Emergency Oggi Rivista Mese di Febbraio 2009

8/14/2019 Emergency Oggi Rivista Mese di Febbraio 2009

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EMERGENCY OGGIMensile di Emergenza Sanitaria

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Periodico associato USPI Unione Stampa Periodica Italiana

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SIGNIFICATO EDETERMINAZIONE DELLA PRESSIONEINTRA-ADDOMINALE

ensile di emergenza sanitari

D. Scafi, F. Scoppetta,G. Capit

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16EMERGENZE MEDICHE IN VOLO:QUALI LE PI RICORRENTI?

20BAGNINI TORNATE A SCUOLA!S. Mazzei

24MINOREL

ANNO XV nFebbra io 2009

L. Cimino, F. Landuzzi, A.Monesi, S. Musolesi, M. Izzi

LAUDIT IN AREA CRITICA:CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI


4/32Febbraio 2009E o 4

La rilevazione dei parametrivitali del paziente critico una componente importan-te dellattivit infermieristica.Permette, infatti, di monito-

rare le modificazioni dello stato clini-co del paziente e di assicurare limme-diato riconoscimento di eventi avversi.Come ben noto,gli scopi generali del-la rilevazione infermieristica di alcuniparametri sono di: generare dei dati fisiologici che

servono a guidare gli interventi; permettere un precoce riconosci-

mento dei problemi

identificare la necessit di cambia-re la strategia di trattamento che,nello specifico del monitoraggioemodinamico, e non solo, sono rivoltia evitare la progressione da disfun-zione dorgano ad insufficienza dor-gano.

Tradizionalmente con il termine para-metri vitali ci si riferisce alla misurazio-ne di 4 parametri: la frequenza cardia-ca (FC), la pressione arteriosa (PA), latemperatura corporea (Tc) e la fre-quenza respiratoria (FR).Tuttavia le osservazioni sul paziente in

terapia intensiva, necessarie per mo-nitorarne lo stato clinico, possonocomprendere parametri altrettanto im-portanti quali lo stato di coscienza,le alterazioni della cute , la diuresioraria, la pulsossimetria la misurazionedella pressione venosa centrale(PVC),e la MISURAZIONE DELLAPRESSIONE INTRA-ADDOMINALE(Intra Abdominal Pressure,IAP ).Come ben noto,lipertensione intra-ad-dominale (Intra Abdominal Hyperten-

sion, IAH) associata alla disfunzione or-ganica definisce la Sindrome del Com-partimento Addominale (AbdominalCompartment Syndrome, ACS). Lele-vata pressione intra-addominale (IntraAbdominal Pressure, IAP) ha un effettodannoso sulla fisiologia polmonare, car-diovascolare, renale, splancnica, mu-scoloscheletrico-tegumentaria e del si-stema nervoso centrale. La combina-zione di IAH e le alterazioni fisiologichesopra menzionate conduce ad una sin-drome clinica con una significativa mor-bilit e mortalit.I sintomi iniziali della ACS richiedono

un pronto riconoscimento ed un rapidointervento in maniera da ottimizzare i ri-sultati, riducendo al minimo conseguen-ze ed esiti.Analogamente a quanto accade nellapi nota Sindrome Compartimentale de-gli spazi intrafasciali degli arti inferiori,un aumento della pressione addomina-le pu provocare la cosiddetta Sindro-me del Compartimento Intra-addomina-le (la cavit addominale pu conside-rarsi a buona ragione come un sologrande compartimento chiuso). In Let-teratura vengono attualmente utilizzati

termini come Sindrome del Comparti-mento Addominale (ACS), IpertensioneAddominale (AH) ed Aumentata Pres-sione Intraaddominale (IAH).Mentre il termine ACS indica la cavitaddominale come uno spazio chiuso, eil termine Sindrome la patologia asso-ciata , quello Ipertensione Addominale meno preciso e denota semplicemen-te unaumento di pressione al di sopra dellanorma.

Per ACS si soliti intendere una condzione nella quale un aumento di pressione in uno spazio anatomico chiusinterferisce negativamente con la funzionalit e vitalit dei tessuti ivi contnuti.Gli spazi anatomici pi frequentemeninteressati dalla sindrome compartmentale sono quelli fasciali degli arti,globo oculare (glaucoma), la cavit cranica (ematoma epi/subdurale) e la capsula renale (oliguria postischemica).Lipertensione intra-addominale punto di partenza di un processo chculmina con la ACS.

Ipertensione intra-addominale e sindrome del compartimento addominale spossono osservare sia in pazienti chirurgici che non. Lipertensione intra-adominale stata descritta come uno defattori causali della cosiddetta disfuzione multiorgano; i suoi effetti sono ptenzialmente letali, poich gli organi itraaddominali contenuti dentro una cvit protetta dal peritoneo e limitati nla loro espansione da strutture osteomuscolari e tendinee non sono esentdal modificare la loro fisiologia in rezione ai cambiamenti di volume ch

consensualmente innalzano la pressione allinterno di questo contenitore.La ACS, al contrario, una condizionnella quale un prolungato aumento dela pressione allinterno della parete addominale, della pelvi, del diaframma del retroperitoneo pu agire negativamente sulla funzionalit dellintero tragastroenterico e dei contigui organi extraperitoneali. In tali situazioni si renterapeuticamente necessaria la decom-pressione chirurgica.

S ignificato e determinazione della

PRESSIONE INTRScafi Danilo - Infermiere Area Critica/CoordinatoreScoppetta Federica - Infermiere CoordinatoreCapit Gino - Medico

Nursing Intensive Critical Unit


5/32Febbraio 2009 E o www.emergencyoggi.it

Si considera come normale una IAP di 0-3 mmHg (minime variazioni si hanno coni movimenti diaframmatici respiratori) ominore (uguale a quella atmosferica osubatmosferica), con variazioni a secon-da della sede in cui si eseguono tali mi-surazioni e delle modificazioni posturali,essendo, inoltre, leggermente positivanei pazienti in ventilazione meccanica.Nei pazienti in ortostatismo, la differenzafra regioni alte (subfreniche) e basse(pelviche) dipende dalla tonicit dellamuscolatura addominale epu raggiungere i 10 mmHg. Durante ilciclo respiratorio si hanno variazioni di 2-3mm Hg, e la pressione subfrenica resi-dua spesso inferiore a quella atmosfe-rica. Va detto che valori pressori al disotto dei 10 mmHg sono considerati nor-mali, come pure fisiologici possono rite-nersi i modesti aumenti che si verificanocon la tosse, la manovra di Valsalva, ladefecazione, il vomito e con lattivit fisi-ca (alcuni Autori hanno misurato, in que-ste circostanze, valori molto alti di IAP,fino a 100 mmHg).La compliance della cavit peritoneale molto importante: in un modello speri-mentale animale (maiale) stato possi-bile iniettare quasi 4 litri di soluzione (inmaialini di 20 Kg) per ottenere una IAP di25 mmHg.Quando la cavit peritoneale riempita,la IAP segue le leggi dellidrostatica, per

cui il suo valore diviene uniforme. Las-senza di pressione allinterno della cavi-t addominale permette ladeguato fun-zionamento degli organi ivi contenuti, inparticolare di quelli che compongono ilsistema vascolare, i quali sono in rap-porto con la pressione intrinseca dellacavit stessa e distribuiscono il flussoematico in risposta alla pressione che siesercita esternamente.Le disfunzioni riportate dagli organi intra-addominali possono essere direttamentecagionate dalleffetto meccanico dellapressione esercitata su di essi e dal ri-

dotto flusso sanguigno.La maggior parte delle alterazioni fisiolo-giche si presentano per incrementi pres-sori al di sopra dei 25 cmH2O (1,36cmH2O equivale a 1 mmHg).Sono state proposte varie classificazionidellipertensione intra-addominale, maattualmente ampiamente accettata quella proposta da Burch e coll . del-lUniversit del Colorado, in cui la stessarisulta graduata secondo quattro gradicos ripartiti:

I grado : 10-15 cmH2O. Quando lapressione intra-addominale fra 10 e15 cmH2O non si osservano significa-tive modificazioni, tranne una mode-sta acidificazione del pH arterioso. Inquesto caso si raccomanda di ottimiz-zare la volemia e mantenerla in formaadeguata ripetendo le misurazioniogni 2 ore.

II grado : 15-25 cmH2O. Un aumentodella pressione intra-addominale al disopra di 15 cmH2O provoca alterazio-ni nella pressione inspiratoria di piccocome conseguenza della trasmissio-ne della pressione intra-addominale,per vicinanza, sul torace. Il trattamen-to deve basarsi sullottimizzazioneemodinamica e contemplare la possi-bilit di decomprimere chirurgicamen-te laddome secondo il grado di com-promissione del paziente.

III grado : 25-35 cmH2O. In questi pa-zienti esiste un franco deterioramentodella perfusione di tutti gli organi e lestrutture intra-addominali dovuto al-lostruzione estrinseca, che provocaunimportante diminuzione del flussosanguigno splancnico, con conse-guenti alterazioni funzionali seconda-

rie allipossiemia ed acidosi, oltre allemarcate alterazioni respiratorie, perle quali la condotta terapeutica deveguidare ad una rianimazione aggres-siva con decompressione chirurgica.

IV grado : >35 cmH2O. A questi livel-li si assiste ad una compromissioneemodinamica imminente e ad un pro-gressivo importante deterioramentodelle condizioni del paziente, per cuideve instaurarsi una rianimazionemassiva seguita da una laparotomia

urgente. Una pressione intra-addomi-nale al di sopra di 20 cmH2O produceimportanti cambiamenti a livello di or-gani e sistemi, e che si traducono inalterazioni emodinamiche, respirato-rie, renali, epatiche e cerebrali.Per-tanto, non correggere tempestiva-mente tale situazione pu produrrecomplicazioni progressive e letali peril paziente.

Ai fini pratici si suole per distinguIAP in tre gradi, definendo con il ne prolungata un aumento prespresente da pi di 6 ore: IAP lieve : prolungato, aumento a

di 10-20 mmHg. Gli effetti fisiolotale ipertensione sono generalmben compensati e quindi non climente significativi. Lapprocciopeutico, di norma, quello consetivo.

IAP moderata : prolungato, aumeacuto di 21-35 mmHg. E genmente richiesto un trattamento, etervento chirurgico di decomprene addominale pu risultare di imtanza cruciale.

IAP severa : prolungato, aumeacuto > 35 mmHg. E assolutamindicata la decompressione chirca. In rapporto ad altre condiziontologiche che si associano allaumtata IAP, possiamo distinguunipertensione addominale acutuna cronica. Lipertensione addnale acuta una condizione patolca di temporaneo aumento della psione addominale, che pu progreverso la ACS e perci richiederdecompressione chirurgica. Esedi questa condizione sono rappretati da peritonite diffusa, occluintestinale, rottura di aneurismalaorta addominale, edema perito

le successivo a manovre rianimaper trauma addominale, emorrretroperitoneale ed epatica, e, inanche il trauma extraperitoneale richiede massiva somministrazioliquidi.

