LA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA: stato dell’arte

LA GESTIONE INTEGRATA OSPEDALE-TERRITORIO DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA

Pietro F. Tropeano Ambulatorio di Emostasi e Trombosi, Dipartimento di Medicina I

Azienda Ospedaliera “S.M. degli Angeli”Pordenone

Trieste, VenerdTrieste, Venerdìì 15 Novembre15 Novembre

G.O.M.T.E. G.O.M.T.E. -- f.v.g.f.v.g.

F. Bertuzzi (Spilimbergo), R. Bianchini (Pn), P. Cadelli (Pn), S. Cal (Pn),V. Calzarano (S. Vito al T.), P. Casarin (Sacile),

R. Collazzo (Pn), A. Da Ponte (CRO di Aviano), R. De Biasio (Pn), M. Flamia (S. Vito al T.), U. Grandis (Sacile), M. Gusso

(Pn), C. Macauda (Pn), A. Manfroni (Pn), S. Martini (Pn), B. Marzano (Pn), C. Mazzaro (Pn), S. Meli (Spilimbergo),

M. Nalin (Pn), P. Polito (S. Vito al Tagl.to), E. Porebski(S. Vito al Tagl.to), L. Santarossa (Pn), M. Santarossa (Pn),

M. Scremin (Pn), G. Segalla (Pn), M. Tonizzo (S. Vito al T.), P.F. Tropeano (Pn).

GRUPPO OPERATIVOMALATTIE

TROMBOEMBOLICHE

FinalitFinalitàà ed obiettivied obiettivill ..…….costruire insieme .costruire insieme percorsi diagnostici e di curapercorsi diagnostici e di cura che che

tengano conto delle migliori risorse disponibili provenienti tengano conto delle migliori risorse disponibili provenienti dalla ricerca internazionale dalla ricerca internazionale ……, impostare ricerche , impostare ricerche epidemiologiche sulla realtepidemiologiche sulla realtàà localelocale……..……; ;

ll ……..costruire percorsi diagnostici e di cura integrati ed ..costruire percorsi diagnostici e di cura integrati ed omogenei allomogenei all’’interno dei vari reparti dello stesso Ospedale e interno dei vari reparti dello stesso Ospedale e tra Ospedali diversi nelltra Ospedali diversi nell’’ambito di uno stesso territorio; ambito di uno stesso territorio;

ll costruire iter gestionali che prevedano lcostruire iter gestionali che prevedano l’’utilizzo di risorse utilizzo di risorse diagnostiche e specialistiche comuni nelldiagnostiche e specialistiche comuni nell’’ambito di uno ambito di uno stesso bacino dstesso bacino d’’utenza;utenza;

ll costruire percorsi diagnostici e di cura integrati ed costruire percorsi diagnostici e di cura integrati ed omogenei con la medicina del territorio, perchomogenei con la medicina del territorio, perchéé la MTEV ha la MTEV ha una fase una fase ““extraospedalieraextraospedaliera”” di pari dignitdi pari dignitàà a quella a quella ospedalieraospedaliera……;;

ll organizzare incontri di aggiornamento e dibattiti, organizzare incontri di aggiornamento e dibattiti, sensibilizzare lsensibilizzare l’’opinione pubblicaopinione pubblica……....

EMBOLIA POLMONARE IN FRIULI VENEZIA GIULIA EMBOLIA POLMONARE IN FRIULI VENEZIA GIULIA diagnosi di dimissioni (anno 1999)diagnosi di dimissioni (anno 1999)

ll UDINEUDINE……………………………………………………....241/38000ric.totali....241/38000ric.totali……6.3/1000ric.6.3/1000ric.ll PORDENONEPORDENONE--SACILESACILE………………...175/26724...175/26724………………......……6.5/10006.5/1000ll TRIESTE (Mag.+Catt.)TRIESTE (Mag.+Catt.)……………….....207/32000.....207/32000……………………........6.4/10006.4/1000ll MONFALCONEMONFALCONE……………………………………..31/11062..31/11062…………………………2.8/10002.8/1000ll GORIZIAGORIZIA……………………………………………………..50/8900..50/8900…………………………..5.5/10005.5/1000ll SAN DANIELE SAN DANIELE -- CIVIDALECIVIDALE………….35/10121.35/10121…………………………3.4/10003.4/1000ll PALMANOVAPALMANOVA………………………………………….41/8906.41/8906…………………………....4.6/10004.6/1000

ll SAN VITO AL TAGLSAN VITO AL TAGL………………..…………51/969751/9697…………………………..5.3/10005.3/1000ll LATISANALATISANA……………………………………………………10/781010/7810…………………………..1.2/10001.2/1000ll TOLMEZZOTOLMEZZO………………………………………………..34/7425..34/7425…………………………..4.6/10004.6/1000ll SPILIMBERGO SPILIMBERGO -- MANIAGOMANIAGO……....43/4925....43/4925…………………………6.7/10006.7/1000ll GEMONAGEMONA……………………..………………………………..40/4133..40/4133…………………………9.6/1000 9.6/1000

MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA IN MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA IN FRIULI VENEZIA GIULIAFRIULI VENEZIA GIULIA

ll Embolia Polmonare 958 E.P. / 1183916 ab.Embolia Polmonare 958 E.P. / 1183916 ab.E. P.E. P. 80/100000 ab.80/100000 ab.

T.V.PT.V.P 160 casi/160 casi/100000 abitanti100000 abitantiTromboflebiteTromboflebite> 250 casi/anno> 250 casi/anno100000 abitanti100000 abitanti

EPIDEMIOLOGIA DELLEPIDEMIOLOGIA DELL’’EMBOLIA POLMONARE EMBOLIA POLMONARE CASISTICA AUTOPTICA A. O. DI PORDENONECASISTICA AUTOPTICA A. O. DI PORDENONE

Anni Anni exitusexitus aut. E.P. E.P.aut. E.P. E.P.totali (%) (tot.) (totali (%) (tot.) (%)%)

7575--79 4263 96.2 506 12.379 4263 96.2 506 12.38282--86 5387 92.5 786 15.886 5387 92.5 786 15.89292--96 5082 37.1 239 12.796 5082 37.1 239 12.79797--01 5225 20.8 125 11.501 5225 20.8 125 11.5

MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA IN F.V.G.: risorse diagnostiche disponibili

ll UDINE 8UDINE 8--20 VP 20 VP ndnd 00--24 024 0--24 24 88--1616ll PORDENONEPORDENONE

SACILE 8SACILE 8--16 P 816 P 8--14 814 8--14 814 8--24 24 88--1414ll TRIESTE TRIESTE

(Mag.+Catt.) 8(Mag.+Catt.) 8--14 VP 814 VP 8--16 816 8--16 016 0--24 24 88--1616ll MONFALCONE 8MONFALCONE 8--14 P no no 014 P no no 0--24 24 ndndll GORIZIA 8GORIZIA 8--14 VP 014 VP 0--24 no 024 no 0--24 24 88--1616ll SAN DANIELESAN DANIELE

CIVIDALE no(UD) no(UD) no(UDCIVIDALE no(UD) no(UD) no(UD) 8) 8--24 24 88--2020

scintscint. . tac sp. tac sp. angioangio ecocarecocar ultras.ultras.

ndnd : risorsa non disponibile alla diagnostica di Pronto Soccorso ;: risorsa non disponibile alla diagnostica di Pronto Soccorso ;no : non presente in ospedale ; V = no : non presente in ospedale ; V = scanscan di perfusione ; P = di perfusione ; P = scanscan di ventilazione ;di ventilazione ;

Vantaggi certi

Eparine a basso peso molecolare (LMWHs)

Assenza di legame alle proteine plasmatiche ed alle cellule endoteliali(BUONA BIODISPONIBILITÀ ALLE BASSE DOSI)

Risposta stabile (MONITORAGGIO NON NECESSARIO)

Emivita plasmatica più lunga(INIEZIONE S.C. UNA SOLA VOLTA AL GIORNO)

•Mancanza di effetti su piastrine e cellule endoteliali

•Sanguinamenti inferiori, per equivalenti effetti antitrombotici, nell’animale

Vantaggi potenziali

Koopman MMW, Prandoni P, Piovella F, et al.

Treatment of venous thrombosis withintravenous unfractionated heparin administeredin the hospital as compared with subcutaneouslow-molecular-weight heparin administered at home Tasman Study

N Engl J Med 1996;334:682-7

A comparison of low-molecular-weight heparinadministered primarily at home withunfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis

Canadian StudyN Engl J Med 1996;334:677-81

Levine M, Gent M, Hirsh J, et al.

UN NUOVO RUOLO PER IL MEDICO UN NUOVO RUOLO PER IL MEDICO DI MEDICINA GENERALEDI MEDICINA GENERALE

““..... Il ruolo del medico di famiglia ..... Il ruolo del medico di famiglia èèfondamentale per il riconoscimento fondamentale per il riconoscimento tempestivo della malattia, il suo corretto tempestivo della malattia, il suo corretto trattamento e per la profilassi primaria e trattamento e per la profilassi primaria e secondaria secondaria ““

LA TROMBOSI VENOSA LA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA

PROPOSTA DI UN PERCORSO PROPOSTA DI UN PERCORSO OMOGENEO DI DIAGNOSI E OMOGENEO DI DIAGNOSI E

CURACURA

GRUPPO OPERATIVO SULLE

MALATTIE TROMBOEMBOLICHE (GOMTE-fvg)

TVP: il sospetto diagnosticoe l’importanza della clinica

Anamnesi e fattori di rischio

Segni e sintomi

Presenza di diagnosi alternative

La diagnosi della TVP necessità di test diagnostici oggettivi, affidabili e non invasivi

Clinici

Score di probabilità clinica a priori (score di Wells)

di laboratorio

strumentali

D-dimero

Ecografia B-mode con compressione (CUS), ecocolordoppler

Rischio di Tromboembolismo Venoso: è prevedibile?

Effetto dell’età

Trombofilia, storia familiare

Predisposizione genetica

Transitori: estroprogestinici, gravidanza, trauma, chirurgia, immobilità; chemio, CVC, permanenti: tumori, paresi, connettivopatie

Fattori acquisiti

Frequente combinazione di fattori dirischio genetici ed acquisiti

TVP E CONDIZIONI TROMBOFILICHETVP E CONDIZIONI TROMBOFILICHEquando e quali ricercare ? quando e quali ricercare ?

ll EREDOFAMILIARIEREDOFAMILIARI-- Deficit AT IIIDeficit AT III-- Deficit proteina CDeficit proteina C-- Deficit proteina SDeficit proteina S-- Mutazione R506QMutazione R506Q , mutazione puntiforme del , mutazione puntiforme del gene del gene del fattore V di fattore V di LeidenLeiden, in grado di conferire , in grado di conferire resistenza alla funzione anticoagulante di una resistenza alla funzione anticoagulante di una proteina endogena , proteina endogena , la proteina C (APC r).la proteina C (APC r).-- Mutazione G20210AMutazione G20210A ((ProtrombinaProtrombina))

ll MISTEMISTE-- IperomocisteinemiaIperomocisteinemia-- Aumento fattore VIIIAumento fattore VIII

ll ACQUISITEACQUISITE-- APA, APA, Lupus Lupus anticoagulantanticoagulant (LAC)(LAC)

FATTORI DI RISCHIO e predisponenti per malattia FATTORI DI RISCHIO e predisponenti per malattia tromboembolicatromboembolica venosavenosa

ll EtEtàà > 70aa.; fumo, grave obesit> 70aa.; fumo, grave obesitààll FamiliaritFamiliaritàà per malattie per malattie tromboembolichetromboembolichell Pregressi episodi di TVP e/o EPPregressi episodi di TVP e/o EPll Gravidanza, puerperio, terapie Gravidanza, puerperio, terapie estroprogestinicheestroprogestiniche prolungateprolungatell Stati di Stati di ipercoagulabilitipercoagulabilitàà ereditari (deficit di AT III, proteina ereditari (deficit di AT III, proteina

C ed S, C ed S, mutazmutaz. fatt. V . fatt. V LeidenLeiden) o acquisiti (APA, LAC, ) o acquisiti (APA, LAC, iperomocisteiniperomocistein.).)

ll Neoplasie in atto (pancreas, rene, polmone, apparato Neoplasie in atto (pancreas, rene, polmone, apparato digerente)digerente)

ll Allettamento prolungato, apparecchio gessatoAllettamento prolungato, apparecchio gessatoll Sepsi, Sepsi, politraumipolitraumi e gravi ustioni e gravi ustioni ll Utilizzo prolungato di cateteri venosiUtilizzo prolungato di cateteri venosill Interventi chirurgici con anestesia gen. > di 30 min.Interventi chirurgici con anestesia gen. > di 30 min.ll Patologie croniche coesistenti (Patologie croniche coesistenti (sdrsdr. nefrosica, ictus, . nefrosica, ictus,

collagenopatiecollagenopatie) )

RISCHIO BASSO

RISCHIO MODERATO

RISCHIO ALTO

RISCHIO ALTISSIMO

<40 anni >40 anni Chirurgia della pelvi

Chirurgia protesica d'anca

Chirurgia che duri

<40 minuti

Chirurgia che duri

>40 minuti Chirurgia e neoplasia

Chirurgia protesica di ginocchio

Assenza di fattori

predisponenti

Chirurgia di frattura d‘anca

Traumi multipliGravidanza

Estroprogestinici

Malattie Croniche

Infarto del miocardio

Scompenso di cuore

Immobilizzazione da lesione midollare

Somma di piùfattori di rischio

congeniti o acquisiti

Ictus cerebri

Pregressa TVP e chirurgia maggiore

FATTORI DI RISCHIO CHIRURGICI E MEDICIFATTORI DI RISCHIO CHIRURGICI E MEDICI““profilo di rischio profilo di rischio tromboembolicotromboembolico per pazienteper paziente””

Validare il sospetto clinico: Lo “SCORE DI WELLS”

Neoplasia attiva

Punteggio

Paralisi, paresi o recente immobilizzazione in gesso degli arti inferiori

Allettamento da 3 o più gg. e/o chirurgia maggiore nelle ultime 4 sett.ne

Dolorabilità lungo il decorso delle vene profonde

Edema nell’intero arto

Aumento di circonferenza del polpaccio > 3 cm

Edema con impronta nell’arto sintomatico

Reticolo venoso superficiale dilatato (non varici)

Diagnosi alternativa

1

1

1

1

1

1

1

1

-2

ALTA PROBABILITÀ ≥ 3MEDIA PROBABILITÀ 1-2

BASSA PROBABILITÀ ≤ 0

Probabilitàclinica

Frequenzadi TVP

media

bassa

85% (75-92%)

33% (35-41%)

5% (3-8,5%)

Accuratezza dello score di Wells

alta

A cosa serve lo score clinico di probabilità?

Ridurre il numero di eventuali o successive CUS seriate

Quantificare il sospetto clinico vuol dire anche possibilità di avviare una profilassi o un trattamento con EBPM nell’attesa del test di conferma strumentale

Avere un protocollo iniziale, comune e validato, che orienti e quantifichi il sospetto clinico e serva da confronto tra MMG e Medici Ospedalieri

E’ necessaria una diagnosi strumentale di TVP?

Si, è sempre obbligatoria una conferma con CUSSensibilità 96%,specificità 98%nei pz sintomatici per Tvp pross.

WhichWhich DVT DVT patientspatientscouldcould bebe consideredconsideredthe best the best candidatescandidatesforfor home home therapytherapy??

MonrealMonreal M. M. ThrombThromb HaemostHaemost 19991999

TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLE TVPTRATTAMENTO DOMICILIARE DELLE TVPcriteri di esclusionecriteri di esclusione

ll Sospetto diagnostico di embolia polmonareSospetto diagnostico di embolia polmonarell TVP bilaterale, cavale e/o iliacaTVP bilaterale, cavale e/o iliacall Sanguinamenti pregressi o in atto (ulcere gastroSanguinamenti pregressi o in atto (ulcere gastro--duodenale duodenale

in fase acuta, varici esofagee, in fase acuta, varici esofagee, emorremorr. cerebrale entro 2 mesi). cerebrale entro 2 mesi)ll PiastrinopeniaPiastrinopenia (< 100000)(< 100000)ll Miocardiopatie in labile compenso, malattie epatiche Miocardiopatie in labile compenso, malattie epatiche

severe, gravi severe, gravi insuffinsuff. renali, neoplasie attive e debilitanti, . renali, neoplasie attive e debilitanti, diabete scompensato, ipertensione arteriosa non controllatadiabete scompensato, ipertensione arteriosa non controllatao altre malattie gravi che richiedono terapia acutao altre malattie gravi che richiedono terapia acuta

ll PhlegmasiaPhlegmasia e/o dolore intenso delle/o dolore intenso dell’’arto sintomaticoarto sintomaticoll AnemnesiAnemnesi positiva per sanguinamenti, disordini acquisiti o positiva per sanguinamenti, disordini acquisiti o

congeniti di stati di congeniti di stati di ipercoagulbilitipercoagulbilitàà;;ll Recenti interventi chirurgici maggiori o traumi maggioriRecenti interventi chirurgici maggiori o traumi maggiorill Gravidanza e puerperioGravidanza e puerperioll Scarsa Scarsa compliancecompliance ( psichiatrici, alcolismo, ( psichiatrici, alcolismo, senectussenectus).).

SOSPETTO DIAGNOSTICO DI TVP: SOSPETTO DIAGNOSTICO DI TVP: cosa fare?cosa fare?

fattori di rischiosegni e sintomi

score clinico di probabilità

d-dimer test

- CUS pos: diagnosi di TVP- CUS neg: test seriati

- CUS entro 24 ore- trattenere in ospedale

- trattare con LMWH- d-dimero non necessario

probabilitàalta

CUS pos: diagnosi di TVPCUS neg: test dopo 1 sett.

- CUS entro 24-48 ore- d-dimero neg: dimettere con profilassi

- d-dimero pos: dimettere con terapia

probabilitàintermedia

CUS pos: diagnosi di TVPCUS neg: esclusa TVP

- se d-dimero neg programmare CUSsu persistenza dei sintomi

- se d-dimero pos programmare CUSentro 24-72 ore, profilassi

probabilitàbassa

sospetto diagnostico diTrombosi Venosa Profonda

diagnosialternative

Paziente sintomatico ambulatoriale

Pordenone Sabato 30 Novembre 2002

Ore 9.00Sala Riunioni

Palazzo della Fiera

Azienda Ospedaliera “S. Maria degli Angeli”Dipartimento di Medicina I

Azienda per i Servizi Sanitari n. 6“Friuli Occidentale”

Gruppo Operativo MalattieTromboemboliche

(GOMTE-fvg)

LA MALATTIA TROMBOEMBOLICA

VENOSAPercorso integrato tra territorio ed ospedale

III° Consensus interdisciplinare