Department of Emergency and Organ TransplantationUrology, Andrology and Kidney Transplantation UnitUniversity of Bari ItalyLa biopsia nel carcinoma renale Michele Battaglia

Controversie 2013 nella chirurgia dellRCC

La biopsia renale. Quando e come farla? Il problema della piccole masse renali: cosa fare ? Sono anchesse big killer? Novit in tema di nefrectomia parziale ed i margini chirurgici positivi. Qual il vero problema?Il diabete e lRCC La nefrectomia radicale in ogni caso?Sorveglianza attiva e trattamenti mininvasiviNovit in tema di terapia neoadiuvanteTerapia adiuvanteLa rimozione chirurgica il gold standard della terapia del tumore del rene

Diagnosi di malattia metastatica in pazienti con una nota neoplasia primitiva extrarenaleDiagnosi di ascesso renale o linfomaDiagnosi di patologie di competenza nefrologicaConferma istologica di un tumore primitivo renale in presenza di malattia metastatica disseminata o di una massa retroperitoneale non resecabile chirurgicamente

RUOLO TRADIZIONALE DELLA BIOPSIA DELLE MASSE RENALIHerts BR, Semin Urol Oncol 1995;13:254-61

Quando si fa

Quando NON si fa

.NEI GIOVANI?quasi mai indicata per il rischio della trasformazione in tumore maligno over time!

COME SI GIUDICA LA BIOPSIA?-Fallita: quantit di tessuto insufficiente/inadeguato-Indeterminata: il patologo non riesce a fare diagnosi-Inaccurata: falso positivo/falso negativo

Lane BR, J Urol 2008;179:20-7

QUANTI CORES?ALMENO 2 DI BUONA QUALITA (Neuzillet Y, J Urol 2004;171:1802-5)

Ago 18 gauge1 cm lungo

AIMS ACHIEVED BY BIOPSY OF RENAL MASSESHISTOLOGY OF RENAL TUMORSCONFIRM TREATMENT SUCCESS AFTER THERMAL ABLATIONSELECT THE MOST SUITABLE TARGETED PHARMACOLOGIC TH. IN METASTATIC DISEASE

GROWING INTERESTImmunohistochemical, molecular and genetic assessments

Tumor biologic and clinical behaviourAlessandro Volpe, Eur Urol 62 (2012) 491-504

SICUREZZARischio di sanguinamentoRischio di seedingBIOPSIA DELLA MASSE RENALIINCERTEZZE STORICHETECNICARischio di prelievo non diagnosticoErrori di campionamento (eterogeneit intratumorale)

EFFICACIAAccuratezza diagnosticaImpatto sulle decisioni cliniche

La biopsia delle masse renali non ha avuto una diffusione clinica perch ritenuta non attendibile e incapace di modificare la strategia terapeutica in una grande percentuale di casi. (Riscontro di falsi negativi nel 18% dei casi)

Questo risulta valido per una grande percentuale di urologi che ritiene sufficiente il dato strumentale di una massa renale con enhancement alla TC o RMN per programmare un intervento dal momento che l80 % di queste lesioni rappresentato da un RCC

Risultati delle biopsie renali :studi antecedenti il 2001:Falsi negativi : 0-25% (spesso biopsie insufficienti o fallite piuttosto che falsi negativi)Falsi positivi: 0-5% ( prime esperienze di citoaspirato)Overall positive predictive value : 95.7%Overall negative predictive value :82%Sensibilit: 92.1% (range 70% to 100%) Specificit :89.7% (range 60% to 100%)

Per confronto - standard imaging (TC): Sensibilit (maligno vs benigno) 60-90%Specificit (maligno vs benigno) 5-50%

EFFICACIA DIAGNOSTICALaccuratezza diagnostica va dal 78% al 100%,mentre lerrore diagnostico per una biopsia ben eseguita raro

AutoreNo.Biopsie diagnosticheBiopsie benigneWood, 199910094%32%Neuzillet, 20048891%16%Lebret, 200711979%20%Somani, 20077087%24%Maturen, 200715296%40%Volpe, 200810084%21%Wang, 200911091%35%Veltri, 201015093%25%

Accuracy of renal tumor biopsyVolpe et al., J Urol 2007Volpe A, Eur Urol 62 (2012) 491-504 Lane BR, J Urol 2008;179:20-7Recent series- sensitivity: 70-100%- specificity: 100%- accuracy: 90%

110 Bx renali per SRMDiametro medio SRM: 2.7 cm100 casi (90.9%): materiale diagnostico10 casi (9.1%): materiale insuff. x diagnosi

