamente verso un deteriora-mento delle condizioni cliniche, portandoa quei fenomeni fisiopatologici invalidantilegati al danno secondario che è rappre-sentato nello specifico da ipo/anossia,

INDIRIZZAMENTO DEI FERITI AGLI OSPEDALI PIÙ IDONEI CONCLUSIONI

Novembre 2008Eo 8

ipotensione ed ipercapnia.Pertanto tutti gli interventi volti ad inter-rompere o correggere questi fenomeni ri-sultano improcrastinabili.Ecco che probabilmente la decisione ditrattare immediatamente in maniera ag-gressiva le vie aeree con l’intubazione orotracheale sulla scena si è rivelata giusta,considerata la giovane età del paziente ela criticità globale del paziente (vie aereenon gestibili a causa del trisma e dellefratture facciali con rapida desaturazione)determinata dalle lesioni cranio-facciali.E’ comunque opportuno notare che lamanovra così com’è stata condotta non èstata esente da rischi poiché la sedazionecon Propofol è giunta senza una misura-zione ottimale della pressione arteriosa ela manovra dell’intubazione resa partico-larmente complessa dalle lesioni note delpaziente e dalla necessità di condurle conil collare cervicale rigido. L’esperienza ela formazione del medico lo hanno co-munque orientato verso questa scelta an-che alla luce della presenza nell’equipag-gio di personale con anni di esperienzanell’emergenza territoriale pur non essen-do professionisti (un membro dell’equipeera studente al III anno del Corso di Lau-rea in Infermieristica che aveva appenafrequentato i principali reparti d’Area Criti-ca dell’Azienda Ospedaliero UniversitariaPisana).Il rischio ipotensivo dovuto all’effetto delDiprivan è stato immediatamente consi-derato, ma visto che al paziente venivanoinfusi al momento della sedazione circa1000 ml di soluzione cristalloide (RingerLattato) a bolo rapido con due accessi ve-nosi di grosso calibro, non è stato ritenu-to rilevante e la successiva rilevazionedella Pressione Arteriosa ci ha dato ragio-ne (130-80) con Pressione di PerfusioneCerebrale sicuramente superiore ai 70mmHg.La sedazione ha oltremodo contribuito al-la riduzione della Pressione Intracranica.I liquidi somministrati, esclusivamenteRinger Lattato, non risultano comunque in

linea con le attuali indicazioni fornite dallaBrain Trauma Foundation che esortanoad infondere in pazienti con Trauma Cra-nico Grave, Soluzione Fisiologica (SodioCloruro 0,9%), poichè il Ringer Lattato ri-sulta essere lievemente ipotonico rispettoal sangue.L’immobilizzazione completa su asse spi-nale è stata determinata dall’ovvio mec-canismo di lesione e dalle conseguenzeche questo ha determinato, con sospettomassimo di lesioni in ogni distretto corpo-reo.Ha inoltre reso possibile che tutto il per-corso diagnostico ospedaliero venisseeseguito senza ulteriori spostamenti delpaziente.Infine il paziente è stato condotto pressoil presidio ospedaliero più vicino sebbeneconsapevoli che l’AOU Pisana che rap-presenta il centro di riferimento per la cu-ra del trauma dell’Area Vasta Nord-Ovest,fosse distante non più di 20 minuti dal luo-go dell’evento.Non esistendo di fatto un SIAT che con-sentisse la centralizzazione immediatadel Trauma Maggiore presso il DEA di IILivello dell’AOUP, il medico dell’ambulan-za che sarebbe risultato pertanto l’unicoresponsabile sul trasporto e sulla destina-zione definitiva del ragazzo ha optato percondurre il paziente al DEA di I Livello piùvicino rappresentato dall’Ospedale diPontedera.Purtroppo non si hanno informazioni sul-l’outcome del paziente anche a causadella mancanza di un registro dei traumigravi che sarebbe invece previsto daun’organizzazione di tipo SIAT.Questo “case report” vuole mettere in evi-denza il fatto che il soccorso ad un pa-ziente traumatico ha un proprio sviluppo edelle proprie peculiarità sicuramente con-nesse al contesto ed alla realtà in cui siopera.Al momento dell’accaduto il Medico del118 Dr. Alessio Lambardi ha agito secon-do la propria esperienza e cercando di at-tuare tutte le procedure e tutte quelle ma-

novre aggressive di trattamento rianima-torio indicate dalle linee guida nazionalied internazionali sulla gestione del trau-ma in ambiente preospedaliero, decisioniprese anche in considerazione dei mem-bri del team di soccorso e della loro for-mazione specifica.Tutto questo ha consentito un trattamen-to rapido ed efficace del paziente criticoche si discosta relativamente poco daquanto internazionalmente codificato peril trattamento dei pazienti vittima di Trau-ma Cranico Grave, tranne che per lamancata centralizzazione che per causesenza dubbio non dipendenti dalla volon-tà degli operatori non è stata possibile.E’ altrettanto vero che il soccorso ed iltrattamento del paziente vittima di traumache sia esso di base o avanzato non puòessere affidato alla casualità degli eventi,ma deve essere innanzitutto supportatoda un’organizzazione regionale basatasul SIAT e garantito attraverso uno stan-dard ottimale di formazione continua especifica di tutto il personale professioni-sta e non che opera all’interno dei Servizidi Emergenza Urgenza Territoriale 118.Sforzi del personale preospedaliero chedovrebbero appunto trovare un “conti-nuum” nella gestione intraospedaliera delpaziente traumatizzato grave attraversol’organizzazione di un sistema che preve-da e garantisca la centralizzazione deitraumi maggiori in presidi ospedalieri dialta specializzazione che possano innan-zitutto ricevere e di conseguenza garanti-re il trattamento definitivo per la patologiain atto (Sistema Integrato di Assistenza alTrauma).

Bibliografia:Gianfranco Sanson, Giuseppe Nardi, Elvio de Bla-sio, Stefano di Bartolomeo, Claudia Moroni, CarloSerantoni. Prehospital Trauma Care “Approccio etrattamento al traumatizzato in fase preospedaliera enella prima fase ospedaliera. IRC- Italian Rescucita-tion Council. 2007.AA.VV. Associazione Italiana Formazione Emergen-za. Italian Chapter. Primo Soccorso: come trattare ilpolitraumatizzato in fase preospedaliera. AIFE.2006.

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Novembre 2008Eo 10 Novembre 2008

L’ustione può essere definita come l’alte-razione indotta nel tessuto vivente da unagente di varia natura fornito di energiatermica superiore alle capacità omeosta-tiche dell’organismo.Bisogna considerare che fattori quali lalocalizzazione della lesione, la suaestensione e profondità, l’età del pazien-te o le sue condizioni generali, possonofar si che dall’alterazione locale si passiad una condizione di malattia complessae generalizzata denominata “malattia daustione”.Le ustioni sono molto frequenti e rappre-sentano la quarta causa di morte trauma-tica, precedute da incidenti stradali, feritepenetranti e cadute, gravate da un’eleva-ta mortalità ed una ancor più elevatamorbilità a breve ed a lungo termine.La fascia d’età più colpita è quella pedia-trica con il 60% di lesioni gravi ed il 55%di quelle mortali. Questa fascia di età èquella più colpita da morbilità a lungo ter-mine con esiti gravemente deformanti ecompromissioni funzionali.L’ustione nel bambino è soprattutto do-vuta a liquidi caldi.Segue la fascia d’età dai 17 ai 31 anni,con prevalenza di lesioni causate da in-cendio di liquidi infiammabili o agenticaustici industriali.Gli agenti termici implicati nell’eziologiadell’ustione possono essere: • Solidi : perlopiù oggetti metallici• Liquidi: acqua, olio, soluzioni varie,

metalli fusi• Gassosi: vapore, gas infiammati, fiam-

ma viva• Radiazioni: derivano perlopiù da una

sorgente solare o nucleare.In questo ultimo caso la grande potenzia-lità lesiva è dovuta all’energia radiante

costituita da raggi luminosi, ultravioletti,infrarossi e gamma.Se poi si verifica un’esplosione si aggiun-ge un’onda meccanica di enorme intensi-tà ed un’onda calorica generata dal-l’energia sviluppatasi dall’esplosionestessa.• Elettricità: l’ustione è da ricondurre al

passaggio di corrente attraverso i tes-suti con produzione di calore in base alprincipio di Joule. In genere nei punti dientrata e di uscita della corrente sonopresenti lesioni cutanee le cui caratte-ristiche dipendono dall’intensità dellacorrente, dalla durata del suo passag-gio e dalla resistenza opposta dalla cu-te.Quando l’intensità è molto elevata sipossono verificare lesioni cutanee po-co rilevanti associate a danni gravissi-mi a carico di tessuti ed organi interni.

• Agenti chimici: acidi, alcali, solventi or-ganici, magnesio e fosforo bianco

Valutazione dello scenario e della vit-timaE’ di fondamentale importanza la valuta-zione dello scenario per identificare si-tuazioni pericolose per il o i pazienti e perl’equipaggio sanitario.Nel caso in cui siano presenti i Vigili delFuoco la valutazione dello scenario e delconseguente rischio evolutivo sarà di lo-ro pertinenza. Non è mai superfluo ricordare l’importan-za di utilizzare i Dispositivi di autoprote-zione (DPI).La valutazione approfondita del pazientedeve avvenire in ambiente sicuro, anchese spesso questo costringe a spostare ilpaziente.La prima valutazione è relativa alle vieaeree del paziente.

La presenza di ustioni del volto o del tora-ce, peli del volto bruciati, stridore laringeoe sputo nerastro devono sempre far so-spettare lesioni delle vie aeree da inala-zione. Ricordiamo inoltre che la vittima di un in-cendio in ambiente circoscritto è inoltread alto rischio di intossicazione da ossidodi carbonio.Le successive valutazioni saranno: la fre-quenza respiratoria e cardiaca, la pres-sione arteriosa, lo stato di coscienza me-diante il Glasgow Coma Scale, la saturi-metria, la presenza di segni specifici es.cianosi. Si procederà alla valutazione delle ustioniin base alla loro profondità ed estensione,facendo riferimento alla Regola del Nove(Schema di Wallace) e delle eventuali le-sioni associate.

L’età del paziente influisce pesantemen-te sulla mortalità in quanto nell’anziano ladepressione dei poteri di difesa e dellacapacità di reazione fanno si che l’insultotermico possa provocare alterazioni ge-nerali più pericolose di quanto comporte-rebbe il grado e l’estensione dell’ustione

Dott. Livio De Angelis - ARES 118, Direttore C.O. 118 Roma Capitale Dott. Andrea Cavaniglia - ARES 118, Responsabile U.O.S. Roma SudCinzia Vanzo - ARES 118, Infermiera U.O.S. Roma CentroDott. Enzo Moretti - ARES 118, Dirigente Medico U.O.S. Roma SudDott. Antonio De Santis - ARES 118, Direttore Sanitario

Regola del Nove di Wallace

TRAUMA TERMICO DA CALORE Trattamento Pre-Ospedaliero

delle ustioni e lesioni correlate


secondo la seguente regola: Età + BSA (area di superficie corporea)ustionata(%) = Probabilità di morte (%)

Trattamento pre-ospedaliero

• VentilazioneLa frequente gravità dei danni da ustione,la loro rapida evoluzione negativa ed il fat-to che molto spesso il luogo dell’incidente(impianti industriali, cantieri, incendi bo-schivi, autostrade, etc.) sia molto distantedai centri ospedalieri ed in particolare dai“Centri Ustioni”, rende fondamentale, perla sopravvivenza del paziente, un precoceintervento terapeutico che deve incomin-ciare ad essere attuato già sul luogo del-l’evento. Un trattamento precoce riduce inoltre l’en-tità dei danni riducendo di conseguenza lamorbilità a medio e lungo termine.La vittima di lesione termica deve semprericevere ossigeno terapia ad alta concen-trazione soprattutto se esiste anche solo ilsospetto di una intossicazione da CO oCianati. Nel caso di paziente coscientecon vie aeree pervie e riflessi mantenuti èsufficiente somministrare ossigeno ad altoflusso monitorizzando la saturazione par-ziale di ossigeno mediante ossimetria pe-riferica.Il pz non cosciente, ipossico o apnoico de-ve essere precocemente trattato con IOT(intubazione oro-tracheale) per assicurareun’adeguata ossigenazione e prevenirel’ab ingestis.Nel caso di lesioni delle vie aeree da ina-lazione evidenti o sospette la IOT, pur es-sendo consigliata, è da considerarsi diffici-le per la possibilità di edema delle mucosee di laringospasmo.

L’inalazione di vapori ad alte temperaturedetermina infatti facilmente ustioni dellevie aeree superiori mentre i fumi provoca-

no più facilmente lesioni a carico dell’en-dotelio alveolare, causando un edema del-le mucose che si instaura in genere entrole prime 24 ore.L’evidenza di edema laringeo restringe lapossibilità di IOT ad un unico tentativo chedeve per tale motivo essere eseguito dapersonale esperto.Alternativa all’intubazione endotracheale

in questo tipo di situazioni è la cricotiroido-tomia chirurgica o con ago (con tecnica acapo “Jet ventilation”).Bisogna infine tenere conto che molte so-stanze bruciando liberano fumi tossici chedistruggono le mucose dell’intero alberobronchiale con meccanismo chimico.Altre sostanze plastiche bruciando libera-no cianati provocando un’avvelenamentosistemico in chi le inala.• CircoloIl paziente con ustioni di II e III grado par-ticolarmente estese è frequentemente col-pito, anche in assenza di lesioni seconda-rie di tipo emorragico (ad esempio dascoppio), da una condizione caratteristicadi shock provocata dalla riduzione del vo-lume plasmatico. Tale forma di shock si differenzia dalloshock ipovolemico perché ad una bassaPVC ed alla contrazione della diuresi si as-sociano valori elevati di Hgb ed Hct. Inoltre questo tipo di shock è tardivo, in-staurandosi in genere non prima di cinque-dieci ore dall’evento. Si tratta quindi di unasituazione prevedibile e che permette untrattamento preventivo.L’accesso venoso deve essere reperito

possibilmente in una zona non interessatadall’ustione utilizzando cannule di grossocalibro, 14-16 gauge, quando possibile èsempre preferibile una via venosa centra-le in quanto meno dislocabile dal progredi-re dell’escara e dell’edema.E’ sempre preferibile infondere Ringer lat-tato alternato a soluzione isotonica diNaCl.La quantità di liquidi da infondere può es-sere calcolata utilizzando vari metodi tuttivalidi, ma in ambiente extra-ospedaliero ilmetodo più sicuro è quello che utilizza laformula di Parkland. Tale formula calcolainfatti i liquidi da infondere nelle prime 24ore tenendo conto solo della percentualedi BSA ustionata e del peso stimato delpaziente, ed è quindi facilmente applicabi-le in qualunque situazione. Bisogna tenere conto però che il 50% deiliquidi da infondere nelle prime 24 ore vàsomministrato nelle prime 8 ore.

