EPILESSIA, STROKE E EMICRANIA :Meccanismi condivisi e tarapia

EPILESSIA, STROKE E EMICRANIA :Meccanismi condivisi e tarapia

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STROKE AND EPILEPSYSTROKE AND EPILEPSY

LL’’ASSOCIAZIONE EPILESSIA ASSOCIAZIONE EPILESSIA -- STROKE STROKE èèESSENZIALMENTE caratterizzata da una ESSENZIALMENTE caratterizzata da una relazione univoca STROKE relazione univoca STROKE ------ EPILESSIA.EPILESSIA.

Lo Lo strokestroke rappresenta la pirappresenta la piùù comune causa di crisi comune causa di crisi epilettiche negli anziani e le crisi sono tra le piepilettiche negli anziani e le crisi sono tra le piùù

frequenti sequele dellfrequenti sequele dell’’ictus.ictus.

Il 45% delle crisi iniziate dopo i 60 anni erano Il 45% delle crisi iniziate dopo i 60 anni erano dovute allo dovute allo StrokeStroke ((ForsgrenForsgren etet al. 1996, al. 1996, EpilepsiaEpilepsia))

CorrelazioniCorrelazioni

Le crisi post Le crisi post strokestroke possono insorgere poco possono insorgere poco tempo dopo uno tempo dopo uno strokestroke oppure avere oppure avere

unun’’esordioesordio ritardato nel tempo.ritardato nel tempo.

Diversi lavori scientifici hanno sancito una Diversi lavori scientifici hanno sancito una distinzione tra crisi distinzione tra crisi PRECOCI PRECOCI e e TARDIVETARDIVE,,

basandosi su presunte differenze basandosi su presunte differenze fisiopatologichefisiopatologiche tra queste due.tra queste due.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

CRISI PRECOCICRISI PRECOCI

-- Si pensa siano il risultato di disfunzioni biochimiche Si pensa siano il risultato di disfunzioni biochimiche cellulari che portano ad una instabilitcellulari che portano ad una instabilitàà elettrica del elettrica del

tessuto nervoso.tessuto nervoso.

-- Insorgono Insorgono nella prima settimana nella prima settimana

dopo lo dopo lo StrokeStroke(tuttavia definizione arbitraria:(tuttavia definizione arbitraria:

da 24h da 24h –– 4 4 settsett))-- La maggior parte di tali crisi La maggior parte di tali crisi

occorreoccorrenelle prime 48h.nelle prime 48h.

LL’’ischemiaischemia acuta causa un rapido aumento acuta causa un rapido aumento extracellulare di glutammato, extracellulare di glutammato, neurotrasmettitoreneurotrasmettitoreeccitatorioeccitatorio che che èè stato associato a danno stato associato a danno neuronaleneuronale

secondario.secondario.Scariche Scariche neuronalineuronali ricorrenti di tipo ricorrenti di tipo epilettiformeepilettiformepossono insorgere in reti di neuroni possono insorgere in reti di neuroni ““sopravvissutisopravvissuti””

esposti al glutammato.esposti al glutammato.

GlutammateGlutammate injuryinjury--inducedinduced epileptogenesisepileptogenesis in in hippocampalhippocampalneuronsneurons: : anan inin--vitro model of vitro model of strokestroke--inducedinduced ““epilepsyepilepsy””. . StrokeStroke. . 2001. 2001. SunSun etet al.al.

CRISI PRECOCICRISI PRECOCI

CRISI PRECOCICRISI PRECOCI

Una depolarizzazione Una depolarizzazione periperi--infartualeinfartuale èè stata stata osservata nella zona di penombra dopo osservata nella zona di penombra dopo

occlusione sperimentale dellocclusione sperimentale dell’’ACM.ACM.

RepeatedRepeated negative DC negative DC deflectionsdeflections in in ratrat cortexcortex followingfollowing middle middle cerebralcerebral arteryartery occlusionocclusion are are abolitedabolited byby MKMK--801: 801: effecteffect on on volume of volume of ischemicischemic injuryinjury. . J J CerebCereb FlowFlow MetabMetab. 1192. . 1192. IijimaIijima etet al.al.