ACCURATEZZA DIAGNOSTICA E SIZE DEL TUMORE-Correla significativamente con le dimensioni del tumore(Volpe A, J Urol 2008;180:2333-7)-Aumenta per 1cm in pi delle dimensioni del tumore con OR 2,30 (p=0,002)(Leveridge MJ, Eur Urol 2011;60:578-84)

Informare il paziente

ACCURATEZZA DIAGNOSTICA E SEDE TUMOREPoche informazioni in letteratura

Sedi problematiche:Faccia anteriorePolo superioreMedialePeri-ilariEndofitica

Sedi con maggiore accuratezza diagnostica:Polo superiore vs medio vs inferiore(in analisi univariata solo)(Leveridge MJ, Eur Urol 2011;60:578-84)

ALTRI FATTORI INFLUENZANTI LACCURATEZZA DIAGNOSTICABMInon valutato (Volpe A, Eur Urol 2012

ImagingPersonalizzazione (Leveridge MJ, Eur Urol 2011;60:578-84)

Needle size18 gauge (Breda A, BJU Int 2009;105:940-5)

Qualit specimenPeriferico > centrale per t.>4cm (Wunderlich H, J Urol 2005;174:44-6)

Approccio multidisciplinareUrologo, radiologo e patologo = migliori risultati

Assessment of tumour grade on core biopsies is challenging. The accuracy of Fuhrman grading on biopsies is poor (43-75%), but it can be improved using a simplified two-tier system (high-grade vs. low grade)(42-50,54,55,57-75) (LE: 2b).

Accuratezza diagnostica Biopsia vs nefrectomiaISTOTIPO86% - 98%*Grado di Fuhrman63% - 76%*

*Accuratezza diagnostica Biopsia vs nefrectomiaShannon BA, J Urol 2008;180:1257-61

It is low

It should not be recommended alone in these cases, unless areas with a solid pattern are present (Bosniak IV cysts) (LE: 2b).

Combined FNA and core biopsies can provide complementary results, especially for complex cystic lesions(LE: 3).Lang EK, Eur Radiol 2002;12:2518-24Harisinghani MG, AJR 2003;180:755-8Core biopsies Diagnostic yield for cystic renal masses

Da sempre lurologo ha detto no alle biopsie delle masse renali perch considerate inattendibili (incapaci di modificare la strategia terapeutica) e pericolose.Biopsy has not been a must in the diagnostic algorithmof the renal masses and it has traditionally been reservedfor dubious cases to either exclude or confirm origin inmetastatic disease.Fine-needle aspiration or biopsy has traditionally been of limited value in the evaluation of renal masses. The major problems with this technique are the high incidence of false-negative biopsy findings in patients with renal malignant neoplasms and the difficulty differentiating renal oncocytoma from the common eosinophilic variants of RCC with limited pathologic material (Herts and Baker, 1995; Schatz and Lieber, 2003). Campbell- Walsh Urology 2010

fattori predittivi diaffidabilit diagnosticaAllanalisi multivariata la dimensione del tumore ed il tipo tumorale solido correlano significativamente con la probabilit di ottenere una biopsia diagnostica

Da sempre lurologo ha detto no alle biopsie delle masse renali perch considerate inattendibili (incapaci di modificare la strategia terapeutica) e pericolose.

Current risk estimated to be about 0.01 %

SICUREZZARischio di sanguinamentoRischio di seedingBIOPSIA DELLA MASSE RENALIINCERTEZZE STORICHE

Da sempre lurologo ha detto no alle biopsie delle masse renali perch considerate inattendibili (incapaci di modificare la strategia terapeutica) e pericolose.

Lincidenza di emorragia post- biopsia clinicamente significativa estremamente bassa, (~1% )Linsorgenza di uno pseudoaneurisma tardivo clinicamente significativo altrettanto bassa (< 1%) . Maturen K.E. AJR 2007

Il rischio di sanguinamento spontaneo elevato in presenza di angiomiolipoma , ma i casi da sottoporre a biopsia sono quelli atipici o epitelioidi non a rischio emorragico Bissler J.J. Kidney International 2004

COMPLICANZE

AutoreNo.Diametro agoSanguinamentoNeuzillet, 20048818 G 0 --Vasudevan, 2006 10016 G 1 (1%)Somani, 20077016-18 G 1 (1.4%)Maturen, 200715218 G 2 (1.3%)Lebret, 200711918 G 0 --Volpe, 200810018 G 0 --Veltri, 201015018-22 G 1 (0.7%)

Alessandro Volpe, Eur Urol 62 (2012) 491-504

Overall, percutaneous biopsies have low morbidity. Spontaneously resolving subcapsular/perinephrichaematoma and haematuria are the most frequently reported complications, while clinically significant bleedingis unusual (0-1.4%) and generally self-limiting (42-111).

quality cores (nonfragmented, > 10 mm in length) should be obtained, and necrotic areas should be avoided in order to maximize the diagnostic yield (42,44,47,48,50) (LE: 4). Peripheral biopsies are preferable for larger tumours, to avoid areas of central necrosis (56) (LE: 2b).