L’infusione di importanti quantità di liquidi,pur essendo indispensabile per prevenireo trattare una condizione di shock, deveavvenire monitorizzando la funzionalitàpolmonare tramite auscultazione e saturi-metria in quanto un polmone “ustionato”dall’inalazione di fumi presenta un’alteratapermeabilità alveolare con conseguentetendenza a sviluppare un’edema polmo-nare in caso di sovraccarico di liquidi.• Trattamento delle lesioniFortunatamente nella grande maggioran-za dei casi le lesioni da ustione interessa-no meno del 20% della superficie corpo-rea e non sono pericolose per la sopravvi-venza. In questi ci si propone sostanzial-mente di ottenere la riparazione della le-sione con i migliori risultati estetici e fun-zionali. Nella fase pre-ospedaliera del soccorso sidevono in ogni caso rimuovere gli indu-menti prossimi alla lesione senza però ten-tare di staccare eventuali lembi di stoffa oaltro che siano rimasti adesi alla cuteustionata. Il paziente o l’arto ustionato deve essereavvolto in un telo sterile senza praticaretoeletta chirurgica, che non ha indicazionisul campo.

Per garantire un’adeguata perfusionerenale e reintegrare un adeguato vo-lume circolante, nelle prime 24 oredevono essere infusi da 2 a 4 ml disoluzione elettrolitica per Kg di pesocorporeo per percentuale di superficiecorporea ustionata (BBSA). Una pri-ma metà dell’ammontare dei liquidi vainfuso nelle prime 8 ore, il restantenelle successive 16 ore.

Gradi delle ustioni

Epidermiche:interessa esclusivamente lo stato

corneo (1° grado)

Dermiche superficiali(2° grado superficiale): distruzionecellulare più profonda ma rispetta

lo stato basale dell’epidermide

Dermiche profonde(2° grado profondo): distruzione

totale dell’epidermide con rispar-mio di follicoli piliferi e ghiandole

A tutto spessore(3° grado): distruzione completadella cute, può interessare sotto-

cute, fascia e muscoli

Aspetto

eritematoso

Flittene con fondorosso vivo

Aree disepitelizzatebiancastre

Escara biancastra onerastra

Supe

rfici

ali

Prof

onde

Prognosi

guarigione spontaneasenza reliquati in 5-8

giorni

Riepitelizzazione sponta-nea con restitutio ad

integrum in 10-15 giorni

Riepitelizzazione con retrazioni cicatriziali

evidenti in 20-25 giorni

Guarigione solo medianteautoinnesti cutanei

Novembre 2008Eo 12

Orologi, anelli o gioielli devono essere rimos-si perché in seguito all’edema che potrebbeinstaurarsi possono strozzare i tessuti.Nella fase acuta è indicato il raffreddamentodella superficie ustionata tramite compressesterili freddo-umide o soluzione fisiologicaraffreddata.Questo provvedimento ha lo scopo di arre-stare il procedere della morte cellulare ed ini-bire il rilascio di sostanze tossiche.Quando l’interessamento cutaneo è superio-re al 10% di superficie totale, specie neglianziani e nei bambini, l’applicazione di fred-do deve essere molto cauta per non correreil rischio di provocare una ipotermia sistemi-ca.In caso di presenza di flittene il trattamentosul posto prevede di lasciarle intatte per con-servare la sterilità ed evitare l’essiccamentodei tessuti sottostanti. Solo in ambiente ospedaliero le membraneche ricoprono le flittene saranno rimosse perevitare che il liquido contenuto si infetti e per-ché tale liquido contenendo acido arachido-nico può causare ischemia locale. Raramente, in presenza di ustioni profondeed estese del torace con escara, la limitazio-ne dell’escursione respiratoria toracica e laconseguente insufficienza respiratoria puòrendere necessaria una incisione escaroto-mica in ambiente preospedaliero.Lo scopo del trattamento preospedaliero ri-spetto alla lesione da ustione è comunquequello di fermare il procedere del danno tis-sutale da calore e ridurre al minimo il rischiogià alto di contaminazione ed infezione delleferite.• -ElettrocuzioneLe ustioni da elettricità sono causate da unafonte d’energia elettrica che viene a contattocon la superficie corporea del paziente. Gliincidenti da elettricità si verificano in generesul luogo di lavoro oppure in ambiente do-mestico, mentre l’elettrocuzione da fulminecausa ogni anno in tutto il mondo circa 1000decessi.Gli infortuni sul luogo lavorativo sono asso-ciati all’alta tensione (> 1000 Volt) e causa-no lesioni più gravi, anche se si possonoavere lesioni letali con corrente a basso vol-taggio per uso domestico (220 Volt in Euro-pa).La gravità di una lesione può essere causa-ta da corrente alternata o continua, quantitàdi energia erogata, percorso della stessa at-traverso il paziente (da mano a piede, dapiede a piede, attraverso il torace), duratadel contatto, l’area interessata, la resistenzacutanea ridotta dalla presenza di umidità.La corrente alternata per uso domestico puòcausare contrazioni muscolari tetaniche im-pedendo quindi alla vittima di allontanarsidalla fonte elettrica ed aumentando la pro-

babilità di raggiungere il miocardio inducen-do una fibrillazione ventricolare durante il pe-riodo di vulnerabilità: fenomeno R su T. L’asistolia può essere secondaria all’ipossiache segue l’arresto respiratorio.L’arresto respiratorio insorge per depressio-ne dei centri respiratori, per contrazione teta-nica della muscolatura toracica o del dia-framma.Il fulmine rappresenta invece la forma di elet-tricità più pericolosa in quanto agisce depo-larizzano il miocardio provocandone l’asisto-lia.Si possono avere inoltre, in coloro che so-pravvivono, sequele dovute alla liberazionedi catecolamine, ipertensione, tachicardia,alterazioni elettrocardiografiche sino alla ne-crosi miocardia.

Trattamento pre-ospedaliero• VentilazioneControllare la sicurezza dello scenario, scol-legare la corrente e non avvicinarsi al pa-ziente sino a che lo scenario non sia sicuro,questo perché la corrente ad alta tensionepotrebbe propagarsi intorno alla vittima.La valutazione e la gestione delle vie aereepuò risultare difficile se le ustioni interessanol’emivolto e collo.Intubare e ventilare precocemente il pazien-te, immobilizzando rachide cervicale, inquanto l’edema dei tessuti molli può causa-re ostruzione delle vie aeree.• CircoloLa fibrillazione ventricolare è l’aritmia inizialepiù comune in presenza di corrente alterna-ta ad alta tensione quindi se presente si pro-cederà alla defibrillazione del paziente.L’asistolia è più comune in presenza di cor-rente continua, seguire i protocolli AdvancedLife Support per il suo trattamento.Allontanare dal paziente vestiti, scarpe, cal-ze qualora si siano incendiate per prevenireil danno da lesione termica.Iniziare la somministrazione di liquidi me-diante l’inserzione di cateteri venosi periferi-ci di grosso calibro (14-16 gauge) al fine diottenere una diuresi di almeno 100 ml/h nel-l’adulto per favorire l’eliminazione di mioglo-bina, potassio.Monitorizzare il paziente ed eseguire elettro-cardiogramma a 12 derivazioni per controlla-re l’insorgenza di alterazione aspecifichequali il prolungamento dell’intervallo QT el’inversione transitoria dell’onda T nel pa-ziente fulminato.Ricercare, mediante valutazione seconda-ria, lesioni dei tessuti molli con danno allacute.Ospedalizzare tutti i pazienti che sopravvivo-no ad un incidente elettrico per monitorare iparametri vitali nelle successive ore e preve-nire l’insorgenza di complicanze.

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Conclusioni

Il trauma da ustione rappresenta laquarta causa di morte per trauma.Il trauma termico comprende una va-rietà di lesioni e condizioni cliniche di-verse che contribuiscono alla morbilitàe mortalità dei traumi termici.La patologia da inalazione polmonarerappresenta la causa principale dimorte.I pazienti anziani possono presentarealtre patologie che ne complicano il trat-tamento. Funzioni di organi vitali ridotte,diminuita resistenza alle infezioni e ma-lattie vascolari arteriosclerotiche rendo-no l’età un fattore determinante nel trat-tamento delle ustioni. Il trattamento precoce teso a preserva-re le vie aeree superiori ed a garantireuna corretta ossigenazione permette discongiurare la morte per ipossia o in-tossicazione e di centralizzare il pazien-te ustionato in un centro specializzato.


50% INFARTI EVITABILE CONPREVENZIONE,

NASCE CONSULTA

Piu’ della meta’ dei 150.000 infarti che si registrano ogni anno inItalia potrebbe essere evitato correggendo gli stili di vita e ridu-cendo fattori di rischio come diabete e ipertensione. Per questoe’ nata la ‘Consulta delle societa’ scientifiche per la riduzione delrischio cardiovascolare’ (Cscv), un’alleanza tra dieci societa’scientifiche con oltre 13mila iscritti che vede nella prevenzione lavera frontiera per la medicina del futuro. ‘’Le malattie cardiova-scolari sono la prima causa di morte al mondo - spiega il coordi-natore scientifico Giuseppe Mancia - e in Italia sono molte le so-cieta’ scientifiche che si occupano della prevenzione da diversipunti di vista, producendo ricerche di grande qualita’ pubblicatedalle piu’ importanti riviste internazionali. Si sentiva pero’ l’esi-genza di un momento di collegialita’, per armonizzare e integra-re tutte le loro attivita’‘’. E’ cosi’ nata l’idea della Consulta, cheriunisce, tra gli altri, la Societa’ italiana diabetologia (Sid), quelladi medicina interna (Simi), quella di nefrologia (Sin) e quella digeriatria e gerontologia (Sigg). Tra i suoi obiettivi, spiega Man-cia, anche quelli di stimolare la ricerca scientifica e di aiutare imedia nella comunicazione al pubblico dei progressi della medi-cina. ‘’Grazie alla Consulta - aggiunge - le societa’ potranno par-lare alle istituzioni sanitarie regionali e nazionali con una vocepiu’ forte e potranno mirare a una maggiore presenza a livelloeuropeo’‘. Tutto cio’ grazie ad una ‘’totale indipendenza dalla po-litica e dall’industria - conclude Mancia - visto che la Consulta e’finanziata dalle stesse societa’ scientifiche con un euro per ogniiscritto’‘.

Garantire la sicurezza dei cittadini, in situazioni d’emergenza,attraverso lo scambio ed il coordinamento di risorse, mezzi eknow how. Questo l’obiettivo del protocollo d’intesa sottoscrit-to dal presidente della Regione Lazio, Piero Marrazzo e dal-l’amministratore delegato di Ferrovie dello Stato, Mauro Mo-retti. “Siamo la prima Regione in Italia – ha dichiarato Marraz-zo – a firmare un protocollo di questo tipo, perché crediamoche bisogna operare insieme a chi, come le Ferrovie dello Sta-to, ha le capacità per migliorare e moltiplicare il nostro lavoro,in modo da garantire la sicurezza dei nostri cittadini”. L’accor-do siglato oggi fa seguito all’intesa trovata a livello nazionaletra Fs e il Dipartimento nazionale della Protezione civile, e pre-vede, sul territorio laziale, lo scambio di informazioni tra le ri-spettive sale operative in caso di emergenze che mettano a ri-schio la salute dei cittadini. “La nostra sala operativa – ha sot-tolineato Marrazzo – è una delle migliori strutture regionalid’Italia, operativa 24 su 24, ma dopo questo protocollo siamoancora più sicuri”. La convenzione inoltre prevede lo scambiodi informazioni, tra Fs e Protezione civile, su meteo, incendiboschivi e rischi sismici, in modo da prevedere e prevenireeventuali rischi in ambito ferroviario.“E’ un bel passo avanti – ha dichiarato Mauro Moretti - perchègrazie a questo accordo, nel caso del verificarsi di emergenzeterritoriali, siamo pronti a mettere a disposizione i nostri uomi-ni, le nostre apparecchiature, e i nostri mezzi per dare suppor-to”. Moretti ha sottolineato i diversi punti previsti dall’accordo:“ E’ importante – ha rimarcato - lo scambio di informazioni, lapresenza congiunta in sala operativa e anche la parte relativaalla formazione. Fondamentale – ha concluso - quindi che sicomprendano le necessità dell’uno e dell’altro e che si operi incoordinamento”. All’appuntamento è intervenuto MaurizioPucci, direttore regionale della Protezione civile, che ha illu-strato le fasi operative dell’accordo: “Questa convezione – hasottolineato Pucci - ha una sua reciprocità: la protezione civilemette in campo uomini e mezzi per garantire la sicurezza deiviaggiatori nel caso in cui un convoglio ferroviario, per qualsia-si motivo, avesse dei problemi e, allo stesso tempo, le Fs met-tono a disposizione della protezione civile del Lazio dei convo-gli per il trasporto di volontari e mezzi sui luoghi in cui si veri-ficano degli eventi accidentali”. Previste anche una serie di at-tività di formazione tra il personale della protezione civile re-gionale e quello delle Fs, con esercitazioni sul campo. “Attra-verso l’accordo, con un mezzo di trasporto fondamentale co-me il treno, puntiamo ad evitare che fatti come quelli che si so-no verificati nei mesi scorsi possano ripetersi, senza che siadata tempestivamente assistenza ai viaggiatori che dovesserotrovarsi in difficoltà”. Il protocollo rappresenta il primo passoverso la sottoscrizione di accordi con altre istituzioni regionaliche operano nei settori dell’emergenza, come l’Ares 118.

