DEFINIZIONE ED INQUADRAMENTO DELLA

TROMBOSI VENOSAPROFONDA

Carlo Bova, AOCS

Dalla Trombosi venosa all’ Embolia, all’ Ipertensione polmonare, Firenze, 4-5 Novembre 2010

Trombosi venosa profonda

• Trombo “rosso” (ricco di globuli rossi e fibrina)

• Arti inferiori

• Arti superiori

• Altre sedi

TVP Arti Inferiori

• Pazienti ambulatoriali sintomatici

• Pazienti asintomatici ad alto rischio

• TVP prossimali

• TVP distali

TVP arti inferiori

• Incidenza di circa 70/100000 abitanti x anno White, Circulation, 2003

• Incidenza TEV uguale a quella dell’ IM e Ictus

Glynn, NEJM, 2009

Triade di Virchow

• Stasi venosa

• Lesione endoteliale

• Alterazioni della coagulazione

1821-1902

Fattori di rischio

• Traumi, interventi chirurgici, allettamento, cancro, terapia ormonale, trombofilia.

• 25-50% dei casi “idiopatici”

White, Circulation 2003

Clinica

The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

DETECTION OF DEEP-VEIN THROMBOSIS BY REAL-TIME B-MODE ULTRASONOGRAPHY

Antonie W.A. Lensing, M.D., Paolo Prandoni, M.D., Dees Brandjes,M.D., et al.

N Engl J Med,1989

CUS vs Flebografia

TVP prossimali:• Sensibilità 100%• Specificità 99%

TVP distali:• Sensibilità 34% Lensing, NEJM, 1989

Circa il 20% dei trombi del polpaccio progrediscono fino alla v. poplitea e possono

embolizzare (in 5-7 giorni) Lagerstedt, Lancet, 1985

Un singolo esame ecografico può mancare circa il 5% delle TVP prossimali,

e non è sufficiente per escludere la necessità di terapia anticoagulante.

Strategie Diagnostiche Validate

• CUS ripetuta dopo una settimana (0.7% recidive a 3 mesi) Cogo, BMJ, 1998

Strategie Diagnostiche Validate

• CUS + D-Dimero • Non ulteriori indagini se CUS e D-Dimero normali (0.4% recidive

a 3 mesi) Bernardi, BMJ, 1998

Strategie Diagnostiche Validate

• Probabilità clinica + D-Dimero

• 39% dei pazienti gestiti senza indagini strumentali se PC bassa e D-Dimero negativo

• (0.9% di recidive a tre mesi)

Wells, NEJM, 2003

Modello Clinico per Predire la Probabilità Clinica di Trombosi Venosa Profonda

Cancro attivo 1

Paralisi o immobilizzazione di un arto inferiore

1

Recente allettamento > 3 gg o

chirurgia nei 3 mesi precedenti 1

Dolorabilità lungo il sistema venoso profondo

1

Tumefazione dell’ arto 1

Polpaccio ingrossato > 3 cm rispetto al controlaterale

1

Fovea all’ arto sintomatico 1

Vene superficiali collaterali 1

TVP precedente 1

Diagnosi alternativa almeno altrettanto probabile

-2

≥ 2: TVP probabile < 2: TVP improbabile

Wells, NEJM, 2003

Singolo esame del sistema venoso prossimale e distale (ECD)

• Metanalisi di sette studi: 4731 pazienti con sospetta TVP e negatività dell’ ECD

• 0.6% (CI 0.2-0.9) di eventi tromboembolici nel follow-up a tre mesi

Johnson, JAMA, 2010

Erasmus Study

RISULTATI

• CUS limitata + DD: diagnosi di TVP in 22.1% dei pazienti • ECD: diagnosi di TVP in 26.4% pazienti (p=0.02).• Eccesso di diagnosi rappresentate esclusivamente da TVP

del polpaccio

• TEV Sintomatico nel follow-up: 0.9% ( 95% CI, 0.3 - 1.8%) in CUS limitata + DD negativi 1.2% ( 95% CI, 0.5 to 2.2%) in ECD negativo (p=0.62). Bernardi, JAMA, 2008