In recent series from experienced centers, core biopsies of solid renal tumours have shown adiagnostic yield of 78-97%, high specificity (98-100%), and high sensitivity (86-100%) for the diagnosis ofmalignancy (42-50,54,55,57-75) (LE: 2b). However, it should be noted that 2.5-22% of core biopsies arenondiagnostic (42-50,54,55,57-75) (LE: 2b). If a biopsy is nondiagnostic, but there are radiologic findingssuspicious for malignancy, a further biopsy or surgical exploration should always be considered (LE: 4).

BIOPSIA DELLA MASSE RENALIINCERTEZZE STORICHETECNICARischio di prelievo non diagnosticoErrori di campionamento (eterogeneit intratumorale)

Percutaneous sampling of renal masses can be performed under local anesthesia in the majority of cases (42-51) (LE: 3). Depending on the tumours location, its echogenic features, and the patients physical characteristics, biopsies can be performed with either ultrasound or CT guidance, with a similar diagnostic yield (47,50) (LE: 2b).Come si pu fare

BIOPSIA vs FINE-NEEDLE ASPIRATION (FNA)FNA < BIOPSIA

Materiale insufficiente per diagnosiEsperienza intraosservatore

TECNICA BIOPTICABiopsia Rx guidata (ago di Silverman)Biopsia Eco guidataBiopsia TC guidata Biopsia RM guidata

Vantaggi - LimitiSemplice e rapidaPi gradita al paziente perch il decubito pi favorevolePu essere eseguita in ambienti diversiNon richiede norme di radioprotezioneMal eseguibile in lesioni molto piccole (

TECNICA COASSIALE

CONTROLLO QUALITADEL CAMPIONE

Risk of non diagnostic specimen Specimen torn or less than 10 mm long

Immediate rebiopsy

I vetrini di 43 ccRCC rimossi chirurgicamente e

Biopsie su banco sono state eseguite su 45 RCC rimossi chirurgicamente ed esaminate in cieco da due anatomopatologi VARIABILITA INTEROSSERVATORE stata valutata la concordanza nella valutazione di adeguatezza del prelievo, istotipo e grado tumorale con indice kappa di Cohen

ADEGUATEZZABIOPSIE CENTRALIBIOPSIE PERIFERICHEIndice K= 0,82Indice K= 0,91

GRADO DI FUHRMANBIOPSIE CENTRALIBIOPSIE PERIFERICHEIndice K = 0,52Indice K =0,63

ISTOTIPOIndice K= 0.94

BIOPSIA DELLA MASSE RENALIPERCHE RICONSIDERARNE IL RUOLO?SEER DATABASE(1975-2006)

Kane et al., Cancer 2007NATIONAL CANCER DATABASE(1993-2004)STAGE I SIZE

4.1 cm

3.6 cmRCC MIGRAZIONE DI STADIO

Small renal masses INCREASED NUMBER OF SURGICAL TREATMENTSHollingsworth et al., JNCI 2006

PAZIENTI CON ETA > 70 ANNI HANNO UNA PROBABILITA DEL 30-40% DI MORIRE PER ALTRA CAUSA NEI 5 ANNI CHE SEGUONO LASPORTAZIONE CHIRURGICA DI UN TUMORE RENALELA MORTE PER TUMORE RENALE LOCALIZZATO E EVENTO RAROHollingsworth et al, Cancer 2007Competing risk analysis 26,000 pts< 4 cm 5% cancer risk death within 5 years> 4 cm - 18% cancer risk death within 5 yrs, despite surgery> 70 years, 28% competing-cause mortality, regardless of tumor size

A 5y Comprehensive Nomogram of Competing Risks of DeathUomo di 78 anni conccRCC diametro 2.5 cm:

- 18% rischio a 5 anni di mortalitt per causa non neoplastica- 16% rischio a 5 anni di mortalit per altra neoplasia- 3% rischio a 5 anni di mortalit per RCC

In 2010 more and more incidental cases of SRM were found in elderly patients

SRM in 2011, looking at histological and functional characterization The questions are:

Benign or malignant?If malignant what grade of malignancy?If malignant how fast will it grow?If malignant how great is the risk of metastasis?