Novembre 2008Eo 14

Novità, inizia l’era dell’automedicaL’Asl 4 garantisce: ”Migliore il ser-vizio”Dal 1 gennaio 2009 verrà attivato il serviziogiornaliero di automedica. Due nuovissimiFiat Doblò per cui l’Asl 4 ha indetto un bando

di gara, sono ora in fase di allestimento. Le vetture verranno posizionate alcentro socio-sanitario ‘Giovannini’ con tre ambulanze di supporto; mantenu-ti nelle ore notturne i due punti medicalizzati più un’ambulanza in stand-bya disposizione del 118.Prato, 5 novembre 2008 - Addio al medico a bordo delle ambulanze che ap-partengono alle associazioni di volontariato. E benvenuto al servizio giorna-liero di automedica (due nuovissimi Fiat Doblò per cui l’Asl 4 ha indetto unbando di gara, sono ora in fase di allestimento) che dal 1 gennaio 2009 do-vrebbe diventare il cuore del sistema 118 di emergenza per la provincia diPrato. Attualmente è già attiva un’automedica dell’Asl che copre il territorioinsieme a due ambulanze medicalizzate delle associazioni (il turn-over av-viene secondo un calendario prestabilito tra Croce d’Oro, Misericordia ePubblica Assistenza), ma il progetto di razionalizzazione del 118 prevedel’attivazione di due automediche nelle ore diurne posizionate al centro so-cio-sanitario ‘Giovannini’ con tre ambulanze di supporto in partenza dalle treassociazioni di Prato centro. Mentre nella fascia oraria vengono mantenuti idue punti medicalizzati notturni più un’ambulanza in stand-by a disposizio-ne del 118. “L’obiettivo - spiega Alessandro Querci, responsabile della cen-trale operativa 118 dell’Asl 4 - è quello di ottimizzare il sistema garantendoi migliori risultati e allo stesso tempo contenendo le risorse, secondo le di-rettive regionali”.Il centro Giovannini è stato individuato dall’azienda sanitaria perché in unaposizione strategica e centrale, che garantisce l’invio per ‘distanza’ ovverosempre l’invio del mezzo più vicino al luogo dell’intervento, come prevedela legge. Querci precisa: “Il progetto costituisce un rinforzo qualitativo equantitativo del sistema e si svilupperà in due fasi successive. La prima èstata quasi portata a compimento. La rete di soccorso territoriale è divisa inquattro livelli di intervento che vanno dall’elisoccorso alle automediche perpoi passare alle ambulanze con infermiere e alla valorizzazione delle risor-se del volontariato. I soccorritori volontari - aggiunge - sono stati formatiadeguatamente per effettuare in modo efficace un primo intervento sia incaso di traumi che in caso di arresto cardiaco tramite il defibrillatore semiau-tomatico che è in dotazione”.Quindi nelle previsioni dell’Asl 4 l’efficienza complessivo del servizio 118sarà nettamente superiore perché di fatto sul territorio agiranno contempo-raneamente 5 mezzi contro i 3 del precedente assetto e perché sono pre-viste due automediche di soccorso avanzato - con a bordo un infermiere eun medico - che vengono scollegate dal servizio di trasporto e ricovero inospedale dei pazienti, su cui invece intervengono i mezzi delle tre associ-azioni, rendendole subito disponibili alla chiamata successiva. E se saran-no rispettati i tempi la nuova organizzazione andrà a regime, che già sareb-be dovuta partire il 1 novembre scorso, il 1 gennaio 2009. Più avanti, inve-ce, l’inizio della seconda fase del progetto, subordinata all’analisi dei risul-tati che prevede il contenimento delle necessità di organico medico, l’au-mento della presenza di infermieri sui mezzi di soccorso e anche il fatto dimantenere i punti di primo soccorso diurni nelle 4 sedi attuali (Vernio, Vaia-no, Montemurlo e Poggio a Caiano).

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MODENA SOCCORSO

46.000 RICHIESTE DA INIZIO ANNO

46.224 richieste di intervento, con una media giorna-liera di 168 richieste: e' il dato che fotografa la moledi lavoro gestita nei primi nove mesi del 2008 dallacentrale operativa di Modena Soccorso, con una cre-scita di richieste rispetto al 2007 che si prevede del2% a fine anno, se il trend rimarra' inalterato. Perquanto riguarda la gravita', secondo i dati illustrati inuna conferenza stampa, poco meno di un quarto del-le chiamate, il 24%, sono stati 'codici rosso' (elevatacriticita' presunta), la meta', 50%, 'codice giallo' (gra-vita' intermedia), il 18% 'codice verde' (gravita' lieve)e 8% 'codice bianco' (in prevalenza trasporti intrao-spedalieri urgenti). Nel 75% dei casi la centrale ope-rativa e' intervenuta per problemi di natura internisti-ca, legati all'apparato cardiocircolatorio, respiratorioe di tipo neurologico; nel 25% dei casi si e' invecetrattato di interventi per eventi traumatici. E' la casa illuogo da cui provengono piu' richieste di intervento: il60% del totale, ben 27.714. La strada e' il secondoluogo piu' rischioso, con 7.488 interventi (16%). Ilgiorno della settimana in cui le richieste al 118 sonopiu' numerose e' il lunedi': 6.818 complessivamente,rispetto alla media di 6.603 registrate negli altri giorni.

Pronto Soccorso in Italia: una spesa impropria di un

miliardo di euro. Il progetto delsottosegretario alla

Salute Ferruccio Fazio

Il 40% degli accessi in Pronto Soccorsoin Italia viene catalogato con codici bian-chi e verdi. Sono questi che, secondo lestime, generano una spesa impropria di un miliardo dieuro. Il sottosegretario alla Salute Ferruccio Fazio fa ilpunto della situazione dei Pronto Soccorso italiani e ri-badisce la strategia del Governo per abbattere i tempid’ attesa ed eliminare le inappropriatezze nei Diparti-menti di emergenza (Dea). L’ idea è quella di indivi-duare una serie di strutture, vicine e lontane ai ProntoSoccorso, attraverso le quali attivare un’ assistenza 24ore su 24. Nello studio dei medici di famiglia in asso-ciazione e negli stessi ambulatori degli ospedali ver-ranno dirottati i casi non urgenti o le urgenze minori.In questi centri secondo Ferruccio Fazio si potrannofare radiografie, mammografie di controllo, ecografie,e sempre sul territorio si concentrerà l’ attività di pre-venzione primaria, secondaria e terziaria.La sperimentazione di questo sistema potrebbe parti-re da cinque centri della Lombardia, ma i dettagli delprogetto sono ancora in via di definizione.

Cimino L., Landuzzi F. - Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Sezione di Medicina Legale, Università di Bologna.

Stress, disagio lavorativo, patologia psichicae danno all’utenza

nell’ambito della criticità sanitaria

La relazione esistente fra stress e patologia mentale è or-mai nota da tempo. In accordo con la teoria dell’origine mul-tifattoriale dei disturbi mentali, numerose evidenze (1, 2) in-dicano, infatti, che l’esposizione in età adulta ad eventistressanti riveste un ruolo fondamentale nell’esordio di nu-merose psicopatologie, soprattutto in presenza di fattori psi-cosociali e di vulnerabilità genetica1, mentre gli eventi trau-matici precoci sembrano determinare una predisposizioneallo sviluppo di quadri psicopatologici in età adulta quali, inparticolar modo, depressione maggiore, disturbi d’ansia, di-sturbi di personalità ed abuso di sostanze (6, 7). Il concetto di stress attualmente più accreditato è quello chelo considera una funzione del grado di adattamento dell’in-dividuo a stimoli ambientali; tale risposta, in termini compor-tamentali, è uno dei cardini della capacità di interazione conil mondo esterno ed è un meccanismo avente finalità teleo-nomiche. Hans Saley, autore a cui spetta il grande merito diaver inserito lo stress in una teoria generale dello sviluppodella malattia, lo definì come “sindrome generale di adatta-mento (SGA)”, ovvero una risposta aspecifica a qualsiasi ri-chiesta proveniente dall’esterno “che ha il fine di mobilizza-re l’individuo ed è mediata dalla midollare del surrene attra-verso l’attivazione del sistema simpatico”(8). Lo stesso au-tore distingueva inoltre due tipologie di stress: uno, per co-sì dire positivo, denominato “eustress”, che si verifica quan-do le “pressioni” agenti sul soggetto rientrano nell’ambitodella tollerabilità e l’attivazione psicofisiologica conseguen-te consente la mobilizzazione delle risorse dell’individuo,migliorandone attenzione, percezione, concentrazione, me-moria; l’altro, denominato “distress”, secondario, invece, aduna situazione in cui l’individuo viene sottoposto ad una sti-molazione cronica tale da alterare l’omeostasi psico-neuro-endocrina dell’organismo e condizionare sentimenti e com-portamenti spesso disadattativi sul piano personale e socia-le (9). Sulla base di tali considerazioni, pur risultando diffi-cile, allo stato attuale delle nostre conoscenze a riguardo,definire in maniera univoca l’evento stressante, possiamonondimeno considerare situazioni stressanti tutti gli stimolisociali, relazionali ed interpersonali che comportano la ne-cessità di riadattamento dell’individuo, capaci di provocareun cambiamento dell’omeostasi dell’organismo con modifi-cazioni a livello del sistema nervoso vegetativo, endocrinoed immunitario (9, 10). Appare evidente che non esistonoeventi stressanti in assoluto2, ma soltanto in relazione allavalutazione che ne fa l’individuo ed alla percezione che es-so abbia di essere in grado o meno di prevedere un even-to ed eventualmente di modificarlo. Una particolare caratte-

ristica degli stimoli ambientali capace di indurre una reazio-ne di stress è la loro ambiguità; l’importanza di tale aspettoè particolarmente evidente in ambito lavorativo nel quale,ad esempio, l’ambiguità del ruolo percepito dall’individuo ri-guardo le proprie attribuzioni, può determinare l’esaurimen-to delle risorse dell’organismo nel tentativo di decodificarelo stressor (9, 11).

Stress, rischio per l’utenza e danno all’operatore sani-tarioNumerose evidenze (11, 12), indicano come le maggioritensioni a cui è sottoposto oggigiorno l’individuo avvengonoin ambiente familiare, sociale, e lavorativo, ambiti, in parti-colare quest’ultimo, nei quali si assiste ad una conflittualitàprogressivamente crescente e foriera di patologie che as-surgono a epifenomeni della stessa moderna civiltà indu-strializzata. A tale riguardo, infatti, il Piano sanitario nazio-nale 2006-2008 ha evidenziato, nel capitolo inerente “la tu-tela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro” la progres-siva modificazione dei modelli tradizionali di esposizione alrischio in ambito lavorativo in cui, accanto alle patologie darischi noti, è stato evidenziato un progressivo incrementodelle patologie da rischi psicosociali connessi all’organizza-zione del lavoro o da “costrittività organizzativa”, qualistress, burn-out, mobbing, etc, che sono stati pertanto rico-nosciuti, nella Gazzetta Ufficiale n. 134/2004, come forieri dipatologie rientranti nel novero delle malattie professionali(12).In letteratura è ormai ben documentata la correlazione in-versa esistente tra fatica, deprivazione del sonno e perfor-mance, soprattutto in riferimento alle cosiddette “help pro-fessions”, quelle professioni, cioè, basate sulla “relazioned’aiuto” tra operatore ed utente, fra cui spicca, in particola-re, per la peculiarità dell’intervento sanitario caratterizzatodall’agire in situazioni di emergenza/urgenza, assieme alparticolare tournover lavorativo tale da configurare un veroe proprio lavoro usurante3, l’attività svolta dal personale ad-detto ai reparti di pronto soccorso, rianimazione, chirurgiad’urgenza, etc. (13).I dati presenti in letteratura (3, 4, 5) hanno evidenziato co-me la fatica legata a pesanti rotazioni di turno (> 12 h) haun effetto negativo sulla performance neuro-comportamen-tale, aumentando la propensione all’addormentamento e di-minuendo le capacità cognitive e le abilità. Altri studi hannoevidenziato come i turni pesanti siano comparabili, in termi-ni di severità di indebolimento neuro-comportamentale, al-l’assunzione di alcool e che i soggetti in molti casi non so-


no in grado di giudicare la propria condizione (14). Una indagine eseguita in Nuova Ze-landa, riguardante in particolare i medici anestesisti, ha evidenziato come l’86% degliintervistati dichiarava di aver commesso un errore imputabile alla fatica in un certo mo-mento della carriera (15). Da rilevare, inoltre, come alcuni tipi di errore sono maggior-mente influenzati dalla fatica rispetto ad altri: ad esempio la stanchezza risulta il fatto-re più importante in riferimento agli errori da somministrazione di farmaci (16). Ancheuna recente indagine (2008) della FNOMCEO ha evidenziato come i ritmi intensi ed icarichi di lavoro eccessivi sono responsabili addirittura di circa il 30% degli errori com-messi nelle ultime ore dei turni di notte. Da questi dati emerge chiaramente, pertanto,come un sovraccarico lavorativo per durata ed intensità, determinando, a causa dellariduzione della performance neuro-comportamentale negli operatori sanitari, una attivi-tà lavorativa in condizioni di eccessivo affaticamento, può essere responsabile dell’in-sorgenza di errori con conseguente danno all’utenza e di un eventuale successivo con-tenzioso medico-legale.

