IL DOPPLER TRANSESOFAGEO NELLA VALUTAZIONE EMODINAMICA NON ... · IL DOPPLER TRANSESOFAGEO NELLA...
60
Dr. Dario Massimo Giorgio Galante Master di II Livello In Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica IL DOPPLER TRANSESOFAGEO NELLA VALUTAZIONE EMODINAMICA NON INVASIVA DELLA FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA PEDIATRICA
Transcript of IL DOPPLER TRANSESOFAGEO NELLA VALUTAZIONE EMODINAMICA NON ... · IL DOPPLER TRANSESOFAGEO NELLA...
Dr. Dario Massimo Giorgio Galante
Master di II Livello In Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica
IL DOPPLER TRANSESOFAGEO NELLA VALUTAZIONE EMODINAMICA NON INVASIVA DELLA FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA
PEDIATRICA
Vel
Time
Flusso verso il trasduttore
Doppler
Flusso si allontana dal trasduttore
+
-
E’ una Misura della Velocità del sangue nel Tempo tramite effetto Doppler
Doppler
φ v
Ultrasuono Equazione Doppler (semplificata): ∆Hz (f) cosφ ∗ v φ = angolo insonazione; v = velocità sangue
Angolo insonazione φ 90 180 0 45 135
Cos
eno
φ
1
- 1
0.5
0
- 0.5
COS
0
20
40
60
80
100
% E
rror
e
% Error
Doppler Transesofageo Pediatrico Cardio QP
Secondo il principio Doppler la frequenza percepita di onde sonore o luminose emesse o riflesse da un
oggetto in movimento cambia proporzionalmente alla velocità relativa tra l’oggetto ed il ricevente.
Da un punto di vista pratico, la sonda esofagea dirige un fascio di onde ad ultrasuoni a 4 MHz verso il
sangue dell’aorta discendente.
Sonda Esofagea
KDPn - Kinder Doppler Probe
Connettore
Posizionamento orale - Lunghezza 70 cm. - Ø 5-6 mm - La sonda presenta dei marcatori di profondità: il primo e l’ultimo sono situati ad una distanza di 15 e 40 cm. dalla punta ed i rimanenti a 5 cm. l’uno dall’altro. - Silicone, buona tollerabilità 2 trasduttori a 4 mHz
KDPn - Kinder Doppler Probe
1. Sonda sterile monopaziente (riduce rischi infettivi) 2. Bassa invasività in esofago, (riduce morbidità)
3. Punta “soft” per inserimento sicuro 4. Flessibile con armatura interna, 5. In silicone, non-tossica, latex free
Relatore
Note di presentazione
The Deltex Medical oesophageal Doppler probe is optimally designed for ease of placement and low patient risk. The probe is presented sterile thus reducing any risks of contamination into the oesophagus. The minimally invasive positioning of the probe in the oesophagus is highly advantageous in surgery. The placement of the probe does not require any surgical intervention and is easily it is inserted into the oesophagus of a sedated patient. Oesophagus placement of the probe ensures minimal interference with the majority of surgical procedures. With the addition of a simple clip the probe can conveniently be secured to the endotracheal tube. The ODP has a soft flexible tip for ease of insertion removing the risk of patient airway or oesophageal trauma. The probe contains a fine spring running its length. This provides a number of benefits. The flexible nature of the spring laterally allows the probe to be flexible yet stiff enough to be inserted easily through the mouth and pharynx. The lateral stiffness created by the spring also allows the probe to be positioned easily as it can be rotated precisely without twisting of the sleeve. The spring also prevents the patient from biting into the electronics of the probe. Lastly the probe is sleeved in non-toxic latex free silicon rubber which removes any risk of patient reactions to the placement. [CLICK]
Posizionamento della sonda Posizionamento per via orale corretto tra i markers
(dipende da età e dal peso del bambino)
L’angolo di 45° deve essere rivolto verso l’aorta discendente
Relatore
Note di presentazione
The probe is placed orally in a sedated patient. The probe has markers at 35cm to 40 cm from the tip. If these are located either side of the teeth of the patient the tip will be close to the desired position around T4 to T5. Fine tuning of the probe can then commence. With a little practice and the assistance of Deltex Medical and [insert distributor name] clinical educators you will quickly become expert in finding the right signal in 2 to 3 minutes. We recommend the probe is then held in place with a probe clip. [CLICK]
Aorta discendente
Esofago
Sonda CardioQPTM
PROFONDITA’ DI INSERIMENTO DELLA SONDA DOPPLER ESOFAGEA PEDIATRICA
ALTEZZA in cm. PROFONDITA’ in cm. MARCATORE in cm. 50-55 15-17 Da 15 a 20 56-60 17-20 Da 15 a 20 61-70 16-23 Da 15 a 25 71-80 17-24 Da 15 a 25 81-100 19-28 Da 20 a 30
101-120 24-28 Da 25 a 30 121-140 27-34 Da 25 a 35
> 140 27-40 Da 25 a 40
Tibby SM, Hatherill M, Murdoch IA. Use of transesophageal Doppler ultrasonography in ventilated pediatric patients: derivation of cardiac output. Crit Care Med 2000; 28: 2045–2050.