PICCOLE MASSE RENALIIMAGING ACCURATO, MAscarso potere discriminatorio

AutoreNo.Diametro medio (cm)Istologia benignaGill, 20077712.7215 (28%)Moinzadeh, 20071003.132 (32%) Link, 20052172.673 (34%)Venkatesh, 20061232.637 (31%)Bollens, 2007392.317 (44%)Beverley, 20081742.944 (25%)

Ogni cm in pi nelle dimensioni del tumore determina una percentuale del 17% in pi di malignit

Tumor SizeLow Grade (%)High Grade (%)Totals< 4 cm7729 (86)1250 (14)89794-7 cm5015 (79)1361 (21)6376> 7 cm2439 (70)1024 (30)3463Totals15183 (81)3635 (19)18818

Confronto tra alto e basso grado di malignit dei tumori renali a cellule chiare in rapporto alle dimensioni della neoplasiaOgni incremento di 1 cm nelle dimensioni dei tumore determina un aumento del32% del rischio di una neoplasia di alto grado rispetto al basso grado

Median follow-up approx. 3 years

9 studies - 234 renal masses

CombinedChawla et al, J Urol, 2006Mean growth 0.28 cm / year

IN PAZIENTI NON IDONEI ALLA CHIRURGIA CE UNA ALTERNATIVA ALLA BIOPSIA?

Size

Growth rate

Pu il growth rate rappresentare un Fattore predittivo di malignit?Esiste un cutoff di size correlato al growth rate?

J Urol. 2003 Dec;170(6 Pt 1):2217-20.Ogni cm in pi nelle dimensioni del tumore determina una percentuale del 17%in pi di malignit

J Urol. 2003 Dec;170(6 Pt 1):2217-20.Per ogni incremento di 1 cm nelle dimensioni del tumore si osserva: + 17% di tumori a cellule chiare rispetto ai tumori papillari - 9% dei tumori a cellule chiare rispetto ai tumori cromofobi - 19% dei tumori papillari rispetto ai tumori cromofobi

Istologia delle SRMMedina SA.et al. Adv Urol, 2008

J Urol. 2003 Dec;170(6 Pt 1):2217-20.

Confronto tra alto e basso grado di malignit dei tumori renali a cellule chiare in rapporto alle dimensioni della neoplasiaOgni incremento di 1 cm nelle dimensioni del tumore determina un aumento del32% del rischio di una neoplasia di alto grado rispetto al basso grado

Medina SA.et al. Adv Urol, 2008

26-33% no growth

Masses that are 2.45 cm in largest diameter at

diagnosis grow more quickly than smaller masses.Prospective study of 82 patients with 84 renal masses

Average annual growth rate of 0.25 cm/yr

(over a median follow-up of 3 yr.)

Ogni incremento di 1 cm nelle dimensioni dei tumore determina un aumento del32% del rischio di una neoplasia di alto grado rispetto al basso grado

GROWTH RATEgrowth rate/yearSRM 0,25-0,28 cm/y

Size > 2,45 cm fasterCut-off SIZE CONCLUSIONI Size e Growth rate

La sola velocit dicrescita non pu predirecon accuratezza lamalignit di una piccolamassa renale in sorveglianza

E necessaria una migliore definizione istologica mediante biopsia percutanea

MalignitIstotipoGrado tumorale

PICCOLE MASSE RENALI

SITUAZIONI CLINICHE PARTICOLARI

Perch farlaper le piccole mase renali

Se pu cambiare lapproccio terapeutico

-Neoplasia benigna evitare lintervento-RCC di basso grado in pazienti anziani-Diagnosi istologica prima e dopo di un trattamento miniinvasivo

NECESSITA DELLA BIOPSIA NEI TUMORI SINCRONI MULTIPLILa benignit di una lesione non esclude la malignit delle altre(Remzi M, Eur Urol 2009;55:359-67)TUTTE LE MASSE VANNO BIOPSIZZATE!

SRMsTumor size e mortalit cancro specifica-Tumor growth & T. size (pts >70aa.) NON CORRELANO

- Pi alto Charlson Comorbidity Index score (CCIs) >2CORRELA SIGNIFICATIVAMENTE DOPO CHIRURGIA(Arrontes DS, J Urol 2008;179:857-61)

IMPORTANZA DELLA BIOPSIA NEL PROGRAMMI DI ACTIVE SURVEILLANCE-Fattore basilare:Rateo di crescita nel tempo allimagingTrattamentoRapida crescitaProgressione

IMPORTANZA DELLA BIOPSIA NEL PROGRAMMI DI ACTIVE SURVEILLANCEBIOPSIARCC alto gradoRCC basso gradoTrattamento (Ch vs RFA)CCIs >2Active surveillance