Non è perciò possibile negare l’incidenza negativa esplicata da non ottimali condizio-ni psico-fisiche sul determinismo di situazioni potenzialmente causative di conseguen-ze dannose nei confronti degli utenti aziendali (tanto che nell’ambito della gestione delrischio clinico la modulistica aziendale per segnalazioni spontanee riporta sempre lavoce “fatica/stress” tra i fattori eventualmente favorenti il verificarsi di un evento avver-so), nei cui riguardi i lavoratori sanitari dovrebbero invece essere “tutti ex lege portato-ri di una posizione di garanzia, espressione dell’obbligo di solidarietà costituzionalmen-te imposto ex art. 24 e 325 cost. nei confronti dei pazienti, la cui salute essi devono tu-telare contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l’integrità, e l’obbligo di protezioneperdura per l’intero tempo del turno di lavoro”.6 7

Ricordiamo, inoltre, come a un abnorme carico lavorativo quale spesso si delinea neiconfronti di operatori sanitari ed, in particolar modo, nei riguardi di medici ed infermieriimpegnati nelle varie attività critiche di emergenza/urgenza (con turnazioni di 24 ore su24 per 365 giorni l’anno), anche alla luce di quanto contenuto nell’ipotesi di CCNL Sa-nità 29 febbraio 2008 in tema di deroga dal minimum di ore di riposo quotidiano per glioperatori sanitari del SSN, ulteriormente confermato dal D.L. 25.06.2008 n. 112 (Dispo-sizioni urgenti per lo sviluppo economico, la semplificazione, la competitività, la stabi-lizzazione della finanza pubblica e la perequazione tributaria) (G.U. 25 giugno 2008, n.147, S.O.), ben potrebbero essere correlati concetti quali “penosità del lavoro” e “dan-no da usura”, alla luce di sentenze inerenti ad una problematica assimilabile a quellaqui in argomento, pur se proiettata in un contesto settimanale, ed emesse sia dalla Su-prema Corte8 che -del tutto recentemente- dal Tribunale di Milano che ha affermato co-me sia presunta in tali situazioni l’usura psicofisica 9. A tal proposito è importante ricordare, infatti, come la diminuzione delle capacità neu-ro-comportamentali conseguente ad un’attività lavorativa in condizioni di eccessivo af-faticamento per riduzione del quotidiano periodo di riposo può comportare conseguen-ze, non solo sull’utenza, ma anche sulla salute degli stessi operatori sanitari. Esiste, in-vero, una chiara evidenza in letteratura del rapporto tra fatica, deprivazione di sonno,aumento di stress e malattie ad esso correlate quali ipertensione, emicrania, sindromedell’intestino irritabile, asma, etc. (17); inoltre numerosi studi hanno dimostrato un signi-ficativo aumento del tasso di incidenti stradali gravi a carico del personale sanitario do-po aver smontato da turni pesanti (18)Lo stress legato all’attività lavorativa, infatti, è il risultato di una serie di fattori di orga-

nizzazione del lavoro stesso: sforzo richiesto ed entità dell’autonomia decisionale, com-fort fisico ed emotivo dell’ambiente di lavoro, meccanismi di distribuzione dei carichi la-vorativi, etc. che possono generare condizioni di disagio lavorativo nella persona taleda essere forieri di situazioni soggettive di “disconfort”, soprattutto di natura psichica. Lo “stress da lavoro”, configurandosi come un vero e proprio stressor cronico, è in re-

lazione ad una serie di fattori inerenti sia ad elementi personali (legati essenzialmentealle capacità di coping di un individuo, alle modalità con cui il soggetto affronta il lavo-ro ed i problemi ad esso correlati), sia, soprattutto, a fattori organizzativi quali gli aspet-ti temporali della giornata di lavoro e dell’attività lavorativa (nel cui novero rientrano ilnumero eccessivo di ore e turni a rotazione troppo frequenti in assenza di adeguati pe-riodi di riposo); il contenuto dell’attività lavorativa; i rapporti interpersonali nel gruppo dilavoro; le condizioni dell’organizzazione; i rapporti con i superiori, etc. Uno stress inten-so e protratto tende a mantenere per troppo tempo i cambiamenti fisiologici e psico-emozionali della “reazione di adattamento” determinando modificazioni funzionali per-manenti di tutti i meccanismi neuroregolatori tali da causare depressione delle funzioni

1 La vulnerabilità agli eventi sembra essere for-temente influenzata dallo specifico assetto ge-netico dell’individuo così che non tutti gli indivi-dui esposti ad eventi vitali sviluppano un quadropsicopatologico. E’ stato dimostrato che le va-riarti all’eliche del gene del trasportatore dellaserotonina (5-HTT) rivestono un importante ruo-lo nel determinare il grado di vulnerabilità allostress e nel moderare la risposta individuale aglieventi stressanti. In modelli animali è stato evi-denziato che l’alterazione del gene 5-HTT com-porta un incremento delle risposte comporta-mentali e della concentrazione plasmatica del-l’adrenocorticotropina in risposta allo stress.L’allele corto “s” sarebbe associato ad un ridottofunzionamento del sistema serotonergico in con-dizioni di stress e studi di neuroimaging hannodimostrato che la presenza di 1 o 2 coppie del-l’allele “s” si associa ad una maggiore attivazio-ne dell’amigdala in seguito all’esposizione a si-tuazioni temute (3, 4, 5).2 A tale riguardo è tuttavia necessario precisareche vi possano essere eventi di estrema ed ec-cezionale portata stressante (VIII-VII livello dellaScala della Rilevanza degli Eventi Psico-trauma-tizzanti di Holmes e Rahe) tale che l’impatto psi-co-traumatizzante da essi generato rende deltutto trascurabile qualsivoglia eventuale fattoredi suscettibilità personale, così che i conse-guenti disturbi psichici possano essere integral-mente attribuiti all’evento stesso (11). 3 A tale riguardo ricordiamo come il D.Lgsdell’11 agosto 1993 (GU n. 224, 23 settembre1993) abbia riconosciuto come “particolarmenteusurante” i lavori il cui svolgimento richiede “unimpegno psicofisico particolarmente intenso econtinuativo, condizionato da fattori che nonpossono essere prevenuti da misure idonee” frai quali, all’allegata Tabella A, sono inclusi, perl’appunto, il lavoro svolto dal “personale addettoai reparti di pronto soccorso, rianimazione chi-rurgia d’urgenza”.4 Costituzione della Repubblica Italiana. Art 2:“La Repubblica riconosce e garantisce i diritti in-violabili dell’uomo, sia come singolo sia nelle for-mazioni sociali ove si svolge la sua personalità erichiede l’adempimento dei doveri inderogabili disolidarietà politica, economica e sociale.”. 5 Cost Art 32: “La Repubblica tutela la salute co-me fondamentale diritto dell’individuo e interes-se della collettività, e garantisce cure gratuiteagli indigenti. Nessuno può essere obbligato aun determinato trattamento sanitario se non perdisposizione di legge. La legge non può in nes-sun caso violare i limiti imposti dal rispetto dellapersona umana.”. 6 Cass Pen, sez. IV, 2 marzo 2000, n 9638, Tro-iano.

Novembre 2008Eo 16

omeostatiche dell’organismo che diventacosì più vulnerabile alle infezioni e suscet-tibile all’insorgenza di malattie particolar-mente a carico dell’apparato circolatorio,digerente, cutaneo, immunitario e neuro-psichico (10); inoltre lo stress da lavoro fa-cilita anche l’insorgere ed il persistere di si-tuazioni di mobbing e/o di burn out10. Co-me precedentemente accennato, partico-larmente significativa è la relazione esi-stente fra stress e patologia psichiatrica (1,2 , 9, 10, 19); infatti gli eventi stressanticronici sembrano avere un duplice effettonella genesi dei disturbi psichici: gli eventistressanti che si verificherebbero nell’in-fanzia indurrebbero una predisposizionealla patologia mentale da adulti, mentre glieventi che si verificano in età adulta avreb-bero un ruolo di fattori precipitanti, in indi-vidui predisposti, l’esordio della patologia.Alcuni sintomi sembrano, inoltre, risentiremaggiormente degli eventi stressanti indi-pendentemente dalla diagnosi; tali sintomi,tra cui l’umore depresso, l’anedonia, il de-ficit di concentrazione, l’ansia psichica, l’in-sonnia, il rallentamento psicomotorio,l’anergia, l’ideazione di colpa e suicidaria,correlano con la presenza di eventi stres-santi nell’anno precedente l’episodio indi-pendentemente dalla diagnosi prevista dalDSM e percorrono trasversalmente l’interapatologia mentale rappresentando il corre-lato clinico dello stress (1, 2, 19). Uno deipossibili meccanismi con cui stressori cro-nici potrebbero svolgere la loro azione pa-togenetica è rappresentato dall’alterazionedel feed-back negativo dei corticosteroidicircolanti sull’asse ipotalamo-ipofisi-surre-ne (HPA) con conseguente ipercortisole-mia e compromissione della neurogenesi edel trofismo cerebrale. Nell’uomo l’implica-zione dell’asse HPA nei disturbo stresscorrelati è ampiamente documentata: ano-malie del funzionamento di tale asse, e inparticolare un’alterazione della capacitàdei glucocorticoidi circolanti di espletare ilfeed-back negativo sulla secrezione degliormoni attraverso il legame con i recettorimineralcorticoidi e glucocorticoidi nei tes-suti HPA, sono state descritte nei soggettiaffetti da patologia psichiatrica e negli indi-vidui esposti a eventi psicologici avversi (1,2, 20). In quest’ultimi casi, in particolare,sembra che l’aumento del cortisolo circo-lante secondario a situazioni stressanti,determinando, per l’alterata regolazioneomeostatica, una iperattivazione dei recet-tori dei glucocorticoidi, generi una reazionea cascata intracellulare con conseguenteriduzione del BDNF (Brain-Derived Neuro-trophic Factor) e soppressione dei normaliprocessi neurogenici con possibile insor-genza di disturbi psicopatologici quali de-

7 Cass Pen, sez IV, 11 marzo 2005, n 9739.8 Cass Civ, sez lav, 6 ottobre 1998, n 9895 (Soc.Romana ed c Baronciani). “(…) all’autonomia col-lettiva va riconosciuta la possibilità di introdurre de-roghe al limite di sei giorni consecutivi di lavoro,però -dovendo attribuirsi natura di diritto soggetti-vo di carattere costituzionale al diritto del lavorato-re alla tutela della propria persona ed essendo talediritto inviolabile, bene unitario e indivisibiledell’“uomo” che si afferma anche nelle formazionisociali (art. 2 cost.) -qualsiasi atto violativo di essodeve considerarsi illegittimo e quindi invalido. An-che l’autonomia collettiva, infatti, deve rispettare ilsuddetto diritto del lavoratore e sottostare al relati-vo sindacato del giudice di merito, la cui ammissi-bilità deriva “mutatis mutandis” dalle sentenze del-la Corte cost. n. 105 del 1972 n. 103 del 1989 en. 268 del 1994. Ne consegue che, nell’ipotesi incui il lavoro si protrae per più di sei giorni consecu-tivi con godimento del giorno di riposo compensa-tivo con una periodicità differente rispetto a quellaordinaria, il giudice di merito, cui compete l’inter-pretazione dei contratti collettivi di diritto comune,se accerta che nel contratto considerato non è sta-to indicato un apposito compenso in relazione allapenosità del lavoro prestato nei giorni successivi alsesto consecutivo -il quale, qualora sia comunquerispettata la cadenza di un giorno di riposo ogni seidi lavoro, non può, ontologicamente, essere qualifi-cato come lavoro straordinario perché non si ag-giunge a quello contrattualmente previsto- può de-terminare l’ammontare del suddetto compenso(che va considerato come indennizzo per danno dausura e che è ulteriore ed aggiuntivo rispetto alcompenso destinato a retribuire la “qualità” del la-voro prestato nella giornata della domenica) appli-cando, per la relativa liquidazione, un metodo ana-logo a quello proprio del lavoro domenicale, con ilquale è evidente l’affinità.”.9 Tribunale di Milano, 19 luglio 2006 (Greco c SocIl Guerriero). “La prestazione di attività lavorativa ef-fettuata oltre il sesto giorno, e non recuperata, de-termina un danno da usura psicofisica che è pre-sunto e può essere quantificato equitativamenteapplicando al primo giorno lavorato dopo il sestogiorno la base di maggiorazione prevista dal con-tratto collettivo per il lavoro straordinario, e un ulte-riore aumento dell’1 per cento per ogni giorno la-vorativo successivo fino al godimento del riposo,mentre il danno alla salute deve essere provato dallavoratore.”.10 Sebbene sia nel burn out, che nel mobbing, purcon le profonde differenze legate alla psicogenesied alla psicodinamica di queste due situazioni ,l’esperienza negativa si concretizza essenzialmen-te nella frustrazione di non vedere realizzato/rico-nosciuto il proprio investimento personale sul lavo-ro ed allo sviluppo di un vissuto diinadeguatezza/inutilità dei propri sforzi con com-promissione dei processi di coping rispetto al lavo-

ro svolto, ampia letteratura in materia ha evidenzia-to come esista un legame di causalità circolare tral’insorgenza di entrambe le suddette condizioni edeventuali situazioni stressogene proprie dell’am-biente lavorativo, legate a trascuratezza e/o viola-zioni da parte della gestione organizzativa del la-voro stesso (11).11 Le attuali evidenze cliniche, che si avvalgonodelle odierne tecniche di neuroimmagine, avvalora-no l’ipotesi che la psicoterapia modifichi le funzionicerebrali altrettanto ed in modo specifico quanto ifarmaci. Tali ricerche, infatti, evidenziano l’effettoneuroanatomico funzionale di ogni relazione e diquella psicoterapeutica in particolare, sottolineandol’importanza di una visione della mente a vari livel-li, biologico, emotivo, cognitivo e psicologico, inun’ottica integrata ed interattiva sia nella dimensio-ne filogenetiva-evolutiva che ontogenetica (24, 25,26).12 Le reazioni psichiche indotte da situazionistressanti possono presentare fasi cronologiche dimaggiore intensità, per poi arrestarsi gradualmen-te su livelli clinicamente meno rilevanti, fino a sta-bilizzarsi in una condizione duratura, che sostanziail danno biologico permanente. Altre volte, invece,la reattività psichica si risolve completamente, sen-za lasciare una condizione sindromica permanentetale che al momento della valutazione medico-le-gale i disturbi risultano completamente risolti: è so-prattutto in questi casi che appare molto importan-te una corretta valutazione del danno biologicotemporaneo. Tuttavia, a tal proposito, è bene ricor-dare come a seguito di un episodio psico-reattivo,ancorché risoltosi nei suoi aspetti di rilevanza clini-ca al momento dell’accertamento peritale, nell’in-dividuo possa essersi creata una condizione di par-ticolare vulnerabilità, una sorta di locus minoris re-sistentiae, tale da condizionare una riduzione dellafunzione di “riserva psichica” che potrebbe indurrenuovamente l’insorgenza, a fronte di una sollecita-zione psico-stressante anche di minore intensità ri-spetto a quella che originariamente aveva condizio-nato l’insorgenza della sintomatologia psichica, didisturbi-psicopatologici clinicamente rilevanti. Per-tanto, nella stima del danno psichico permanente,dovranno essere tenuti in debito conto anche il ri-schio concreto di recidiva (chiaramente sulla basedi accreditati dati scientifici) dei vari disturbi psico-patologici presi in considerazione (11).13 A tale riguardo la Suprema Corte così si èespressa: “La mancata fruizione del riposo settima-nale è suscettibile di ledere non solo i diritti econo-mici, ma anche i diritti fondamentali del lavoratore,determinando in capo allo stesso un danno biologi-co, ovvero un danno esistenziale; quest’ultimo po-trà essere risarcito, ex art. 2043 c.c., solo una vol-ta fornita la prova della lesione di un diritto inviola-bile della personalità” (Cass. Civ., 3 luglio 2001, n.9009 ).