Dati sperimentali suggeriscono che lDati sperimentali suggeriscono che l’’epilettogenesiepilettogenesisia aumentata dallsia aumentata dall’’iperglicemia nel momento iperglicemia nel momento

delldell’’ischemiaischemia ((UchinoUchino H H etet al, J al, J NeurNeur Sci, 1996)Sci, 1996)

Si pensa siano causate dal fenomeno Si pensa siano causate dal fenomeno glioticogliotico--riparativoriparativoe dalla formazione di una cicatrice e dalla formazione di una cicatrice

meningomeningo--cerebralecerebrale..

CRISI TARDIVECRISI TARDIVE

IpereccitabilitIpereccitabilitàà e sincronizzazione e sincronizzazione neuronaleneuronale

-- cambiamenti nelle proprietcambiamenti nelle proprietàà di membrana di membrana -- deafferentazionedeafferentazione

-- perdita perdita neuronaleneuronale selettivaselettiva-- sproutingsprouting collateralecollaterale

CRISI EPILETTICHECRISI EPILETTICHE

GiGiàà nel 1955 nel 1955 LuhmannLuhmann etet al al dimostrarono una dimostrarono una

pronunciata pronunciata ipereccitabilitipereccitabilitàà neuronaleneuronale, che a , che a livello neocorticalelivello neocorticale venne evidenziata venne evidenziata

nellnell’’area area somatosensorialesomatosensoriale di ratti di ratti a 10 e 17 mesi dopo una a 10 e 17 mesi dopo una ischemiaischemia cerebralecerebrale

CRISI TARDIVECRISI TARDIVE

((LuhmannLuhmann etet al, al, EurEur J J NeurosciNeurosci. 1955).. 1955).

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAStrokeStroke: causa di almeno il 30% nelle nuove epilessie : causa di almeno il 30% nelle nuove epilessie

diagnosticate in etdiagnosticate in etàà > 60 anni.> 60 anni.Frequenza di nuova diagnosi di epilessia dopo uno Frequenza di nuova diagnosi di epilessia dopo uno

StrokeStroke::2% a 9 mesi 2% a 9 mesi 4% a 2 anni4% a 2 anni

LL’’incidenza cumulativa di avere una crisi epilettica incidenza cumulativa di avere una crisi epilettica dopo uno dopo uno StrokeStroke::

4.2% (95% C.I., 2.2 4.2% (95% C.I., 2.2 –– 6.2) a un anno6.2) a un anno9.7% 9.7% (95% C.I., 3.7 (95% C.I., 3.7 –– 15.7)15.7) a 5 annia 5 anni

BladinBladin etet al, al, ArchArch NeurolNeurol. 2000. 2000

BurnBurn etet al, BMJ. 1997al, BMJ. 1997

Nei pazienti con STROKE ISCHEMICO Nei pazienti con STROKE ISCHEMICO ll’’epilessia si sviluppa:epilessia si sviluppa:

Nel 35% dei pazienti con crisi precociNel 35% dei pazienti con crisi precoci

Nel 90% dei pazienti con crisi tardiveNel 90% dei pazienti con crisi tardive

Usando analisi Usando analisi multivariatemultivariate tra gli studi finora tra gli studi finora eseguiti, sono emersi alcuni eseguiti, sono emersi alcuni fattori predittivifattori predittivi lele

crisi post crisi post strokestroke::-- GravitGravitàà dello dello StrokeStroke-- StrokeStroke emorragicoemorragico

-- Localizzazione corticale dello Localizzazione corticale dello StrokeStroke

Fattori predittivi la Fattori predittivi la Epilessia Post Epilessia Post StrokeStroke (EPS (EPS ––2 o pi2 o piùù crisi occorse > 1 settimana dallo crisi occorse > 1 settimana dallo StrokeStroke):):

--GravitGravitàà dello dello StrokeStroke-- Esordio tardivo della prima crisiEsordio tardivo della prima crisi

(L(L’’etetàà delldell’’insorgenza dello insorgenza dello strokestroke non si non si èèrilevata fattore predittivo)rilevata fattore predittivo)

La maggioranza sono crisi parziali con o senza La maggioranza sono crisi parziali con o senza secondaria generalizzazione.secondaria generalizzazione.