BIOPSIA PRIMA DELLA TARGETED THERAPY-Scarsa efficacia di Sunitinib e Sorafenib nelle forme papillary dei TKI (Choueiri TK, JCO 2008;26:127-31)

-Maggiore efficacia dellmTORi temsirolimus nelle forme papillary e nelle non clear cell(Dutcher JP, Med Oncol 2009;26:202-9)

3.1.5. Percutaneous biopsy can support the assessment of treatment outcomes after thermal ablation of small renal tumours-Biopsia prima e dopo il trattamento ablativo (Crio o RFA)

-AUA ne stabilisce la indicazione se c sospetto di recidiva(Campbell SC, J Urol 2009;182:1271-9)

Rationale for molecular and genetic characterisation ofrenal tumours on percutaneous biopsiesGobbo S, Am J Surg Pathol 2008; 32:1780-6

% Bx% Indeter.%FN%FPAccuracyFailurePathology

Pre-2001 8.9 5.5 4.4 1.2 89

Post-2001 5.2 3.8 0.6 0 96

CLINICAL IMPACT

AuthorNo.Mean size (cm)Change of therapy (%)Wood, 1999793.344%Neuzillet, 2004882.848%Rybilowski, 200866

Riduzione del numero di chirurgie non necessarie per patologia benigna

Supporto nella scelta terapeutica sulla base delle caratteristiche istologiche in pazienti che sono candidati a trattamento conservativo

BIOPSIA PICCOLE MASSE RENALIIMPATTO CLINICO

Sorveglianza attiva con eventuale trattamento dilazionatoTecniche ablative miniinvasive - crioablazione- RFA- HIFU

Pi ampio ventaglio di opzioni terapeutiche in pazienti selezionatiPICCOLE MASSE RENALI< 4 cm

Il ruolo dellaBiopsia percutanea

Complicanze della biopsia renale percutaneaSanguinamento , in genere subclinico, in 1/3 dei casiComplicanze rare-Ematuria-Fistola a-v, pseudoaneurisma-Pneumotorace-Perforazione intestinale-Disseminazione neoplastica

SICUREZZARischio di sanguinamentoRischio di seedingTECNICARischio di prelievo non diagnosticoErrori di campionamento (eterogeneit intratumorale)EFFICACIAAccuratezza diagnosticaImpatto sulle decisioni cliniche

BIOPSIA DELLA MASSE RENALIINCERTEZZExxxx

Problemi principali di campionamentoMateriale non diagnostico

Fattori predittivi che influiscono sulla appropriatezza diagnostica

Diametro della massa (3 cm)Numero e dimensione dei prelieviPresenza di unaltra neoplasiaEsperienza del patologoPresenza di una componente cistica

Definizione del miglior schema bioptico

Accuratezza del grading tumorale su biopsia

Diagnosi differenziale tra oncocitoma e carcinoma cromofobo

BIOPSIA DELLA MASSE RENALIINCERTEZZE

CertezzePer questi tumori oggi il gold standard terapeutico rappresentato dalla chirurgia conservativaAlternativa in casi selezionati : procedure ablative mini-invasive sorveglianza attiva con eventuale trattamento dilazionato

ProblematicheElevata percentuale di neoplasie benigne( >20%) non sempre differenziabili dal carcinoma renale con le indagini strumentali (solo il 17% correttamente diagnosticate ;Remzi M.Eur.Urol. 2007).Small renal mass non daltra parte sinonimo obbligatorio di tumore benigno o di tumore maligno non aggressivo Small renal masses

Quindi non sempre un piccolo tumore corrisponde ad un tumore innocuoGli esami strumentali non ci consentono una valutazione del potenziale biologico di queste neoplasieNon disponiamo di markers sierologici utilizzabili per monitorare levoluzione di questi tumoriDa un punto di vista decisionale pu sorgere il dilemma : asportare?,osservare?Biopsie Razionale per tumori di piccole dimensioni

Pu il risultato della biopsia modificare la strategia terapeutica ?S: in caso di sorveglianza attiva- la dimostrazione di un tumore high grade pu sconsigliarne lattuazioneS: in presenza di lesione non ben tipizzata avviata verso un trattamento chirurgico:riscontro di patologia benigna ; o RCC low risk in un paziente high riskS: in caso di procedure ablative sia prima (lesioni benigne) che dopo (conferma o meno del risultato)

S: in caso di procedure ablative sia prima (lesioni benigne) che dopo (conferma o meno del risultato)La valutazione del risultato dopo crioablazione o RFA si basa sulla dimostrazione di mancanza /presenza di enhancement della massa residua . Tuttavia la presenza di foci microscopici di tumore vitale pu accompagnarsi alla mancanza di enhancement. Questo spiega la recidiva della lesione documentata strumentalmente solo a distanza di tempo

Tipizzazione della lesionePossiamo migliorare questi risultati?