NURSING Inserire secondo procedura il ca

re vescicale nel caso in cui il pazte non ne sia gi portatore.

Verificare lo svuotamento della vca

Indossare un paio di guanti ster

allestire un campo sterile sul qpredisporre tutto il materiale necerio: circuito per monitoraggio pres

arteriosa, sacca transfer bag, set flebo ,circuito ad hoc per moraggio pressione vescicole.

Al di fuori del campo predisporresoluzione fisiologica per riempimcircuito pressione accordare il catetere vescicale e s

Intra Addominal Pressure, A



za inquinarne lingresso chiuderlo con tapposterile.

Eliminare la sacca di raccolta presente aven-do cura di segnalare in grafica il quantitativodi urina raccolto fino a quel momento. Se inuso c un urinometro dopo avere vuotato lacamera di raccolta,proteggere lestremit dicollegamento inserendola allinterno di garzesterili imbevute con iodiopovidone e contenu-te nellinvolucro sterile.

Collegare al catetere vescicale il circuito adhoc per il monitoraggio della pressione addo-minale e questo al trasduttore di pressioneusato normalmente.

Collegare al circuito un flacone di soluzione fi-siologica da 500 ml possibilmente a tempera-tura di 37C (lutilizzo di un volume di riempi-mento riscaldato pare permetta una stima del-la pressione intraddominale pi accurata).

Dopo aver fatto defluire i 50-100 ml allinternodella vescica con lapposita siringa, con val-vola antireflusso verso il flacone, ruotare il ru-binetto del circuito al fine di escludere il circui-

to di irrigazione. Chiudere il collegamento con il catetere vesci-cale agendo sul rubinetto e mettere in colle-gamento il circuito con laria ambiente al finedi effettuare lo zero. Dopo aver effettuato lozero, agendo sul rubinetto, mettere in collega-mento il trasduttore di pressione con la vesci-ca

BIBLIOGRAFIA

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15/16 Maggio 2009Congresso Internazionale di Medicina DUrgenzaMerano Tagungsort - KurhausTel. 02/66103598 - Fax 02/66103840Tel. 347/[email protected]

16 /17 Aprile 2009La Medicina a 360ovvero lemergenza-urgenzaIl Puzzle interpretativo dello shockModena - Camera di CommercioTel. 051/300100 int. 169Fax 051/[email protected]

7/8/9 maggio 20092Convegno InternazionaleIl Triage Infermieristico in Pronto Soccorso: "l'evoluzione"Riccione, Palazzo dei CongressiTel. 0549/941052Fax 0549/[email protected]

12/13 Marzo 2009SINCOPE 2009

Bologna, Royal Hotel CarltonTel. 0541/305839-811

Fax 0541/[email protected]

14/17 Settembre 2009The Fifth Mediterranean Emergency Medicine Congress (MEMC V)Valencia, SpainTel. 011-414-276-6445Fax [email protected]

14 Marzo 2009Convegno "Il chirurgo e il paziente critico"MonzaTel. 051/230385Fax 051/[email protected]

21-23 Maggio 2009VII Congresso nazionale SIS 118Il Sistema 118 e la rete clinicaPerugia, Centro Congressi Gi JazzTel. 075/5730617 - Fax 075/[email protected]

Convegni


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Cimino L., Landuzzi F. - Dipartimento di Medicina e Sanit Pubblica, Sezione di Medicina Legale, Universit di Bologna Monesi A., Musolesi S., Izzi M. - Infermiere specialista Area Critica, Ausl BO

LAudit in Area Critica:considerazioni medico-legali

L errore1, per la peculiarit delloggetto di studio che lariguarda (luomo malato), nonch per gli inevitabili difetti diconoscenza e limiti di mezzi tecnici, per cos dire intrinse-co alla medicina stessa, tanto che un noto aforisma ippo-cratico sentenziava: Ars longa, vita brevis, occasio prae-ceps, experimentum pericolosum, iudicium difficile. Tutta-via nella genesi di un evento avverso, accanto a questoerror scientiae ontologicamente connaturato alla discipli-na medica per la persistente provvisoriet delle conoscen-ze che la caratterizza, possono essere individuati essen-zialmente due gruppi principali di errori: errori individualidel medico ed inadeguatezza del sistema sanitario per ca-renze strutturali e tecnologiche e/o per cattiva organizza-zione. Fra i primi possiamo ricordare i comportamenti im-prudenti e/ negligenti; la competenza e laggiornamento cli-nico insufficiente; l errore tecnico riguardante la diagnosi,la terapia o la prognosi; la violazione di procedimenti dia-gnostici e/o terapeutici; linesperienza e/o imperizia in pro-cedure diagnostiche e/o terapeutiche; linsufficiente capaci-t di collegare i dati del paziente con le conoscenze acqui-site, etc.; mentre fra gli errori riconducibili ad inadeguatez-ze del sistema ricordiamo, ad esempio, le inadeguatezzestrutturali, tecnologiche e farmaceutiche; le carenze quali-tative e/o quantitative di risorse umane; i carichi di lavoro

eccessivi; la cattiva organizzazione ambientale del lavoro;la comunicazione inadeguata tra operatori; una recente erapida modificazione dellorganizzazione di lavoro; lesi-stenza di un conflitto fra obiettivi diversi (ovvero tra esi-genze di budget aziendale di controllo di spesa ed efficien-za clinica), ed altri ancora.In tale contesto fra le varie strategie impiegate per ridurre

le possibili fonti di errore, nellottica di un progressivo mi-glioramento della qualit in sanit, si colloca lo strumentodellaudit clinico che, per le sue caratteristiche intrinseche,appare particolarmente funzionale in un contesto di critici-t sanitaria.

Laudit in area critica

Nellambito di realt operative comportanti lo svolgimentodi funzioni ed attivit ad alto contenuto tecnico e professio-nale, nonch di rilevante impatto emotivo quali si configu-rano quelle relative ai servizi demergenza e soccorso (Vi-gili del Fuoco, 118, Corpo Nazionale del Soccorso Alpino eSpeleologico, etc.), uno degli strumenti pi indicati perlanalisi delle criticit rilevabili -e potenzialmente addebita-bili allorganizzazione o allintervento del singolo- apparesenzaltro quello dellaudit che pu essere definito comequell iniziativa condotta da clinici che cerca di migliorarela qualit e glioutcome dellassistenza attraverso una revi-sione tra pari strutturata, per mezzo della quale i clinici esa-

minano la propria attivit e i propri risultati in confstandard espliciti e la modificano se necessario (Brit1996). Laudit clinico, che rappresenta uno degli strumdel governo clinico e si basa sul miglioramento dellat professionale attraverso la revisione della documzione sanitaria, consiste pertanto operativamente inverifica interna con discussione fra i sanitari di un plare processo clinico, attuata attraverso lanalisi dei pmi secondo il classico sistema di P.D.C.A.2. In partilo strumento dellaudit si caratterizza per lesistenza dilivelli di realizzazione: il primo livello consiste in uincontri, in cui gli operatori discutono i propri casi, cgono di volta in volta selezionati per accordo congiupartecipanti oppure scelti con modalitrandom fra i cpi rappresentativi di un determinato periodo; in quese si procede attraverso unanalisi retrospettiva intche si avvale della revisione di materiale cartaceo (cacliniche, cartelle infermieristiche, schede assistenzialpure attraverso unanalisi retrospettiva esterna realida gruppi non direttamente afferenti allorganizzastessa. Il secondo livello di analisi, invece, prevede ivolgimento di contesti interistituzionali volti a vladeguatezza del processo assistenziale erogato in rmento a protocolli e linee giuda in essere ed i risultat

nuti rispetto allatteso.Sebbene tutte le attivit sanitarie presentino una eleprobabilit di incorrere in complicanze ed errori, ldellemergenza sanitaria extra-ospedaliera presentavanti e peculiari problematiche che, se non correttamaffrontate, possono dare luogo ad esiti anche nefastlutenza. In particolar modo, il soccorso del pazientematizzato e/o in arresto cardio-respiratorio, per la freza continuamente crescente del numero di interventi rsti, nonch per la natura della patologia presentatacondiziona la rapidit e le particolari procedure di sso, risulta talora foriero di approcci terapeutici inccon conseguenze iatrogeniche anche potenzialmente li sui pazienti (ad es.: pneumotoraci e tamponament

diaci secondari a manovre inadeguate e finanche nocessarie; uso improprio di lacci emostatici nelle feritarti con conseguenti quadri di grave ischemia; inademanovre in politraumatizzati cranici e spinali con agmento del quadro neurologico, etc.).In tale contesto laudit clinico si rileva come una utile mdica per valutare la qualit degli interventi sul pazientico extra-ospedaliero, in modo tale da determinare, verso una valutazione retrospettiva della qualit del zio erogato sulla base del confronto fra le prestazionte e ed i risultati ottenuti, un cambiamento nella pratinica quotidiana tale da ottimizzare il modello di inte

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stesso.Tale verifica, nello specifico ambito dellemergenza territoriale,viene attuata tramite una meticolosa ricostruzione della succes-sione degli eventi, con attenta valutazione dei tempi dinterven-to sulla scena, delle dinamiche del caso, dellimpegno delle for-ze impiegate e delle scelte compiute dai membri dellquipe in-tervenuta.Tutta la ricostruzione viene presentata e condivisa in una ses-sione tenuta allinterno del servizio cui fanno parte gli stessiprofessionisti coinvolti nel caso in oggetto, e nonostante le dif-ficolt intrinseche a siffatto procedimento di analisi retrospetti-va, non di meno essa -se ben utilizzata- viene a costituire unostrumento di alta qualit e grande utilit, in grado di offrire unvalido spunto per la revisione critica dei fatti, la formazione elaggiornamento professionale, nonch per la rivalutazione edeventuale adeguamento di procedure obsolete finalizzato allaricerca di nuovo strumentario/materiale e di pi adeguate stra-tegie.Limpostazione di unaudit richiede una serie di componenti adesso intrinseci che rappresentano per cos dire laconditio sine qua non , affinch tale strumento di analisi possa assolvere nelmodo migliore ai compiti che si prefigge, e che possono esse-re essenzialmente ricondotti a:

una ricostruzione del caso in oggetto, in maniera il pi possibi-le fedele ed aderente al reale svolgimento dei fatti;la scelta dello strumento pi idoneo per presentarlo (diapositi-ve corredate di foto, filmati, lucidi proiettati o semplice discus-sione verbale del caso, etc.);lassoluta certezza del mantenimento di un sufficiente rispettodella privacy dei soggetti coinvolti nel caso e citati o visualiz-zati nella documentazione presentata;la completa disponibilit, da parte dei membri dellquipe inter-venuta, a rielaborare e criticare assieme la propria condottaevitando inutili e aprioristici atteggiamenti difensivi;la disponibilit, da parte dei partecipanti alla riunione, ad ascol-tare la narrazione dei fatti e ad esprimere un parere con un in-tento costruttivo e di collaborazione, tralasciando atteggiamen-ti di giudizio e di pervicace radicamento delle proprie convinzio-ni apoditticamente considerate le migliori e pertanto ritenutenon negoziabili;la presenza, durante lo svolgimento delle medesime sessioni,di un coordinamento autorevole, fondato su adeguata formazio-ne e prolungata esperienza professionale, riconosciuto unani-memente da tutti i membri dal gruppo di discussione, tale dacontenere le eventuali spinte individuali potenzialmente di-spersive.Limportanza del rispetto di tutti questi fattori, si evidenzia dalfatto che gli studi che si sono interessati di verificare lefficaciadellaudit hanno dimostrato che esso pu condurre a risultativariabili, in rapporto proprio alle sue caratteristiche intrinseche,risultando pertanto indispensabile che esso venga pensato,elaborato e realizzato dagli stessi professionisti che poi lo ap-plicheranno, al fine di innescare -attraverso di esso- un proces-so di autovalutazione finalizzato al miglioramento del propriooperato.Al contrario, la sua inefficacia si appalesa chiaramente nel mo-mento in cui esso viene imposto dallalto, poich ci pu por-tare i professionisti coinvolti ad interpretarlo come un mezzo dicontrollo del loro operato. Pertanto, laudit non deve mai assu-mere i connotati di un mezzo inquisitorio o sanzionatorio, n in-durre una sterile competizione fra gli operatori stessi, penalinutilit di questo strumento, ma essere considerato un mez-zo, una risorsa utilizzabile da tutto il gruppo per migliorare la

qualit del proprio lavoro.Altro elemento da considerare in relazione ad un corretto utizo dellaudit che esso non deve essere considerato uno stru-mento finalizzato alla ricerca, ma un metodo per verificare ci risultati di questa siano applicati allutenza nella pratica qudiana, intervenendo adeguatamente laddove si verifichino dle mancanze in tal senso; in altre parole, si pu affermare chil suo campo dapplicazione inizia dove la ricerca terminarificando che gli standard da questa definiti siano applicati rante la pratica clinica quotidiana.Nella preparazione di unaudit necessario quindi prendere inconsiderazione alcuni aspetti fondamentali, fra i quali ricordmo:largomento preso in esame deve essere ritenuto di primario iteresse dal gruppo, come , ad esempio, quello riguardante gaccadimenti coinvolgenti le squadre impegnate nel soccorsoquanto trattasi di interventi complessi con rischio intrinseco la vita e/o la salute sia del paziente che -talvolta- anche dei socorritori, e che, pertanto, risultano di sicuro impatto emotivoche sullopinione pubblica;al fine di consentire ai partecipanti allaudit di proporre eventuali correttivi, occorre considerare, nellerogare lassistenza nefattispecie necessaria, la presenza o meno di variabili, rigua

danti sia il singolo soccorritore che llinteroteam , direttamentenello scenario interessato;da un punto di vista clinico, indispensabile tenere conto dlimpatto delloperato delteam di soccorso sulla morbilit/motalit delle vittime coinvolte.Laudit rappresenta dunque uno strumento prezioso che tuttavia, affinch possa avere la dovuta efficacia in termini di migramento della pratica clinica quotidiana, deve essere costruisu di un ben preciso quesito cui si desideri dare una risposesaustiva, avendo ben definiti gli obiettivi che si vogliono seguire ed i miglioramenti prestazionali che si desiderano otnere, risultando quindi indispensabile, a tal fine, individuarstandard di riferimento elaborato attraverso lesame delle piaggiornate evidenze scientifiche internazionali disponibili largomento.Ogni standard deve essere poi valutato attraverso la formulzione -da parte del gruppo che elabora laudit - di indicatori chrappresentano un dato quantitativo (espresso di solito perce

Il vero problema non consistetanto nel trovare il modo di im-

pedire ai cattivi medici di dan-

neggiare o anche di uccidere ipropri pazienti, quanto piuttostodi evitare che i bravi medici

compiano tali misfatti

Atul Gawande (1999)

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tualmente) della qualit della prestazio-ne erogata; si pu cos affermare che glistandard definiscono la pratica clinicaquotidiana, mentre gli indicatori rappre-sentano la percentuale nella quale essadeve essere erogata. Senza standarded indicatori laudit perde infatti la suavalenza formativa di crescita professio-nale e condivisione dellerrore, fallendo-di fatto- il suo scopo.In tale contesto diventa pertanto priori-taria tenere presente, nellambito delprocesso formativo cui la pratica dellaudit legata, la fase dimisurazione della qualit delle cure erogate ed i criteri checonsentono di verificare il raggiungi-mento degli standard e degli indicatori3,criteri questi che ilRoyal College of Nur- sing , nel 1990, ha definito come unelemento o una variabile che permette ilraggiungimento di uno standard (unchiaro obiettivo di assistenza) e la valu-tazione del suo raggiungimento o me-

no.Tali criteri possono essere distruttura ,inerenti cio le risorse umane e materia-li da mettere in campo, ma anche il ba-gaglio di conoscenze necessarie ed iltempo da impiegare; diprocesso , ri-guardanti cio gli interventi necessari almiglioramento delle modalit con cuiviene erogata la pratica assistenziale, ri-comprendendo in questo ambito anchela documentazione e la valutazione;nonch di risultato , che consideranonon solo i diretti risultati attesi, ma an-che le aspettative di miglioramento ra-gionevolmente prevedibili a seguito del-le modificazioni apportate alla praticaassistenziale quotidiana.A tale riguardo, nella condivisione pub-blica di un evento complesso, meritasottolineare come laspetto forse piproblematico da affrontare appare quel-lo della valutazione che -in ipotesi- sipotrebbe attuare sulla base di una rac-colta di dati effettuata attraverso i nor-mali strumenti di indagine, tenendo con-to di tutte le variabili a disposizione edelle diverse fonti di provenienza.Ad esempio, si potrebbe procedere at-traverso la revisione delle schede dimissione dei mezzi intervenuti, tramiteun confronto con il medico accettante ilpaziente in pronto soccorso che ha sti-lato la diagnosi di ingresso ovvero dal-lesame della cartella clinica, una voltache il paziente sia ricoverato in reparto,tenendo ben conto tuttavia che, in riferi-mento ad un contesto di criticit sanita-ria, data lestrema variabilit degli inter-venti che caratterizzano tale particolareambito, laudit sar costruito su di un

1 E importante, a tale riguardo, chiarire il diffe-rente significato esistente fra termini quali erro-re, sbaglio e violazione. L errore, infatti,connota un difetto non intenzionale nella formu-lazione di un progetto volto a realizzare un deter-minato scopo, oppure una deviazione non inten-zionale da una sequenza correttamente program-mata di azioni fisiche o mentali, eccetto che taledeviazione sia dovuta a caso fortuito. Lo sba-

glio, invece, indica un applicazione non corret-ta di regole o teorie di cui il medico deve esserea conoscenza (secondo il criterio dellhomo eju- sdem professionis ac condicionis ), con conse-guenze non volute, ma comunque prevedibili,prevenibili e pertanto evitabili. Infine, il termine,violazione, vuole designare un infrazione deli-berata, anche se non reprensibile, di quelle rego-le pacificamente riconosciute come regole dibuona condotta, ovvero necessarie o consigliabi-li per conseguire un determinato obiettivo, salva-guardando le condizioni di sicurezza delle perso-ne e delle cose e la funzionalit di un apparato odi un sistema.

2 Il ciclo P.D.C.A., elaborato da Deming, per lef-ficacia delle azioni di miglioramento o manteni-mento dei processi e delle performance, si realiz-za in 4 fasi: 1. Plan (pianificare); 2. Do (fare); 3.Check (verificare i risultati); 4. Act (decidere dimantenere o di correggere).3 Attualmente, in riferimento alle problematichesulla valutazione della qualit, prevale il concettodi qualit totale . Questo termine nato e si svi-luppato in Giappone comeTotal Quality Manage- ment (TQM) e negli stati Uniti comeQuality Assu- rance (QA). I canoni del TQM prevedono il supera-mento dei concetti di qualit del servizio (efficacia

terapeutica) e di qualit del sistema (certificazio-ne, accreditamento), per giungere al controllo de-gli aspetti organizzativi (qualit programmata equalit erogata), dei rapporti con lutente (qualitprevista e qualit percepita), ma anche per unavalutazione di competitivit operata attraversotecniche dibenchmarking (qualit paragonata). InItalia questo metodo stato introdotto nel 1984come Verifica e Revisione della Qualit (VRQ),rimpiazzato successivamente dal MiglioramentoContinuo della Qualit (MCQ). Un progetto MCQ sisviluppa attraverso le seguenti fasi: identificazio-ne dei possibili problemi; scelta del problemaprioritario; definizione dei criteri, degli indicatori e

delle soglie di buona qualit; progettazione dellostudio; individuazione delle possibili cause delproblema; esecuzione e lanalisi dello studio; pro-gettazione di interventi migliorativi; valutazionedellimpatto a breve, medio e lungo termine; co-municazione dei risultati conclusivi.4 Art. 19 CDM (Aggiornamento e formazione pro-fessionale permanente): Il medico ha lobbligo dimantenersi aggiornato in materia tecnico-scienti-fica e gestionale-organizzativa, onde garantire losviluppo continuo delle sue conoscenze e compe-

tenze in ragione dellevoluzione dei progressila scienza, e di confrontare la sua pratica profsionale con i mutamenti dellorganizzazione staria e della domanda di salute dei cittadini (5 Art. 3.1 CDI: Linfermiere aggiorna le prconoscenze attraverso la formazione permanenla riflessione critica sullesperienza e la ricercfine di migliorare la sua competenza. Linfermfonda il suo operato su conoscenze validate

aggiornate, cos da garantire alla persona le cue lassistenza pi efficaci ().6 A tale riguardo ricordiamo che lAccordo Cotivo Nazionale per la disciplina dei rapporti cmedici di medicina generale attualmente in vire, allart. 20, comma 5 recita che: La partecizione alle attivit di formazione continua cossce requisito indispensabile per svolgere attidi medico di medicina generale ai sensi del psente Accordo. Per garantire efficacia, approptezza, sicurezza ed efficienza allassistenza pstata, il medico tenuto a soddisfare il propdebito annuale di crediti formativi, attraverso vit che abbiano come obiettivi quelli defincomma 1 del presente articolo. Al commadello stesso articolo si sottolinea, inoltre, chemedico che non frequenti i corsi obbligatoridue anni consecutivi soggetto allattivazionprocedure di cui allart. 30 per leventuale adone di sanzioni previste, graduate a secondo decontinuit dellassenza.

