Emodinamica e Emodinamica e fisiopatologia venosa fisiopatologia venosa

Prof.E.CieriProf.E.Cieri

Chirurgia Vascolare ed EndovascolareUniversità degli studi di Perugia

Emodinamica venosaEmodinamica venosa

•PRESSIONE VENOSAPRESSIONE VENOSA

•PRESSIONE E VOLUMEPRESSIONE E VOLUME

•CONTRAZIONE CARDIACACONTRAZIONE CARDIACA

•RESPIRAZIONERESPIRAZIONE

Pressione venosaPressione venosa

PRESSIONE INTRAVASCOLARE

• Pressione dinamica: prodotta dalla contrazione del ventricolo sinistro

• Pressione idrostatica: prodotta dal peso della colonna ematica

• Pressione statica di riempimento: correlata all’elasticità della parete vascolare.

In qualsiasi posizione diversa da quella orizzontale, la p idrostatica può essere

notevolmente superiore a quella dinamica.

Dilatazione venosa diminuita: pressione

idrostatica ridotta in cliniostatismo

Dilatazione venosa minima: pressione

idrostatica distale quasi nulla in decubito. Pressione ridotta alla

pressione residua

0

hh g g

hh

La P transmurale è la differenza tra :La P transmurale è la differenza tra :

• P intraluminale che agisce per espandere la vena P intraluminale che agisce per espandere la vena

vsvs

• P tissutale che agisce dall’esterno per collassare la P tissutale che agisce dall’esterno per collassare la

venavena

Quando la P transmurale venosa aumenta, il volume Quando la P transmurale venosa aumenta, il volume

della vena può aumentare di oltre il 250%.della vena può aumentare di oltre il 250%.

Relazione tra Pressione e Volume Relazione tra Pressione e Volume venosivenosi

La sezione trasversale del lume venoso è ellittica a La sezione trasversale del lume venoso è ellittica a

basse pressioni transmurali e diviene circolare a basse pressioni transmurali e diviene circolare a

pressioni transmurali più alte.pressioni transmurali più alte.

Relazione tra Pressione e Volume venosiRelazione tra Pressione e Volume venosi

Effetti della contrazione cardiacaEffetti della contrazione cardiaca

• La contrazione dell’atrio destro fa innalzare la pressione venosa centrale e determina una transitoria

inversione del flusso ematico venoso

• Durante la sistole ventricolare, l’atrio si rilascia, il flusso venoso aumenta e la pressione venosa si

riduce.

Effetti della respirazione

• Durante l’espirazione, l’elevazione del diaframma provoca la

diminuzione della pressione addominale con aspirazione di sangue dalle vene periferiche

verso la vena cava inferiore.

• Durante l’ispirazione, il diaframma si abbassa con

aumento della pressione addominale e diminuzione di quella intratoracica. Si ha così lo

svuotamento della vena cava inferiore nella vena cava superiore.

Funzione venosa

•Ritorno del sange dai capillari al cuore

•Regolazione della capacità vasale

•Termoregolazione

Funzioni rese possibili dalla peculiare anatomia venosa .

Vene superficiali: parete spessa posizionate nel sottocute (piccola e grande safena, basilica e cefalica, giugulare esterna)

Vene profonde, pareti sottili con minor componente muscolare

Vene perforanti collegano i sistemi superficiale e profondo

Sinusoidi all’interno dei muscoli scheletrici.

Funzione venosaAnatomia

• Importante caratteristica è la presenza di valvole bicuspidali posizionate in un tratto di vena che si allarga a formare un seno.

• Questa disposizione permette alle valvole di aprirsi senza venire a contatto con la parete e di chiudersi rapiamente quando il flusso comincia ad invertirsi.

Sistema valvolare

Tutte le vene sono provviste di valvole, in numero e morfologia variabile; le valvole sono molto più numerose nelle vene superficiali rispetto alle profonde.

Mancando del tutto nelle vene iliache e nella vena cava.