Possiamo inoltre distinguere le forme aggressive dalle forme indolenti?

Future applicazioni della biopsia (analisi molecolare)

Definizione di fattori prognostici(studio del gene expression profile)

Distinzione tra forme aggressivee forme indolenti

Predire la risposta ad una terapiaprofilo completo dellespressione genica

ESISTONO BIOMARCATORI IN GRADO, OGGI, DI STABILIREIL RUOLO DI KILLER DELLE PICCOLE MASSE RENALI?

Pathology molecular markersNone are routinely usedHowever proliferation markers (Ki-67, PCNA) and somatic mutations in VHL gene are being explored

PathogenesisRole of VHL locus (3p)VHL is mutated in 57% of sporadic casesIn 98% of cases in which VHL is mutated there is LOHVHL expressed at high levels in kidney and brainCodes for elongin B and Cfacilitate rate of transcriptional elongationMay also serve to suppress TGF- and TGF-Transfection of normal VHL into RCC cell lines leads to decrease tumor in mice but no decrease in growth in vitro

Grazie per lattenzione ee

CONCLUSIONILe piccole masse renali vanno sempre attentamente valutatePer masse al di sotto dI 1 cm , anche se maligne, non riportato che abbiano date metastasi Per masse fino a 2.45 cm, il growth rate si attesta intorno a 0,25-0,28 cm/yMasse al di sopra di 2,45 cm crescono pi rapidamente Ogni incremento di 1 cm determina un aumento del 32% di rischio di una neoplasia ad alto grado di malignit

Non dimenticare che molte piccole masse, soprattutto se della midollare possono regredire dopo trattamento antibatterico quando siano reperto occasionale in comorbidit come pancreatiti o colecistiti in diabetici

GRAZIE PER LATTENZIONECONCLUSIONIIn futuro la biologia molecolare con la introduzione di biomarcatori di malignit, affidabili e disponibili nella pratica clinica, saranno di grande aiuto nella definizione diagnostica e, soprattutto, nella scelta del tipo e della qualit del trattamento delle PICCOLE MASSE RENALI

*[6] Herts BR, Baker ME. The current role of percutaneous biopsyin the evaluation of renal masses. Semin Urol Oncol 1995;13:25461.*Percutaneous sampling of renal masses can be performed under local anesthesia in the majority ofcases (42-51) (LE: 3). Depending on the tumours location, its echogenic features, and the patients physicalcharacteristics, biopsies can be performed with either ultrasound or CT guidance, with a similar diagnosticyield (47,50) (LE: 2b).*Most authorscurrently define a biopsy as failed when it does not providesufficient or adequate tissue for diagnosis, indeterminatewhen the pathologist cannot make a definitive diagnosisusing available tissues, and inaccurate (false negative or falsepositive) when there is a discrepancy between diagnosis onthe biopsy and on the final pathologic specimen [20].

Lane BR, Samplaski MK, Herts BR, Zhou M, Novick AC, Campbell SC.Renal mass biopsya renaissance? J Urol 2008;179:207*Although no clinical practice guidelines are available, there isagreement that at least two good-quality cores should beobtained in each case [8][8] Neuzillet Y, Lechevallier E, Andre M, Daniel L, Coulange C. Accuracyand clinical role of fine needle percutaneous biopsy with computerizedtomography guidance of small (less than 4.0 cm) renalmasses. J Urol 2004;171:18025.*Although the indications for biopsy are still generallydictated by local practice patterns and investigativeinterest, in the past few years, percutaneous biopsies havebeen increasingly used to clarify the histology of renaltumours to aid with treatment decisions for SRMs, confirmtreatment success after thermal ablation of renal lesions,and select the most suitable targeted pharmacologictherapy in the setting of metastatic disease. Furthermore,there has been growing interest in the use of immunohistochemical,molecular, and genetic assessments that canpotentially improve our ability to determine renal tumourbiologic and clinical behaviour on percutaneous biopsies

Preferred Reporting Items for Systematic Reviews andMeta-analysis (PRISMA) criteria [7[7] Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, et al. The PRISMA statement forreporting systematic reviews and meta-analyses of studies thatevaluate health care interventions: explanation and elaboration.PLoS Med 2009;6:e1000100**The diagnostic yield of renal tumourbiopsies in the largest recent series ranges from 78% to100%, and an erroneous diagnosis on adequate biopsyspecimens is now rare [816]

