Post on 16-Feb-2019
Raffaele Pulli
La patologia venosa cronica degli arti inferiori
Il ruolo del chirurgo vascolare
Cattedra e Scuola di Specializzazione
In Chirurgia Vascolare
Università di Bari
CIRCOLO SUPERFICIALE
PERFORANTI
CIRCOLO
PROFONDO
INSUFFICIENZA
VALVOLARE
OSTRUZIONE
SINDROME
VARICOSA
SINDROME
POST-TROMBOTICA
T.V.P.
INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA
Fattori di rischio per la patologia varicosa
Evidenza
grado A grado B grado C
– Eta’ - Sesso femminile - Fumo
– Gravidanze - Obesità - Ipertensione
- Industrializzazione - Aumento pressione
- Prolungata stazione intra-addominale
eretta - Diabete
- Dislipidemia
- Classe sociale
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
Linee Guida CIF, Int Angiol 2005
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
Presentazione clinica ed aspetto estetico
Sintomatologia dolorosa
Pesantezza alle gambe
Trombosi venosa superficiale
Varicorragia
Iperpigmentazione alla caviglia
Lipodermatosclerosi
Atrofia bianca
Ulcerazione
Il ruolo del chirurgo vascolare
Il ruolo del chirurgo vascolare
Il ruolo del chirurgo vascolare
Il ruolo del chirurgo vascolare
Il ruolo del chirurgo vascolare
Il ruolo del chirurgo vascolare
Il ruolo del chirurgo vascolare
La patologia venosa cronica degli arti inferiori
• Elastocompressione
• Terapia medica
• Scleroterapia
• Chirurgia• - Tecniche ablative (stripping della safena, crossectomia
semplice, flebectomie)
• - Tecniche conservative (valvuloplastica esterna safeno-
femorale, correzione emodinamica tipo CHIVA 1 e 2)
• - Trattamenti obliterativi endovascolari (radiofrequenza,
trattamento laser)
SCLEROTERAPIAEvidenze attuali
La scleroterapia è considerata il trattamento di
scelta per varici reticolari e teleangectasie
Grazie all’avvento della diagnostica
ultrasonografica è stato proposto con successo il
suo utilizzo nel trattamento di vene con reflusso
emodinamico
E’ stata chiaramente dimostrata la superiorità
della schiuma rispetto alla formulazione liquida
Subramonia S et al, Ann R Coll Surg Engl 2007
SCLEROTERAPIAEvidenze attuali
Crossectomia e stripping della safena
(grande e/o piccola), varicectomie
IVC SUPERFICIALE: TERAPIE CHIRURGICHE
Crossectomia
Flebectomie
CHIVA
SEPS
IVC SUPERFICIALE: TERAPIE CHIRURGICHE
Quadro clinico (pregresse varicoflebiti,
discromie cutanee, ulcere)
Età
Comorbilità
Stato di necessità
Estetica
INDICAZIONE CHIRURGICA
In funzione di…
Valutazione dello stato
del circolo profondo
Identificazione della
sede del reflusso
Quantificazione del
reflusso
Accurato mappaggio
preoperatorio
ECOCOLORDOPPLER
TRATTAMENTO ENDOVASCOLARECalore e tumescenza
TRATTAMENTO ENDOVASCOLARENon calore nè tumescenza
Carrol et al., BJS 2014
Nesbitt et al., Cochrane Database Syst Rev 2014
2013
EJVES 2015
RisultatiCosa valutare ?
RECIDIVA VARICOSADove?
O’ Donnell et al., JVS 2016
Rass et al., EJVES 2015
RECIDIVA VARICOSA
L’elemento critico per prevenire la recidiva varicosa con tecniche endovascolari (laser o RF) è l’ablazione endovenosa permanente della vena grande safena e la conseguente assenza di successiva ricanalizzazione
Materiali di ultima generazione
RECIDIVA VARICOSAPerchè?
O’ Donnell et al., JVS 2016
RECIDIVA VARICOSAPerchè?
O’ Donnell et al., JVS 2016
RECIDIVA VARICOSAQuando?
La recidiva varicosa non corrisponde sempre alla recidiva sintomatologica (10-60%)
RECIDIVA VARICOSATrattarla?
Cost-effectiveness?
RECIDIVA VARICOSACome trattarla?
RECIDIVA VARICOSACome trattarla?
EJVES 2015
Rass et al., EJVES 2015
COMPLICANZE RARE
TUMESCENZA ADEGUATA
TUMESCENZA SOTTO GUIDA ECO
Rudarakanchana et al. JVS 2013
Take home messages
Il chirurgo vascolare si occupa anche del trattamento chirurgico dell’insufficienza venosa cronica
E’ di fondamentale importanza porre delle indicazioni appropriate
La causa più frequente di recidiva per le tecniche endovascolari è “tecnica” (dose di energia, materiale impiegato, tumescenza inadeguata)
Lo studio e l’eventuale trattamento delle perforanti incontinenti deve essere attuato
Conoscere quando e come eseguire un retrattamento è indispensabile per ottenere dei buoni risultati a lungo termine