Le CRISI PARZIALI COMPLESSE sono le piLe CRISI PARZIALI COMPLESSE sono le piùùcomuni (48%).comuni (48%).

Le CRISI PARZIALI SEMPLICI, spesso Le CRISI PARZIALI SEMPLICI, spesso associate a manifestazioni motorie, sono meno associate a manifestazioni motorie, sono meno

frrequentifrrequenti (13%).(13%).Le CRISI GENERALIZZATE, che comunemente Le CRISI GENERALIZZATE, che comunemente sono presenti negli anziani con insulto sono presenti negli anziani con insulto anossicoanossico o o

con con deterioramenntodeterioramennto cerebrale, sono meno cerebrale, sono meno frequenti nellfrequenti nell’’anziano (29%) che nellanziano (29%) che nell’’adolescente adolescente

(50%) (50%) ((HauserHauser etet al., 1992)al., 1992)

SEMEIOLOGIA DELLE CRISISEMEIOLOGIA DELLE CRISI

SEMEIOLOGIA DELLE CRISISEMEIOLOGIA DELLE CRISISTATO DI MALE EPILETTICO:STATO DI MALE EPILETTICO:Lo 0,10 % dei pazienti con Lo 0,10 % dei pazienti con strokestroke

ISCHEMICO sviluppano uno stato epilettico.ISCHEMICO sviluppano uno stato epilettico.

STATO DI MALE EPILETTICO:STATO DI MALE EPILETTICO:Lo 0,14 % Lo 0,14 % dei pazienti con dei pazienti con strokestroke

EMORRAGICO sviluppano uno stato EMORRAGICO sviluppano uno stato epiletticoepilettico

VeliogluVelioglu etet al. al. StrokeStroke. 2001. 2001

RumbachRumbach etet al. al. NeurologyNeurology. 2000. 2000

NellNell’’epilettologiaepilettologia ““tradizionaletradizionale”” poichpoichéé il rischio il rischio di ulteriori crisi dopo una singola crisi non di ulteriori crisi dopo una singola crisi non provocata provocata èè basso, basso, èè ormai uso corrente di ormai uso corrente di iniziare una terapia con iniziare una terapia con AEDsAEDs solo dopo la solo dopo la

seconda crisi.seconda crisi.AEDsAEDs hanno molti effetti avversi e sono spesso hanno molti effetti avversi e sono spesso

poco tollerati dai pazienti anzianipoco tollerati dai pazienti anzianiTuttaviaTuttavia, i pazienti con una crisi non provocata , i pazienti con una crisi non provocata

dopo un insulto cerebrale hanno un rischio dopo un insulto cerebrale hanno un rischio doppio rispetto a quello osservato in pazienti con doppio rispetto a quello osservato in pazienti con

una singola crisi non provocata da causa una singola crisi non provocata da causa sconosciutasconosciuta

TERAPIATERAPIA

TERAPIATERAPIAIl rischio di epilessia in alcuni pazienti con una Il rischio di epilessia in alcuni pazienti con una

singola crisi correlata allo singola crisi correlata allo strokestroke èèsufficientemente alto da giustificare lsufficientemente alto da giustificare l’’inizio di inizio di

una terapia anticonvulsivante prima che la una terapia anticonvulsivante prima che la seconda crisi occorraseconda crisi occorra

LabovitzLabovitz etet al. al. NeurologyNeurology 20032003

Nessun trial clinico controllato Nessun trial clinico controllato èè stato mai condotto stato mai condotto con un agente specificocon un agente specifico

STROKE AND MIGRAINESTROKE AND MIGRAINE

StSt. Teresa of . Teresa of AvilaAvila(1515(1515--1582)1582)

StSt. . PaulPaul(?15 a.C(?15 a.C-- 36 A.D.)36 A.D.)