Attualmente tutti gli operatori della Sanit halobbligo di partecipare a corsi per la Formane Continua al fine di acquisire i Crediti formnecessari per anno, allinterno dei programRegionali per lEducazione Continua Me(ECM); il venir meno a tale obbligo potrebbetare allapplicazione di provvedimenti sanzionri a carico del sanitario inadempiente.7 Art. 328 c.p. (Rifiuto di atti dufficio.OmissiIl pubblico ufficiale o lincaricato di pubservizio, che indebitamente rifiuta un atto suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di srezza pubblica, o di ordine pubblico o di igie sanit, deve essere compiuto senza ritardopunito con la reclusione da sei mesi a due ani. ().8 Art. 1218 c.c. (Responsabilit del debitore)debitore che non esegue esattamente la prestzione dovuta tenuto al risarcimento del danse non prova che linadempimento o il ritardstato determinato da impossibilit della preszione derivante da causa a lui non imputabi9 Art. 2049 c.c. (Responsabilit dei padrondei committenti): I padroni e i committentno responsabili per i danni arrecati dal fattolecito dei loro domestici e commessi nellecizio delle incombenze a cui sono adibiti.

Art. 2051 c.c. (Danno cagionato da cosa in cstodia): Ciascuno responsabile del danno gionato dalle cose che ha in custodia, salvo cprovi il caso fortuito.



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singolo accadimento e non su di una pluralit di casi, come po-trebbe invece verificarsi in un contesto ospedaliero.Nella fase della valutazione, i risultati ottenuti saranno confron-tati con gli standard assistenziali e gli indicatori definiti nella fa-se precedente, in tal modo addivenendo alla verifica e motiva-zione delleventuale mancato raggiungimento di tali standardnella pratica clinica corrente, con successiva impostazione deinecessari correttivi e progettazione della fase dire-auditing .Altro elemento determinante per un positivo risultato di unau-

dit rappresentato sia dalla coesione dei gruppi che ne cura-no limpostazione, sia dal coordinamento di esso che deve ri-flettere una adeguata autorevolezza culturale in grado di sti-molare un positivo confronto dialettico fra i partecipanti, nellaconsapevolezza della responsabilit di perseguire il migliore li-vello assistenziale, in particolar modo in area critica ove luten-te presenta un equilibrio organismico estremamente precarioche pu essere compromesso irreversibilmente da qualsiasicomportamento che non sia stato improntato alla dovuta dili-genza, prudenza e perizia.Quale strumento di crescita professionale, laudit costituiscepertanto una risorsa di grande utilit non solo per loperatoresanitario che lavora allinterno di una struttura ospedaliera, maanche per quello impegnato nel territorio. Tuttavia, esso pu

indurre un miglioramento della qualit prestazionale solo seogni professionista coinvolto crede fermamente nella possibili-t di mettere in dubbio il proprio operato e quello delteam dicui fa parte, confrontandosi costruttivamente, secondo la filo-sofia dellaevidence based medicine , sia con lesperienza deicolleghi, sia con ci chele risultanze consolidate della ricercainternazionale evidenziano in riferimento al caso specifico.

Considerazioni medico-legaliIn siffatto ambito, un aspetto particolare, ma significativo pergli eventuali scenari di responsabilit che si potrebbero deli-neare, riguarda la possibilit che lapplicazione dello strumen-to dellaudit clinico per valutare la qualit dellintervento sani-tario in un contesto di emergenza extraospedaliera, facciaemergere un aumento dellincidenza della patologia iatrogeni-ca nei soggetti soccorsi quale indice di uninadeguata prepara-zione degli operatori sanitari coinvolti.Gli operatori sanitari, siano essi medici o infermieri, sono tuttiex lege portatori di una posizione di garanzia, espressione del-lobbligo di solidariet costituzionalmente imposto ex art. 2 e32 cost., nei confronti dei pazienti, la cui salute devono tutela-re contro qualsivoglia pericolo che ne minacci lintegrit (),obbligo di protezione che perdura per lintero tempo del turnodi lavoro (Cass., Pen., sez. IV, 13 settembre 2000, n. 9638).Pertanto, ad ogni sanitario, con riferimento al modello delleiu- sdem condictionis ac professionis , richiesto un particolaredovere di diligenza, prudenza e perizia in relazione alla naturadellattivit svolta, soprattutto in un settore, quale quello del-lemergenza extraospedaliera, che, pur facendo riferimento asituazioni connotate dalla necessit di unazione terapeuticarapida ed incisiva per evitare la morte o gravissime lesioni alsoggetto soccorso, si deve anche caratterizzare per la corret-tezza e la completezza dellintervento.Gli operatori che agiscono in tale settore, dunque, devono pos-sedere precisi ed adeguatistandars formativi, basati su proto-colli validati e riconosciuti a livello internazionale, che, vista an-che la tumultuosit delle nuove acquisizioni in questo campo,non potranno non essere periodicamente verificati ed aggior-nati.

La necessit di aggiornamento, finalizzato a garantire livellinico-assistenziali sempre pi efficienti ed efficaci, rappresta non solo un obbligo deontologico per tutti gli operatori stari (art. 19 Codice di Deontologia Medica4; art. 3.1 Codice ontologico dellInfermiere5), ma anche un dovere etico e mrale di tutti i medici, e per quelli dipendenti dal S.S.N. sia agime di impiego, sia a regime convenzionale6, laggiornamto professionale diviene anche un obbligo di natura giuridifinalizzato al miglioramento del servizio, particolarmente insettore, quale quello dellemergenza, in cui sono richiesti alcostanti livelli di preparazione.Proprio in questottica le varie organizzazioni scientifiche innazionali, quali ad esempio lE.R.C. (European Resuscitation Council ), lI.L.C.O.R. (International Liaison Committee on Re- suscitation ), lA.C.S. (American College of Surgeons ) etc., im-pongono periodici retraining per mantenere valida la cercazione acquisita nelle varie procedure di emergenza, al findi garantire una adeguata e costante preparazione dei sanitari coinvolti in attivit di emergenza; con analogo fine statostituito lAtto n. 1711 del 22/05/2003 (Atto dintesa fra StaRegioni) che, con lapprovazione di Linee guida su formane e addestramento permanente del personale operante nesistema emergenza/urgenza, si prefigge lo scopo di garanti

una tempestiva, appropriata ed efficace risposta del sistemafferente all area critica.Lutilizzo di protocolli operativi validati a livello internazipur costituendo una garanzia dellimpiego delle migliori mdiche di intervento esistenti al momento, non rappresenta, ttavia, una scriminante al dovere di ogni sanitario di agire cprudenza, diligenza e perizia in relazione ai compiti che competono.A tale proposito appare doveroso richiamare i principi relaalla responsabilit professionale sanitaria inquipe , visto chelattivit in area critica si caratterizza per il simultaneo invento di una squadra di operatori sanitari ciascuno dei quopera in parallelo; in questo contesto, infatti, il principio gerale che permette di individuare la responsabilit penale dsingoli partecipanti allinterno dellquipe medico-chirurgictrova sostegno nella teoria, ormai consolidata, dellaffidamto, secondo la quale ogni componente dellquipe deve con-centrarsi sulla propria attivit di competenza confidando sucorrettezza delloperato dei collaboratori, fermo restando il tere di controllo di chi, in un dato momento, assume la quaca di responsabile del gruppo o capoquipe .Applicando siffatto principio ogni membro della squadra dtervento risponder solamente di uneventuale non corretadempimento dei doveri di prudenza, diligenza e perizia inrenti i compiti che gli competono con lobbligo, per, di attsi quando ragioni oggettive o soggettive facciano dubitare dla congruit del comportamento di altro collaboratore comnente lquipe ; il capoquipe , inoltre, avendo anche obblighi coordinamento e di controllo, in caso di errore dei suoi collaratori verificatosi in una situazione di difficolt da lui stessonosciuta e, quindi, in qualche modo controllabile, sar chiamto a rispondere delle conseguenze ad esso errore causalmente riconducibili.A tale riguardo, infatti, lart. 1228 c.c. (Responsabilit per fdegli ausiliari) recita che: Salva diversa volont delle pardebitore che nelladempimento dellobbligazione si vale lopera di terzi, risponde anche dei fatti dolosi o colposi di storo, da cui deriva che sul debitore grava anche lonere di rificare la rispondenza dellattivit dellausiliario alla dilig

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richiesta, nonch la pronta attivazione, ogni qual volta dovesserisultare necessario operare la tempestiva sostituzione dellope-ratore che non ottemperasse i propri doveri.Anche dallanalisi della normativa (Dpr n. 128/1969; Dpr n.761/1979; Dpr n. 419/1998) e dalla dottrina in argomento emer-ge che sul responsabile dellquipe qui considerata incomba unaserie di obblighi confermanti, nel loro complesso, una posizionedi garanzia nei confronti dellassistito; per tale motivo ad essocompete sia la scelta del personale, che non deve limitarsi allasola presenza di una qualifica giuridica e funzionale per ricopri-re un determinato ruolo, ma deve basarsi sulla verifica delleffet-tiva abilit del delegato in relazione alla specifica mansione (re-sponsabilit in eligendo), sia il dovere di controllare che il per-sonale a lui subordinato operi in modo corretto, adottando lecautele che mirino a scongiurare danni a carico degli assistiti (re-sponsabilit in vigilando).Proprio per tali motivi lomessa notizia da parte del responsabile(coordinatore, capoquipe , dirigente medico II livello, etc.) diuna situazione da lui riconosciuta come precaria (quale, adesempio, laccertata inadeguatezza della modalit di interventoda parte del personale operante in un servizio di emergenzaeventualmente emersa da una valutazione tramiteaudit clinici),pu essere per lo stesso foriera sia di responsabilit penali, po-