Cardio QP
Bisogna introdurre la sonda ruotandola fino alla visualizzazione del segnale. Un buon posizionamento viene evidenziato da un segnale a spettro chiaro e ben definito del flusso pulsante. Il tipico suono del
doppler aiuta il posizionamento.
Monitor - Cardio QP
Grande Display a colori di facile lettura.
Controlli manuali di facile intuizione.
Software
Possibilità di collegare una stampante o un PC.
Leggero ( 5,5 kg).
Bambini di età > a 3 kg
Inserimento della sonda e segnale (onda)
Inserire peso, età e altezza del bambino ( > 3 kg)
MA
PV
FTc
SD Stroke Distance Area sotto la curva = Distanza percorsa da una colonna di sangue attraverso l’aorta durante la sistole
Tempo di Flusso corretto
= FT/ √Tempo di ciclo
PEAK VELOCITY e MEAN ACCELERATION
PV: velocità max di flusso in sistole (cm/s) MA: accelerazione media del sangue tra inizio sistole e punto di massima velocità
PV e MA inversamente correlati all’età 20 anni 90-120 cm/sec 50 anni 70-100 cm/sec 70 anni 50-80 cm/sec
• PV e MA direttamente correlati pre-carico e contrattilità PV e MA inversamente correlati post-carico
PV
v
t
MA
STROKE VOLUME e CARDIAC OUPUT
Vel
Time
STROKE DISTANCE (SD):
- area sotto curva della velocità del sangue
- integrale velocità-tempo
SA
SD STROKE VOLUME (SV): SD * sezione aortica (SA)
CARDIAC OUTPUT: SV*HR (assunto COe/COtot = 0.7)
FLOW TIME
Vel
Time
FT
Corrected flow time (FTc) = FT/radice quadra di intervallo RR
Cycle Time
• tempo di flusso di sangue in aorta • in fase sistolica • FT è inversamente correlato a HR • FTc normalizza FT per HR • Circa 30% del ciclo cardiaco • FTc direttamente correlato precarico • Valori di FTc 330-360 ms
Come determino la CO? 1. VELOCITA’ X TEMPO = SPAZIO percorso *
* SPAZIO percorso da una colonnina di sangue durante una sistole = STROKE DISTANCE (SD)
2. SD x Sez. Aortica* = GITTATA SISTOLICA (SV)
3. SV X HR = GITTATA CARDIACA (CO)
*stimata
MISURATO Peak velocity (PV) Flow time corretto (FTc) Heart rate (HR)
CALCOLATO Superficie aortica (SA) (f) età, peso, altezza Stroke volume (SV) = Stroke distance * SA Cardiac Output = SV * HR Mean Acceleration (MA)
MA
PV Triangolini bianchi
Punti fiduciari
FT
SD
HR
Un nomogramma fornisce il diametro aortico nel sistema CardioQP
Chew MS, Poelaert J. Accuracy and repeatability of pediatric cardiac output measurement using Doppler: 20-year review of the literature. Intensive Care Med 2003; 29: 1889–1894. Tibby SM, Hatherill M, Murdoch IA. Use of transesophageal Doppler ultrasonography in ventilated pediatric patients: derivation of cardiac output. Crit Care Med 2000; 28: 2045–2050.
Doppler trans-esofageo CAMPI DI APPLICAZIONE
Anestesia Gestione fluidica interventi perdite (Mythen MG) Effetti emodinamici laparoscopia (Haxby EJ) Effetti emodinamici chir vascolare (Klotz KL) Interventi in pazienti cardiopatici (Sorohan J) Chirurgia dei trapianti (Nakatsuka M) Post-operatorio Ottimizzazione emodinamica immediato post-operatorio (Poeze M) Terapia Intensiva Shock (Valtier B) (Cuschieri M) Neonati-Bambini (Tibby M) Gestosi (Penny JA) Emergenza Politrauma (Rodriguez R)
Gestione dei fluidi
Normovolemia Ipovolemia
Interpretazione: FLUIDI
Visivo: - Diminuisce la base dell’onda Dati: -Diminuisce il Flusso di Tempo
FTc< 330 ms
Visivo: - Si allarga la base dell’onda Dati: - Aumenta il Flusso di Tempo.
330ms < FTc < 360ms
Fluidi Tempo
Normovolemia Ipovolemia
FTc FTc
INOTROPI
Insufficenza Ventricolo Sinistro
Visivo: - Riduzione dell’altezza dell’onda Dati: - Diminuzione del PV (peak velocity)
Visivo: - Aumento dell’altezza dell’onda Dati: - Aumento del PV (peak velocity)
PV
PV
Dopo somm. di Inotropi
Interpretazione: INOTROPI
Bambini arruolati nello studio
56 bambini di sesso M/F età media 3,88±2,37 anni (da 6 mesi a 14 anni) rischio anestesiologico ASA I-II interventi di chirurgia minore genito-urinaria durata degli interventi ≤ a 100 minuti.
- Interventi genito-urinari in anestesia generale. - I criteri di esclusione comprendevano l'appartenenza ad un grado di rischio anestesiologico ASA III-IV-V ed un’un'età > 14 anni, l'esistenza di concomitanti cardiopatie congenite e di patologie a carico dell'aorta (coartazione aortica), dell'esofago (varici o stenosi esofagee, diverticoli esofagei) e/o alterazioni scheletriche (cifoscoliosi). - Anestesia generale: Propofol 2,5-3 mg/Kg al momento dell'induzione, fatta eccezione dei bambini più piccoli nei quali si è utilizzato il Sevoflurane alle concentrazioni di 5-6%. Il mantenimento dell'anestesia è stato effettuato solo con Sevorane 2-3% secondo le diverse età, Remifentanil in infusione continua alle concentrazioni di 0,02-0,025 μg/kg/min ed una miscela di O2/aria (FiO2 = 0,4). - Di proposito non sono stati impiegati curari e farmaci per la premedicazione come l'Atropina al fine di minimizzare quanto più l'impatto sullo stato emodinamico del bambino. - Tutti i pazienti sono stati ventilati nella modalità di pressione controllata, impostata al fine di ottenere un Tidal Volume di 6-8 ml/kg ed in tutti i pazienti sono state utilizzate delle maschere laringee Proseal - LMA-prosealTM
-
- Tutti i bambini, subito dopo l'ingresso in sala operatoria, hanno ricevuto un monitoraggio standard mediante pulsossimetria, ECG, valutazione continua della frequenza cardiaca (HR) e pressione arteriosa non invasiva ad intervalli di 3 minuti. - Dopo l'induzione veniva posizionata la maschera laringea e quindi una sonda doppler esofagea, Cardio QP (Deltex Medical, Chichester, UK) previa registrazione di età, peso ed altezza del bambino sul monitor.
- Ciascun paziente è stato valutato in condizioni basali e 3 minuti dopo l'inserimento della maschera laringea registrando solo i dati emodinamici standard. Successivamente all'inserimento della sonda Doppler sono stati registrati i dati ricavati dal Cardio QP (CI-CO-FTc-SVI-PV-MA) a paziente stabilizzato e la prima misurazione rilevata prima dell’incisione, quindi ogni 5 minuti per tutta la durata dell'intervento.
Monitoraggio
Cosa abbiamo osservato
Flow Chart: Algoritmo fluid management
Algoritmo Ottimizzazione
Fluidica MONITORARE SV, FTc
PAZIENTE PERDE FLUIDI a VELOCITA’ SUP. ad INFUSIONE?
SOMMINISTR. 200 ML FLUIDI PER 10 MINUTI
YES
NO
IPOPERFUSIONE d’ORGANO? IPOTENSIONE?
OTTIMIZZAZIONE CIRCOLATORIA?
SV (& FTc) AUMENTANO >10% ?
NO
ALTRE TERAPIE richieste e.g. • VASODILATATORI (± MORE FLUID) SE FTc BASSO, PV BASSA & BP ACCETTABILE • INOTROPI SE PV BASSO & BP BASSA • VASOPRESSORI SE FTc ALTO, SV ALTO & BP BASSA
ANCORA COMPROMESSO? (e.g. BP BASSA, OLIGURIA)
YES NO
MONITORARE SV, FTc
Algoritmo suggerito dal Prof. Mervyn Singer UCL London
Relatore
Note di presentazione
Fluid optimisation using the CardioQ can be rapid and very simple to perform. This is a treatment algorithm suggested by Prof. Mervyn Singer of University College Hospital London. Using the Stroke Volume and Corrected Flow Time displays and the algorithm it is possible to fluid optimise each patient. The patient’s SV and FTc are monitored using the CardioQ if hypoperfusion is suspected then an aliquot of 200ml of fluid is given over 10 minutes. If the Stroke Volume ( and FTc) increase by more than 10% then a further aliquot should be administered. This can be repeated if the SV (and FTc) increase by more than 10%. If the SV (and FTc) increase by less than 10% then fluid administration should cease and monitoring continue. If the patient is still compromised e.g. low blood pressure or oliguria then the CardioQ can be used to monitor the effects of dilators, inotropes or vassopressors. The objective is to achieve optimisation of fluid balance this is how the clinical benefits shown in the literature are delivered. [CLICK]
Correlazione FTc di base con le età dei pazienti.
Digiuno prolungato Perdita sangue Perdite dalla ferita chirurgica Malassorbimento intestinale Alter. Termoregolazione
Spesso i pazienti risultano ipovolemici prima della chirurgia (fino al 70% dei soggetti.)
Relatore
Note di presentazione
Surprisingly as many as 70% of patients are hypovolaemic at the time of their surgery. Perhaps it is not such a surprise when you consider that they are required to fast for over 6 hours prior to surgery. This is standard practice to avoid acid aspiration syndrome. Added to that: - is the surgical or traumatic blood loss; wound evaporation, particularly in abdominal cases where the large surface of the patient’s intestines may be open to the air; dry anaesthetic gases are used these pick up moisture from the patient’s lungs and this dehydrates the patient further; in some cases, such as cardiovascular patients, diuretics are prescribed adding to the fluid loss; also many of the patients may have had a poor diet prior to admission and probably did not drink the recommended amount of liquid; and lastly many of the patients are incontinent and as a means of reducing their problem restrict their own fluid intake. This all adds up to a very high proportion of patients being hypovolaemic at the start of surgery. [CLICK]
valori emodinamici di partenza
Dati antropometrici per gruppi
variazioni dopo carico dei parametri emodinamici (responders)
risposta di CI al carico volemico
risposta di SVI al carico volemico
risposta di HR al carico volemico
risposta di FTc al carico volemico
risposta di PV al carico volemico
risposta di MA al carico volemico
variazioni dopo carico dei parametri emodinamici (non Responders)
Resistenze totali pre e post carico R= responders
NR= non responders
risposta delle pressioni al carico volemico
TED-PLMA Technique
Ø 5-6 mm
CardioQP and Kinder Doppler Probe, Deltex Medical
Galante D. Transesophageal Doppler probe and proseal laryngeal mask airway. A new technique for probe insertion in pediatric anesthesia. Anesthesa & Analgesia 2008; 107: 348
TED-PLMA Technique
Inserimento della Sonda Pediatrica
Inserimento della Sonda Pediatrica
la registrazione dell’FTc e l’applicazione di un protocollo di gestione dei fluidi si sono rilevati efficaci nella ottimizzazione dei parametri emodinamici evitando un rischioso sovraccarico di volume o una ipovolemia occulta e migliorando la perfusione tissutale
i risultati ottenuti ci inducono a pensare che i pazienti pediatrici giungano spesso al tavolo operatorio effettivamente “vuoti” e forse, al fine di ottimizzare lo stato emodinamico preoperatorio del bambino le linee guida del digiuno preoperatorio andrebbero rivisitate, andrebbe rimpiazzato, in funzione del numero di ore, il digiuno preoperatorio Occorre ridurre i valori di riferimento dell’ FTc target nella guida alla gestione fluidica del paziente pediatrico?
Conclusioni 1
Conclusioni 2
Non invasivo Riduzione dei rischi (metodi invasivi) Facile e rapido utilizzo Meno costoso Trasportabile Anestesia Terapia Intensiva Comportamento nelle cardiopatie congenite
con shunt (?)