pressione, ansia, disturbi dell’adattamento, disturbi da abuso di so-stanze, etc. Infatti studi di neuroimaging (RMN) hanno dimostrato, inpazienti affetti da depressione ed in individui esposti a stress, una ri-duzione del volume dell’ippocampo e di altre strutture del lobo limbico(21, 22, 23, 23). In questi soggetti il trattamento con antidepressivi (inparticolare inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina - SSRI,ed inibitori della ricaptazione della noradrenalina e della serotonina -SNRI), soprattutto quando integrato con un intervento psicoterapeuti-co strutturato11, è in grado di incrementare i fenomeni neurogeneticiall’interno del sistema nervoso centrale, con aumentata produzione difattori neurotrofici, progressivo recupero volumetrico delle strutturelimbiche ed aumento dell’immunoreattività a livello ippocampale (27,28, 29, 30); anche “l’ambiente arricchito” sembra essere un fattore ingrado di stimolare la neurogenesi e ridurre in tal modo l’atrofia ippo-campale indotta dallo stress, verosimilmente tramite i meccanismi mo-lecolari dell’apprendimento che sembrano in grado di attivare la tra-scrizione dell’mRNA per il BDNF (28).Uno stessor lavorativo, qualora fosse protratto nel tempo, quindi, po-trebbe determinare l’insorgenza di una danno nel lavoratore, dannoche si potrebbe concretizzare nelle varie forme previste dal nostro or-dinamento giuridico: danno biologico permanente e/o temporaneo12(in caso di danno all’integrità psico-fisica suscettibile di accertamentomedico-legale); danno esistenziale (in caso di modificazioni in sensopeggiorativo delle attività realizzatrici della persona umana, con peg-gioramento della qualità della vita13) e finanche un vero e proprio dan-no “da stress”, intendendo, con questo termine, un particolare genusdel danno biologico psichico, da cui differirebbe per il quantum di le-sione all’integrità psichica (31). A tale riguardo è importante ricordare, tuttavia, che ogni individuo è ingrado di reagire in modi differenti ad un evento e quindi come, nel de-terminismo degli effetti, sia significativo solamente l’incontro tra la sin-gola persona ed una precisa esperienza. Pertanto l’accertamento diun’esistenza causale ed eziopatogenetica tra un evento ed il determi-narsi di un eventuale danno risarcibile dovrà necessariamente fare ri-ferimento a tale “condizione dinamica”, ovvero alla continua oscillazio-ne tra la soggettività delle esperienze umane e l’oggettività dell’even-to considerato (9, 11, 32).

ConclusioniAlla luce di quanto evidenziato, non si può non rilevare come l’influen-za negativa della fatica sulle capacità neuro-comportamentali (perfor-mance) e sulla sicurezza rappresenti una possibile fonte di danno siaper l’utente che per il personale sanitario stesso, in particolar modoper quello impegnato nell’area critica dell’emergenza/urgenza, conpossibile creazione di scenari di contenzioso medico-legale che po-trebbero vedere coinvolti non solamente i singoli operatori, ma, allaluce della riconosciuta natura contrattuale della responsabilità del-l’azienda sanitaria, anche i vertici aziendali stessi, come peraltro chia-ramente evidenziato da consolidata giurisprudenza (ex plurimis: CassPen, sez IV, 12 marzo 1981; Cass Pen, sez IV, 3 ottobre 1995; CassCiv, sez lav, 1 settembre 1997, n 8267; Cass Pen, sez IV, 2 ottobre2003, n 37473; Cass Civ, sez III, 13 aprile 2007, n 8826), per una ca-rente diligenza nel proprio operato. Onde ridurre, quindi, le condizionidi stress lavorativo che possono rendere usurante una particolare at-tività sanitaria, con possibili danni all’utenza e ai sanitari stessi, e con-seguente instaurarsi di contenziosi medico-legali, appare quantomenonecessario rispettare gli standard organizzativi e di sicurezza in rela-zione al diritto alla tutela dell’integrità psico-fisica dei lavoratori, miglio-rando l’organizzazione lavorativa attraverso l’utilizzo di più idonee pro-cedure professionali (quali, ad esempio, l’applicazione dei criteri delClinical Risk Management), affinché possa predominare un approcciolegato alla conoscenza delle cause e non quello della ricerca pregiu-diziale delle colpe.

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Novembre 2008Eo 18


Vista l’attualità dell’argomento, e aseguito delle recenti normative cheregolano il tema della sicurezza sullavoro, la società KONG credendofermamente in questa iniziativa e

disponendo di una struttura attrezzata estrutturata per tenere corsi di questo tipo,mette a disposizione di Enti e o società in-teressate a fare addestramento/aggiorna-mento ai propri tecnici per incrementare lasicurezza sul lavoro.Tra gli altri, proprio il mese scorso si è te-nuto un corso di aggiornamento per i tecni-ci ENEL; più di cento persone hanno parte-cipato a queste giornate alternando lezioniteoriche a momenti di esercitazioni pratiche.

La sala è attrezzata con un impalcatura alta circa 6 metri da cuiè possibile calarsi e simulare diverse situazioni di soccorso edevacuazione e da una zona attrezzata con sedie, videoproietto-re, Tv e lettore dvd per tenere conferenze e lezioni teoriche.Inoltre è disponibile una grande parete artificiale esterna dove èpossibile arrampicare.Tutto questo in un’area dello stabilimento di Monte Marenzo(LC), appositamente attrezzata per tenere corsi di formazionead operatori che praticano lavori in quota (per i non addetti sitratta di quei lavori svolti ad un altezza superiore ai 2 metri). Tra i docenti, Ettore Togni ed Erminio Sertorelli (Guida Alpinaspecializzata per l’insegnamento dei lavori in fune appartenentealla scuola di alpinismo ORTLER CEVEDALE e responsabile delcorso) che in merito alla collaborazione dice - “i materiali messia disposizione e il sito attrezzato sono adeguati alle esigenzeformative di una vasta gamma di operatori, dall’edilizia al moni-toraggio dei beni culturali, dalle telecomunicazioni al trasporto dienergia elettrica ”-.Inoltre, tramite le GUIDEALPINE (Erminio Sertorellie Ettore Togni in primis)viene fornito un serviziod’ispezione a domicilio pervalutare soluzioni ad hoc fi-nalizzate a migliorare la si-curezza degli operatori dilavori in quota.

Il rinnovato sito all'interno del quale si trova lastruttura per i corsi, collocato in un ampio capan-none di 800 m², situato in prossimità degli ufficie dello stabilimento KONG spa, e adiacente all'-hangar con pista d'atterraggio di un Volo club chefa parte del complesso. www.kong.it

KONG da subito ha credutoin questo mercato

investendo nello sviluppo

di prodotti specifici

”

“

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Si è svolto a Torino, in Fondazione CRT, il Tavolo di lavorointerministeriale sul sistema del servizio Sanitario d’Emer-genza nell’Unione europea, al termine di due giorni di incon-tri i 27 rappresentanti dei Ministeri della Salute dei Paesi del-l’Ue hanno elaborato le linee guida per “Un sistema di emer-genza sanitaria unico” per tutti gli stati membri. OMS (Orga-nizzazione Mondiale della Sanità), Fondazione Cassa di Ri-sparmio di Torino e il Sistema 118 del Piemonte hanno orga-nizzato in Italia la terza tappa del progetto “Assessment ofemergency medical services preparedness in the frameworkof national crisis management structures in EU member Sta-tes” sulla valutazione dell’efficacia dei sistemi di emergenzasanitaria nell’ambito delle strutture per la gestione delle ma-xiemergenze nei diversi Paesi dell’Unione europea. Gli in-contri precedenti, preparatori alle conclusioni del tavolo diTorino, si sono tenuti a Bratislava nel giugno del 2007, e aLisbona lo scorso dicembre. Scopo del progetto è la mappatura e il confronto fra i sistemidell’emergenza sanitaria nei Paesi dell’Unione europea, perpoter elaborare le linee guida valide per tutti individuandobest practices condivise, soluzioni comuni a punti critici e ne-cessità dei diversi sistemi nazionali dell’emergenza. Nel cor-so dei due giorni di lavori, i 27 rappresentanti designati a se-guire il progetto dai Ministeri della Salute di ogni singolo Sta-to dell’Unione europea hanno esaminato i dati raccolti in tut-ti i Paesi sulla base di un questionario elaborato durante gliincontri precedenti. Dalla valutazione dei dati sono emerse leraccomandazioni dirette alla Commissione Europea e a ogniPaese membro per poter organizzare un sistema dell’emer-genza unico, coerente e transfrontraliero per tutta Europa,allineato agli standard più alti emersi dal confronto fra gliStati.Il progetto è cofinanziato dall’Organizzazione Mondiale dellaSanità, Ufficio regionale per l’Europa con sede a Barcellona,e dalla Commissione Europea, Direzione Generale SANCOper la Salute e i Consumatori.L’organizzazione del tavolo di Torino è stata realizzata gra-zie al Ministero della Salute in collaborazione con il Sistema

118 Piemonte e finanziata da Fondazione CRT, che sostienele attività del servizio di emergenza territoriale piemontesefin dalla sua creazione. La Fondazione CRT sostiene dal1994 i servizi di emergenza con specifici progetti dando unimportante contributo al sistema sanitario piemontese chenegli anni è diventato un punto di riferimento. L’eccellenzadel modello del Piemonte è riconosciuta dai numeri: 25milavolontari, 2000 infermieri, 2 milioni di chiamate in 5 anni,400mila all’anno, il 40% degli interventi risolti sul posto. L’im-pegno della Fondazione nel miglioramento dei servizi al ter-ritorio attraverso il mantenimento ed il potenziamento delparco mezzi per il Soccorso Sanitario è in Europa un esem-pio unico che si è affermato e qualificato negli anni come unintervento distintivo e altamente caratterizzante dell’operatodella fondazione nel comparto sanitario. Fino ad oggi sonostate complessivamente donate dalla Fondazione CRT 382autoambulanze a 226 organizzazioni volontarie di soccorsosanitario, convenzionate con il 118, attive in Piemonte e Val-le d’Aosta.

“Commissione Europea chiama, OMS risponde”

OMS, Fondazione CRT e il Sistema 118 del Piemonte hanno organizzato in Italia il Terzo Tavolodi lavoro interministeriale sul sistema del Servizio Sanitario d’Emergenza nell’Unione Europea

Partono da Torino le linee guida per un

Sistema di emergenzasanitaria unico per

tutta Europa


Per realizzare un Sistema di Emergenza Sanitaria unico in Eu-ropa sono necessari:• Una legislazione coerente• L’accesso gratuito per tutti ai servizi sanitari di emergenza

ospedalieri ed extraospedalieri, comprese le minoranze et-niche e le fasce di popolazione economicamente svantag-giate

• Una formazione adeguata e omogenea per il personale sa-nitario e parasanitario

• Un’attenzione particolare alle maxiemergenzeIl documento prodotto dal tavolo interministeriale sarà recepi-to dalla Commissione europea. Il documento contiene le “rac-comandazioni” richieste dalla stessa Commissione all’OMS.Le raccomandazioni riguardano cinque aree tematiche: nor-mativa e finanziamento; servizi di emergenza extraospedalie-ri; servizi di emergenza ospedalieri; formazione; gestione disituazioni di maxiemergenza.

NORMATIVA E FINANZIAMENTOAlla Commissione europea è richiesto di ratificare uno stan-dard minimo comune per tutti i Paesi europei per i Servizi Sa-nitari di Emergenza (Emergency Medical Systems, EMS), inparticolare:• Formazione dei professionisti • Standard minimi di equipaggiamento che devono essere di-

sponibili per i servizi di emergenza all’interno di un Ospeda-le, ma anche per i servizi di emergenza extraospedalieri (co-me il nostro 118)

• Coordinamento fra le centrali operative dei servizi di emer-genza territoriali

• Partecipazione di un rappresentante del progetto EMS ai te-am ministeriali di gestione delle maxiemergenze

• Creazione di meccanismi per rendere disponibili risorse de-dicate per la massima rapidità d’intervento in caso di disa-stro

SERVIZI DI EMERGENZA EXTRAOSPEDALIERALa Commissione europea dovrebbe:• Fornire una lista di indicatori sulla qualità dei sistemi di

emergenza medica extraospedalieri• Proporre curricula riconosciuti a livello internazionale di

operatori di primo soccorso come vigili del fuoco, volontari epolizia

• Preparare la strada per una comune strategia formalizzatada documenti europei strategici supportati da un’istituzioneautorevole

• Supportare lo sviluppo di linee guida europee per un proto-collo per i più frequenti casi di emergenza che includanotriage (valutazione di soggetti coinvolti in infortuni secondoclassi di urgenza/emergenza)

Ogni Stato membro dell’UE dovrebbe:• Assicurare un effettivo coordinamento e capacità d’interven-

to per evitare ritardi in caso di emergenza medica • Favorire e migliorare l’accessibilità di tutti i Servizi di emer-

genza medica in Europa da parte delle minoranze e deglistranieri

• Garantire che le chiamate d’emergenza siano gestite dalservizio di emergenza, soltanto con ambulanze di tipo B e di

tipo C (rispettivamente ambulanze di soccorso di base emedicalizzate, mentre quelle di tipo A sono di solo traspor-to)

• Redigere sistematicamente report sulla percentuale di pa-zienti critici raggiunti entro otto minuti dalla chiamata

• Stabilire un sistema di triage di pazienti per il personale del-le centrali operative, delle ambulanze e dei pronto soccorsoche sia valido a livello nazionale, per assicurare un accessoai servizi sanitari appropriato e rapido e l’equità nella quali-tà delle cure erogate

• Migliorare meccanismi che permettano la condivisione intempo reale di informazioni fra centrale operativa e perso-nale medico

• Porre l’attività degli operatori sanitari di primo soccorso incaso di emergenza sotto la gestione medica della centraleoperativa