tendosi configurare a suo carico il reato di omissione di atti duf-ficio (art. 328 c.p.7), che di uninadempienza nei confronti dellEnte o dellAmministrazione.Inoltre, in caso di danni allassistito, lorgano di governo dellastruttura direzionale, vedendosi leso nella propria reputazione acausa di comportamenti del proprio personale scorretti in quan-to secondari ad una carente formazione, quindi prevedibili, mamai ufficialmente allo stesso organo comunicati, potrebbe sentir-si legittimato anche al licenziamento del responsabile per viola-zione dei principi di correttezza e buona fede nei confronti del-lamministrazione stessa.Sempre dal punto di vista penale, inoltre, lutilizzo di operatorisanitari non adeguatamente formati o che non raggiungano i li-velli diperformance richiesti per operare in particolari ambiti,quale appunto quello del soccorso del paziente traumatizzatoin contesti di emergenza extraospedaliera, configurando ancheunindubbia situazione di pericolo per la vita e lintegrit perso-nale di altri, potrebbe essere come tale considerato perseguibi-le o, comunque, produttivo di un aumento della pena inflitta al re-sponsabile di una situazione pericolosa poi causativa la morte olesioni personali delle persone assistite.Da quanto finora enunciato emerge, quindi, levidenza che in ca-so di danni ad un paziente da parte di un operatore che, pur ri-sultando non adeguatamente formato, continuasse ugualmentea prestare servizio con le medesime mansioni ed ad operare al-linterno di una squadra demergenza, si potrebbero delineareresponsabilit a carico non solo dello stesso operatore, ma delcertificatore e del direttore del servizio demergenza.Peraltro, in siffatte ipotizzate circostanze, tuttaltro che trascura-bile risulterebbe anche la responsabilit dellente o dellammini-strazione sanitaria che, pur a conoscenza dellimpiego di opera-tori sanitari risultati, da prove di verifica, inadeguati per determi-nati impieghi, non fossero intervenuti a reinserirli in specifici per-corsi formativi o non avessero verificato ladeguatezza dei per-corsi formativi stessi.Infatti, la peculiare evoluzione della sanit pubblica, caratterizza-ta da una spersonalizzazione dellattivit sanitaria, fa si che, ol-tre alle responsabilit del singolo operatore, che andranno co-munque indagate attraverso lesame del suo operato, e di chi oc-cupa posizioni di tipo dirigenziale allinterno di unquipe , sussi-

sta una responsabilit di tipo organizzativo che fa riferimelente nel suo complesso, ossia alla struttura sanitaria stessdanno alla persona, infatti, pu verificarsi in rapporto non serrori del personale sanitario impiegato direttamente alledellinfermo, ma pu dipendere anche da disfunzioni o ciente organizzazione, fra le quali possiamo citare, ad esemla insufficienza del personale medico e infermieristico in bcarichi di lavoro; la scarsa attenzione, la inadeguata dispone (culpa in eligendo ) o lo scarso controllo (culpa in vigilandodello stesso variamente addetto ai diversi settori; un suodente aggiornamento ed addestramento, etc.Lorgano di governo della struttura direzionale, poich lobbliga a fornire una prestazione complessa di assistenza taria, ha il dovere di compiere delle scelte strategiche per rre funzionale un servizio e vigilare sulle necessit dello onde assicurare efficienza, continuit, prontezza e compledi ogni prestazione. Da ci deriva che la struttura, al pari dgolo operatore sanitario, anchessa responsabile delladiagnostica e terapeutica ai sensi dellart. 1218 c.c.8, poteper altro a suo carico configurare una responsabilit di tipgettivo e/o di presunzione di colpa (artt. 2049-2051 c.c.9)rata al principio dellaculpa levis anche in caso di imperizoperazioni di particolare difficolt.

Dalle considerazioni fin qui esposte emerge, quindi, la net di sottolineare che, in caso i risultati di percorsi di verifla qualit, quali quelli emersi, ad esempio, attraverso ludello strumento dellaudit clinico nel campo dellemergenzadenzino una inadeguata preparazione dei sanitari in relaaglistandars operativi richiesti, si impone la necessit di asi al fine di determinare adeguati cambiamenti nella pratnica, compreso anche il reinserimento di quegli operatori rti carenti in nuovi percorsi formativi fino allacquisizione li di preparazione necessari.Un mancato intervento in tal senso, consentendosi comuntale personale sanitario lo svolgimento delle mansioni eoperazioni al cui corretto adempimento lattivit formativerifica era mirata, potrebbe integrare, in caso del verificdanni ai pazienti, responsabilit non solo a carico dellopeinteressato, ma anche nei riguardi dei certificatori dellavformazione, dei direttori di tali servizi nonch dello stessoamministrazione sanitaria responsabili della corretta funzidel servizio stesso.

Bibliografia1.Castaldi R., Matricardi C., Romanelli F., Vagnoni S., Zatti V.: La respbilit professionale del medico. Maggioli Editore, Rimini, 2005.2.Chiodo E.: Legislazione e medicina legale dellemergenza sanitaria. CScientifico Editore, Torino, 2002.3.Cimino L., Izzi M., Landuzzi F., Monesi A., Musolesi S., Cicognani Adice alpha: uno strumento per la crescita del personale che opera in areatica. Considerazioni operative e medico-legali. Emergency Oggi 5: 9, 204.Donabedian A.: La qualit dellassistenza sanitaria. La Nuova Italia Scfica, Milano, 1990.5.Galliani I.: Dalla responsabilit professionale medica alla responsabilitla struttura. In: Fornari U., Jourdan S.: La responsabilit professionale psichiatra. Centro Scientifico Editore, Torino, 2006.6.Guerrieri S.: Audit clinico al 118. Emergency Oggi 10: 26, 2006.7.Longoni P.: Il self audit come strumento di autovalutazione. In: Caim8.Tombesi M. (a cura di): Medicina Generale. UTET, Torino, 2003.9.Merry A, McCall Smith A. Lerrore, la medicina e la legge. Giuffr EMilano, 2004.10.Puccini C. Istituzioni di Medicina Legale 6 ed. Casa Editrice AmbroMilano, 2003.11.Quintaliani G., Gori F.: I sistemi di qualit e lappropriatezza. Profesle, Corso Perugina, 2002.12.Ruffolo U., Grazzini B.: La responsabilit medica. Giuffr, Milano, 2Servadei F.: Il fenomeno trauma. Emergency Oggi 7: 4, 2004.




Il progetto presentato il frutto di un lavoro di coordinamento significativo dra Franco Debiasi, direttore generale facente funzioni dellApss con il quale cmo posti lobiettivo di migliorare la comunicazione con i giornalisti su eventiti allemergenza. Con questa proposta abbiamo cercato di conciliare lindiscuvalore e importanza del lavoro dei cronisti nel dover dare ai cittadini con precne e urgenza le notizie, con lesigenza molto forte emersa dagli operatori dlemergenza di poter eseguire con la dovuta concentrazione un lavoro estremmente delicato.Anche i numeri del 2008 esprimono il nostro lavoro quotidiano conferma Ato Zini direttore dellU.O. 118 urgenza emergenza dellApss con ben 37.00terventi, circa 100 al giorno, e 150.000 richieste di intervento, circa 150 al gioDa qui la necessit di poter dare le notizie con una certa regola, che proponiamcon due finestre telefoniche di mezzora al giorno e limpegno di inviare una sda dellevento, via fax o con email alle redazioni o ai giornalisti che ne farannchiesta. Il tutto nel rispetto dovuto della privacy pur consapevoli dellimportannotizie di pubblico interesseAnche noi, con lintenzione di migliorare le informazioni ai giornalisti, e convoli di effettuare un servizio molto importante per la comunit, 2411 mission2008, 1518 ore di volo, 2510 ore fuori sede e 150 ore di addestramento interne Bruno Avi comandante del nucleo elicotteri abbiamo messo a disposizidue numeri di telefono cellulari attivi per tutta la giornata di servizio, con la rsta di chiamare dalle ore 11.00 alle 12.00, dalle 17.00 alle 18.00 e allo scaddelle effemeridi serali.

M E D I A

E 1 1 8

Il progetto di comunicazione che si ponelobiettivo di migliorare la comunicazionecon i media su eventi di emergenza gesti-ti dalla centrale operativa del 118 e dal

nucleo elicotteri

Trentino Emergenza 118



Differenza att. torale

Differenza soccorsi

nucleo elicotteri14,0%

enti pubblici9,9%

soccorsi pri37,1%

privati0%

P.A.T.24,2% VV.F.

2,1%incendiboschivi0,7%

soccorsi secondari12%

nucleoelicotteri14,8%

enti pubblici5,6%

soccoprima47,8%

privati0%

P.A.T.14,4%

VV.F.2,2%

incendiboschivi0,3%

soccorsi secondari15%

Rip. Attiv.

Soccorsi

ore v

soccorsi primarisoccorsi secondari

mission

A questi numeri, prosegue Avi, rispondono rispettivamente i pi-loti delle due eliambulanze che daranno informazioni sugli inter-venti di soccorso, sempre nel pieno rispetto della privacy. Duran-te le missioni di soccorso, chiamando il 335-7445484, elicotteroI-PATE e il 335-7445485 elicottero I-TNBB non si avr nessunarisposta fino al rientro in base dellelicottero, quindi importanteriattaccare dopo alcuni squilli. Abbiamo voluto disciplinare ilrapporto, non sempre facile, con i giornalisti interviene ClaudioBortolotti, responsabile del nucleo elicotteri e questa propostache emersa dal gruppo di lavoro ci sembra una buona basesulla quale possiamo lavorare, come nucleo elicotteri stiamo gi

adottando il sistema presentato e i risultati ci sembrano busoddisfacenti per tutti. Mi preme ricordare, al di l dei numsono importanti, la mole di lavoro decisamente significaquesti due servizi, per lintera comunit trentina.Le conclusioni allassessore alla salute Ugo Rossi che afla soddisfazione di un progetto arrivato in porto, anchescettibile di cambiamento, sul quale chiediamo la collabordi tutti voi per poter essere operativi a breve. Abbiamo lain una logica di trasparenza, di collaborazione e condivicon lintenzione di informare correttamente, puntualmenteprecisione.


14/32Febbraio 2009Febbraio 2009E o 14

TRENTINO EMERGENZA 118CENTRALE OPERATIVA 118

BOZZA DI PROCEDURA PER LE COMUNICAZIONI AI MEDIA

PREMESSAAlcuni eventi di emergenza, gestiti dalla Centrale Operativa 118 nellambito dl Si-stema di Emergenza Provinciale, costituiscono da sempre interesse per i Servi-zi Stampa. In particolare suscitano tale interesse gli incidenti in genere, stradaliin pri-mo luogo e per frequenza, ma anche altri di diversa natura, quali intossica-zioni, con-taminazioni, lesioni da agenti fisici, aggressioni, precipitazioni.Dallinizio della sua attivit la Centrale Operativa 118 quotidianamente interpel-lata dai giornalisti delle diverse testate, con ripetute telefonate nelle ore pi di-verse, an-che quando gli eventi di emergenza sono ancora in corso.Le informazioni fornibili dalla Centrale Operativa 118 riguardano genericamentelevento occorso. Non possono in alcun modo riferire lidentit delle personecoinvol-te, n le specifiche lesioni subite, ma limitarsi ad una generica indicazio-ne della gra-vit delle stesse.La presente procedura stata predisposta per consentire la corretta trasmissio-ne di dette informazioni, prevenendo le telefonate dirette dei giornalisti agli ope-

ratori della Centrale Operativa 118, evitando cos ogni possibile interferenza, so-prattutto in momenti di intensa attivit di soccorso.Tale trasmissione avviene tramite apposite schede informative sottoscritte dalmedi-co della centrale stessa. Eventuali delucidazioni in merito possono essererichieste telefonicamente al medico di centrale esclusivamente in brevi fasceorarie definite, su numero telefonico dedicato.