*[20] Lane BR, Samplaski MK, Herts BR, Zhou M, Novick AC, Campbell SC.Renal mass biopsya renaissance? J Urol 2008;179:207*3.1.2.2.1. Tumour size. A few authors assessed the influence oftumour dimension on the diagnostic success of percutaneousbiopsy and showed that a larger tumour size significantlycorrelates with diagnostic yield [13,16]. Leveridge et al.analysed a series of 345 percutaneous biopsies and observedthat the odds ratio (OR) for a diagnostic result was 2.30 (95%confidence interval [CI], 1.546.28) for each 1-cm increase intumour size ( p = 0.002) [16]. Urologists should be aware ofthe higher risk of biopsy failure with decreasing tumour sizeand inform patients accordingly.

[16] Leveridge MJ, Finelli A, Kachura JR, et al. Outcomes of small renalmass needle core biopsy, nondiagnostic percutaneous biopsy, andthe role of repeat biopsy. Eur Urol 2011;60:57884.[13] Volpe A, Mattar K, Finelli A, et al. Contemporary results of percutaneousbiopsy of 100 small renal masses: a single center experience.J Urol 2008;180:23337.*3.1.2.2.3. Tumour location and endophytic/exophytic pattern. Littleinformation is available on the correlation between othertumour characteristics (anterior/posterior, longitudinal andrim location, endophytic/exophytic pattern, proximity torenal sinus and collecting system) and the diagnostic rate ofpercutaneous biopsiesIn general, biopsies of anteriorlylocated, upper-pole, medial, perihilar, and endophytictumours are considered more challenging. Longitudinallocation (upper vs mid vs lower pole) was found to be asignificant predictor of diagnostic biopsy in univariable butnot multivariable analysis [16].

[16] Leveridge MJ, Finelli A, Kachura JR, et al. Outcomes of small renalmass needle core biopsy, nondiagnostic percutaneous biopsy, andthe role of repeat biopsy. Eur Urol 2011;60:57884.*3.1.2.2.6. Needle size. There are indications that a larger needlesize correlates with better diagnostic outcomes [20,31].There is currently agreement that 18-gauge needles are idealfor renal tumour biopsies, allowing a safe procedure andsufficient tissue[32] Breda A, Treat EG, Haft-Candell L, et al. Comparison of accuracy of14-, 18- and 20-G needles in ex-vivo renal mass biopsy: a prospective,blinded study. BJU Int 2009;105:9405.

Wunderlich et al.observed better diagnostic outcomes of peripheral comparedto central biopsies for renal tumours >4 cm [21].[21] Wunderlich H, HindermannW, Al Mustafa AM, Reichelt O, JunkerK, Schubert J. The accuracy of 250 fine needle biopsies of renaltumors. J Urol 2005;174:446.*Diagnostic accuracy for tumour subtyping on corebiopsies compared to final nephrectomy is also high inrecent series, ranging from 86% to 98% [811,1316].Fuhrman nuclear grading from biopsies can be determinedin 7694% of cases [8,10,21], with accuracy rates of 6376%[8,10,11,13,16] (Table 2).

[9] Shannon BA, Cohen RJ, de Bruto H, Davies RJ. The value of preoperativeneedle core biopsy for diagnosing benign lesions amongsmall, incidentally detected renalmasses. J Urol 2008;180:125761,discussion 1261.*[27] Lang EK, Macchia RJ, Gayle B, et al. CT-guided biopsy of indeterminaterenal cystic masses (Bosniak 3 and 2F): accuracy andimpact on clinical management. Eur Radiol 2002;12:251824.[28] Harisinghani MG, Maher MM, Gervais DA, et al. Incidence ofmalignancy in complex cystic renal masses (Bosniak category III):should imaging-guided biopsy precede surgery? AJR Am J Roentgenol2003;180:7558.******Overall, percutaneous biopsies have low morbidity. Spontaneously resolving subcapsular/perinephrichaematoma and haematuria are the most frequently reported complications, while clinically significant bleedingis unusual (0-1.4%) and generally self-limiting (42-111).

42. Neuzillet Y, Lechevallier E, Andre M, et al. Accuracy and clinical role of fine needle percutaneousbiopsy with computerized tomography guidance of small (less than 4.0 cm) renal masses. J Urol 2004May;171(5):1802-5.

111. Zardawi IM. Renal fine needle aspiration cytology. Acta Cytol 1999 Mar-Apr;43(2):184-90.*42. Neuzillet Y, Lechevallier E, Andre M, et al. Accuracy and clinical role of fine needle percutaneousbiopsy with computerized tomography guidance of small (less than 4.0 cm) renal masses. J Urol 2004May;171(5):1802-5.