SERVIZI DI EMERGENZA OSPEDALIERILa Commissione europea o ogni altra istituzione appartenen-te alla Comunità europea dovrebbe:• Introdurre uno standard europeo per l’attività dei dipartimen-

ti di emergenza degli ospedali • Impostare sistemi di monitoraggio della qualità particolari

per i dipartimenti di emergenza degli ospedali Ogni Stato membro dell’UE dovrebbe:• Analizzare come i bisogni psico-sociali dei pazienti vengono

rilevati e gestiti all’interno dei Dipartimenti di emergenza de-gli ospedali

FORMAZIONEOgni Stato membro dell’UE dovrebbe:• Estendere e regolamentare la specializzazione in Medicina

d’emergenza per medici in linea con la direttiva europea2001/19/EC

• Regolamentare la formazione specialistica in medicina d’ur-genza del personale infermieristico e non medico

• Includere nelle attività delle scuole per medici e infermieriun corso obbligatorio in medicina dei disastri

• Promuovere la formazione continua per personale infermie-ristico

• Organizzare un’adeguata formazione rivolta alle professioninon mediche e di volontari utilizzate attività sanitarie diemergenza in ambito extra ospedaliero

GESTIONE SITUAZIONI DI MAXIEMERGENZAOgni Stato membro dell’UE dovrebbe:• Realizzare procedure strategiche e tattiche transfrontaliere • Definire un livello minimo essenziale di competenze per

operatori sanitari alle prese con la gestione delle maxiemer-genze

• Garantire e diffondere il più possibile la formazione sulla ge-stione dei disastri a tutti gli operatori sanitari coinvolti nelprogetto EMS

• Garantire che le centrali operative, i soggetti che gestisconole ambulanze e i dipartimenti di emergenza degli ospedalitestino regolarmente i loro protocolli per le maxiemergenze

• Intensificare i meccanismi di cooperazione e coordinamentoa livello europeo

LINEE GUIDA emerse dal tavolo di Torino

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L’area relativa all’urgenza/emergenza rappresenta uno dei nodipiù critici della programmazione sanitaria e si configura comeuna delle più importanti variabili sulle quali è misurata la qualitàdell’intero servizio sanitario. Negli ultimi anni si è assistito ad unaradicale trasformazione dei servizi di emergenza, nel tentativo disviluppare il passaggio dalla tradizionale offerta di prestazioni,sia territoriali che ospedaliere, ad un vero e proprio “sistema diemergenza” che vede i diversi elementi coinvolti (Pronto Soccor-so, Dipartimenti di Emergenza e Accettazione - Dea degli ospe-dali, Centrali Operative “118”, forze del volontariato) tra loro in-tegrati e cooperanti nel raggiungimento di un obiettivo comune.Tale obiettivo si identifica con l’offerta di prestazioni sanitarie ingrado di garantire l’omogeneità e la continuità degli interventi as-sistenziali prestati in situazioni di emergenza/urgenza. Il sistemadell’emergenza sanitaria territoriale “118” svolge un ruolo fonda-mentale nell’ambito del servizio sanitario pubblico, rispondendoda una parte all’immediato bisogno di assistenza sanitaria dellapopolazione dall’altra ponendosi come un importante filtro ai ri-coveri ospedalieri.

PECULARIETA’ DEL SERVIZIO DI EMERGENZA 118 PIE-MONTESELa peculiarità del servizio di emergenza territoriale 118 piemon-tese è la ricerca di un’omogeneità organizzativa e di presta-zione fornita nell’intero ambito territoriale . Ciò è consentitodall’impianto deliberativo e amministrativo e dall’azione del Di-partimento Interaziendale per l’emergenza sanitaria territoriale -118, a cui compete l’intera gestione del sistema di emergenzaterritoriale e la cui direzione spetta all’Azienda OspedalieraCTO/Maria Adelaide di Torino. Grazie al lavoro del DipartimentoInteraziendale, in stretta collaborazione con l’assessorato allaTutela della salute e sanità della Regione Piemonte, la rete del-le centrali operative piemontesi dell’emergenza territoriale adot-ta gli stessi protocolli operativi dell’attività ordinaria, una tipolo-gia omogenea di formazione del personale impiegato, coordina-te risorse e tecnologie di supporto, nonché un unico sistema diacquisizione della dotazioni strumentali e sanitarie per tutto il si-stema, tale per cui, ad esempio, tutte le ambulanze sono equi-paggiate con identico materiale. Questa compatibilità di proce-dure, che si aggiunge all’omogeneità dei sistemi radio e telefoni-ci, conferisce al sistema piemontese una predisposizione all’in-terscambiabilità delle risorse fra le centrali in caso di necessità,mentre l’adozione del medesimo sistema informatico ed il com-pletamento dei collegamenti telematici conferiscono carattere diunicità nel panorama nazionale, costituendo un “anello telemati-co” fra tutte le province che genera un solo network operativo dirisposta all’emergenza. In particolare, in caso di maxiemergen-za, il Piemonte prevede l’attivazione di risorse dedicate, e un si-stema di back up fra tutte le centrali operative regionali, che per-mette, nel caso del coinvolgimento di una centrale nel disastroche ha creato la maxiemergenza, un’azione vicariante fra le cen-trali. La Centrale della provincia di Torino (anch’essa afferenteall’Azienda Ospedaliera CTO/Maria Adelaide) si differenzia dal-le altre per le sue caratteristiche dimensionali e le competenzedi centrale di coordinamento regionale anche per il servizio di eli-soccorso, di soccorso alpino, e di trasporto d’organi. Un’altra ca-

ratteristica del servizio 118 piemontese riguarda il Volontariato(Croce Rossa, Anpas, Soccorso Alpino): un’imponente azione diaccreditamento è stata realizzata mediante una serie di corsispecifici, allo scopo di uniformare le conoscenze del personale.Si è trattato di un’operazione di valorizzazione delle risorse uma-ne, allo scopo di rendere il volontario esperto nelle procedure disistema di sua competenza, per collaborare efficacemente con ilpersonale medico e infermieristico dell’emergenza territoriale,sulla base di una certificazione regionale.

350 medici

2.000infermieri 25.000 volontari

40 operatori tecnici specializzati

61ambulanze medicalizzate, con medico e infermiere a bordo

11ambulanze con infermiere certificato

SERVIZIO DI EMERGENZA 118

ELISOCCORSO5 postazioni in Piemonte (Alessandria,Borgosesia, Novara, Savigliano, Torino)286 ambulanze di base, con volontari ac-creditati a bordo

8 CENTRALI OPERATIVE 118Alessandria, Asti, Biella, Cuneo, Novara,

Torino, Verbania, Vercelli

I DATI del Servizio 118 PiemonteCreazione del servizio: 1994

Per Criticità77.721 Bianco 17,5%207.768 Verde 46,8%121.995 Giallo 27,5%36.798 Rosso 8,3%

Luogo d’intervento233.896 Casa 52,6%9.456 Lavoro 2,1%13.731 Esercizio Pubblico 3,1%2.890 Scuola 0,7%75.455 Strada 17,0%3.489 Impianto sportivo 0,8%105.365 Altro 23,7%

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L’attuale panorama delle professioni intellettuali, che si è venutosempre più a caratterizzare per l’elevato grado di tecnicismo especializzazione settoriale, pone la necessità di recuperare unapiù marcata attenzione alla persona nella sua interezza.In ambito sanitario, quello di nostro specifico interesse, il pro-gresso delle conoscenze scientifiche e dei mezzi tecnologici haaperto nuove problematiche sul piano etico, ponendo il cliente difronte a scelte spesso molto complesse, per assumere le qualirisulta fondamentale la corretta informazioneda parte del professionista, anche per gli obblighi deontologiciconnessi.Da qui la necessità di valorizzare il momento comunicativo-infor-mativo e gli aspetti relazionali dell’incontro clinico.In questo tentativo di favorire una piena umanizzazione del rap-porto medico-paziente, il Consenso Informato (CI) rappresen-ta certamente un momento particolare e delicato dell’evento co-municativo,ponendosi come strumento che contribuisce allo sta-bilirsi dell’alleanza terapeutica: in tal modo il paziente condivideattivamente con il curante il suo percorso diagnostico e terapeu-tico.Il riconoscimento delle determinazioni del paziente si è avuto an-che in campo giuridico, tanto che le direttive emanate risultanoessere molto chiare: infatti l’omessa informazione può configura-re una negligenza grave, della quale il medico risponde in con-corso con l’azienda sul piano della responsabilità civile, e lamancata acquisizione del CI può determinare una responsabili-tà penale del professionista stesso.Come il Consiglio Nazionale di Bioetica ha evidenziato, il CI hail fine di legittimare l’atto sanitario che altrimenti sarebbe illecitoin quanto lesivo del diritto soggettivo del paziente di autodeter-minarsi e di mantenere la propria integrità psicofisica.

I presupposti normativi

Consenso non vuol dire altro che partecipazione, consapevolez-za, libertà di scelta e di decisione.L’obbligo per il sanitario, di munirsi del valido consenso dellapersona assistita, trova riscontro nella stessa Carta Costituzio-nale.L’art. 32 della Costituzione afferma al 2° capoverso che “nes-suno può essere obbligato ad un determinato trattamento sani-tario se non per disposizioni di legge” e che “la legge non può innessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della personaumana”.All’art. 13 inoltre è sancito che “la libertà personale è inviolabile”e che “non è ammessa forma alcuna di detenzione, di ispezioneo di perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione dellalibertà personale, se non per atto motivato dall’Autorità giudizia-ria e nei soli casi e modi previsti dalla legge”.Un chiaro riferimento alla necessità di munirsi preventivamentedel Consenso dell’assistito è contenuto nell’art. 50 c.p. “consen-so dell’avente diritto”, che così recita: “non è punibile chi lede opone in pericolo un diritto, con il consenso della persona che puòvalidamente disporne”. Si capisce, dunque, che il Consenso è una scriminante della li-ceità giuridica dell’atto medico. E sulla base di quanto la dottrinamedico legale ha ampiamente discusso sulla materia, è da rite-nere che per essere giuridicamente valido il Consenso della per-sona assistita deve qualificarsi come informato, esplicito, libero,autentico ed immune da vizi.Informato: informare, nel senso letterale, significa dare notizia,così da consentire all’altro di avere conoscenza di fatti e situa-zioni, conoscenza a volte necessaria per modificare concreta-

seconda parte

>>>>>> il CONSENSO INFORMATOCONSENSO INFORMATOin AREA CRITICA e in EMERGENZA

EXTRAOSPEDALIERA:

LUCI E OMBRE SUL RUOLO DELL’INFERMIERE

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mente e liberamente il proprio comportamento;Esplicito: il consenso può in alcuni casi essere considerato im-plicito nella stessa richiesta di prestazione d’opera, il che avvie-ne quando si tratti di prestazione esente da rischi o priva di con-troindicazioni. Si parla allora anche di consenso specifico e do-cumentato; Libero: il consenso inoltre deve essere libero, cioè non condi-zionato dall’esterno, ossia da altri, persone o situazioni, ma pro-venire da una interiore, autonoma e convinta riflessione dellapersona assistita;Autentico: quando si parla di consenso autentico si vuole in-tendere che esso deve provenire da chi è titolare del diritto, os-sia deve essere frutto di una scelta personale e diretta dell’as-sistito, manifesto in modo inequivoco e certo;Immune da vizi: per essere valido, il consenso deve ancheprovenire da persona capace di esprimerlo perciò in possessodi una normale capacità di intendere e di volere.Non bisogna dimenticare che il rapporto Medico-Paziente hacarattere contrattuale dove la prestazione d’opera professiona-le offerta dal Medico è una “prestazione di mezzi” (utilizzo dimezzi migliori atti a soddisfare il bisogno dell’Utente). Se la pre-stazione viene fornita con ritardo, in modo non idoneo, o non èfornita per niente, e da questo, ne deriva un danno alla perso-na, si parla di inadempienza contrattuale.

La violazione del dovere di informare l’Utente, da parte delSanitario, da luogo ad una vera e propria responsabilità ditipo contrattuale. Questo fa sì che il Paziente abbia dirittoad essere risarcito dal danno che da essa sia stato even-tualmente causato.Il Tribunale per i diritti del malato, assieme alle associazioni me-diche Anaao, Assomed e Fimmg hanno stilato un decalogo peril consenso informato; tutte le aziende sanitarie pubbliche e lestrutture della sanità privata che vorranno aderire alla campa-gna dovranno affiggere il decalogo nei reparti e fare tutto ciòche è necessario perché sia applicato in ogni suo punto:1. Il consenso dovrebbe essere scritto.2. Il modulo dovrebbe essere composto da una parte generale,utilizzata da tutti i reparti e le aree specialistiche.3. Il linguaggio dovrebbe essere semplice e comprensibile an-che a chi non abbia una familiarità con la terminologia medica.4. Il modulo dovrebbe contenere informazioni dettagliate su dia-gnosi, natura e scopo del trattamento proposto, prognosi deri-vante dall’esecuzione del trattamento o dal suo eventuale rifiu-to, rischi associati al trattamento e al suo eventuale rifiuto, com-posizione della équipe chirurgica, con indicazione di ruoli e fun-zioni di coloro i quali partecipano ad una eventuale seduta ope-ratoria.6. La somministrazione e la raccolta del consenso dovrebbe av-venire, preferibilmente, non oltre le 24 ore precedenti l’inizio deltrattamento stesso.7. Il consenso dovrebbe essere firmato congiuntamente dalMedico e dal Paziente, indicando chiaramente giorno, ora, mo-dalità e tempi di illustrazione delle specifiche tecniche del trat-tamento, nonché la presenza di eventuali testimoni.8. Il modulo dovrebbe prevedere una dichiarazione esplicita daparte del cittadino sulla chiarezza, completezza e adeguatezzadella informazione ricevuta, dalla quale si ricavi incontrovertibil-mente che è stato messo effettivamente in condizione di assu-mere una decisione consapevole.9. Il consenso dovrebbe riportare chiaramente la indicazione

della possibilità di revoca del consenso medesimo al trattamen-to in qualunque momento.10. Il modulo dovrebbe contenere informazioni esaurienti rela-tive ai trattamenti alternativi possibili rispetto a quello consiglia-to (con la indicazione delle percentuali di successo e di rischio),anche se questi non fossero eseguibili in quella struttura, e agliindicatori di esito e alla casistica di quel reparto per il trattamen-to suggerito.11. Il consenso dovrebbe contenere informazioni adeguate sul-l’appropriatezza del trattamento proposto.

Aspetti etici e deontologiciInterrogarsi su ciò che è in disaccordo o in accordo con i valorimorali, il bene, il male, il giusto, l’ingiusto, la dignità umana,ecc., è proprio dell’etica.L’etica comprende l’insieme dei principi, delle regole generali edelle norme di condotta che ispirano l’agire di ogni individuo nelconsorzio umano dove lui vive e opera. Essa non si limita allostudio del comportamento umano, ma ricerca e indica anche imezzi per attuarlo nel modo migliore.Il termine Bioetica è proprio di un ramo dell’etica, che significalo studio della moralità degli atti umani nella scienza della vita. Quando ci si domanda se una legge in vigore in un Paese è giu-sta o ingiusta, ci si rivolge a quella che viene definitalegittimità/illegittimità giuridica, sappiamo però che, alle volte, laGiurisprudenza può trovarsi in conflitto con i valori morali inuso, oppure può capitare che non esistano strumenti legislativia regolare la materia, ed è qui che entra in gioco l’etica.Il concetto di coscienza consiste nella consapevolezza del sa-nitario di agire secondo i principi morali, approvando i suoi attiprofessionali, perché conformi alle proprie convinzioni etiche, aiprecetti della scienza e all’interesse del Paziente.A questo punto è facile desumere che etica, giurisprudenza edeontologia sono tre campi diversi che dovrebbero essere si-nergici tra loro ma, a volte, l’uno si trova ad essere in contrap-posizione con l’altro.La deontologia è finalizzata alla tutela della professione, o piùesattamente, alla tutela del rapporto che i professionisti instau-rano con i clienti: essa esplicita le norme di comportamento acui i sanitari,in quanto professionisti, si impegnano ad attener-si, non si limita quindi a difendere gli interessi della categoria,ma tutela anche i Pazienti da eventuali comportamenti illeciti daparte dei membri della professione.Quando un Sanitario ha deciso quali azioni sono compatibili oincompatibili con i principi della sua coscienza, e quando si èposto degli interrogativi etici che appartengono al suo codicemorale, rimangono ancora da tenere in considerazione i proble-mi di natura deontologica: ciò che è opportuno e in armonia conla professione stessa.La preoccupazione della deontologia, non è dunque, la qualitàmorale dell’azione, ma la sua “correttezza”, tenendo presentesoprattutto il punto di vista del rapporto tra professione e socie-tà.La deontologia, a differenza dell’etica, da delle prescrizioni allequali il professionista deve attenersi in quanto tale. Tali prescri-zioni si raccolgono nei vari Codici Deontologici professionali.

Il Codice deontologico dell’Infermiere del 1999 suddivide idoveri dell’Infermiere in:1) rapporti con la persona assistita;2) rapporti professionali con i colleghi e con altri operatori;


3) rapporti con le istituzioni;4) disposizioni finali.Finalmente il Paziente è riconosciuto come arbitro nel valutare laqualità della propria vita e il sanitario che non può in nessun ca-so sostituire la propria concezione di qualità di vita a quella delPaziente. Questo rappresenta il punto di partenza per riflettere su comedeve essere fornita l’informazione affinché il Paziente sia in gra-do di dare un consenso “libero” e “informato” che per essere de-finito tale deve essere consapevole. Il sanitario dovrà farsi portatore di una “verità semplificata”, pre-destinata al Paziente, nel momento storico, ambientale, psicolo-gico, culturale in cui si trova ad operare. La cultura media del Pa-ziente porterà spesso, a dover incrementare le informazioni daparte del sanitario, o, al contrario, ridurle nel caso egli percepi-sca la volontà da parte del Paziente di non sapere, rispettandoanche questa decisione.

L’acquisizione del consenso, quindi non deve essere unametodica burocratica, ma l’espressione piena di quella ca-pacità del sanitario di parlare, di spiegare, informare, imme-desimarsi nella psicologia, nel dolore e nel rispetto dellaqualità di vita del Paziente, che deve rimanere al centro diogni considerazione terapeutica, dimenticando il paternali-smo sanitario.

Ruolo dell’infermiereDal punto di vista giuridico, l’informazione per quanto concernel’atto medico e la raccolta del relativo consenso spetta al Medi-co, all’Infermiere spetta quella concernente il suo specifico am-bito professionale.Il Decreto Ministeriale 739/94, che delinea il Profilo professio-nale dell’Infermiere , prevede l’erogazione di prestazioni di na-tura tecnica, relazionale ed educativa; dunque l’informazione alPaziente per quanto concerne il suo specifico professionale èuna prestazione infermieristica.La natura educativa e relazionale dell’assistenza affermata ap-punto dal profilo, indica chiaramente che l’Infermiere ha unacompetenza informativa autonoma, ovvero, l’assistenza genera-le infermieristica, ma svolge anche la funzione di anello di con-giunzione tra Paziente e Medico.Il Codice Deontologico dell’Infermiere , del 1999, all’articolo4.2 afferma che: “l’Infermiere ascolta, informa, coinvolge la per-sona e valuta con la stessa i bisogni assistenziali, anche al finedi esplicitare il livello di assistenza garantito e consentire all’as-sistito di esprimere le proprie scelte”, e all’articolo 4.5 affermache: “l’Infermiere, nell’aiutare e sostenere la persona nelle scel-te terapeutiche, garantisce le informazioni relative al piano di as-sistenza ed adegua il livello di comunicazione alla capacità delPaziente di comprendere. Si adopera affinché la persona di-sponga di informazioni globali e non solo cliniche e ne riconosceil diritto alla scelta di non essere informato”.L’Infermiere, oltre a trasmettere dati e informazioni, spesso sitrova a dover fornire chiarimenti sui vari aspetti del vissuto di ma-lattia su cui il Paziente pone domande. L’operatore, consapevo-le della delicatezza di questa informazione e del suo impattoemotivo sul malato, deve adoperarsi in modo da renderla one-sta, veritiera e completa .Onesta, perché deve essere chiara, basata il più possibile sul-l’evidenza scientifica; veritiera, perché deve corrispondere allarealtà; completa, in quanto deve avere per oggetto gli aspetti

prettamente clinici, ma anche gli effetti che la malattia potrà ave-re sulle attività di vita quotidiana.Il Comitato Nazionale di Bioetica afferma : “le informazioni re-lative al programma diagnostico e terapeutico dovranno essereveritiere e complete ma limitate a quegli elementi che cultura econdizione psicologica del Paziente sono in grado di recepire eaccettare, evitando esasperate precisazioni di dati che interes-sano gli aspetti scientifici del trattamento”.Va dunque evitato l’accanimento informativo: promuovere l’auto-determinazione della persona non significa darle tutte le infor-mazioni possibili e tutte assieme, il professionista deve calibrarela trasmissione dei messaggi partendo dalla percezione delleaspettative, dei bisogni e della volontà della persona, in meritoalla quantità di informazioni che essa vuole ricevere.Le linee guida del Dipartimento di Sanità affermano: “si dovreb-be notare che la firma sul modulo di consenso non è fine a sestessa. L’elemento più importante della procedura di consenso èil dover assicurarsi che i pazienti capiscano la natura e l’obietti-vo del trattamento proposto. Laddove al Paziente non sia statadata un’informazione adeguata il consenso non può mai esserestato ottenuto a dispetto della firma sul modulo”.Quindi, il modulo di consenso è una registrazione del trattamen-to rispetto al quale il Paziente si è detto d’accordo, ed è respon-sabilità dell’Infermiere tanto quanto del Medico assicurarsi che ilconsenso sia effettivamente informato. L’Infermiere può anche decidere di non cooperare ad un proce-dimento, se è convinto che la decisione con cui si acconsente adesso non è veramente informata.L’Infermiere, potrà anche essere chiamato a presenziare qualetestimone alla procedura informativa ed alla raccolta da parte delMedico del consenso informato. Anche in questa ipotesi la re-sponsabilità della procedura rimane al Medico, il quale risponde-rà di eventuali omissioni a riguardo.E’ importante, però, che l’Infermiere non avvalori con la sua pre-senza procedure informative scorrette.L’Infermiere passa sicuramente più tempo con il malato di quan-to faccia il Medico, ed è intuibile che spesso si trovi a dover ri-spondere a quesiti che non sempre sono di sua competenza.E’ importante quindi che vi sia una reale collaborazione tra tutti imembri dello staff, e che le decisioni sulle modalità di informareil Paziente vengano prese nell’ambito dell’èquipe in via preven-tiva, al fine di evitare situazioni nelle quali l’Infermiere non è ingrado di affrontare le richieste del malato.Infatti la comunicazione, specie quella professionale, si fondasulla competenza specifica, vale a dire che si può comunicaresolo quello che si conosce.Sulla base di tale principio, la comunicazione in merito a tratta-menti diagnostici e terapeutici non è di interesse infermieristico,mentre lo è la comunicazione in merito a particolari situazioni didisagio del malato inerenti la sua situazione di malattia.L’Infermiere non può vicariare il Medico quando l’informazionenon è stata data, ma, per la sua professionalità, ha sicuramenteun ruolo nel favorire il passaggio delle informazioni e nel daresupporto emotivo al Paziente.L’operatore instaura con la persona una relazione d’aiuto, in cuirassicura l’Utente, lo aiuta a far chiarezza fra le sue idee, verifi-cando che quanto detto dal Medico sia stato effettivamente com-preso.L’instaurarsi di un buon rapporto, tra Operatore Sanitario e Pa-ziente, è dato dalla qualità dell’informazione che deve esseregarantita nel rispetto dello specifico professionale. Solo così l’in-

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formazione diventa fonte di rassicurazione per il malato e creale condizioni affinché egli collabori al raggiungimento dell’obiet-tivo salute.

LA TERMINOLOGIAPROCESSO INFORMATIVO: modalità di comunicazione bidi-rezionale che accompagna e sostiene il percorso di cura. È ilprocesso comunicativo attraverso il quale il medico (e l’opera-tore sanitario, limitatamente agli atti di sua specifica competen-za) fornisce al paziente notizie sulla diagnosi, sulla prognosi,sulle prospettive terapeutiche e sulle verosimili conseguenzedella terapia e/o della mancata terapia/atto sanitario, al fine dipromuoverne una scelta pienamente autonoma e consapevole.Tale processo riguarda anche il minorenne, in forma adeguataall’età, l’interdetto giudiziale e l’incapace naturale, in forma pro-porzionata al loro livello di capacità, in modo che essi possanoformarsi un’opinione sull’atto sanitario.CONSENSO INFORMATO (CI): l’esercizio del diritto del pa-ziente all’autodeterminazione rispetto alle scelte diagnostico/te-rapeutiche proposte. La scelta viene attuata al termine del pro-cesso informativo.TITOLARITÀ: titolare del bene giuridico tutelato è unicamenteil paziente che riceve la proposta diagnostica/terapeutica.DOCUMENTO ORIGINALE: documento che indica i requisitiminimi necessari per l’acquisizione di un CI valido.MODULO: documento pre-stampato, redatto sulla base del do-cumento originale, da utilizzare nei casi ove sia previsto un CIscritto. Una volta compilato e firmato costituisce evidenza dellavolontà espressa dal paziente per la raccolta del CI e deve es-sere allegato alla documentazione sanitaria.ATTO SANITARIO: intervento diagnostico-terapeutico effet-tuato da professionisti sanitari, volto a soddisfare un bisognoespresso e/o individuato (implicito) di salute, svolto secondoprocedure scientificamente validate o che godano di una legit-timazione clinico-scientifica.ASCOLTO DELL’OPINIONE DEL MINORENNE O DELL’IN-CAPACE: atteggiamento di osservazione e di ascolto che con-senta di cogliere i “messaggi” dell’altro, sul piano verbale e nonverbale. È la realizzazione di un “contatto” che richiede un tem-po adeguato, disponibilità, rinuncia al sapere precostituito, atte-sa rispetto al fare qualcosa subito. Infatti il minorenne o l’inca-pace non esprimono un “consenso in senso tecnico”, ma è ri-conosciuto loro il diritto di esprimere liberamente la loro opinio-ne sul trattamento che li interessa. La loro opinione deve esse-re ascoltata e debitamente presa in considerazione dal medicoe dall’operatore sanitario.CAPACITÁ DI AGIRE: condizione di idoneità ad esercitare dasolo, con il proprio volere, i diritti soggettivi e a prestare il con-senso informato all’atto sanitario.INABILITAZIONE: condizione della persona maggiore di etàche, per infermità di mente non grave, stati patologici (prodiga-lità o abuso di sostanze) o imperfezioni fisiche (sordomutismoo cecità), è stata dichiarata inabilitata dal tribunale. L’inabilitatonon può compiere senza l’assistenza di un curatore gli atti di di-sposizione patrimoniale eccedenti l’ordinaria amministrazione,ma può essere autorizzato a compiere alcuni atti senza tale as-sistenza (art. 427, comma 1, CC) ed ha piena capacità relativa-mente agli atti sanitari.INCAPACITÁ NATURALE: condizione della persona che, seb-bene non interdetta, per qualsiasi causa, anche transitoria, siaincapace di intendere e volere. Il paziente nel momento dell’at-

to sanitario può non essere in condizione di prestare un CI con-sapevole in quanto:– privo in tutto o in parte di autonomia decisionale;– temporaneamente incapace ad esprimere la propria volontà.INTERDIZIONE GIUDIZIALE: condizione della persona mag-giore di età che, per infermità di mente abituale, è stata dichia-rata incapace e interdetta dal tribunale. L’interdetto è sostituitoda un tutore nel compimento degli atti che lo concernono, conl’eccezione degli atti di ordinaria amminIstrazione che sia statoautorizzato a compiere senza l’intervento o con l’assistenza deltutore. Quanto agli atti sanitari, il processo informativo per ilconsenso va diretto al tutore e il paziente interdetto, titolare deldiritto alla salute, deve essere ascoltato per quanto lo consen-te la sua capacità residua.INTERDIZIONE LEGALE: pena accessoria della persona mag-giore di età condannata all’ergastolo o alla reclusione per untempo non inferiore ai cinque anni. L’interdetto legale, per ladurata della pena, non ha capacità di agire ed è sostituito da untutore nel compimento degli atti patrimoniali che la concernono,conservando invece una piena capacità di agire per gli atti sa-nitari.AMMINISTRAZIONE di SOSTEGNO: nell’amministrazione disostegno la persona menomata o inferma viene sostituita nelcompimento di determinati atti e assistita nel compimento di al-tri atti da un amministratore nominato dal giudice tutelare men-tre conserva la capacità di agire per tutti gli altri atti non indica-ti nel provvedimento di amministrazione; questo provvedimen-to potrebbe disporre, in qualche caso, che l’amministratore so-stituisca o assista la persona per l’atto sanitario.CURATORE SPECIALE: persona nominata dal giudice affin-ché, in sostituzione dei genitori o del tutore - specialmente perle situazioni di negligenza, conflitto di interessi o abbandono -nell’interesse di minorenni o incapaci, li rappresenti in un pro-cedimento giudiziario o svolga per loro delle attività relative aspecifici affari.

MODALITÁ di ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMA -TO

Per poter esprimere un consenso realmente valido deve esse-re garantito al paziente un periodo di tempo sufficiente du-rante il quale riflettere sul contenuto informativo ricevuto edeventualmente sottoporlo all’attenzione del medico di sua fidu-cia.Il tempo necessario per maturare un CI varia in relazione allaprestazione prospettata (modalità di svolgimento, preparazio-ne, effetti collaterali, complicanze, possibilità di procedure al-ternative, ecc.)e alle caratteristiche del paziente (cliniche, psi-cologiche, culturali, funzionali, ecc.).È opportuno che l’azienda, nell’ambito dei propri percorsi dia-gnostico-terapeutici, individui i momenti o i contesti operativi incui l’informativa debba essere fornita, e quando possa essereacquisito il consenso, soprattutto per le procedure ad elevatorischio.Qualora si verifichi che l’informazione, l’acquisizione delconsenso e l’esecuzione dell’atto sanitario siano realizza-ti funzionalmente ai tempi in cui queste attività vengonoeffettuate e a carico di soggetti diversi, il paziente deve es-serne sempre informato.È fortemente raccomandabile che l’acquisizione del CIvenga assunta da chi effettua la prestazione.


RESPONSABILITÁ: “CHI” DEVE ACQUISIRE IL CONSEN -SO INFORMATOIl dovere di raccogliere il consenso/dissenso con le modali-tà di seguito specificate è del medico che si sia proposto di “in-traprendere” l’attività diagnostico e/o terapeutica e/o di altrooperatore sanitario, ma limitatamente agli atti e alle informazio-ni di sua specifica competenza.Si raccomanda che l’esecutore della prestazione, se perso-na diversa da chi ha fornito l’informazione,si assicuri chel’oggetto del consenso risponda all’atto che si sta per ese-guire e che l’informazione sull’atto sia stata data e, qualora cisiano dubbi, ripeta l’informazione o richieda un nuovo consen-so scritto.Si raccomanda che di ciò resti traccia nella documentazio-ne clinica.

FORMA DEL CONSENSO: “COME” DEVE ESSERE ACQUI -SITOIl processo informativo deve essere modulato sulla richiesta disapere del paziente, prevedendo tempi e luoghi adeguati, mo-dalità di linguaggio appropriato, gradualità delle notizie, nonchétenendo conto delle persone che il paziente intende renderepartecipi.L’obiettivo è quello di creare con il paziente le condizioni peruna sua decisione condivisa e una sua partecipazione consa-pevole agli atti sanitari che si compiono su di lui.È sempre necessario dare dimostrazione documentale dell’av-venuta informazione, indipendentemente dall’acquisizione delconsenso in forma scritta.Si raccomanda di registrare in cartella clinica il momento dell’in-formazione come atto sanitario.L’informazione scritta è integrativa e mai sostitutiva del collo-quio medico-paziente.Il CI può essere implicito o esplicito; se esplicito può essereorale o scritto.Il CI va espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge,ma è comunque consigliabile acquisire il consenso esplicito informa scritta per l’ovvia maggiore capacità documentale.Il consenso implicito è il consenso tacito, dedotto dalla coope-razione alle cure e dalla richiesta che il paziente rivolge al con-testo socio-sanitario, del suo coinvolgimento nel percorso di cu-ra. È un tacito accordo basato sulla fiducia ed anche sul fattoche il paziente conosce per esperienza gran parte delle comu-ni prestazioni e prescrizioni mediche. Il consenso è implicitoquando l’assistito stesso richiede prestazioni o atti diagnostici oterapeutici, che vengono forniti secondo consuetudini che sonofunzionali alle attese dello stesso paziente. Esso è usato nella

maggior parte delle più comuni prestazioni sanitarie.Il consenso esplicito (orale o scritto) viene richiesto nei casi incui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o tera-peutiche, invasive e/o rischiose, o per le possibili conseguenzedelle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una mani-festazione inequivoca della volontà della persona.Il consenso redatto e sottoscritto dal paziente e dal medico re-sponsabile dell’atto sanitario, deve essere allegato e conserva-to all’interno della documentazione clinica di cui diviene parteintegrante.Conseguentemente potrà essere consegnato come tutta la do-cumentazione in copia al paziente, qualora ne faccia richiesta.La prassi del consenso scritto risponde senza dubbio alle esi-genze del diritto vigente e soprattutto della giurisprudenza, edè di più facile riscontro probatorio rispetto alla prova per testi-moni.

STATO DI NECESSITÁQuando sussistano le condizioni di cui all’art. 54 Codice Pena-le e la persona non sia in grado di esprimere il proprio consen-so a prestazioni sanitarie ritenute indifferibili, il medico è tenu-to ad intervenire anche senza l’acquisizione del consenso.A tal fine occorre che il pericolo sia attuale e inevitabile: attua-le, in quanto imminente e sovrastante, in atto al momento del-l’azione; inevitabile, perché non eliminabile con diversa con-dotta.Il medico compie tutti gli atti possibili, riportando in cartella cli-nica la situazione che viene ad affrontare e i provvedimenti re-lativi non procrastinabili e necessari in modo specifico per su-perare quel pericolo o quel rischio.Ai familiari non è riconosciuto alcun vero e proprio potere didecidere; è opportuno che siano informati,ma le decisioni clini-che spettano autonomamente al medico.Superato lo stato di necessità per le successive prestazioni sa-nitarie occorre acquisire il consenso del paziente.In EMERGENZA EXTRAOSPEDALIERA il medico o l’opera-tore sanitario che si trovi di fronte ad una situazione imprevi-sta, che comporti un intervento differente da quello per il qua-le era stato acquisito il consenso del paziente, interviene se-condo l’interesse dello stesso escludendo la possibilità di ri-mandare l’intervento ad un successivo momento solo se il rin-vio stesso costituisce un danno grave alla salute o alla vita delpaziente.In caso di minorenni o incapaci e in assenza dei genitori/tutorilo Stato di necessità può essere valutato con maggiore am-piezza, qualora il ritardo all’esecuzione dell’atto sanitario com-porti un aggravamento della situazione clinica.

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Sempre, ma in modo particolare nei momenti di emergenza e/o di pericolo, la consa-pevolezza della situazione (situational awareness, SA) da parte di coloro che ne so-no coinvolti rappresenta la conditio sine qua non per uscire dall'evento nelmiglior modo possibile, senza danni per se e per gli altri o comunque, con leminori conseguenze negative per tutti. La situational awareness è particolar-mente necessaria in tutte quelle operazioni, mediche e aeronautiche duran-te le quali è richiesto il massimo grado di perfòrmance a tutte le figure pro-fessionali coinvolte, vista la criticità contingente generatasi dal verificarsi diun evento improvviso capace di procurare effetti indesiderati, talvolta diffici-li da controllare e che possono incidere negativamente sulla capacità ope-rativa del singolo e del gruppo con conseguenze a volte catastrofiche. L'ad-destramento degli equipaggi H.E.M.S. alla SA rappresenta una tappa fondamentalenel percorso formativo del personale destinato a questo tipo di servizio; una efficaceSA rappresenta il modo migliore per gestire un imprevisto e si raggiunge attraversodelle fasi alle quali ogni operatore deve riferirsi in caso di situazione pericolosa im-provvisa. Queste fasi sono le seguenti:

1) INFORMAZIONIL'operatore deve essere abituato a raccogliere quante più informazioni possibili e dafonti diverse prima di giungere a deduzioni e decisioni affrettate; in questo caso l'ap-plicazione dei principi e delle regole dell'extended communication management con-sente di organizzare e catalogare il flusso informativo in maniera logica e razionale;

2) CALMALe decisioni non si prendono frettolosamente; non sono poi così tanti i momenti cherichiedono decisioni e azioni immediate. Occorre abituarsi a non trarre subito delleconclusioni che potrebbero rivelarsi errate;

3) INTERPRETARE I DATIPrima di intraprendere una qualsiasi azione, è necessario prendere in esame tutti i da-ti in nostro possesso ed interpretarli;

4) VERIFICAUna volta decisa l'azione di intervento giudicata più opportuna per fronteggiare la si-tuazione, effettuare una valutazione dell'efficacia delle soluzioni adottate per elimina-re o controllare l'evento critico;

5) REVISIONE CRITICAEffettuare una riflessione critica sulla correttezza delle ipotesi formulate in preceden-za, alla luce dei dati che si ricavano dalla dinamica della situazione;

6) CONTROLLOOsservare l'efficacia delle azioni intraprese;

7) RIVALUTAZIONE DEI DATIPuò succedere che i dati non confermino le ipotesi di partenza: essi non vanno con-siderati errati e a questo punto occorre rivedere la situazione ripercorrendo dall'iniziole tappe dell'azione correttiva intrapresa fino al primo segnale della presenza del pro-blema;

8) INTERPRETAZIONE REALISTICANon effettuare osservazioni aspettando le risposte che ci piacerebbe ricevere;

9) PIANIFICAZIONENella pianificazione operativa, occorre inserire anche gli eventi negativi che potrebbe-ro verificarsi nel corso della missione e le modalità per risolverli.

“Come Anpac chiediamo da anni alledue amministrazione il rispetto delleregole”, sottolinea il direttore del setto-re elicotteri, “per garantire l’elisoccor-so ad esclusivo servizio dei cittadini,

unicamente sulla base delle proceduree delle norme emendate dallo Stato edall’Autorita’ Aeronautica: le sole chepossano garantire istituzioni, persona-le e utenti sulla piena legittimita’ e tota-le sicurezza del servizio, nei tempi e neimodi stabiliti inequivocabilmente pergli interventi”.Il nodo su cui ruota tutta la polemica e’il principio cardine che ispira il serviziodi elisoccorso e che fa della tempesti-vita’, massimo 20 minuti per l’interven-to e quindi della dislocazione delle ba-si operative, la caratteristica fonda-mentale per la salvaguardia della vitadel paziente. “Il servizio affidato ai vigi-li del fuoco”, ribadisce il comandanteBenassi, “e’ di fatto un servizio chenon garantisce appieno l’utenza per-che’ gli elicotteri non sono ad usoesclusivo del 118, come stabilito dallaConferenza Stato regioni, ma sono uti-lizzati, come sottoscritto nelle conven-zioni di Liguria e Sardegna, prioritaria-mente per i compiti istituzionali delCorpo, mentre la disponibilita’ al servi-zio di emergenza e’ secondaria, a di-screzione dei vigili. Fatto che non puo’avvenire con le imprese commercialiche mettono a disposizione elicotteri edequipaggi unicamente al servizio dellecentrali operative del 118 e quindi del-l’utenza come e’ garantito nel restod’Italia”.Infine, un ultimo riferimento ai costi. “Inpratica la Regione Sardegna”, concludeBenassi, “paga per un servizio svolto aldi fuori delle norme di legge che, in ca-so di bisogno potr ebbe non esserci”.

SARDEGNA:

RICORSO ANPAC ATAR DOPO SENTENZA

LIGURIA

ELISOCCORSO

"SITUATIONAL AWARENESS"Dott. Raffaele C. Sabbatini , Master in Management Innovativo delle Orga-nizzazioni Sanitarie, Università di UrbinoProfessore a Contratto di Informatica Applicata al Master per Coordinatoridelle Prof.ni Sanitarie, Università Politecnica delle Marche Direttore Scientifico Corsi Ass.ne "ALI d'ORO"


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PIANI DI ASSISTENZA INFERMIERISTICALinee guida per un’assistenza personalizzataVII Edizione

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Edizione italiana a cura di Paola FERRIIn collaborazione con M.G. Bernardi, P. Bernardi, F. Davolio, R. Lombardi, D. Mecugni, O. Riboli, P. Volpi

1006 paginePrezzo: € 84,00

Questo volume nasce dall’esigenza di sviluppare dei protocolli pratico-operativi in tutte le condi-zioni cliniche ascrivibili all’urgenza o all’emergenza medica.Per meglio rispondere a questi bisogni si è ritenuto indispensabile il coinvolgimento diretto di nume-rosi Autori specialisti, nei loro settori, nella gestione delle emergenze mediche.Più in particolare, nei singoli capitoli si sono approfondite tutte le variabili cliniche ed eziopatoge-netiche necessarie a individuare più facilmente i percorsi che meglio possono guidare le procedu-re diagnostiche e le opportune modalità di intervento terapeutico. Il volume si rivela quindi un ma-nuale di facile consultazione e di pratica utilità per tutti i medici che quotidianamente sono coin-volti nell’attività di assistenza medica in emergenza.

MEDICINA D’EMERGENZA

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Il volume presenta 70 piani di assistenza standardizzati e 8percorsi clinico-assistenziali (Clinical Pathway) relativi adaltrettanti problemi prioritari di salute.Tutti i piani standardizzati proposti illustrano i collegamentifra i tre linguaggi infermieristici standard riconosciuti dallaAmerican Nurses Association (ANA), il cosiddetto sistemaNNN. Tali linguaggi sono le diagnosi infermieristiche elabo-rate dalla North American Nursing Diagnosis AssociationInternaional, i risultati infermieristici (nursing outcomes clas-sification NOC) e gli interventi infermieristici (nursing inter-ventions classification NIC) sviluppati dall’Iowa OutcomesProject e dall’Iowa Interventions Project.

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IL MONITORAGGIO STRUMENTALE IN AREACRITICA

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Emergency Oggi Rivista Mese di Novembre 2008

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