PROCEDURAIl medico di centrale, per consta-tazione diretta o su segnalazio-ne degli operatori di turno, indivi-dua levento da segnalare allastampa, compila la scheda infor-mativa 118 Informa (allegata

alla presente scheda), firmando-ne la copia cartacea.Compilata la scheda, il medicoprovvede ad inviarla sia per po-sta elettronica, sia via fax agli in-dirizzi dei media locali. Eventua-li delucidazioni in merito alle in-formazioni trasmesse possonoessere chie-ste dai giornalisti in-teressati dalle ore 10.30 alle ore11.00 e dalle ore 17.00 alle ore17.30, tutti i giorni al numero ditelefono che verr indicato. A ta-li richieste risponde il medico re-sponsabile della Centrale Ope-rativa 118. In sua assenza ri-sponde il medico di turno di centrale. Le comunicazioni avvengono su te-lefonocellulare dedicato, a disposizione del dirigente preposto.

GESTIONE DOCUMEN-TALELe copie cartacee delle schede informative sono tenute in centrale operativa ilgior-no del loro inoltro ed il giorno successivo, in un contenitore predisposto dal-linfermiere coordinatore della Centrale Operativa 118. Lo stesso provvede aconsegnarle successivamente alla segreteria di Trentino Emergenza 118 che nega-rantisce larchiviazione corrente per lanno in corso ed il successivo invio al-larchivio di deposito individuato.

118 INFORMA

Scheda Informativa per la Stampa

Tipo di evento:.............................................................Data:...........................................................................

Luogo:.........................................................................Ora:............................................................................Dinamica dellevento:...................................................Numero delle persone coinvolte:...................................Condizioni delle persone coinvolte (lievi, gravi, moltogravi, decedute):...................................................................................Forze intervenute (mezzi sanitari, vigili del fuoco, forzedellordine, soccorso alpino, ):..................................................................................Destinazione delle persone coin-volte (ospedale, altradestinazione):.............................................................Osservazioni:....................................................................................................................................................................................................................................

TELE-ELETTROCARDIOGRAALLE MOLINETTEL'elettrocardiogramma ora si esamina via iternet. Succede all'ospedale Molinette di Torino, dove da questa mattina e' attivo il sistma di tele-elettrocardiografia che collega vweb tutti i reparti e i presidi sparsi sul terririo cittadino con il reparto centrale di Cardlogia. Ogni paziente che deve fare un ECGnon deve' piu' spostarsi fino al reparto peaspettare l'esito, mobilitando personale di accompagnamento e sopportando lunghe code, ma basta che, una volta rilevato il traccito, questo venga trasmesso con un'intranelocale direttamente dal reparto di ricovero di day hospital al reparto di Cardiologia. Li'cardiologo stila in tempo reale il referto, cviene poi restituito al paziente sempre utilzando internet. L'esperimento ha gia' avuttre fasi pilota: dapprima interessava solo day hospital di Chirurgia Vascolare, poi si estesa all'ospedale San Giovanni Vecchioinfine ad altri dieci elettrocardiografi instalnelle strutture piu' periferiche dell'ospedalAd oggi gli ECG eseguiti ''a distanza'' sonstati 11847.

118, AMBULANZE CSATELLITE CON OSPLa centrale del 118 in collegamento permanente con tutti i Pronto Soccorso. E' la novitpresentata oggi dalla Centrale operativa de

l'Ares 118 di Roma, che si e' dotata di unuovo sistema satellitare Gipse, cosi' da colegare le centrali gestite dallo stesso Ares epronto soccorso-Dea della Regione consentendo uno scambio continuo di informazioutile a ottimizzare tempi e modalita' di ricovro del paziente assistito. Il nuovo sistempresentato dalla direttrice dell'Ares MarineD'Innocenzo e dal presidente della RegionPiero Marrazzo, consentira' anche di inviaralla postazione 'Gipse' dell'ospedale scelto linformazioni sui parametri di intervento e vli del paziente. ''Al momento - ha spiegaD'Innocenzo - il collegamento e' realizzacon quasi tutti i Dea di secondo livello (Poclinico Umberto I, San Giovanni-AddoloraPoliclinico Gemelli, San Camillo ForlanSan Filippo Neri) e i Pronto soccorso e i Ddi primo livello dell'Aurelia Hospital, CrRe, Sandro Pertini, Policlinico Casilino, TVergata, Sant'Andrea, Grassi-Ostia, BambiGesu'''. L' iniziativa prendera' il via a marzha detto Marrazzo, da quando ''iniziera' consegna delle nuove ambulanze, 116 mezzi tutti dotati del sistema di rilevamento satlitare''.


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V olare in aereo pu essere stressante sotto molti pundi vista, e quindi costituire un elemento scatenanper condizioni di emergenza medica. In effetti, emergenze mediche durante il volo sono relativamete frequenti. Per questo, come evidenzia uno studiepidemiologico pubblicato su Clinical Care, sarebbe molto importe avere dati esaurienti e coerenti sui quali basare un protocolstandard da seguire quando qualcuno richiede assistenza medicdurante un volo. sempre pi in aumento il numero di chi si rige ai voli in aereo per spostarsi, e con lallungarsi della vita anclet media dei passeggeri continua ad aumentare. Questi duaspetti fanno s che il numero di emergenze mediche durante i vsia anchesso in aumento. Risulta ovvia limportanza di avere userie di misure di soccorso, un kit medico adeguato alle necessitcaso di emergenza, un protocollo chiaro da seguire rispetto a decsioni che spesso vanno prese molto in fretta. Aspetti ancora pi iportanti, se si considera che a volte lemergenza medica pu rigudare anche gli stessi piloti. Di fatto, tuttavia, solo il 17 per cento le emergenze mediche viene documentato dalle compagnie aereee fra queste non vi alcuno standard nei criteri di documentazioe classificazione, il che rende estremamente difficile confrontar

dati per trarne considerazioni generali. In questo studio epidemlogico, su 32 compagnie aeree considerate solo 4 erano in grado produrre i dati necessari alla ricerca, e fra queste solo due hannavuto i requisiti per partecipare allo studio. Sono stati esamin10.189 casi di emergenza medica in volo avvenuti nel corso deanni 2002-2007, analizzandone la tipologia, la presenza di attrezztura adeguata, lintervento di un medico a bordo, gli atterraggemergenza, i tassi di nascite e di decessi a bordo. La sincope rsultata di gran lunga lincidente pi frequente (53,5 per cento dei si), seguito dai disturbi gastrointestinali (8,9 per cento), dai problcardiaci (4,9 per cento), dalla paura di volare (4,3 per cento) e dasindromi dolorose (4,1 per cento). Fra le situazioni che hanno richsto interventi chirurgici di emergenza a bordo, la pi comune eratrombosi, seguita dallappendicite. Nell86 per cento dei casi in

venuto un operatore sanitario presente a bordo, e nel 2,8 per cendei casi stato necessario un atterraggio immediato. La non stadardizzazione degli approcci, delle dotazioni e delle procedure le emergenze mediche in volo nasce da diversi fattori. In primo lgo, le legislazioni nazionali variano rispetto sia allobbligo del mco presente a bordo di intervenire (per Stati Uniti, Canada e RegUnito il medico non tenuto a prestare soccorso a bordo, mentper molti stati Europei non pu astenersi dal farlo), sia rispetto avello di responsabilit a seguito del suo intervento (le compagaeree degli Stati Uniti sollevano i medici che intervengono deventuali conseguenze legali). Gli standard relativi alla presenzatipologia del kit di emergenza variano da una compagnia allaltr

EMERGENZE MEDquali le pi ricorrenti?

TOP TEN DEI MALORI IN VOLO,SVENIMENTI IN POLE POSITION

Volare bello da svenire, infatti sono proprio gli sve-nimenti le emergenze che svettano in cima alla clas-sifica delle emergenze mediche che pi spesso siregistrano in volo sulle compagnie aeree europee.Stilata dallequipe di Michael Sand, dellUniversit diBochum in Germania, la top ten delle emergenzeaeree ha trovato 5300 casi di svenimento aereo tra2002 e 2007. Nel campione di voli esaminato ci so-no state in tutto 10189 differenti emergenze e 279voli hanno dovuto deviare la propria rotta verso lae-roporto pi vicino per far fronte ad unemergenzamedica che si verificata a bordo.Dopo gli svenimenti (5307 casi, il 53,5% delle emer-genze) troviamo nella classifica i malesseri di sto-maco (926 casi, il 5,9% delle emergenze) e al terzoposto, posizione non trascurabile visto che si stimache entro il 2030 il 50% dei passeggeri aerei avrpi di 50 anni, i problemi cardiaci (509 casi, 4.9%).Gli esperti, si legge sulla rivista Critical Care, hannochiesto a 32 compagnie aeree europee di fornire informa anonima dati sui casi medici riportati in volo,emergenze mediche e chirurgiche negli anni tra2002 e 2007. Il numero totale di incidenti stato cor-relato al traffico passeggeri, espresso in passegge-ri chilometro trasportatip - RPK. Inoltre sono stateanalizzate le nascite e i decessi a bordo, il tipo di rot-ta, continentale/intercontinentale, il coinvolgimentodi personale medico.Le emergenze chirurgiche piu frequenti sono statetrombosi e appendiciti. Invece la ragione medica pifrequente che ha costretto il pilota ad atterrare al-laeroporto pi vicino stata lattacco cardiaco(22,7%), lictus (11,3%) e le crisi epilettiche (9,4%).Si sono registrate anche due nascite e un tentatosuicidio. Si noti per, scrivono gli autori, che solo 4compagnie aeree sono state in grado di fornire i da-ti richiesti, cosa che evidenzia uninadeguatezzanella documentazione a bordo circa le emergenzemediche, sebbene laviazione sia regolata da molteleggi internazionali e nazionali