Importante dal punto di vista emodinamico è soprattutto quella posta a livello della crosse safeno-femorale

Sistema valvolare

Regola la direzzione del flusso verso il cuore

La pressione della colonna ematica dilata i seni valvolari

La distensione dei lembi valvolari favorisce il

collabimento dei margini e la conseguente chiusura

della valvola

Anche la parete venosa partecipa attivamente ai

movimenti valvolari

Anatomia:

Se le valvole sono insufficienti

Pressione venosa nella parte più distale della gamba permane alta

Sviluppo di un EDEMA

Riduzione perfusione capillare

Fisiopatologia della pompa valvulo-muscolare

• Meccanismo che facilita il ritorno del sangue dalle gambe al cuore contro la forza di gravità.

• Le vene profonde e i sinusoidi svolgono il ruolo principale

hh g g

0

hh

La pompa valvolo-muscolare: corregge gli effetti della gravità con il

FRAZIONAMENTO DINAMICO della colonna di pressione

L ’ortostatismoimmobile

accumula sanguea pressione eccessiva

h2h2 g g

0

h1h1

h2h2

DIASTOLEDIASTOLE Gradiente di pressione idrostatica

FRAZIONATOFRAZIONATO

MarciaMarciaPompa Attiva

Valvola prossimale chiusa in diastole

LA CHIUSURA DELLE VALVOLE AL DISOTTO DELLA SEDE DI COMPRESSIONE IMPEDISCE IL FLUSSO RETROGRADO

0

Gradiente di pressione

idrostatica

N ON FRAZIONATOFRAZIONATO

hh g g

0

hh

riposoriposo

Fisiopatologia venosaFisiopatologia venosa

h1h1 g g

0

h1h1DIASTOLEDIASTOLE gradiente di

pressioneidrostatica

non frazionatofrazionato

Incontinenza valvolare profonda

POMPA PLANTARE

Componenti:

VenosaMuscolareTendinea

Aponeurotica

Articolare Ossea

V. PLANTARE MEDIALE

V. PLANTARE LATERALE

M. FLESSORE BREVE

DELL’ALLUCE

1° PERFORANTE INTERMETATARSAL

E

PERFORANTI PLANTARI LATERALI

Varici:DEFINIZIONE: dilatazione delle vene superficiali con

permanente alterazione della parete vasale (allungamento, dilatazione e\o tortuosità) .

•Varici essenziali o primitive (le più frequenti): alterazione strutturale e\o istologica delle pareti

vasali e valvolari su base costituzionale ed ereditaria. Determinati fattori concausali (stazione eretta, gravidanza, obesità, estroprogestinici,…) rendono evidente il quadro clinico della malattia.

•Varici secondarie : l’eziologia è una causa emodinamica ben specifica (processi trombotici a carico del circolo venoso profondo con ostacolo al deflusso di sangue che tramite le vene perforanti

trova “sfogo” nel circolo superficiale).

Varici:QUADRO CLINICO:

•Senso di peso: prevalente nelle ore serali, si aggrava in stazione eretta, mentre si risolve in clinostatismo specie con gli arti sollevati.

•Dolore: (flebodinia) è un dolore continuo, sordo, che sopravviene dopo alcune ore di

stazione eretta.

•Crampi notturni: dovuto ad accumulo di cataboliti a livello muscolare.

•Prurito: molto spesso dovuto all’insorgere di una dermatite come complicanza della

flebostasi.

•Edema: è uno dei segni fondamentali.

Varici:COMPLICANZE:

•Flebite: processo infiammatorio a carico del distretto superficiale. La cute localmente si presenta ispessita, calda ed arrossata, dolente alla palpazione. Raramente la varicoflebite si complica ulteriormente con fenomeni trombotici od embolici (terapia con EBPM).

•Emorragia: secondaria alla rottura di un gavocciolo varicoso per trauma diretto.

•Eczema: espressione di una dermatite su base flebostatica ed ingravescente.

•Ulcera: l’ipertensione venosa provoca edema ed alterazioni a livello capillare di tipo fibrotico con

secondaria ipossia tissutale e sindrome compartimentale.

Varici:DIAGNOSI:

•Anamnesi (sesso, professione, anamnesi familiare, gravidanze).

•Test alla percussione di Schwartz: valuta la continenza valvolare di un segmento varicoso.

La prova per la grande safena consiste nell’imprimere alla colonna

di sangue stagnante, mediante percussioni o rapide compressioni sulla vena all’altezza del ginocchio, un’onda di fluttuazione che viene

trasmessa alle dita dell’altra mano, appoggiate sulla vena nel triangolo

di Scarpa.