StSt. . ThereseTherese of Lisieux of Lisieux (1873(1873--1897)1897)

Lennox, 1960Lennox, 1960

San Paolo di Tarso

LL’’emicrania emicrania èè una patologia una patologia neurovascolareneurovascolareestremamente comune.estremamente comune.

Negli ultimi anni sono stati prodotti un numero Negli ultimi anni sono stati prodotti un numero sempre maggiore di studi che hanno associato sempre maggiore di studi che hanno associato

ll’’emicrania (soprattutto nella variante con aura) emicrania (soprattutto nella variante con aura) allo allo strokestroke ischemicoischemico..

CorrelazioniCorrelazioni

RischioRischio dellodello Stroke ischemico Stroke ischemico nellnell’’emicraniaemicrania. Meta. Meta--analisianalisi

•• Il Il rischiorischio mediomedio didi Stroke per Stroke per tuttitutti gligli emicraniciemicranicièè didi 2.16 2.16 voltevolte rispettorispetto allaalla popolazionepopolazione non non emicranicaemicranica (95% CI 1.89 to 2.48)(95% CI 1.89 to 2.48)

•• I I pazientipazienti cheche soffronosoffrono emicraniaemicrania con e con e senzasenzaaura aura presentanopresentano dada 2.27 a 1.83 un 2.27 a 1.83 un fattorefattore didirischiorischio rispettorispetto aiai soggettisoggetti non non emicraniciemicranici (95% (95% CI 1.61 a 3.19 e 1.06 a 3.15 )CI 1.61 a 3.19 e 1.06 a 3.15 )

•• AggiungendoAggiungendo i i contraccettivicontraccettivi oraliorali sisi aumentaaumenta ililrischiorischio didi stroke stroke didi circa 8 circa 8 voltevolte RR=8.72 (95% RR=8.72 (95% CI 5.05 to 15.05)CI 5.05 to 15.05)

Etminan et al. BMJ 2005:330:63-5

WhiteWhite Matter Bright Spots in Matter Bright Spots in Migraine PatientMigraine Patient

Maggior frequenza del PFOMaggior frequenza del PFO negli negli emicranici con auraemicranici con aura (41(41--48%) 48%) rispetto alla popolazione generale rispetto alla popolazione generale (20(20--27%): 27%): possibile importante ruolo possibile importante ruolo della della pervietpervietàà del del forameforame ovale nella ovale nella patogenesi dellpatogenesi dell’’emicraniaemicrania

AnzolaAnzola GP GP etet al. al. NeurologyNeurology, 1999, 1999

DomitrzDomitrz I I etet al. al. NeurolNeurol NeurochirNeurochir , 2004, 2004

EMICRANIA E EMICRANIA E PERVIETAPERVIETA’’ DEL FORAME OVALE (PFO)DEL FORAME OVALE (PFO)

IL SOSPETTO EPIDEMIOLOGICO

GENESI: incompleta saldatura fra septumprimum e septum secundum

EZIOLOGIA:sconosciuta; possibile tratto familiare

CONDIZIONE FAVORENTECONDIZIONE FAVORENTELL’’EMBOLISMO PARADOSSOEMBOLISMO PARADOSSO

L’ipotesi fisiopatologica

1) 1) paradoxicalparadoxical embolizationembolization

2) tunnel 2) tunnel -- likelike structurestructurestagnantstagnant area of area of flowflow →→ in in situsitu thrombusthrombus formationformation

3) PFO 3) PFO →→ atrialatrial arrhythmiasarrhythmiasintraatrialintraatrial thrombusthrombus formationformation

4) 4) HemodynamicsHemodynamicspathpath. . rightright--sidedsided pressurepressure elevationelevation or or leftleft--sidedsided pressurpressur reductionreduction