17/32Febbraio 2009 www.emergencyoggi.it

COME NON AMMALARSI IN AEREO,UN BREVIARIO SU LANCET Viaggiare in aereo e diventato il modo piu comuneper spostarsi sulle lunghe distanze. Ogni anno oltre 2miliardi di persone salgono su velivoli che sono ormaicapaci di voli senza scalo di 18 ore e piu. Questo puocreare dei problemi per la salute. I risultati di una ta-vola rotonda sul tema sono stati pubblicati dalla rivi-sta britannica The Lancet. Accade sempre piu di fre-quente che qualcuno si senta male in volo, questo edovuto allaumentato numero dei passeggeri, ma an-che e soprattutto allaumentato numero di ore nelletratte senza scalo. Larticolo su Lancet avvisa i viag-giatori che abbiano condizioni di salute non buone opreesistenti problemi cardiaci, di pressione o polmo-nari, di usare alcune precauzioni e indica i maggiorifattori di rischio. Gli studi mostrano - scrive la rivista -unaassociazione tra tromboembolie e lunghi trasferi-menti aerei, con picchi quando la durata del volo su-pera le otto ore. Ma il rischio comincia ad aumentarequando si superano le quattro ore. Dito puntato so-prattutto sulle scarse possibilita di movimento a bor-do. Quindi, meglio un posto di corridoio che vicino alfinestrino: avrete piu possibilita di alzarvi ogni tanto odi stendere le gambe (soprattutto in economica). Cisono poi le infezioni. Molti passeggeri, per lungo tem-po in spazi limitati, con ricambi daria saltuari, sicura-mente ne facilitano la diffusione. Lancet ricorda comedopo l11 settembre, quando per il trauma la gentenegli Usa viaggiava meno in aereo, linfluenza si dif-fuse in ritardo e con maggior lentezza. Laria in cabi-na e la pressurizzazione sono i due punti chiave, se-condo lo studio pubblicato. Bisogna lavorarci per sta-re meglio a bordo, e dopo.

in base alla lunghezza dei voli, e spesso le disposizionisono abbastanza vaghe da permettere alle compagnieunampia discrezionalit. Sarebbe dunque estremamen-te importante avere dati epidemiologici attendibili, in mo-do da poter sviluppare attrezzature e procedure standardgeneralizzate. Ad esempio, la frequenza dei problemicardiaci indica che sarebbe utile avere a bordo un defi-brillatore. Gli autori invocano la costituzione di un regi-stro internazionale basato su metodi di documentazioneuniformi, per permettere ulteriori ricerche, sviluppare pro-cedure di screening preventivo mirate, e per dare lavvioallo sviluppo di legislazioni chiare e di protocolli che ga-rantiscano ai passeggeri un uguale trattamento in qual-siasi tipologia di viaggio in aereo.


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Il Commissario Dott. Marco Squicciarini in qualit di referen-te Nazionale della Croce Rossa Italiana per le manovre di di-sostruzione e rianimazione cardiopolmonare pediatriche haeffettuato la Lezione Interattiva di Primo Soccorso Pediatricoagli Asili della Organizzazione Sanitaria Ebraica a Roma,ospite del Dott. Giorgio Sentieri ( Presidente Asili Ebraici) e laDottoressa Manuela Spizzichino responsabile interna dellaOSE Organizzazione Sanitaria Ebraica ed Assistenza allIn-fanzia.Erano presenti come Istruttori il Dott. Paride FERRAZZA ( de-legato provinciale per il PBLSD ), numerose Infermiere Volon-tarie accompagnate per loccasione dalla Ispettrice Provincia-le Sorella IRIS LODI e Sorella Mirella MICONI come Monito-re Coordinatore del Comitato Provinciale di Roma, La SignoraMartinez (Ispettore Provinciale Comitato Femminile) accom-pagnata da numerose Volontarie, e sei VDS del Gruppo di Ro-ma Nord per supportare il commissario nelal sua preziosa at-tivit.Il corso stato rivolto alle insegnanti ed alle mamme dei bam-bini che frequentano gli asili della comunit ebraica, le qualialla fine della lezione interattiva con rilascio di attestato, han-no poi preso contatto con Sorella Mirella MICONI per organiz-zare diversi corsi allinterno della loro struttura proposti dal co-mitato provinciale di Roma.Questo evento alla base del progetto del Commissario Dott.Marco Squicciarini che vede la Croce Rossa Italiana comeatavica depositaria della formazione del personale di ogni li-vello ordine e grado, sia sanitario che non , per diffondere ma-novre e corsi salva vita.Questa attivit stata ovviamente resa possibile grazie allaformazione recente di 280 istruttori sul territorio nazionale diarea pediatrica che ora sono pronti a formare chiunque nefaccia richiesta.Il Commissario Squicciarini ringrazia tutti i Volontari di tutte le

componenti che erano presenti e che hanno permesso il fetto svolgimento del corso.Il prossimo appuntamento in Senato dove il Commiscon molti Volontari di tutte le componenti, ripeter la LInterattiva Pediatrica ai dirigenti di Palazzo Madama .

crocerossa chepassione

Chi salva unbambino...

salva il

mondo intero


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L ultimo rapporto 2008 del Ministe-ro della Salute, indica che il 96,2%delle coste balneabili nazionali,sono risultate esenti da inquinamento.LItalia, pu quindi vantare ben 4.970 kmdi spiagge e mare pulito, 26 in pi delloscorso anno. Un dato sicuramente ec-cellente, ma si pu dire altrettanto per lasicurezza di chi frequenta questi luoghinel periodo estivo?Le spiagge normalmente vengono clas-sificate in tre diverse tipologie:a) sorvegliate, lidi dove generalmentesono presenti stabilimenti balneari oppu-re cooperative di bagnini, queste ultimetramite apposite convenzioni con comunie concessionari, assicurano un serviziodi salvataggio;b) libere attrezzate, sono spiagge doveil servizio di salvataggio, spesso forni-to dal cos detto Punto Blu, cio una

postazione con un bagnino, il quale incambio di questo servizio allutenza bal-neare, riceve dal Comune la licenza dinoleggio attrezzature balneari (lettini,ombrelloni, pedal, ecc.);c) libera, dove non esiste alcun serviziodi salvataggio con personale qualificatoe da una recente indagine condotta dal-la Societ Nazionale di Salvamento,queste rappresentano il 40% dei 5000chilometri di spiagge balneabili.Questi dati sono purtroppo supportati dalnumero di incidenti mortali, che si regi-strano tra coloro che si dedicano alle at-tivit balneari e che gli studi statistici ri-velano essere circa un centinaio ogni an-no. Anche se, bisogna sottolinearlo, mol-ti di questi decessi sono causati da arre-sto cardiaco improvviso, a seguito delquale la vittima trovandosi da sola in ac-qua subisce la sommersione, e di conse-

guenza lincidente spesso viene classifcato come sindrome da annegamento.In ogni caso questo rimane un dato particolarmente significativo, se si considra che questi incidenti sono concentraper la maggior parte nel periodo estivo sempre secondo i dati statistici, la quastotalit degli annegamenti si verificguarda caso, sulle spiagge cosiddette libere, vale a dire ove non esiste un servizio organizzato di salvataggio.In questo contesto la Capitaneria di Porto Guardia Costiera, gioca un ruolfondamentale, in quanto organismo preposto e tecnicamente competentea garantire la sicurezza in mare. Infattgli uffici dei Compartimenti Marittimiogni inizio stagione emanano LOrdnanza di sicurezza Balneare, la qualper tutto il periodo estivo, normalmendal 1 maggio al 30 settembre, disciplin

BAGNINItornate a scudi Stefano Mazzei

Febbraio 2009E o 20


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gli aspetti relativi alla sicurezza della na-vigazione, dei bagnanti, nonch degliutenti in genere, che frequentano lespiagge.La normativa vigente, purtroppo non pre-vede la vigilanza sulle spiagge libere;l'unico obbligo a carico delle amministra-zioni dei comuni costieri e quello di ap-porre una segnaletica sull'assenza diservizio di salvataggio. Ma come facil-mente intuibile, queste indicazioni sonodel tutto insufficienti ad impedire il verifi-carsi di incidenti: i cartelli infatti non sal-vano le persone, i bagnini s.C comunque da chiedersi perch unostabilimento balneare obbligato a ga-rantire un servizio di salvataggio conpersonale brevettato, quando un Comu-ne pu semplicemente apporre un mise-ro cartello. Sicuramente per motivi eco-nomici non si pu pretendere che tutti i5000 km di spiagge siano sorvegliate,ma almeno le pi frequentate lo dovreb-

bero essere.Per fortuna esistono alcuni Comuni pisensibili al problema della sicurezza deipropri turisti e cittadini, e grazie a con-venzioni stipulate con cooperative di Ba-gnini, riescono ad assicurare il serviziodi salvataggio sui litorali pi frequentatida bagnanti nel periodo estivo.Alla stessa maniera la pensa la RegioneSicilia, che unica in Italia, con la Leggen. 17 del 1998 Istituzione del servizio divigilanza e salvataggio per le spiagge li-bere siciliane, ha obbligato tutti i Comu-ni a dotarsi nelle spiagge libere di un ser-vizio organizzato di salvataggio. Unindi-scutibile segno di grande civilt.In Italia sono due le associazioni che sudelega del competente Ministero deiTrasporti e della navigazione, sono auto-rizzate a rilasciare la certificazione pro-fessionale per svolgere il servizio di sal-vataggio sul litorale marittimo, piscinefiumi e laghi: la Societ Nazionale di Sal-vamento (SNS), www.salvamento.it fon-data nel lontano 1871, stata la primaassociazione al mondo a qualificare pro-fessionalmente i Bagnini di salvataggioin servizio presso gli stabilimenti balnea-ri, e la Federazione Italiana Nuoto setto-re Salvamento (FIN) www.federnuoto.itriconosciuta dal C.O.N.I.. Entrambe leassociazioni, si avvalgono di una rete disezioni presenti su tutto il territorio na-zionale, le quali tramite i propri Istruttoriorganizzano corsi per il conseguimentodel brevetto di Bagnino di Salvataggio(SNS) e Assistente bagnanti (FIN), cam-bia il nome ma non cambia la validit, inquanto entrambi i brevetti sono equiva-lenti.