*Percutaneous fine-needle aspiration (FNA) has also beenused for cytologic diagnosis of renal masses. There isevidence that the accuracy of FNA for the diagnosis ofmalignancy is inferior to that of core biopsies and thatdiagnosis of tumour histotype and grade is possible in fewercases on cytologic specimens [13,15,16,22,23]. However,some authors suggest that the two techniques can providecomplementary results and eventually increase diagnosticrates and accuracy [2427]. When FNA is performed beforebiopsy, an intraoperative check of the quality of thespecimen by a dedicated cytologist may confirm the correctposition of the guiding cannula within the tumour, therebypossibly increasing the likelihood of a diagnostic biopsy.* ************

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*********The disease is often resistant to chemotherapy, buttargeted treatments, including tyrosine kinase inhibitors (TKIs;sunitinib (Motzer et al, 2007), sorafenib (Escudier et al, 2007a,2009), pazopanib (Sternberg et al, 2010)), the vascular endothelialgrowth factor (VEGF) monoclonal antibody bevacizumab(Escudier et al, 2007b) and temsirolimus and everolimus(inhibitors of the mammalian target of rapamycin pathway)(Hudes et al, 2007; Motzer et al, 2008, 2010), have demonstratedclinical benefit in these patients.Axitinib is a potent and selective second-generation inhibitor ofVEGF receptors (VEGFR)-1, 2, and 3 (Hu-Lowe et al, 2008)**Finally, in the presence of multiple and/or bilateral renalmasses, we have to consider that the histology of a renaltumour does not predict the histologies of the other lesions.Therefore, if biopsy is considered in the case of synchronousrenal tumours, all lesions should be biopsied [48].

[48] Remzi M, Marberger M. Renal tumor biopsies for evaluation ofsmall renal tumors: why, in whom, and how? Eur Urol 2009;55:35967.*Recent studies have shown that non-RCCrelated mortality after surgical treatment for SRMs issignificant and correlates with age and comorbidity[52,53]. A population-based analysis of 26 618 patientswho were surgically treated for locoregional kidney cancerbetween 1983 and 2002 showed that competing-causemortality increases with increasing patient age, irrespectiveof tumour size (reaching 28.2% for patients >70 yr of age)[52]. In a retrospective review of 192 patients with clear cellRCC (ccRCC), Arrontes et al. observed that a higher CharlsonComorbidity Index (CCI) score (>2) is significantly associatedwith a worse overall survival (OS) after surgical treatment( p < 0.001) [53].[53] Arrontes DS, Acenero MJ, Gonzales JI, Munoz MM, Andres PP.Survival analysis of clear cell renal carcinoma according to theCharlson Comorbidity Index. J Urol 2008;179:85761.*The concept of active surveillance is based on theassessment of the tumour growth rate by serial abdominalimaging over time, with delayed intervention reserved forthose masses that show rapid growth or signs of clinicalprogression during follow-up [56]

Renal tumour biopsy can provide useful information forpatients with a SRM who are not ideal surgical candidatesbecause of their age and/or comorbidities*In some health care systems, biopsy may beformally required to start therapy because drug approvalmay be limited to patients with specific RCC subtypes

At present, biopsy of the primary renal tumour is neededbefore starting systemic therapy formetastatic RCC to selectthe best-suited targeted therapy [3]

recommended in all cases when a cytoreductive nephrectomyis not indicated orwhen neoadjuvant systemic therapyis planned

[81] Choueiri TK, Plantade A, Elson P, et al. Efficacy of sunitinib andsorafenib in metastatic papillary and chromophobe renal cellcarcinoma. J Clin Oncol 2008;26:12731In contrast, data from anexploratory subgroup analysis from the phase 3 globalAdvanced Renal Cell Carcinoma trial show that the efficacyof the mammalian target of rapamycin (mTOR) inhibitortemsirolimus (compared with interferon) appears morepronounced among patients with non-clear primary celltype and among patients with a papillary subtype thanamong those with clear cell histology or those without thepapillary subtype [82][82] Dutcher JP, de Souza P, McDermott D, et al. Effect of temsirolimusversus interferon-alpha on outcome of patients with advancedrenal cell carcinoma of different tumor histologies. Med Oncol2009;26:2029.*[4] Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, et al. Guideline for managementof the clinical T1 renal mass. J Urol 2009;182:12719.*[96] Gobbo S, Eble JN, Maclennan GT, et al. Renal cell carcinomas withpapillary architecture and clear cell components: the utility ofimmunohistochemical and cytogenetical analyses in differentialdiagnosis. Am J Surg Pathol 2008;32:17806***

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