4) 4) HypercoagulableHypercoagulable statestatetendencytendency towardtoward venousvenous thrombusthrombus formationformation

-- Eccessiva prevalenza Eccessiva prevalenza nella popolazione generalenella popolazione generale

-- DifficoltDifficoltàà nellanella correlazione statisticacorrelazione statistica

Debolezza interpretativa

MayoMayo ProcProc ClinClin 19841984

STUDI AUTOPTICISTUDI AUTOPTICI

PFO nella popolazione generale 17-27%

STUDI TT / TEESTUDI TT / TEE

prevalenza PFO popolazione generale 20-25%

prevalenza PFO prevalenza PFO ≥≥ 10 mm 1,3 % 10 mm 1,3 %

27,3% declino I → IX decade

largelarge shunt in basale shunt in basale →→

largelarge shunt shunt dopodopo ValsalvaValsalva →→

4,9 4,9 %%

7,3 7,3 %%

- case – control study- frequency PFO, ASA, PFO + ASA in stroke pts- combined OR

Relative Relative riskrisk of of strokestrokevsvs non non strokestroke ctrlsctrls

forfor PFO PFO 1,831,83

forfor PFO + ASA PFO + ASA 4,964,96

Relative Relative riskrisk of of strokestrokeyoungheryoungher thanthan 5555

forfor PFO PFO 3,103,10

forfor PFO + ASA PFO + ASA 15,5915,59

NeurologyNeurology, , 20002000

PFO e TCCD con PFO e TCCD con mdcmdc

Le Le microbollemicrobolle in presenza di in presenza di

PFO non vengono filtrate PFO non vengono filtrate

a livello polmonare e vengono a livello polmonare e vengono

rilevate nello spettro della MCA rilevate nello spettro della MCA

come MES / HITS come MES / HITS

ENTITAENTITA’’ dello SHUNTdello SHUNTScala di Serena e Blersh,

in base al numero di numero di microbollemicrobolle (MBs) comparse:

1) 0 0 MBsMBs (risultato negativo)(risultato negativo)2)2) 11--10 10 MBsMBs (shunt lieve)(shunt lieve)3)3) > 10 > 10 MBsMBs e assenza di e assenza di curtaincurtain (shunt intermedio)(shunt intermedio)4)4) ShowerShower o o CurtainCurtain

160 (100%)37 (23.2%)123 (76.8%)TOTALE

70 (43.8 %)20 (12.5%)50 (31.2%)PFO -

90 (56.2%)17 (10.6%)73 (45.6%)PFO +

TOTALEN (%)

MA –N (%)

MA +N (%)

60 (66.7%) 12 (13.3%)18 (20%)TOTALE PZ

11 (12.3%)3 (3.3%)3 (3.3%)MA -

49 (54.4%)9 (10%)15 (16.7%)MA +

SHUNTSEVERO

N (%)

SHUNTMEDION (%)

SHUNTLIEVEN (%)

χ2 = 1.57 p = 0.21

Pazienti Reclutati

77%

23%

Emicrania con aura (MA +) 123 Emicrania senz'aura (MA -) 37

9070

0

20

40

60

80

100

PFO + (56.75%) PFO - (43.75%)

0.0946RMN CARDIACA

0.091112ECHO-3D

0.163447TTE

< 0.053336TEE

pCONCORDANZA TRA TCCD ED

ALTRA METODICA

TCCD +

973166TOTALE

231310MA -

741856MA +

TOTALE

RMN +RMN -

973166TOTALE

381424PFO -

591742PFO +

TOTALERMN +RMN -

χχ22= 6.95 p < 0.05= 6.95 p < 0.05 χ2= 0.37 p =0.54

5940910TOTALE

4226610RMN -

171430RMN +

TOTALE

PFO +

SHUNTGRAVE

SHUNTMEDIO

SHUNTLIEVE

χ2= 4.88 p = 0.29

BENEFICIO DELLA TERAPIA ANTIAGGREGANTE

BENEFICIO DELLA CHIUSURA PERCUTANEA

χ2= 36.01 p < 0.05

χ2= 11.4 p < 0.05

60%

40%

con beneficio 25 pzsenza beneficio 17 pz

71%

29%

con beneficio 12 pzsenza beneficio 5 pz

0.0051.3-4.72.5Post circ

0.0141.2-6.02.7OC

0.0006.4-5.82.8Female

0.00012-11.24.8PFO

0.00017.95-33.716.3Other causes

pCIORAge/Correl

CorrelazioneCorrelazione con con ll’’emicraniaemicrania nellonello stroke stroke ischemicoischemico neinei pzpz<45 <45 annianni

Analisi multivariata

Milhaud. Neurology 2001

I precisi meccanismi attraverso cui lI precisi meccanismi attraverso cui l’’emicrania emicrania possa portare ad eventi possa portare ad eventi cerebrovascolaricerebrovascolari non non sono ancora noti e sembrano essere complessi.sono ancora noti e sembrano essere complessi.

Vengono formulate varie ipotesi:Vengono formulate varie ipotesi:

1.1. LL’’emicrania può causare un evento emicrania può causare un evento ischemicoischemico direttamentedirettamente

2.2. La fisiopatologia emicranica comporterebbe La fisiopatologia emicranica comporterebbe un alterata funzionalitun alterata funzionalitàà endotelialeendoteliale

aumentando il rischio di aumentando il rischio di strokestroke anche al di anche al di fuori di un attacco emicranicofuori di un attacco emicranico

Meccanismi comuniMeccanismi comuni

3. L3. L’’emicrania emicrania èè associata con un aumentata associata con un aumentata

prevalenza di fattori di rischio per eventi prevalenza di fattori di rischio per eventi

vascolari vascolari ischemiciischemici

4. L4. L’’associazione sarebbe causata da farmaci associazione sarebbe causata da farmaci

antiemicranici specificiantiemicranici specifici

5. Background genetico in comune5. Background genetico in comune

Meccanismi comuniMeccanismi comuni

•• Il Il rischiorischio didi stroke stroke puòpuò essereessere aumentatoaumentatonellenelle giovanigiovani donnedonne con con emicraniaemicrania con aura, con aura, soprattuttosoprattutto se se assumonoassumono estroestro--progestiniciprogestinici

•• Lo stroke Lo stroke indottoindotto dalldall’’emicraniaemicrania èè molto molto raroraro•• Lo stroke Lo stroke indottoindotto sarebbesarebbe ilil risultatorisultato didi

interazioniinterazioni tratra eventieventiemodinamici/infiammatoriemodinamici/infiammatori con con fattorifattori

estrinseciestrinseci

CONCLUSIONICONCLUSIONI

EPILEPSY AND MIGRAINEEPILEPSY AND MIGRAINE

-- Emicrania e epilessia rappresentano 2 delle Emicrania e epilessia rappresentano 2 delle patologie neurologiche pipatologie neurologiche piùù comuni.comuni.

-- Nonostante non ancora completamente Nonostante non ancora completamente chiarito, la possibile esistenza di un chiarito, la possibile esistenza di un

collegamento tra queste due patologie collegamento tra queste due patologie èè stato stato a lungo dibattutoa lungo dibattuto

Pace Pace etet al. 1998al. 1998

CorrelazioniCorrelazioni

-- Entrambe sono patologie croniche caratterizzate Entrambe sono patologie croniche caratterizzate da da attacchi neurologici ricorrentiattacchi neurologici ricorrenti con una con una

parziale sovrapposizione clinica e terapeutica.parziale sovrapposizione clinica e terapeutica.-- Un numero di sintomi, inclusi la letargia Un numero di sintomi, inclusi la letargia postpost--

ictaleictale, alterazioni della coscienza, disturbi visivi, , alterazioni della coscienza, disturbi visivi, fattori scatenanti ormonali e visivi, vertigini, fattori scatenanti ormonali e visivi, vertigini, parestesie, parestesie, emiparesiemiparesi ed afasia possono essere ed afasia possono essere

comunemente osservati in entrambe le comunemente osservati in entrambe le condizioni.condizioni.

-- Inoltre vi Inoltre vi èè ll’’evidenza di un associazione evidenza di un associazione epidemiologica tra le due patologie.epidemiologica tra le due patologie.

BigalBigal etet al, 2003al, 2003

CorrelazioniCorrelazioni

•• PrevalenzaPrevalenza medianamediana::–– didi epilessiaepilessia neinei pazientipazienti con con emicraniaemicrania èè del 5.9% del 5.9%

controcontro <1% nella <1% nella popolazionepopolazione generalegenerale–– didi emicraniaemicrania neinei pazientipazienti con con epilessiaepilessia èè del 24% del 24%

controcontro ilil 15% 15% neinei controllicontrolli senzasenza epilessiaepilessia•• I I pazientipazienti con con epilessiaepilessia hannohanno unauna prevalenzaprevalenza lifetime lifetime

maggioremaggiore per per ll’’emicraniaemicrania–– StudiStudi famigliarifamigliari per per epilessiaepilessia

•• I I pazientipazienti con con epilessiaepilessia hannohanno un un tassotasso didiemicraniaemicrania didi 2.4 2.4 voltevolte maggioremaggiore rispettorispetto aiaimembrimembri didi famigliefamiglie senzasenza epilessiaepilessia

Pappagallo M. Clin Ther. 2003;25:2506-2538.Bigal ME, et al. Epilepsy Behav. 2003;4(suppl 2):S13-S24.

Ottman R, Lipton RB. Neurology. 1994;44:2105-2110.

EpidemiologiaEpidemiologia

Non sono ancora stati chiariti.Non sono ancora stati chiariti.Ipotesi:Ipotesi:

1.1. LL’’emicrania emicrania èè un fattore di rischio per lun fattore di rischio per l’’epilessia epilessia (ad es. causando (ad es. causando ischemieischemie e/o danni cerebrali)e/o danni cerebrali)

2.2. LL’’epilessia epilessia èè un fattore di rischio per lun fattore di rischio per l’’emicrania emicrania (probabilmente attivando il sistema trigemino(probabilmente attivando il sistema trigemino--

vascolare)vascolare)3.3. LL’’emicrania e lemicrania e l’’epilessia condividono fattori epilessia condividono fattori

patogeneticipatogenetici, siano essi acquisiti o su basi , siano essi acquisiti o su basi genetiche, generando a reciproci fattori di rischiogenetiche, generando a reciproci fattori di rischio

Meccanismi di Meccanismi di comorbiditcomorbiditàà

Il trattamento della patologia emicranica

BigalBigal, 2004; , 2004; SandorSandor & Afra, 2005& Afra, 2005

Approcci terapeuticiApprocci terapeutici

-- Rimozione dei fattori scatenantiRimozione dei fattori scatenanti-- Terapia comportamentale:Terapia comportamentale:a) tecniche di rilassamentoa) tecniche di rilassamentob) b) biofeedbackbiofeedbackc) terapia c) terapia cognitivocognitivo--comportamnetalecomportamnetale-- IpnosiIpnosi-- Ginnastica aerobicaGinnastica aerobica-- Ossigenoterapia Ossigenoterapia iperbaricaiperbarica-- Manipolazioni spinaliManipolazioni spinali-- OmeopatiaOmeopatia-- AgopunturaAgopuntura-- Supplementi nutrizionaliSupplementi nutrizionali

ApproccioApproccionon non farmacologicofarmacologico

Farmaci Farmaci per la terapiaper la terapia

preventivapreventiva

Farmaci Farmaci specificispecifici

Farmaci Farmaci non specificinon specifici

Farmaci Farmaci per la terapiaper la terapiadelldell’’attaccoattacco

ApproccioApproccioFarmacologicoFarmacologico

• Due o piDue o piùù crisi emicraniche che determinanocrisi emicraniche che determinanouna una disabilitdisabilitàà >> a 3 giorni/mesea 3 giorni/mese

•• Scarsa efficacia, controindicazioni, effetti collaterali del traScarsa efficacia, controindicazioni, effetti collaterali del trattamentottamentosintomaticosintomatico

• Preferenza del paziente di avere il minor numero di crisi emicraPreferenza del paziente di avere il minor numero di crisi emicranicheniche

•• Episodi di cefalea ricorrente che riducono la qualitEpisodi di cefalea ricorrente che riducono la qualitàà di vita del di vita del paziente nonostante la terapia sintomaticapaziente nonostante la terapia sintomatica

•• Forme di emicrania complesse (emicrania emiplegica)Forme di emicrania complesse (emicrania emiplegica)

Terapia di profilassi:QUANDO ?

•• Uso inappropriato di farmaci sintomaticiUso inappropriato di farmaci sintomatici

La terapia di profilassi:le classi di farmaci più studiate

Antidepressivi

- Amitriptilina- SSRI

Calcio antagonisti

- Flunarizina- Verapamil

Antiepilettici

- Valproato- Topiramato- Gabapentina- Lamotrigina-Levetiracetam

- Propranolo- Atenololo- Nadololo- Metopropolo- Timololo

Beta bloccanti

Quale fra questi?Quale fra questi?

a) Scegliere sempre un farmaco di provata efficaciab) Valutare sempre il quadro clinico generale del pazientec) Considerare il tipo di preferenza espressa dal paziented) Tenere conto degli effetti collaterali del farmacoe) Tenere conto della comorbidità del paziente

La terapia di profilassi tra comorbilità e controindicazioni

Bigal, 2004

FarmacoFarmaco EfficaciaEfficaciaEffetti Effetti

collateralicollaterali

ComorbiditComorbiditàà

Relativa controindicazioneRelativa controindicazione

Beta bloccanti

Anti serotoninergici

Calcio antagonisti

Antidepressivi

Antiepilettici

FANS

4+

4+

2+

4+

4+

2+

4+

4+

2+4+

2+4+

2+

2+

1+

2+

2+

2+

2+

2+

1+4+

2+2+

Asma, depressione, diabete, m. Raynaud, scompenso cardiaco

ObesitàAngina, vasculopatie

Stipsi, ipotensione

Depressione, Parkinson

Ritenzione urinaria, mania, blocchi A-V

Gastrite,ulcera

Calcolosi renaleEpatopatie, coagulopatieEpatopatie, coagulopatie

Mania

Ipertensione arteriosa,angina

Ipotensione ortostatica

Aura, ipertensione, anginaasma

Vertigini, instabilità

Depressione, ansia,insonnia, dolore

-flunarizina

-SSRI

-pizotifene-metisergide

-verapamil

-triciclici

-valproato-gabapentina-topiramato

Depressione, DOCDepressione refrattaria

Mania, epilessia, ansia

Mania, epilessia, ansiaMania, epilessia, ansia

Dolore, artrite

-IMAO

Relativa indicazioneRelativa indicazione

SPETTRO PAROSSISTICOSPETTRO PAROSSISTICOSPETTRO PAROSSISTICO

Nevralgia Nevralgia trigeminaletrigeminale

secondi secondi minutiminuti minuti/ore minuti/ore ore ore giorni/mesi giorni/mesi

Disturbo Disturbo panicopanico

EmicraniaEmicraniaEpilessiaEpilessia

DepressioneDepressione

“Quando la crisi era finita, per cinque o otto giorni avevo una dolorosa oppressione al petto,

la testa confusa e nebulosa, la memoriaindebolita: emicrania, eccitazione dei nervi,

tristezza ipocondriaca; mentre una sfumaturacolor rosso sangue avvolgeva le cose, come se

fosse già giunta l’Apocalisse”.

F. Dostoievskij