Anche i requisiti di idoneit per accedereal corso formativo e il percorso didattico,sono pressoch identici: et compresatra i 16 e 55 anni, provate capacit nata-torie, buono stato di salute, la frequenzaa circa 40 ore di lezioni, divise tra teoriae pratica, durante le quali gli allievi ac-quisiscono principalmente specifichecompetenze nel nuoto di salvamento,gestione dellemergenza e primo soccor-so in ambiente acquatico.Le prove desame per il conseguimentodel brevetto valido per il litorale maritti-mo, fiumi, laghi e piscine, avvengono alcospetto di una commissione presiedutada un delegato della locale Capitaneriadi Porto, da un medico e dallistruttore eprevedono: una sessione di teoria sullaconoscenza dellordinanza balneare egestione dellemergenza; una di pratica,con prove di voga sul pattino e di primosoccorso con rianimazione sul manichi-no; infine la prova di salvataggio a nuo-

to, e proprio su questultima, la pi im-portante, che la SNS e la FIN si differi-scono in modo sostanziale.La FIN prevede infatti che laspirante As-sistente bagnanti, debba dimostrare diaver raggiunto almeno le seguenti abilitminime: nuotare m 100 a crawl in menodi 140 , percorrere, in meno di 125, m50, di cui 25 m crawl testa alta recuperodel manichino a 1,50 metri di profondit,25 m del ritorno trasportando il manichi-no con una delle prese codificate, nuota-re m 25 in apnea recuperando tre ogget-ti intervallati di 5 m, infine trasportare ilmanichino per 25 m dando dimostrazio-ne di tre tecniche codificate.La prova della SNS, che invece risale aduna circolare in vigore dal 1929 (quasiun secolo fa), prevede che il candidatosostenga le prove in un tempo massimodi 8 minuti: 25 m. rana subacquea (se laprova viene eseguita in piscina), som-mozzare e ripescare un oggetto di 3-4Kg su fondali di 4-5 metri (se la provaviene effettuata in mare), 25 m. stile libe-ro, 25 m. rana, 25 m. dorso, 25 m. stilelibero testa alta, immersione e recuperopericolante sul fondo, 25 m, trasportopericolante e recupero sul bordo vasca.Per entrambe le associazioni esiste an-che la possibilit di conseguire il brevet-to di salvataggio per prestare serviziosolo nelle piscine, che a differenza diquello completo al candidato Bagninoe/o Assistente bagnanti non richiesta,n la prova di voga, n la conoscenzadellordinanza balneare, per cui nellacommissione non prevista la presenzadel delegato della Capitaneria di Porto.Successivamente comunque possibile

acquisire il brevetto di abilitazione aper il litorale marittimo, partecipanuna sessione di esame di questultiintegrando le prove di esame non etuate in precedenza: voga e ordinabalneare, senza ripetere quella di nuOggi quindi oggi ci troviamo di frdue esami (FIN e SNS), i quali nonote siano validi per il conseguimentostessa abilitazione, presentano eviddisomogeneit di valutazione pronella prova principale, quella del ndove oltremodo per la FIN, secoquanto prescrive il proprio regolamnon obbligatoria la presenza del dgato della Capitaneria di Porto, se nella prova di voga.Lanomalia forse pi evidente rimanmunque quella sul livello di aggimento e competenze che i Bagnini esistenti bagnanti riescono a mantennegli anni, su argomenti quali ad espio: la gestione delle emergenze, lu

zo di nuove attrezzature, il primo soso, le leggi e i regolamenti. Le anormative vigenti purtroppo non pdono nessun obbligo in questo sema sia la FIN, che la SNS, richiedperiodicamente il rinnovo del brevepropri soci.Alla FIN, lAssistente bagnanti chto ogni due anni ad effettuare un vemento di 58 euro, mentre il Bagninola SNS rinnova il brevetto ogni tre ma con un versamento di 80 europrocedura semplice: due foto, certito medico che attesta il buono statsalute, si compila un modulo con i pdati, si allega copia del versamentospedisce alle rispettive associazionipo qualche giorno si riceve un nufiammante brevetto.. ma con nesaggiornamento incluso.Tale iniziativa viene spesso lasciatabuona volont degli istruttori pi oppure alla responsabilit del sinbrevettato. In Toscana a partire 2009, la FIN e la SNS grazie ad un tocollo dintesa sottoscritto con la stRegione, hanno avviato un progtriennale in collaborazione con il sedemergenza 118, che prevede la pobilit di frequentare un corso di agnamento di primo soccorso, per tuttloro che devono rinnovare il brevesalvataggio. Per capire se davvero ste questa necessit di aggiornarsi,eseguito un sondaggio su un campidi 140 tra Bagnini e Assistente bagnintervistati direttamente sulle spidove prestavano servizio, ponendo dieci domande su argomenti legatiloro attivit, senza loro chiedere a q



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delle due associazioni appartenessero.Il 96% di sesso maschile, let per il18% compresa tra i 16 e i 20 anni; peril 20% tra i 25 e 30 anni; il 16% tra i 30 ei 40 anni; il 18% sono invece gli over 40.Il 15% possiede il brevetto da meno didue anni; il 26% da 3 a 5 anni; il 32% da5 a 10 anni; mentre il 26% da oltre diecianni.Ecco i risultati:Il 10% non conosce lorario di balneazio-ne: (dalle ore 9 alle 19), alcuni lo scam-biano per il proprio orario di lavoro.Quasi il 20% non conosce la zona riser-vata alla balneazione (normalmente siestende a largo per 200 metri dalla batti-gia).Il 40% non ricorda il numero blu demer-genza della Guardia Costiera (il 1530).Il 32% non conosce lesatto significatodella bandiera rossa (pericolo per la bal-neazione), tutte le risposte errate sonostate divieto di balneazione, peccato

che lItalia lunico Paese europeo cheancora permette la balneazione quandoesiste un giustificato pericolo per prati-carla, tanto c (quasi) sempre il bagninoche rischia la vita per salvare il solitoavventuriero di turno.Il 71% non in grado di riconosce unazona di mare dove si sono formate dellebuche, (a causa della maggiore profon-dit, a mare calmo il colore dellacqua ri-sulta pi scuro, mentre con mare agitatole onde che attraversando la buca nonfrangono), per questo attraggono i ba-gnanti che annegano perch non tocca-no pi, e sfiancano i nuotatori per la cor-rente sempre presente che li spinge alargo, fino alla perdita completa delle for-ze per mantenersi a galla.Oltre l80% non concentra la propria at-tenzione sui soggetti pi a rischio in ac-qua (i non nuotatori), persone che utiliz-zano galleggianti, che rimangono vicini ariva perch hanno paura dei fondali pro-fondi, nuotatori goffi che nonostante siprodigano in cento bracciate, rimangonosempre piantati nello stesso punto, op-pure che avanzano nellacqua tenendola testa molto sopra la superficie. In que-sto caso la risposta stata sempre: ibambini, gli anziani e i diversamente abi-li. Errore comune di chi ragione con lamentalit terrestre invece che acquati-ca. In acqua un diversamente abile,unesile bambino, o un anziano, potreb-be essere molto pi acquatico, di un gio-vane palestrato che non capace a nuo-tare e rischia di affogare dove lacqua profonda solo pochi centimetri sopra lal-tezza delle sue vie respiratorie.Il 38% non capace ad eseguire una

gassa damante, (nodo per eccellenza diarresto, utilizzato frequentemente perlormeggio).Oltre l80% non ha la minima idea di co-sa sia unisobara (linea che unisce i pun-ti di uguale pressione, utilizzata sullamappe meteo).Il 31% non conosce la rosa dei venti. Ladomanda chiedeva quale vento spira dasud-ovest.Il BLS (Basic Life Support) questo sco-nosciuto.Lultima domanda proposta, ma non perquesto meno importante delle preceden-ti, al contrario quella che meglio indivi-dua la portata del problema: spiegare lacorretta sequenza delle manovre di pri-mo soccorso, pi precisamente la riani-

mazione cardio polmonare (RCP).Il risultato stato che il 75% degli inter-vistati (la percentuale sfiora il 90% neibrevettati da oltre 6 anni) non conosce lacorretta sequenza per eseguire dellesemplici manovre salvavita, oppure non aggiornato sulle ultime linee guidaemanate da IRC Italian ResuscitationCouncil (www.irc-com.org).Questo rappresenta sicuramente il datopi allarmante, in quanto oltre alla signi-ficativa percentuale negativa, (che sicu-ramente sarebbe stata superiore, se ol-tre al test teorico, avessimo fatto esegui-re anche una prova pratica) includiamogli aspetti di carattere penale (omicidiocolposo per imperizia), senza contarequelli morali per non essere riusciti a ri-portare in vita una persona a causa diuna improvvisata gestione dellemergen-za. A seguito della quale il giudice, ese-guendo anche solo una semplice ricercasu internet, scoprirebbe migliaia di sitiweb che descrivono le corrette procedu-re di primo soccorso, meglio conosciutecome basic life support (BLS) previstedagli standard internazionali per soccor-ritori laici ILCOR -International LiaisonCommittee on Resuscitation.

Il Bagnino del Bagno Maria, famoso pesonaggio del simpatico comico toscanPanariello, non dovrebbe esistere pi dtempo, pensare di eseguire un salvataggio a nuoto a mani nude, equivale ad usuicidio. Oggi ad esempio esistono importanti attrezzature di supporto, dal bawatch al giubbotto gonfiabile, alla modacqua, dalla gestione del trauma spinale in acqua, al defibrillatore semiautmatico, fino alla somministrazione delossigeno, con corsi di alta specializzzione per il loro corretto utilizzo.Se non si aggiornati, essere in posses-so di un brevetto da trentanni, non signfica avere trentanni di esperienza, ma lstessa esperienza derivata da un anno,ripetuta per trenta.Probabilmente una certificazione di qulit specifica per il servizio di salvataggin acqua, riconosciuta da precisi standard internazionali, potrebbe aiutarlutenza balneare ad individuare con f

cilit le strutture che garantiscono unmaggiore professionalit e preparazionin questo settore, che tra mare e impianti natatori, ogni anno vede aumentarconsiderevolmente il numero dei frquentatori. In questo modo un cliente pattento alla sicurezza personale e depropri familiari, prima ancora che alspazio in cabina o del posto del lettino prima fila, sar in grado di individuareselezionare lo stabilimento balneare o lpiscina, che offre il miglior servizio di svataggio.Gi la qualit s perch come abbiampotuto verificare non sempre chi ipossesso di un titolo professionale, aggiornato e in grado di rispondere pi efcacemente seguendo nuove linee guidao tecniche pi avanzate, e il Bagnino lAssistente bagnanti non fanno eccezine.Questo sondaggio anonimo, stato effettuato esclusivamente per capire se esistetale necessit, con il solo obiettivo di sesibilizzare chi nel settore a vario titolo occupa di salvataggio in acqua, avvalorato anche dal fatto che sia la FIN che lSNS possiedono un programma didatticassolutamente completo, di fatto nei lormanuali riportato tutto quello che stto richiesto in questa indagine.Quindi amici Bagnini e Assistenti bgnanti, che hanno partecipato al sondaggio o letto questo articolo e non hanno saputo rispondere anche solo ad unadelle dieci domande descritte sopraspecializzatevi e soprattutto aggiornatevi.Per visualizzare i grafici completi dell'dagine: www.bagnini.org

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Una dettagliata e aggiornata mappa sul-lofferta di salute della Regione Lazio(strutture, personale, servizi, tecnologie)e la prima analisi dellappropriatezza deitrasferimenti dei pazienti tra le strutturedella rete di emergenza-urgenza alla lu-ce del rispetto del sistema gerarchico edei criteri geografici sono state presen-tate oggi presso lUniversit Cattolica diRoma in occasione del convegnoLevoluzione delle politiche sanitarie

nella Regione Lazio: dal Piano SanitarioRegionale a oggi promosso dallAteneodel Sacro Cuore e dallAssessorato allaSanit della

Emergency Oggi Rivista Mese di Febbraio 2009

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