Varici:DIAGNOSI:

• Test di Rima-Trendelenburg: a paziente supino si eleva l’arto

svuotando il comparto superficialel; si applica un laccio emostatico al terzo superiore di coscia e si fa

assumere al paziente la posizione eretta. La prova si considera

positiva quando, rimosso il laccio emostatico, le vene si riempiono

rapidamente dall’alto verso il basso. Se manteniamo in sede il laccio e mettiamo il paziente in piedi e notiamo un riempimento delle varici dal basso verso l’alto,

deduciamo che vi è un reflusso dal circolo venoso profondo (le valvole

perforanti sono incontinenti). Variando l’altezza del laccio, possiamo analizzare i singoli

distretti.

Varici:

DIAGNOSI:

•Test di Perthes: a paziente in piedi con vene

varicose “rigonfie”, si applica un laccio emostatico al terzo

inferiore di coscia e lo si invita a deambulare e ad eseguire

movimenti di flesso-estensione dell’arto. Se le vene profonde

sono pervie, le varici si svuoteranno immediatamente attraverso le vene perforanti. Se al contrario le varici non si svuotano ma anzi diventano

più turgide, si deve ipotizzare l’ostruzione del circolo venoso

profondo.

Varici:

DIAGNOSI:

•Eco-Color-Doppler: gold standard per lo studio morfologico del distretto venoso, della continenza

valvolare e di eventuali trombosi del circolo superficiale e/o profondo. Fondamentale per lo studio

emodinamico (valutazione di reflussi patologici)

•Doppler: ad onda continua viene usato per la rilevazione dei valori pressori, per valutare la

direzione del flusso, la continenza valvolare e per la quantificazione dei reflussi.

Varici:DIAGNOSI:

•Flebografia: è la tecnica invasiva che permette la diagnosi definitiva. La tecnica più usata è quella per via ascendente, con

incannulamento di una vena del dorso del piede. Si possono posizionare due lacci emostatici al di sopra del malleolo e del ginocchio per escludere il circolo superficiale costringendo il

mezzo di contrasto iniettato a percorrere il circolo venoso profondo.

Varici:TRATTAMENTO CHIRURGICO

Il trattamento dell’insufficienza venosa superficiale deve essere mirato (studio emodinamico ecocolor doppler pre operatorio).

In genere il trattamento di scelta è la deconessione ed asportazione chirurgica delle vene insufficienti

Le indicazioni sono:

• Sintomatologia dolorosa, pesantezza e crampi muscolari recidivanti

• Ulcere da stasi venosa e flebiti recidivanti non responsive a terapia

• Grandi varici soggette a trauma

• Estetica

TRATTAMENTO CHIRURGICO

• Safenectomia per STRIPPING Vena Grande e/o Piccola Safena (->insufficienza del distretto safenico).

• Crossectomia Selettiva Emodinamica: safenectomia con legatura a raso della valvola pre ostiale (->competenza della valvola safeno femorale e

risparmio dei collaterali di crosse).

• Flebectomia sec. Muller di varici extrasafeciche

• Tecnica CHIVA: stripping di collaterale (->incontinenza di collaterale safenico,competenza

safenica).

Varici:

Varici:TRATTAMENTO CONSERVATIVO:

• Scleroterapia -> cioè iniettare una modesta quantità di soluzione sclerosante nel lume venoso una

reazione infiammatoria locale (flebite chimica),determinando la trombizzazione ed il

riassorbimento della teleangectasia.

• Elastocompressione mediante calze terapeutiche

• ausilio mediante presidi farmacologici quali FLAVONOIDI

Flebotrombosi:DEFINIZIONE: presenza di un trombo in qualsiasi parte

del sistema venoso, superficiale o profondo, che ostacola od interrompe il flusso sanguigno.

EZIOPATOGENESI:

Secondo l’enunciato di Virchow (1854), alla formazione di un trombo possono concorrere 3

condizioni:

• IPERCOAGULABILITA’ DEL SANGUE

• LESIONE DELLA PARETE VASALE

• RALLENTAMENTO DELLA CORRENTE SANGUIGNATrombo bianco Trombo

variegato

Trombo rosso

Ricco di piastrine Ricco di globuli rossi

Flebotrombosi:LOCALIZZAZIONE:

MENO FREQUENTI

PIU’ FREQUENTI

• Vene brachiali

• Vene ascellari

• Vene giugulari

• Vene endopelviche

• Tratto femoro-iliaco

• Vene profonde della gamba*

* particolare ampiezza della rete venosa del polpaccio e specialmente della rete muscolare del soleo (fino a 1cm di

diametro).

Flebotrombosi:QUADRO CLINICO: (riferito agli arti inferiori)

•Edema al dorso dei piedi e ai malleoli associato spesso a turgore delle vene pretibiali (vene

“sentinelle” di Pratt).

•Dolenzia del polpaccio non spontaneo che si provoca comprimendo cautamente la muscolatura surale

contro la membrana ossea (segno di Bauer) o imprimendo al piede una flessione dorsale sulla

gamba estesa (segno di Homans).

•Phlegmasia caerulea dolens: se l’ ostacolo al circolo di ritorno è molto grave;si presenta con cianosi ed

edema, talvolta sino alla gangrena.

Flebotrombosi - Tromboflebite:

Tromboflebite:DEFINIZIONE: processo morboso a carico della parete

di un vaso venoso che fin dall’inizio ha caratteri infiammatori e nel quale secondariamente avviene la

formazione di un trombo.EZIOPATOGENESI:

Lesione dell’intima vasale per azione diretta di batteri e di tossine o di sostanze lesive per l’endotelio.

Classificazione eziologica:

• Infettive

• Chimiche

• Paraneoplastiche (migranti)

Tromboflebite:SUPERFICIALE: Clinicamente evidente: all’esame obiettivo si reperta un duro cordone sottocutaneo

lungo il decorso della vena, accompagnato da eritema locale e fortemente dolorabile. Se limitata al circolo venoso superficiale si tratta di una malattia benigna.

PROFONDA: vedi quadro clinico della flebotrombosi. Inoltre possiamo trovare una phlegmasia alba dolens

dell’arto inferiore (es: infezione uterina con tromboflebite del plesso venoso endopelvico che si

propaga alle vene iliache e femorali).

Tromboflebite:N.B. : complicanza della tromboflebite e

della flebotrombosi

EMBOLIA POLMONARE

Per evitare questa complicanza spesso mortale devono essere utilizzati degli anticoagulanti,

fibrinolitici ed antinfiammatori. In determinati casi è utile posizionare un filtro cavale (ombrello cavale di

Greenfield).

Prendere sempre in aggiunta misure di protezione e di prevenzione conservativi.

Sindrome post-flebitica:

DEFINIZIONE: disturbi circolatori degli arti inferiori che sono postumi permanenti di una tromboflebite

profonda.

Edema e senso doloroso di tensione profonda durante la stazione eretta e la deambulazione;

secondariamente possono comparire varici sintomatiche delle safene, eczemi, dermatiti infettive

(che evolvono in linfangiti infettive) ed ULCERE cutanee. Inoltre possono aggiungersi distrofie

osteoarticolari del ginocchio e del piede.

Di solito i sintomi si fanno evidenti dopo alcuni anni quando ormai si è instaurato un danno irreparabile

dell’ apparato valvolare.

Profilassi e Prevenzione:•Non stare in piedi fermi per periodi prolungati; se costretti in questa posizione, alzarsi frequentemente

sulle punte dei piedi.

•Combattere la vita sedentaria: evitare di rimanere seduti per troppo tempo, camminando il più possibile.

•Abolire l’uso di scarpe con tacchi troppo alti.

•Evitare i massaggi energetici delle zone con varici: danneggiando la parete venosa si può scatenare una

flebite.

•Abolire o ridurre il fumo.

•Dormire con gli arti inferiori lievemente sollevati.

•Evitare permanenze protratte vicino a fonti di calore.

•Evitare il sovrappeso.

Profilassi e Prevenzione:•Le attività più indicate sono lo jogging e

soprattutto il nuoto.

•Durante i lunghi viaggi in macchina fermarsi ogni due ore per una breve passeggiata.

CALZE ELASTICHE:

Sindrome post-flebitica:

Varici: