COMPRENDERE IL TROMBOEMBOLISMO VENOSO · Trombosi venosa profonda La trombosi venosa può...

PROGRAMMA EUROPEO DI FORMAZIONE SULL’EDOXABAN

RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO

COMPRENDEREIL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

GlossarioACCP - American College of Chest PhysiciansAnticoagulante - Un anticoagulante è una sostanza che previene la coagu-lazione del sangue (un coagulo ematico)AP - Arteria polmonareAritmia cardiaca - Un’aritmia è un problema che riguarda la frequenza del ritmo del battito cardiaco. Durante un’aritmia il cuore può battere troppo velocemente, o troppo lentamente, o con ritmo irregolareARM - Angiografia con risonanza magneticaARR - Riduzione assoluta del rischioASA – AspirinaAT – AntitrombinaATA - Artroplastica totale dell’ancaATG - Artroplastica totale del ginocchioAtri - Gli atri cardiaci ricevono il sangue che torna al cuore da altre aree dell’organismoAUC - Area sotto la curvaBCRP - Proteina di resistenza del cancro al senoBID - Due volte al giornoBPCO - Broncopneumopatia cronica-ostruttivaCABG - Innesto di bypass aorto-coronaricoCardioembolico - Un tipo d’ictus in cui il trombo ha origine all’interno del cuoreCardiomiopatia - Un deterioramento della funzione del muscolo cardiaco (miocardio) che deriva da diversi motivi (età, malattie, infezioni) ecc.Cardioversione - Una procedura in cui s’interviene utilizzando energia elettrica o farmaci per riportare il cuore al ritmo normaleCCP - Concentrato di complesso protrombinicoClCr - Clearance della creatininaCmax - Concentrazione massima osservata nel plasmaCPTP - Probabilità clinica pre-testCR - Clinicamente rilevanteCrS - Creatinina siericaCriotermico - L’utilizzo di temperature estremamente fredde al fine di danneggiare tessuti, come durante un’ablazioneCTPA - Angiografia polmonare tomografica computerizzataCV - CardiovascolareCYP - Citocromo P450DB - Double-blind (doppio cieco)DTI - Inibitore diretto della trombinaECO - EcocardiogrammaElettrocardiogramma (ECG) – La registrazione dei segnali elettrici prove-nienti dal cuore. Qualsiasi scostamento dai parametri dei soggetti sani potrà essere utilizzato per diagnosticare diversi problemi e malattieEP - Embolia polmonareEmorragia – Altro termine per sanguinamentoEpidemiologia - La branca della medicina che studia le cause, la diffusione e il controllo di una malattia in una popolazioneETE - Ecocardiogramma trans-esofageoe.v. - endovenosoFA - Fibrillazione atrialeFANS - Farmaci antinfiammatori non-steroideiFarmacodinamica - Lo studio degli effetti che un farmaco ha sull’organismoFarmacocinetica - Lo studio dell’assorbimento, distribuzione, metabolismo ed eliminazione dall’organismo dei farmaciFEVS - Frazione di eiezione ventricolare sinistraFFI - Interazione farmaco-farmacoFibrillazione atriale (FA) - La fibrillazione atriale causa un battito cardiaco ve-loce e irregolare. È una complicanza di diverse malattie. Il farmaco può rallentare la frequenza del battito cardiaco fino a farla tornare normale e può alleviare i sintomi. In alcuni casi il trattamento può riportare il ritmo cardiaco alla normalità. Inoltre di solito un farmaco come il warfarin viene consigliato per ridurre il rischio d’ictusFisiopatologia - Lo studio dei cambiamenti nella normale fisiologia o patologia causati da malattie oppure da sindromi ereditateGUSTO - Uso globale di strategie per aprire le arterie ostruiteHIV – Virus umano da immunodeficienzaHR - Hazard RatioIC - Intervallo di confidenzaICC - Insufficienza cardiaca congestiziaICSI - Institute for Clinical Systems Improvement (Istituto per il miglioramen-to dei sistemi clinici)Idiopatico - Di origine sconosciutaIM - Infarto miocardicoIMC - Indice di massa corporeaIncidenza - L’incidenza di una malattia è un ulteriore indicatore epidemiologico.

L’incidenza misura il tasso di occorrenza di nuovi casi di una malattia o condizio-ne. L’incidenza è calcolata come numero di nuovi casi di una malattia o condi-zione in uno specifico periodo di tempo (di solito un anno) diviso la dimensione della popolazione considerata che era inizialmente esente da quella malattiaINR - Rapporto internazionale normalizzato. Un indicatore della capacità coagulativa del sangue. Un valore normale è di 0,8-1,2. I pazienti che assu-mono anticoagulanti mireranno a ottenere un INR di 2,0-3,0ISTH - International Society on Thrombosis and Haemostasis (Società Inter-nazionale di Trombosi ed Emostasi)IUA - International Union of Angiology (Unione Internazionale di Angiologia)KO - Vitamina K ossidataLMWH - Eparina a basso peso molecolareNI - Non-inferiorityNOAC - Nuovi anticoagulanti oraliNR - Non rilevatoNS - Non significativoNSTEMI - Infarto miocardico senza elevazione del segmento STO - In apertoOAC - Anticoagulazione oraleO.D. - Una volta al giornoRMI - Risonanza magnetica per immaginiSCA - Sindrome coronarica acutaTC - Tomografia computerizzataTVP - Trombosi venosa profondaUE - Unione EuropeaTOS - Terapia ormonale sostitutivaValore p - Un valore p (che va da 0 a 1) è la misura della probabilità che i risultati osservati in uno studio clinico possano essersi verificati per caso. Un valore p ≤0,05 è di solito considerato statisticamente significativo e implica che solo il 5% delle volte un ipotetico processo statistico potrebbe produrre un risultato dovuto al caso.Parossistico - Un attacco o una recidiva improvvisi (ad esempio di fibrilla-zione atriale)PD - FarmacodinamicaP-gp - Glicoproteina-PPK - FarmacocineticaPrevalenza - La prevalenza è un indicatore epidemiologico molto utilizzato, che serve a misurare la frequenza di una malattia o condizione in una popo-lazione. La prevalenza misura la presenza di una certa malattia o condizione in una popolazione in un particolare punto del tempo. La prevalenza viene calcolata dividendo il numero di persone con la malattia o condizione in un particolare punto del tempo per il numero di individui esaminatiPROBE - Studio prospettico, randomizzato, in aperto, con valutazione in cieco degli endpointPT - Tempo di protrombinaQD - Una volta al giornoQdV - Qualità della vitaR - RandomizzatoRapporto di rischio - Il rapporto di rischio (RR) è un numero calcolato che mostra l’aumento (o la diminuzione) del rischio di un evento (ad esempio, lo sviluppo di una malattia). Ad esempio se i fumatori hanno un rapporto di rischio di 2,0 nei confronti dei non-fumatori per lo sviluppo di cancro al polmone, essi avranno un rischio doppio rispetto ai non-fumatoriRR - Rischio relativoRRR - Riduzione del rischio relativos.c. – SottocutaneoSPT - Sindrome post-tromboticaSTEMI - Infarto miocardico con elevazione del segmento STTEV - Tromboembolismo venosoTF - Fattore tissutaleTFPI - Inibitore della via del fattore tissutaleTHR - Sostituzione totale dell’ancaTKR - Sostituzione totale del ginocchioTromboembolismo – La formazione di un coagulo in un vaso sanguigno che si rompe formando un embolo, che poi può andare a ostruire un’arteriaTIA - Attacco ischemico transitorioTIMI - La trombolisi nell’infarto del miocardioTTR - Tempo in range terapeuticoUHF - Eparina non frazionataVentricoli - Le due camere cardiache inferiori, le più ampie, responsabili per il pompaggio del sangue nella circolazione polmonare (a destra) o nella circolazione sistemica (a sinistra)VKA - Antagonisti della vitamina KV/P - Rapporto ventilazione/perfusione

Sommario

Le informazioni contenute in questo documento sono strettamente per uso interno e non dovranno essere distribuite fuori dall’Azienda

RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO 3

Benvenuto 5

Che cos’è il TEV? 7

Qual è la rilevanza clinica del TEV? 15

Fattori di rischio del TEV 27

Quali sono i segni e i sintomi tipici della TVP? 33

La diagnosi del TEV 39

Trattamento del TEV 43

Informazioni supplementari 51

RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO4

RISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNORISERVATO PER ESCLUSIVO USO INTERNO 5

MANUALE PERCOMPRENDEREIL TROMBOEMBOLISMO VENOSOCon questo manuale apprenderete:• Che cos’è il tromboembolismo venoso (TEV)?• Rilevanza clinica del TEV• Embolia polmonare (EP) come conseguenza della trombosi venosa profonda (TVP)• Morbilità e mortalità associate al TEV• Fattori di rischio del TEV• Incidenza e prevalenza del TEV• Diagnosi della TVP e dell’EP• Trattamento del TEV

ObiettiviDopo il riepilogo di questo manuale, dovreste essere in grado di:• Comprendere il tromboembolismo venoso (TEV), tra cui la trombosi venosa profonda (TVP) e l’embolia polmonare (EP).• Descrivere i fattori di rischio per lo sviluppo del TEV.• Comprendere in che modo il TEV è diagnosticato e curato.• Identificare gli inconvenienti e le limitazioni degli antagonisti della vitamina K (AVK) nel trattamento a lungo termine del TEV.


CHE COS’È IL TEV?

1. Mackman & Becker. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30;369-371.2. Lester et al. Frontiers in Bioscience 2012;S4:620-638.

Il trombo venoso è diversodal trombo arteriosoVi sono somiglianze clinicamente rilevanti - e differenze - nella patofisiologia dei trombi che si formano in differenti parti del sistema circolatorio. Indipendentemente dal fatto che un coagulo ematico si formi in una vena, in un’arteria o nel cuore, la cascata coagulativa gene-ra fibrina, che costituisce la principale impalcatura strutturale del trombo. Tuttavia, i trombi venoso e arterioso contengono proporzioni diverse di fibrina e piastrine1. I trombi venosi sono ricchi di fibrina e globuli rossi intrappolati e sono di conseguenza noti come ‘coaguli rossi’. In contrasto, i trombi arteriosi hanno una più alta concentrazione di piastrine e una concentrazione più bassa di globuli rossi e sono noti come ‘coaguli bianchi’.1 La trombosi venosa non è associata alla lacerazione della parete del vaso, mentre la rottu-ra di una placca aterosclerotica espone grandi quantità di fattore tissutale (TF) al sangue e porta alla formazione di un trombo occlusivo.2

Attualmente, la trombosi venosa si previene utilizzando farmaci che interrompono la cascata coagulativa, mentre la prevenzione dei trombi arteriosi si basa di più sull’utilizzo di farmaci che bloccano l’attivazione piastrinica.1

Il trombo venoso, ad esempio nel TEV, differisce dal trombo arterioso, ad esempio nella SCA.

Trombo venoso - TEV

Ricco di fibrina e cellule ematiche intrappolate – ‘coagulo rosso’1

La trombosi venosa non è associata alla lacerazione della parete vasale2

Concentrazione più alta di piastrine e concentrazio-ne più bassa di globuli rossi – ‘coagulo bianco’1

La rottura di una placca aterosclerotica espone grandi quantità di fattore tissutale (TF) al sangue e porta alla formazione di un trombo occlusivo2

Trombo arterioso - SCA

TF

Trombo

Trombo

Trombo

Placca aterosclerotica

TF


Trombosi venosa profonda (TVP)La formazione di un coagulo ematico avviene comunemente nelle vene femorali o in più vene distali delle gambe, dove un grande volume di sangue tende a raccogliersi con bassa pressione sanguigna. In tal caso però può verificarsi una stasi del sangue, che favorisce lo sviluppo di un trombo. Il risultato di questo processo si chiama trombosi venosa profonda (TVP).

La TVP prossimale e distale sono caratterizzate da trombi localizzati rispettivamente nelle vene profonde sopra e sotto il ginocchio.

Dati immagine da: http://www.bupa-intl.com/health/factsheets/D/Deep-vein-thrombosis

Vena cava inferiore

Vena iliaca comune

Vena femorale comune

Vena femorale profonda

Vene tibiali anterioriVene peroneali

Vene tibiali posteriori

Vene surali

Vena poplitea

Anello degli adduttori

Vena femorale superficiale

Vena iliaca internaVena femorale comune

Trombo

GinocchioProssimale

Distale


Trombosi venosa profondaLa trombosi venosa può verificarsi in qualunque sistema venoso, sebbene gli eventi clinici più diffusi si verifichino nei vasi della gamba, dando origine alla TVP.1

La TVP ha un’alta prevalenza sia in ambiente extra-ospedaliero sia in ambiente ospedaliero e comporta un considerevole carico di morbilità e possibile mortalità.1 In genere, la TVP ha origine nelle vene distali (seni venosi dei muscoli del polpaccio - una grande vena o canale per la circolazione del sangue venoso) ma anche nelle vene prossima-li, di solito in risposta a un trauma o a un intervento chirurgico.2

Alcuni dei fattori riconosciuti che accrescono il rischio di TVP comprendono chirurgia maggiore (come la sostituzione protesica dell’anca o del ginocchio), cancro, anormalità ereditarie nelle proteine del sangue coinvolte nella coagulazione e ospedalizzazione per una malattia maggiore.2

Solo una minoranza di pazienti (meno di un terzo) con sospetta TVP di un arto inferiore hanno TVP.1

Fino al 50% dei pazienti con una TVP idiopatica svilupperanno una sindrome post-trombotica (SPT).3

Immagine: adattata da http://www.cgh.com.sg/Health_Library/Health_Information/Pages/HealthLibra-ryDetails.aspx?DID=751. Blann & Lip. BMJ 2006;332:215-219;2. Bates & Ginsberg. N Engl J Med 2004;351:268-277;3. Kahn. J Thromb Thrombolysis 2006;21:41-48;Immagine a destra tratta da: http://emedicine.medscape.com/article/1362989-overview#aw2aab6b4;Immagine dalla gamba tratta da: http://www.cgh.com.sg/Health_Library/Health_Information/Pages/HealthLibraryDetails.aspx?DID=75Immagine della sezione trasversale della vena proveniente da http://www.ctcdvt.com/what_is_dvt.html”

Trombosi venosa profonda

Formazione del coagulo ematico

Il coagulosi forma inuna venaprofonda (trombosi venosa profonda)

Sezione trasversale di una vena

Sopra:Immagine a ultrasuoni di una vena,che mostra un trombo in una vena

ArteriaTVP


In che modo la TVPcausa un embolo nei polmoniI coaguli che si formano attraverso il ristagno del sangue possono iniziare a muoversi nel sistema circolatorio. Ciò si chiama embolizzazione.1

Un trombo embolizzato può causare l’ostruzione o l’occlusione dei vasi in qualsiasi altra par-te del corpo. Se si sposta nei tessuti polmonari può causare un’embolia polmonare che pro-duce bassi livelli d’ossigeno nella circolazione e un danno permanente al polmone colpito.1

Se il coagulo è grande, o se vi sono molti coaguli, l’embolia polmonare può essere fatale.1

1. Medline Plus. Pulmonary embolism. Disponibile a: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/pulmo-naryembolism.html

Sezione trasversale di una vena

Embolia polmonare

Il coagulo si forma in una vena profonda (trombosi venosa profonda)

Formazionedel coagulo ematico

Flusso sanguigno

Vene profonde della gamba


Embolia polmonare (EP)• I pazienti con TVP sono a rischio d’embolia polmonare (EP), un evento che può mettere a repentaglio la vita.1

• L’EP è causata da un trombo che si forma in una vena profonda, si libera ed entra nella circolazione come embolo, il quale infine si incastra e ostruisce completamente un vaso sanguigno dei polmoni.1

• È stato ipotizzato che in alcuni rari casi i coaguli possano anche formarsi de novo nella circolazione polmonare.2

• Circa 1 su 10 decessi avvenuti in ospedale è causato da emboli polmonari.3,4

• Circa il 10% dei casi di EP sintomatica causano morte entro un’ora dall’insorgenza dei sintomi.5

• In Europa l’EP causa più di più 500.000 morti all’anno.6

• In un periodo della durata di 20 anni l’EP è stata considerata la causa sottostante di mortalità per il 33,9% dei pazienti negli Stati Uniti.7

1. Blann & Lip. BMJ 2006;332:215-219;2. Velmahos et al. Arch Surg 2009;144:928-932;3. Fitzmaurice & Murray. BMJ 2007;334:1017-1018;4. Sandler & Martin. J R Soc Med 1989;82:203-205;5. Kearon. Circulation 2003;107(suppl 1):I22-I30;6. Cohen et al. Thromb Haemost 2007;98:756-764;7. Horlander et al. Arch Intern Med 2003; 163: 1711-1711;Immagine proveniente da: http://www.yalemedicalgroup.org/stw/Page.asp?PageID=STW030343.

Polmone destro

Arteria bronchiale

Embolo

Polmone sinistro

Arteria polmonare


VALUTA LA TUA PREPARAZIONE

Domande

1) Vero o falso: I trombi venosi hanno una concentrazione più alta di piastrine e una concentrazione più bassa di globuli rossi e sono noti come ‘coaguli bianchi’. A. Vero B. Falso

2) In che modo si caratterizzano la trombosi venosa profonda prossimale e distale? A. Trombi che si verificano nelle vene profonde sopra e sotto il ginocchio B. Trombi che si verificano nelle vene profonde sopra e sotto la coscia

Vedere pag. 62 per le risposte esatte.


1. Blann & Lip. BMJ 2006;332:215-219;2. Kahn & Ginsberg. Blood Rev 2002;16:155-165;3. Kahn et al. Arch Intern Med 2005;165:1173-1178.

Il TEV ha numerose conseguenze per i pazienti e per la società.Avviene in un’ampia popolazione di persone e può causare complicazioni e decesso1.

Pone un pesante carico sanitario sulla società sia in termini di costi diretti sia indiretti e può essere nocivo per la qualità della vita del paziente.2,3

QUAL È LA RILEVANZA CLINICA DEL TEV?


1. Blann & Lip. BMJ 2006;332:215-219;2. Kahn & Ginsberg. Blood Rev 2002;16:155-165;3. Kahn. J Thromb Thrombolysis 2006;21:41-48;4. Piazza & Goldhaber. N Engl J Med 2011;364:351-360;5. Kahn et al. Arch Intern Med 2005;165:1173-1178.

Qual è la rilevanza clinica del TEV?

TVP / EP1,3

TEV

SPTcronica1,3

Rischio accresciuto

di TEV ricorrente1

Disabilitàe qualitàdella vita5

Ipertensione polmonare

tromboembolica cronica4

Costifinanziari5


1. Phibbs B, Chapter 2 p6. Structure and Function of the Normal Heart. In: The Human Heart: A basic guide to heart disease. 2nd Ed. Lippincott Williams & Wilkins: 2007;2. Weinhaus AL and Roberts KP. Chapter 5 pp 59, 70–71, 73–74. Anatomy of the Human Heart. In: Iaizzo PA, (Ed) Handbook of Cardiac Anatomy, Physiology, and Devices. Human Press, Totowa, New Jersey 2005;3. Weinhaus AL and Roberts KP. Chapter 5 pp 59, 72, 73. Anatomy of the Human Heart. In: Iaizzo PA, (Ed) Handbook of Cardiac Anatomy, Physiology, and Devices. Human Press, Totowa, New Jersey 2005.4. http://emedicine.medscape.com/article/300901-overview;5. http://www.patient.co.uk/doctor/Venous-Leg-Ulcer.htm.

TVP/EP

Il tromboembolismo venoso (TEV) è clinicamente rilevante, poiché include la trombosi venosa profonda (TVP), che può portare all’embolia polmonare (EP) e la sindrome post-trombotica (SPT)1,3.Senza dubbio, la SPT è la complicazione più comune della TVP3.

Conseguenze cliniche del TEV

Immagine angiograficadell’EP cronica causata da coaguli nell’arteria segmentale anteriore nel campo polmonare supe-riore sinistro e nell’arte-ria segmentale anteriore nelcampo polmonare superiore destro.

EP cronica4 Ulcera venosa5

Decesso

EP

TVP

Insufficienza venosa profonda

Ulcera cronicadella gamba

EP cronica

Ipertensionepolmonare

Sindromepost-trombotica

TVP/EP


Conseguenze cliniche del TEV

EP cronicaQuando un’embolia polmonare viene identificata, è definita acuta o cronica. In termini di diagnosi patologica, un embolo è acuto se è situato in posizione centrale nel lume vascolare o se occlude un vaso (segno di occlusione del vaso). L’embolia polmonare acuta comune-mente causa la distensione dei vasi interessati. Un embolo è cronico se è eccentrico e con-tiguo alla parete vasale, se riduce di più del 50% il diametro arterioso e se sono osservabili prove di ricanalizzazione all’interno del trombo ed è presente un reticolo arterioso.

Ulcera venosaLe ulcere venose sono ulcerazioni della parte inferiore della gamba che sono causate da insufficienza venosa cronica. Le ulcere venose si manifestano come ferite profonde che non guariscono nella parte inferiore della gamba, nel polpaccio, nel piede e nel tallone in aree dove la pelle circostante è diventata sottile, si è danneggiata e tende facilmente a cedere persino per un minuscolo trauma o pressione esterna. Nei pressi spesso nascono numerose ulcere di piccole proporzioni che presto si fondono a formare un’ulcerazione più ampia, la quale si estende in un’area di notevoli dimensioni.

TVP/EP


1. Blann & Lip. BMJ 2006;332:215-219;2. Goldhaber. Thromb Haemost 2007 1607-9;3. Heit J Thromb Haemost 2005; 3:1611-1617;4. Cohen et al. Thromb Haemost 2007;98:756-764;5. Fitzmaurice & Murray. BMJ 2007;334:1017-1018.

Mortalità correlata al TEV• La TVP e l’EP hanno un’alta prevalenza sia in ambiente extra-ospedaliero, sia in ambiente ospedaliero e comportano un carico considerevole di morbilità e possibile mortalità1. Il TEV è il terzo tipo più comune di malattia cardiovascolare2, e i pazienti ospedalizzati e i residenti in case di riposo rappresentano il 60% di tutti i casi3.• Il grafico nella pagina seguente mostra il numero stimato di casi di trombosi venosa pro-fonda (TVP), embolia polmonare (EP) e mortalità totale legati a qualsiasi evento di trombo-embolismo venoso (TEV) in sei paesi dell’Unione Europea (Francia, Germania, Italia, Spagna, Svezia e Regno Unito)4.• Queste frequenze sono state calcolate utilizzando un modello epidemiologico basato su articoli originali pubblicati tra il 1994 e il 2007. Il modello è stato sviluppato per stimare il numero, specifico per ogni paese, di eventi di TEV sintomatico non fatale e di decessi corre-lati a TEV in un anno4.• Il numero totale stimato annuo di eventi di TEV sintomatico nell’Unione Europea (UE) è superiore al milione. Il modello stima che, ogni anno, il numero di decessi correlati a TEV in questi paesi sia sopra i 370.0004.• Si stima che i decessi attribuibili a TEV superino il numero totale combinato di decessi, avvenuti in un anno, per cancro del seno, cancro della prostata, AIDS e incidenti stradali5.• Dati provenienti dagli Stati Uniti stimano che nel periodo 2007–2009 il TEV è stato diagno-sticato in 547.596 ospedalizzazioni per anno in adulti di età pari o superiore a 18 anni4.

TVP

465,715

600,000

400,000

200,000

500,000

300,000

100,000

0EP

295,982

370,012

TEV - decesso correlato

Num

ero

stim

ato

di e

vent

i di T

EV s

into

mat

ico • Quasi il 75% di tutte le morti correlate a TEV in questo mo-

dello epidemiologico venivano da TEV contratto in ospedale in sei Paesi dell’Unione Europea (Francia, Germania, Italia, Spagna, Svezia e Regno Unito)

TVP/EP


Sindrome post-trombotica (SPT)La sindrome post-trombotica (SPT) è una complicazione cronica della trombosi venosa profonda (TVP)1,2. La patofisiologia della SPT non è ben compresa. D’altra parte, è probabile che l’interazione del trombo acuto con il rilascio di mediatori dell’infiammazione e il processo di ricanalizza-zione delle vene nelle settimane seguenti alla TVP provochi un danno alle valvole venose, portando all’insufficienza valvolare (riflusso)2.

La SPT si sviluppa nel 20-50% dei pazienti dopo TVP ed è la complicazione più comune del tromboembolismo venoso (TEV)2.

I pazienti con SPT soffrono di dolori, gonfiore, stato di pesantezza, crampi, prurito o formico-lio negli arti colpiti1.

I sintomi possono essere presenti in diverse combinazioni e possono essere persistenti o intermittenti. In genere, i sintomi si aggravano stando seduti o camminando e migliorano riposando e giacendo supini1,2.

In casi gravi possono svilupparsi ulcere venose1.

A causa della sua prevalenza e cronicità, la SPT provoca una morbilità significativa tra i pa-zienti e ha un costo elevato per la società2.

Sebbene non vi sia un gold standard per la diagnosi della SPT, la presenza di caratteristiche cliniche tipiche in pazienti con SPT pregressa fornisce una forte prova a supporto2.

1. Kahn & Ginsberg. Blood Reviews 2002;16:155-165;2. Kahn. J Thromb Thrombolysis 2006;21:41-48;Immagini tratte da: http://www.med.unc.edu/htcenter/images/Post%20Thrombotic%20Synd.jpg/view

Rigonfiamento cronico della gamba (sinistra), indurimento cutaneo e pigmentazione post-trombotica.

Ulcera cutanea guarita e pigmentazio-ne post-trombotica.Pigmentazione post-trombotica.

SPT cronica


TEV associato a un rischio maggioredi TEV ricorrente• I pazienti con TEV sono a maggior rischio di TEV ricorrente1.

• Il TEV ricorrente è più probabile nelle settimane successive a un’iniziale ospedalizzazione per TVP o EP1.

• In uno studio della durata di 25 anni su 1719 pazienti, dopo un primo episodio di TVP e EP l’in-cidenza di TEV ricorrente è stata di 10,1% a 6 mesi, 12,9% dopo 1 anno e 30,4% dopo 10 anni2.

• Nella pagina seguente è presente un grafico che mostra i dati riguardanti i tempi diriammissione per trombosi venosa profonda (TVP) ricorrente o embolia polmonare (EP) in pazienti inizialmente ospedalizzati per TVP senza ospedalizzazione pregressa per tromboembolismo venoso (TEV)1.

1. White. Circulation 2003;107:I-4–I-8;2. Heit et al. Arch Intern Med 2000;160:761-768.

0

6

4

2

5

3

1

0100 200

Giorni

Recidiva per TVP

Recidiva per EP

300 400

Riam

mis

sion

e pe

r tr

ombo

si v

enos

a, % 7

Rischio accresciuto di TEV ricorrente


Carico sanitario del TEV• La trombosi venosa profonda (TVP) e l’embolia polmonare (EP) sono associati a morbilità e mortalità maggiore, e il loro carico spesso si estende per complicazioni di lungo termine come recidiva di eventi e sindrome post-trombotica (SPT)1,2. • Gli eventi iniziali di TVP o EP acuta sono associati a un costo sanitario totale elevato e tali costi sono accresciuti ulteriormente da eventi successivi come recidive di TVP o EP e SPT1,2. • I costi sanitari più alti si hanno a causa dell’evoluzione della TVP verso SPT1,2. • Nel primo anno, il costo della SPT è elevato, con costi continui nel lungo termine2.• La gravità della SPT è predittiva del costo terapeutico2.• Una diagnosi precoce e un trattamento appropriato di questa popolazione ad alto rischio ha la possibilità di offrire benefici sia clinici sia economici1.

Costo del TEV in Europa• Secondo un’analisi del peso economico del TEV in Svezia, nei Paesi Bassi e in Belgio i costi per i pazienti ospedalizzati sono di 1.800 euro dopo 3 mesi e di 3.200 euro dopo un anno4.• I dati del Regno Unito suggeriscono che il costo totale del TEV per il Servizio Sanitario Nazionale (National Health Service) nel 1993 era di 235–257 milioni di sterline (349–382 milioni di euro) e le stime dei costi diretti e indiretti combinati sono circa 640 milioni di sterline (950 milioni di euro)5.

Il costo stimato nell’UE per pazienti ricoverati - 1.800€ dopo 3 mesi - 3.200€ dopo 1 annoCosti nazionali per TEV nel Regno Unito - 349-382.000.000€ per costi diretti (1993) - 950.000.000€ annui per costi diretti e indiretti senza prendere in considerazione le complicazioni di lungo termine (2004-2005)

1. MacDougall et al. Am J Health-System Pharm 2006;63:S5-S15;2. Caprini et al. Value in Health 2003;6:59-74;3. Snow et al. Ann Intern Med 2007;146:204–210.Immagine della calza elastica proveniente da: http://kingsthrombosiscenter.org.uk/cgi-bin/king-sthrombosis/newsdetail.pl?_default_siteObject_siteObjectID=7163834. Ruppert A et al. J Med Economics 2011; 14(1):65-74;5. Cohen et al. Thromb Haemost 2007;98:756-764.

Costi finanziari


Disabilità e qualità della vita

Il TEV può anche avere un impatto sulla qualità della vita (QdV) e causare un aumento mar-cato di rischio di disabilità1. In media, la QdV migliora durante i 4 mesi seguenti la TVP. Tuttavia, in circa un terzo dei pazienti, la QdV si deteriora e in media dopo 4 mesi rimane più bassa rispetto alla norma della popolazione.

Qualità della vita• È possibile che i pazienti che ricevono una diagnosi di tromboembolismo venoso (TEV) si preoccupino del modo in cui la malattia colpisce la loro vita. Si possono chiedere se il TEV abbrevierà la durata della propria esistenza e se esso sia associato ad altre malattie cardio-vascolari che appariranno negli anni futuri2.• Il trattamento della trombosi venosa profonda (TVP) e dell’embolia polmonare (EP) richie-de molto più dell’anticoagulazione. È essenziale un’attenzione minuziosa allo stile di vita. Il paziente fa attività fisica quotidianamente? Il piano nutrizionale è ben bilanciato? Il paziente ha raggiunto il peso corporeo ideale? Se sovrappeso, è stato avviato un programma di ridu-zione del peso corporeo, ponendo l’attenzione sull’esercizio fisico e la dieta? La pressione sanguigna, gli zuccheri nel sangue e i profili lipidici sono ben monitorati2?• La frustrazione nei confronti del TEV potrebbe persistere anche se il controllo dell’antico-agulazione è eccellente e si è acquisito uno stile di vita salutare per il cuore. Spesso può esserci uno squilibrio tra il modo in cui un paziente appare (sano) e come invece si sente (fragile, vulnerabile e indisposto)2.• Sia la TVP sia l’EP possono colpire la funzionalità del paziente nella vita quotidiana. In genere, il paziente riporta dolore e sofferenza, perdita di mobilità, sensazioni di limitazione delle proprie capacità a casa e sul luogo di lavoro così come sensazioni di stress3.• Il paziente con TEV potrebbe lamentare che gli altri non si rendono conto o non compren-dono il tumulto emozionale provocato dalla TVP o dall’EP2.• È stato dimostrato, in effetti, che i pazienti con TVP trattati con anticoagulante hanno punteggi inferiori di qualità della vita rispetto alla popolazione non colpita; si riporta che la loro qualità della vita sia simile alle persone affette da angina, artrite e malattia polmonare cronica4.

1. 1. Blann & Lip. BMJ 2006;332:215-219.;2. Goldhaber. Thromb Haemost 2009;102:1007-1008;3. Lukas et al. Thromb Haemost 2009;102:1219-1226;4. Kahn et al. Arch Intern Med 2005; 165:1173-1178;Immagine di pazienti proveniente da: http://www.sanfranciscosentinel.com/?p=40003

Disabilità e qualità della vita


Ipertensione polmonaretromboembolica cronica

I pazienti con TEV possono anche sviluppare ipertensione polmonare tromboembolica cronica1.L’ipertensione polmonare tromboembolica cronica è definita come pressione polmonare arte-riosa superiore a 25 mmHG che persiste 6 mesi dopo una diagnosi di embolia polmonare (EP). L’ipertensione polmonare tromboembolica cronica si manifesta nel 2-4% dei pazienti con EP acuta e in pazienti in genere tra i 30 e i 40 anni (anche se questo disturbo è stato riportato in pazienti di altri gruppi di età).La diagnosi è spesso sottovalutata perché molti pazienti non hanno una storia di embolia polmonare clinicamente conclamata.In genere i pazienti con ipertensione polmonare tromboembolica cronica hanno, a seguito di EP acuta, un periodo cosiddetto di “luna di miele” durante il quale i sintomi sono assenti nonostante l’insorgenza dell’ipertensione polmonare.Sebbene possa svilupparsi una malattia sintomatica in una proporzione sostanziale dei pazienti, l’importanza clinica dell’ipertensione polmonare tromboembolica cronica rimane controversa. Tale disturbo di solito è rilevato quando l’ipertensione polmonare peggiora e causa dispnea, ipossiemia e insufficienza ventricolare destra (causa tipica di morte correlata).

L’immagine in questa pagina mostra un arteriogram-ma polmonare nell’ipertensione polmonare trombo-embolica cronica che dimostra le alterazioni croni-che: a forma di “tasca” (freccia bianca) e “a reticolo” (freccia nera).

1. Piazza & Goldhaber. N Engl J Med 2011;364:351-360.Immagine proveniente da http://www.medscape.org/viewarticle/556058_3. Dai risultati di una ricerca con Google per Medscape sull’ipertensione tromboembolica.

Ipertensione polmonare tromboembolica cronica



Domande

1) Il TEV è rilevante dal punto di vista clinico perché la trombosi venosa profonda può portare a quale delle seguenti patologie? Selezionare tutte le risposte corrette. A. Embolia polmonare B. Malattia arteriosa periferica C. Sindrome post-trombotica D. Ipertensione polmonare

2) Qual è il numero totale stimato per anno di eventi di TEV sintomatico nell’UE? A. >300.000 B. >500.000 C. >1.000.000

3) Quale impatto ha il TEV sulla vita quotidiana dei pazienti? Seleziona tutte le risposte corrette. A. Dolore e sofferenza B. Mancanza di mobilità C. Stress D. Sensazione di limitazione delle proprie capacità a casa/lavoro



FATTORI DI RISCHIO DEL TEV

1. Blann & Lip. BMJ 2006;332:215-219;2. Taher et al. J Thromb Thrombolysis 2011;31:47-56;3. Holst et al. Circulation 2010;121:1896-1903;4. Goldhaber. J Am Coll Cardiol 2010;56:1-7.

Triade di VirchowNel 1856, Virchow postulò che una combinazione di tre fattori predisponeva i pazienti alla formazione di un trombo. Questi fattori sono ancora oggi rilevanti1. La triade di Virchow descrive tre alterazioni che promuovono la formazione del trombo1: • Alterazione della parete vasale (lesione endoteliale) • Alterazione nel flusso sanguigno (stasi circolatoria) • Alterazioni negli elementi anticoagulanti del sangue (condizione di ipercoagulabilità)

Vari fattori di rischio contribuiscono in diversa misura allo sviluppo del tromboembolismo venoso (TEV)1-4.

La trombofilia è la tendenza alla formazione di trombi (coaguli ematici nelle arterie nelle vene).

L’aterosclerosi è una malattia delle arterie caratterizzata dal deposito di placche di grasso sulle loro pareti interne.

La disfunzione ventricolare sinistra si manifesta quando il ventricolo sinistro del cuore è compromesso nelle sue funzioni comportando una diminuzione del sangue ossigenato in uscita dal cuore.

L’insufficienza venosa è un disturbo in cui la circolazione sanguigna è povera a causa di vene danneggiate o insufficienti.

Un catetere venoso centrale è un catetere posto in una grande vena nel collo (la vena giugulare interna o la vena giugulare esterna), nel torace (vena succlavia) o nell’inguine (vena femorale).

Triade diVirchow

Condizioned’ipercoagulabilità

Stasicircolatoria

Lesioneendoteliale

Disfunzione ventricolare sinistraImmobilità

Insufficienza venosaTEV pregresso

CancroTerapia agli estrogeni

Gravidanza

Trauma o intervento chirurgicoMalattia delle valvole cardiacheAterosclerosiCatetere venoso centrale

Malattia infiammatoria acutaInfezione acutaTrombofilia


Quali sono i Fattori di rischio del TEV?Questi sono alcuni dei fattori di rischio per la TEV.

Fino agli anni Novanta, il tromboembolismo venoso (TEV) era visto principalmente come una complicazione dell’ospedalizzazione per chirurgia maggiore (o associato con lo stadio avanzato di una malattia terminale). Tuttavia, recenti studi clinici in pazienti ospeda-lizzati con un’ampia varietà di patologie acute di tipo medico hanno dimostrato il rischio di TEV in pazienti con patologie di tipo medico comparabile a quello osservato in pazienti dopo chirurgia maggiore generale1. Inoltre, gli studi epidemiologici hanno mostrato che tra un quarto e una metà di tutti i casi di TEV sintomatico riconosciuto si verificano in individui che non sono né ospedalizzati né stanno guarendo da una malattia maggiore1. Questa migliore comprensione della popo-lazione a rischio spinge i medici a esaminare i fattori di rischio del TEV in modo da identifi-care i pazienti ad alto rischio che potrebbero beneficiare della profilassi1. I fattori che sono sufficienti di per sé a spingere i medici a considerare la profilassi per TEV comprendono chirurgia maggiore, TEV pregresso, età avanzata, insufficienza cardia-ca, immobilità prolungata e la presenza di catetere venoso centrale e terapia agli estrogeni1. Fattori individuali di rischio, o loro combinazioni, possono avere importanti implica-zioni per il tipo e la durata di un’appropriata profilassi e devono essere esaminati per valuta-re il rischio generale di TEV in ciascun paziente1. I fattori di rischio del TEV sono spesso modificabili e si sovrappongono ai fattori di rischio della malattia arteriosa coronarica. Incoraggiare i pazienti ad adottare uno stile vita salutare per il cuore, astenendosi da sigarette, mantenendosi magri, limitando l’assunzione di carne rossa e controllando l’ipertensione, potrebbe abbassare il rischio di embolia pol-monare (EP) e trombosi venosa profonda (TVP), sebbene non sia stato stabilito in modo definitivo un rapporto causa-effetto2. Per i pazienti ricoverati, le linee guide hanno fornito strategie basate su evidenze per identificare quelli a rischio, come le persone anziane e le persone affette da cancro, insuffi-cienza cardiaca congestizia, o broncopneumopatia cronica ostruttiva2.

1. Anderson & Spencer. Circulation 2003;107:I9-I16;2. Goldhaber. J Am Coll Cardiol 2010;56:1-7.

IctusTrombofiliaImmortalitàCancro

ObesitàMiocardioInfartoSessoEtàMalattia infiammatoria intestinale Chirurgia

Uso del catetere venoso centraleFumoInfezione

BPCOInsufficienza renale cronicaVaricosi GravidanzaInsufficienza renale acuta Tromboembolismo venoso


Effetto dell’età sull’incidenza del TEV

Uno studio su una comunità USA è stato condotto su ospedali con regime di ricovero breve al fine di esaminare l’incidenza e i tassi di mortalità della trombosi venosa profonda (TVP) e dell’embolia polmonare (PE) in pazienti ricoverati.

L’incidenza media annua della TVP da sola era di 48 per 100.000, mentre l’incidenza dell’EP con o senza TVP era di 23 per 100.000.

I tassi d’incidenza della TVP e dell’EP aumentavano esponenzialmente con l’età. La cifra mostra il tasso d’incidenza di TVP e/o EP clinicamente riconosciuta per una popola-zione di 100.000. Il grafico rivela che il tasso riguardante i pazienti di sesso maschile (curva superiore) è significati-vamente più alto (p<0,05) di quello riguardante le pazienti di sesso femminile (curva inferiore).

Anderson et al. Arch Intern Med 1991;151:933-938.

5 15

Maschi

Femmine

35 6525 5545 75 >80

600

400

200

500

300

100

0

Età (anni)Dati da 16 ospedali generali con regime di ricovero breve nell’area metropolitana di Worcester,Massachusetts, USA

Tass

o d’

inci

denz

a pe

r 10

0.00

0


Fattori di rischio del TEV:acquisiti, ereditari o misti?I fattori di rischio per il tromboembolismo venoso (TEV) possono essere acquisiti, ereditati o misti. Una causa di base della trombosi può essere identificata di solito fino al 80% dei casi. Tra le cause acquisite l’età è un importante determinante di rischio trombotico. Il rischio au-menta da 1 su 10.000 per anno prima dei 40 anni a 1 su 100 per anno sopra i 75 anni. La malignità aumenta il rischio di trombosi per un fattore da cinque a dieci volte superiore. È stato reso noto che i contraccettivi orali aumentano il rischio di un fattore da quattro a sei volte superiore, e la terapia ormonale sostitutiva (TOS) di un fattore da due a quattro volte superiore. I comuni fattori di rischio della trombosi venosa in pazienti in unità di terapia intensiva comprendono chirurgia, traumi e immobilizzazione. Cause ereditarieGli stati trombofiliaci congeniti associati alla trombosi venosa possono essere classificati in due gruppi: Quelli associati con livelli ridotti d’inibitori della cascata coagulativa Quelli associati con aumento dei livelli e della funzione dei fattori della coagulazione Cause misteVi sono alcune forme di trombofilia che si pensa siano di origine mista acquisita e genetica e che possono aumentare il rischio di TEV, compresa l’iperomocisteinemia ed elevati livelli di fattore VIII.

ACQUISITI

Età > 40

Trombosi pregressa

Immobilizzazione

Malignità

Contraccettivi orali / TOS

Gravidanza

CHF

Chirurgia maggiore /chirurgia ortopedica

Trauma / Lesione della colonna vertebrale

MISTI

Alti livelli del fattore VIII

Iperomocisteinemia

EREDITARI

Funzione o livelli accresciuti dei fattori della coagulazione

Deficienza di inibitori dei fattori della coagulazione

Altri disturbi, ad esempio disfibrinogenemia, deficit

di plasminogeno



Domande

1) Prendendo in considerazione la triade di Virchow e i fattori predisposti alla formazione del trombo, quali delle seguenti non sono classificate come lesione ‘endoteliale’? A. Trombofilia B. Aterosclerosi C. Catetere permanenti D. Chirurgia

2) Vero o falso. Il rischio di TEV è inferiore in pazienti con patologia medica acuta rispetto ai pazienti dopo chirurgia maggiore generale. A. Vero B. Falso

3) Quale delle seguenti affermazioni è corretta? A. I tassi d’incidenza della TVP ma non dell’EP aumentano esponenzialmente con l’età. B. I tassi d’incidenza della TVP e dell’EP aumentano esponenzialmente con l’età. C. I tassi d’incidenza dell’EP aumentano esponenzialmente con l’età ma non quelli della TVP. D. I tassi d’incidenza della TVP e dell’EP non aumentano esponenzialmente con l’età.



QUALI SONO I SEGNI E I SINTOMITIPICI DELLA TVP?

La trombosi venosa profonda (TVP) si presenta comunemente con dolore, eritema, indolenzi-mento e gonfiore agli arti colpiti1,2. Un esame fisico può rivelare indolenzimento al polpaccio, gonfiore a un arto, calore, decolora-zione cutanea e dilatazione venosa superficiale. Tuttavia, molti di questi segni e sintomi possono manifestarsi in altre patologie e quindi hanno un basso valore predittivo per la diagnosi della TVP. Riscontri al momento della visita comprendo-no un cordone palpabile (che riflette una vena trombizzata), calore, edema sulla parte colpita o dilatazione venosa superficiale1.

La diagnosi differenziale include lacerazioni o strappi muscolari, una ciste di Baker rotta e cellu-lite infettiva¹. La TVP è spesso anche asintomatica³. Di conseguenza, il problema può non essere scoperto fino a che il paziente non sviluppa l’embolia polmonare sintomatica (EP). Questo evento potenzialmente pericoloso per la vita spinge quindi a ricercare l’origine dell’embolo. Una diagnosi obiettiva della trombosi venosa profonda (così come per l’embolia polmo-nare) è importante per una gestione ottimale e anche se la diagnosi clinica è imprecisa, i modelli basati su caratteristiche cliniche sono piuttosto pratici e affidabili nel prevedere la probabilità di un evento¹.

1. Blann & Lip. BMJ 2006;332:215-219;2. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health Care Guideline: Venous Thromboembo-lism Diagnosis and Treatment. Eleventh Edition, marzo 2011;3. Daniel et al. Chest 2001;120:471-481;4. Jaff el al. Circulation. 2011;123:1788-1830.

Arrossamentoe

gonfiore

TVP acuta alla gamba destra4


Quali sono i segni ei sintomi tipici dell’EP?

L’EP di solito si manifesta con un’improvvisa insorgenza di dispnea (mancanza di respiro) con emottisi (tosse con sangue), dolore pleurico al torace, tachipnea (frequenza respiratoria anormalmente alta) o collasso con choc, in assenza di altre cause1,2. Questi pazienti devono essere esaminati e trattati urgentemente, poiché l’EP ha un elevato rischio di mortalità e morbilità¹. Segni/sintomi meno frequenti comprendono tosse, febbre, sincope, diaforesi (sudorazione), apprensione (stato ansioso), rantoli (suoni discontinui o vibrazioni avvertiti durante l’auscul-tazione), aumento della componente polmonare del secondo tono cardiaco (^S2P), respiro sibilante, tachicardia, cianosi (sfumatura bluastra della pelle) o sfregamento pleurico². In alcuni pazienti l’EP può causare aritmie cardiache e cambiamenti specifici dell’ECG3. La maggioranza dei pazienti con EP alla diagnosi non ha sintomi alle gambe, e meno di un terzo ha segni o sintomi di un trombo delle vene profonde. Al contrario, molti pazienti con trombosi venosa profonda sintomatica possono avere embolia polmonare asintomatica¹.

L’EP può essere classificata “massiva” o “sub-massiva”. Le defi-nizioni variano ma l’American Heart Association riconosce l’EP massiva come EP acuta con ipotensione prolungata (pressio-ne sanguigna sistolica inferiore a 90 mmHg per almeno 15 minuti o bisognosa di supporto inotropo, non dovuto a causa diversa dall’EP, ad esempio aritmia, ipovolemia, sepsi o di-sfunzione ventricolare sinistra), assenza di polso o bradicardia grave persistente (frequenza cardiaca di 40 bpm con segni o sintomi di shock)4. L’EP submassiva è definita come EP senza ipotensione siste-mica (vale a dire pressione sanguigna sistolica pari o supe-riore a 90 mmHg) ma con disfunzione ventricolare destra o necrosi miocardica4.

1. Blann & Lip. BMJ 2006;332:215-219;2. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health Care Guideline: Venous Thromboembo-lism Diagnosis and Treatment. Eleventh Edition, marzo 2011;3. Daniel et al. Chest 2001;120:471-481;4. Jaff el al. Circulation. 2011;123:1788-1830.

Ebolia polmonare piccola

Piccola EP

Coagulo

Infarto

Ebolia polmonare massiva


1.http://www.netdoctor.co.uk/ate/heartandblood/202946.html;2.http://www.netdoctor.co.uk/travel/diseases/dvt.htm;3.http://www.netdoctor.co.uk/diseases/facts/pulmonaryembolism.htm.

Differenziazione del TEV dalla FA

TEV FA

Diagnosi confermata daCTPA/ ✓

Elettrocardiogramma (ECG)) ✓

Sintomi tipici:Mancanza di respiro ✓ ✓

Dolore al petto ✓ ✓

Palpitazioni ✓ ✓

Dolore alle gambe/gonfiore/arrossamento ✓

Affaticamento ✓

Capogiri ✓ ✓

Emottisi ✓ ✓

Può essere asintomatica ✓ ✓

Scopo del trattamentoPrevenire ictus ✓

Minimizzare futuro TEV ✓

Prevenzione di formazionedi future trombosi ✓ ✓

Le caselle rosse indicano le differenze principali tra un paziente con TEV e uno con FA.


Fibrillazione atriale

• La fibrillazione atriale (FA) è un battito rapido e irregolare che può produrre la percezione che il cuore sobbalzi, spesso chiamata palpitazione. Può essere completamente asintomatica ed è comune, soprattutto tra gli anziani di cui circa 9 su 100 ha FA1. • La FA è visibile in un elettrocardiogramma (ECG), e il trattamento del ritmo anormale dipen-de dalla causa. Le cause comuni includono malattia acuta, attacco cardiaco, malattie in cui le arterie coronariche sono danneggiate, danno alle valvole cardiache, pressione sanguigna alta e disturbi a carico della tiroide. Vi sono numerose cause più rare. Il rischio principale della FA è l’ictus embolico, in circa il 4 per cento dei casi. Il trattamento perciò ha lo scopo di riportare il ritmo alla normalità quando possibile, correggendo la patologia che è responsabile dell’aritmia. Possono essere necessarie la terapia con farmaco e la cardioversione a corrente continua per ritornare al normale ritmo cardiaco. Se non è possibile raggiungere il risultato in quest’ultimo modo, ci sono buonissimi motivi per prendere in considerazione l’anticoagulazione con warfa-rin per ridurre il rischio d’ictus1.

TEV

• Possibili sintomi di TVP sono dolore localizzato o indolenzimento del polpaccio o del muscolo della coscia, specialmente se vi è gonfiore nel polpaccio sotto il ginocchio o arros-samento o calore in quell’area con sensazione di pesantezza o di dolore. Sintomi più gravi sono insorgenza di tosse, aumento della frequenza cardiaca, mancanza di respiro, dolore al petto o palpitazioni, che potrebbero indicare un coagulo nei polmoni o embolia polmonare (EP). Si tratta di un’emergenza medica e richiede trattamento urgente2. • Per l’EP il più importante sintomo è la mancanza di respiro, che avviene spesso all’improv-viso e per il quale l’unica altra spiegazione è un attacco d’asma3. All’inizio, i pazienti pos-sono avere un improvviso dolore al petto, tossire espellendo sangue nel catarro, avvertire malessere, sentirsi nervosi e ansiosi e in seguito avere una febbre lieve con senso di spossa-tezza. Anche se i sintomi possono scomparire entro due settimane; i pazienti necessitano di medicina preventiva in quasi tutti i casi per la possibilità di una recidiva e devono recarsi in ospedale in codice rosso per confermare la diagnosi e iniziare la terapia. Gli emboli polmo-nari più grandi possono essere letali2.

1.http://www.netdoctor.co.uk/ate/heartandblood/202946.html;2.http://www.netdoctor.co.uk/travel/diseases/dvt.htm;3.http://www.netdoctor.co.uk/diseases/facts/pulmonaryembolism.htm.



Domande

1) Segni e sintomi possono sovrapporsi tra TEV e FA. Quale dei seguenti porta a sospettare che la causa sottostante dei sintomi sia TEV e non FA? A. Mancanza di respiro B. Dolore al petto C. Palpitazioni D. Dolore alla gamba/gonfiore/arrossamento E. Capogiri F. Emottisi

2) Quale dei seguenti non è un sintomo tipico della trombosi venosa profonda? A. Calore nell’arto interessato B. Gonfiore dell’arto interessato C. Sensazioni di freddo nell’arto interessato D. Decolorazione dell’arto interessato



LA DIAGNOSI DEL TEV

Test del D-dimeroLa diagnosi di pazienti con sospetto tromboembolismo venoso - vale a dire, trombosi ve-nosa profonda (TVP) o embolia polmonare (EP) - è un grande problema poiché i segni e i sintomi sono spesso lieve e aspecifici. I medici di medicina generale in particolare, che in molti paesi sono di fronte alla manifesta-zione iniziale del tromboembolismo venoso e devono decidere se indirizzare i pazienti a un successivo test, possono avere difficoltà nel diagnosticare la patologia. Il test del D-dimero può essere utilizzato per migliorare il rapporto costi-benefici del proces-so diagnostico. I D-dimeri sono prodotti di degradazione della fibrina incrociata che si formano durante la fibrinolisi, e i loro livelli nella circolazione sono di solito elevati nei pazienti affetti da trom-boembolismo venoso. Un risultato negativo nel test del D-dimero in combinazione con una bassa probabilità di tromboembolismo venoso pre-test (stimata secondo una regola clinica di decisione convalidata) può certamente escludere la TVP così come EP. È attualmente disponibile un’ampia varietà di test del D-dimero, i quali permettono l’indivi-duazione qualitativa del D-dimero nel sangue umano intero (capillare o venoso) e nel plasma.

Geersing et al. BMJ 2009;339:b2990.

Presentazione di un risultato positivo Presentazione di un risultato negativo

Controllo Controllo

Risultati Risultati

Finestra campione Finestra campione


Image from: Cornell University College of Veterinary Medicine.Disponibile a: http://ahdc.vet.cornell.edu/sects/coag/test/Ddimer.cfm

Formazione del D-dimeroda fibrina incrociata

Fibrinogeno

Fibrina

Polimero della fibrina

Scissione della plasmina

Cross-linking del fattore XIIIa

Fibrinopeptidi A e B

Scissione della trombina

Fibrinaincrociata

Prodotti didegradazionedella fibrina

D-dimero

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Modello clinico per la previsionedella probabilità di TVP pre-testQuando si utilizza l’ecografia per esaminare la TVP, sono raccomandati controlli seriati per coloro che inizialmente sono risultati negativi al test. Comunque, i controlli seriati sono co-stosi e scomodi per i pazienti1.Wells et al. (1997) ha valutato se il calcolo della probabilità pre-test di TVP con un semplice modello clinico potesse essere utilizzato per migliorare la gestione dei pazienti che presen-tano una sospetta TVP1.Questo modello è stato leggermente modificato nelle linee guida ICSI2.I pazienti sono stati valutati e categorizzati dal modello di punteggio secondo una probabi-lità pre-test bassa, moderata o alta di TVP. I coefficienti delle otto variabili significative sono stati arrotondati a un valore di uno per i coefficienti positivi e di -2 per la singola variabile negativa (diagnosi alternativa)1.La combinazione di probabilità pre-test con un test diagnostico non invasivo semplifica e migliora il processo diagnostico nei pazienti con TVP e può ridurne i costi1.La somma dei valori interi fornisce un nuovo punteggio riepilogativo per ogni paziente: un punteggio pari a 3 o superiore a 3 indica un alto rischio di TVP, un punteggio di uno o due in-dica un rischio moderato di TVP e un punteggio inferiore a uno indica un basso rischio di TVP1.

1. Wells et al. Lancet 1997;350:1795-1798;2. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health Care Guideline: Venous Thromboembo-lism Diagnosis and Treatment. Eleventh Edition, marzo 2011.

Caratteristica clinica CPTP Punteggio di Wells

Cancro in atto (trattamento in corso o nei 6 mesi precedenti o palliativo)

Paralisi, paresi o recente immobilizzazione con gesso degli inferiori

Immobilizzazione nei 4 giorni precedenti o chirurgia maggiore entro 4 settimane

Gamba gonfia per intero

Polpaccio gonfio per più di 3 cm

Edema con permanenza della fovea

Vene superficiali collaterali (non varicose)

Probabile diagnosi alternativa

1

1

1

1

1

1

1

-2

Alto rischio di TVP = 3+Moderato rischio di TVP = 1-2Basso rischio di TVP = <1

Se entrambe le gambe sono sintomatiche,considerare per il punteggio la gamba che è più interessata


CTPT - punteggio modificato Wells EPAllo stesso modo, vi è un semplice modello clinico per la previsione della probabilità di EP prima dell’esame diagnostico.

EP meno probabile (punteggio ≤4) • In pazienti con un punteggio/probabilità clinica pre-test basso per l’embolia polmona-re (EP), i livelli di D-dimero devono essere misurati e possono fornire informazioni diagno-stiche per escludere l’EP

EP probabile (punteggio > 4) • In pazienti con un probabilità/punteggio pre-test maggiore per l’EP, l’esame successivo deve essere una scansione di tomografia computerizzata che può con sicurezza escludere l’EP

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health Care Guideline: Venous Thromboemboli-sm Diagnosis and Treatment. Eleventh Edition, marzo 2011.

Caratteristica clinica CPTP Punteggio di Wells

Segni clinici

Diagnosi alternativa improbabile

Frequenza cardiaca > 100

Immobilizzazione nei 4 giorni precedenti

TVP/EP pregressi

Emottisi

Malignità (in trattamento negli ultimi 6 mesi)

3

3

1.5

1.5

1.5

1

1

EP meno probabile ≤ 4EP più probabile > 4


TRATTAMENTO DEL TEV

• Il TEV è associato a un aumento di rischio a lungo termine di morbilità e mortalità, e a una ridotta qualità della vita1,2.

• Le eparine e gli antagonisti della vitamina K sono stati le pietre miliari della terapia antico-agulante per molti decenni3.

• Gli antagonisti della vitamina K possono inibire in modo efficace la coagulazione, ridurre il rischio d’ictus nella FA e ridurre la probabilità di recidiva di TEV3,4.

• Un trattamento ottimale a lungo termine del TEV è limitato dalle caratteristiche degli anta-gonisti della vitamina K3,5,6.

Raccomandazionidelle linee guida ACCP

1. Blann & Lip. BMJ 2006;332:215-219;2. Goldhaber. Thromb Haemost 2009;102:1007-1008;3. Hass. J Thromb Thrombolysis 2008;25:52-60;4. Bates & Ginsberg. N Engl J Med 2004;351:268-277;5. Mackman. Nature 2008;451:914-918;6. Hirsh et al. Chest 2001;119(1suppl):8S-21S.

≥4 giorni 3 mesi 6 mesi >6 mesi

Trombosi venosa profonda (TVP) secondaria a fattore/i di rischio transitori (reversibili)

TVP non provocata

Primo TEV - TVP idiopatica prossimale -basso/moderato rischio di sanguinamento

Primo TEV - TVP idiopatica distale - basso/moderato rischio di sanguinamento

Primo TEV - TVP idiopatica prossimale/distale- alto rischio di sanguinamento

Secondo episodio di TVP idiopatica - 3 mesi se rischio moderato di sanguinamento, terapia prolungata se basso rischio di sanguinamento

Pazienti con cancro (eparina a basso peso molecolare [EBPM] per 3-6 mesi, poi EPBM o AVK*)

Dopo 3 mesi di terapia anticoagulante, tutti i pazienti conTVP idiopatica devono essere esaminati riguardo al rapporto rischio-beneficio della terapia a lungo termine


Le seguenti raccomandazioni sono state fatte dall’ACCP (American College of Chest Physi-cians)1,2:

• Per i pazienti con TVP secondaria a un fattore rischio transitorio (reversibile), è con sigliato un trattamento con un AVK per 3 mesi rispetto a un trattamento per periodi più brevi (Grado 1B).• Per pazienti con TVP idiopatica, è consigliato un trattamento con un AVK per almeno 3 mesi (Grado 1B). • Per i pazienti con un primo TEV che è una TVP idiopatica prossimale della gamba e che hanno un rischio basso o moderato di sanguinamento, è raccomandata una terapia anticoagulante prolungata rispetto a una terapia di 3 mesi (Grado 2B).• Per i pazienti con un primo TEV che è una TVP idiopatica distale della gamba e che hanno un rischio basso o moderato di sanguinamento, è raccomandata una terapia anticoagulante di 3 mesi.• Per i pazienti con un primo TEV che è una TVP idiopatica prossimale o distale della gamba e che hanno un alto rischio di sanguinamento, è raccomandata una terapia anti coagulante di 3 mesi rispetto a una terapia prolungata (Grado 1B).• Tra i pazienti con un secondo episodio di TEV idiopatico, è raccomandata una tera-pia anticoagulante di 3 mesi per quelli con un rischio moderato di sanguinamento (Grado 2B) e un trattamento a lungo termine per quelli con basso rischio di sangui-namento (Grado 1B).• Per pazienti con TVP e cancro, è consigliata la terapia con EBPM (Eparina a basso peso molecolare) rispetto alla terapia con AVK (Grado 2B) per i primi 3–6 mesi di terapia anticoagulante a lungo termine (Grado 1B). • In tutti i pazienti che ricevono terapia anticoagulante prolungata, l’utilizzo continuativo del trattamento deve essere riesaminato a intervalli periodici (ad esempio, annualmente).• Le raccomandazioni sono state classificate forti (Grado 1) e deboli (Grado 2).• Le raccomandazioni sono basate su evidenze di alta qualità (Grado A), moderata quali-tà (Grado B) e bassa qualità (Grado C)1. • Le linee guida europee per il trattamento del TEV sono del tutto coerenti con le linee guida dell’ACCP mostrate in questo modulo3.

1. Kearon et al. Chest 2012;141 (Suppl):419S–494S;2. Kearon et al. Chest 2008;133 (Suppl 6):454S–545S;3. Prandoni. Thromb J 2008;6:13.


I fattori che influenzano le decisioniriguardo al trattamento a lungo termine

• Tutti i pazienti con TEV acuto devono ricevere un trattamento anticoagulante orale per 3 mesi. Alla fine di questo periodo di trattamento, i medici devono decidere per la sospensio-ne o anticoagulazione a tempo indefinito.

• Sulla base del rischio intrinseco di TEV ricorrente, di complicazioni dovute a sanguinamen-to e sulla base della preferenza del paziente, pazienti selezionati possono essere assegnati al trattamento a tempo indefinito con AVK con controlli periodici programmati per la valuta-zione dei benefici apportati dall’anticoagulazione nel lungo termine.

Agnelli et al. J Thromb Thrombolysis 2008;25:37-44.

DURATA del trattamento anticoagulante

Preferenza del paziente e del medico

PIÙ LUNGO

BMI (indice di massa corpo-rea) anormale

Sesso maschile

Trombofilia

Prossimale

D-dimero positivo

EP

Idiopatica

Storia familiare

PIÙ BREVE

BMI (indice di massa corpo-rea) normale

Sesso femminile

Assenza di trombofilia

Distale

D-dimero negativo

TVP

Provocata (associata a un fattore di rischio)

Assenza di storia familiare


Valutazione del rischio di TEV ricorrente

• Gli anticoagulanti oggi disponibili sono efficaci nel ridurre la frequenza di recidiva del trom-boembolismo venoso (TEV). Tuttavia, il trattamento anticoagulante è associato a un aumen-to di rischio di complicazioni emorragiche. È quindi necessario interrompere l’anticoagula-zione quando i benefici del trattamento non superano più in modo evidente i suoi rischi.

• La durata del trattamento anticoagulante è determinata sulla base del rischio individua-le stimato di TEV ricorrente.

• L’incidenza di TEV ricorrente può essere stimata tramite un algoritmo di decisione in due fasi che può essere utilizzato per inquadrare il trattamento anticoagulante di lungo termine del TEV sulla base del rischio stimato di recidiva.

• In primo luogo, le caratteristiche del paziente (sesso) o dell’evento iniziale (trombosi venosa profonda prossimale o distale o embolia polmonare) e le condizioni associate (cancro, chirurgia ecc.) forniscono informazioni essenziali riguardo al rischio di recidiva dopo l’interruzione del trattamento anticoagulante.

• In secondo luogo, al momento dell’interruzione del trattamento anticoagulante, i livelli di D-dimero e di trombosi residuali sono predittivi di TEV ricorrente.

• Le odierne evidenze suggeriscono che il rischio di recidiva dopo aver interrotto la terapia è per lo più determinato dall’efficacia con cui è stato trattato un episodio di TEV acuto e dal rischio intrinseco del paziente di avere un nuovo episodio di TEV.

Agnelli et al. J Thromb Thrombolysis 2008;25:37-44.

Rischio di recidivacorrelata all’evento indice

Rischio di recidivaall’interruzione degli AVK

Livelli di D-dimero

Preferenza del paziente e del medico

Trombosi residua

Caratteristiche dei pazienti

SessoTrombofilia

Caratteristiche associate

CancroFattori di rischio temporaneiIdiopatica

Caratteristiche degli eventi

Prossimale vs. distaleTVP vs. EP

Pre-trattamentoPost-trattamento


Limitazioni degli anticoagulanti

• ENF1

- Somministrazione per iniezione o infusione- Necessari monitoraggio e adeguamento della dose- Rischio di trombocitopenia indotta da eparina- Osteoporosi

• EBPM1

- Somministrazione per iniezione - Monitoraggio raccomandato in

pazienti con insufficienza renale grave

• AVK orali2

- Finestra terapeutica ristretta- Farmacologia imprevedibile- Interazione con alimenti e farmaci- Monitoraggio frequente - Necessario adeguamento della dose

• Inibitori del fattore Xa3,4

- Esperienza limitata- Mancanza di misurazioni della coagulazione- Nessun antidoto specifico

• DTI4

- Esperienza limitata- Mancanza di misurazioni della coagulazione- Nessun antidoto specifico

1. Hirsh & Raschke. Chest 2004;126;188S–203S;2. Eriksson et al. Ann Rev Med 2011. 62:41–57;3. Ansell et al. Chest 2008:133;160S-198S;4. Turpie. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:1238-1247;5. Rubboli et al. World J Cardiol 2011;3:351-358;6. Eerenberg et al. Circulation. 2011;124:1573-1579.


L’eparina non frazionata è stata ampiamente sostituita dalle eparine a basso peso moleco-lare, che hanno un basso rischio di sanguinamento e non necessitano di un monitoraggio rigoroso. La via di somministrazione sottocutanea dell’EBPM rende difficile la gestione del paziente non ospedalizzato che spesso ha bisogno di recarsi a quotidiani appuntamenti o ricevere la visita di un/una infermiere/a che somministri loro il farmaco1. Anche se gli antagonisti della vitamina K, come il warfarin, sono somministrati per via orale, essi sono associati a2,3:

- Una finestra terapeutica ristretta- Farmacocinetica e farmacodinamica imprevedibili, e perciò variazione notevole tra

pazienti e nello stesso paziente nel rapporto dose-risposta- Interazioni alimentari e farmacologiche multiple, che possono essere problematiche incerti gruppi di pazienti, come gli anziani, che di frequente ricevono farmaci concomitanti

- Monitoraggio regolare e costoso per assicurare che l’INR sia entro l’intervallo necessario:studi hanno mostrato che la maggioranza dei pazienti non sono entro l’INR richiesto

- Rischio superiore di sanguinamento maggiore e minore

• Gli inibitori del fattore Xa e gli inibitori diretti della trombina sono promettenti come anticoagulanti orali con effetti prevedibili che non richiedono monitoraggio o ridefinizio-ne del dosaggio frequente. Tuttavia, con questi farmaci l’esperienza clinica è limitata2,4. Non c’è un metodo per monito-rare l’intensità dell’anticoagulazione e non vi è alcun antidoto specifico in caso di overdose5.Vi sono comunque alcune recenti evidenze che il concentrato del complesso protrombinico (PCC) potrebbe funzionare come un agente antagonista degli inibitori del fattore Xa, ma non degli inibitori diretti della trombina6.

1. Hirsh & Raschke. Chest 2004;126;188S–203S;2. Eriksson et al. Ann Rev Med 2011. 62:41–57;3. Ansell et al. Chest 2008:133;160S-198S;4. Turpie. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:1238-1247;5. Rubboli et al. World J Cardiol 2011;3:351-358;6. Eerenberg et al. Circulation. 2011;124:1573-1579.



Domande

1) Vero o falso: il trattamento ottimale di lungo termine del TEV è limitato dalle caratteristiche degli antagonisti della vitamina K? A. Vero B. Falso

2) Quale dei seguenti è in genere un trattamento della TVP acuta della gamba? A. Inizio precoce della terapia con antagonista della vitamina K (prima che la terapia anticoagulante parenterale sia avviata) B. Inizio precoce della terapia con antagonista della vitamina K (lo stesso giorno in cui la terapia anticoagulante parenterale è avviata) C. Inizio precoce della terapia con antagonista della vitamina K (dopo che la terapia anticoagulante parenterale sia avviata)

3) In quale intervallo di INR deve essere adattato il trattamento con AVK? A. 1-2 B. 2-3 C. 3-4



INFORMAZIONI SUPPLEMENTARI

Nelle seguenti pagine, troverai informazioni supplementari riguardo agli argomenti elencati.

• Diagnosi• Com’è diagnosticato il TEV?• Tecniche di ecografia per la diagnosi del TEV• Flebografia per la diagnosi del TEV• Angiografia polmonare TAC (CTPA)• Scintigrafia polmonare ventilazione/perfusione (rapporto V/P)• Panoramica sulla diagnosi del TEV• Panoramica sulla diagnosi dell’EP• NICE 2012: Trattamento del TEV - Interventi farmacologici

Diagnosi del TEVPer aiutare i medici a diagnosticare il TEV sono stati sviluppati diversi metodi. Così come identificare i sintomi, i medici possono visualizzare la vascolarizzazione utilizzando varie tec-niche di produzione d’immagini (imaging), il test del D-dimero come biomarker e calcolare la probabilità pre-test con algoritmi diagnostici.


Flebografia per la diagnosi della TVP

TVP prossimale TVP distale

La flebografia comporta la produzione d’immagini a raggi X delle vene dopo aver iniettato un mezzo di contrasto. È il gold standard per stabilire la diagnosi della TVP poiché è specifica e sensibile al 100% e dà la possibilità di studiare il sistema venoso distale e prossimale per la trombosi1. Lo svantaggio principale della flebografia è che si tratta di una tecnica invasiva che ri-chiede l’iniezione in modo continuato della colorazione di contrasto tramite un catete-re1.2. Inconvenienti aggiuntivi della flebo-grafia includono la controindicazione in pa-zienti con insufficienza renale e mancanza di accuratezza in casi ricorrenti di sospetta TVP, a causa della difficoltà nel visualizzare un difetto intraluminale in vene che sono state trombizzate in precedenza¹.Il suo utilizzo non è più diffuso a causa della necessità di somministrare il mezzo di contrasto e della maggiore disponibilità di strategie diagnostiche non invasive1.2. In ogni modo, la flebografia è ancora giustificata quando gli esami non invasivi non sono conclusivi o sono impossibili da effettuare1. Nelle foto: Flebografia che mostra la trom-bosi venosa profonda sopra (a sinistra) e sotto il ginocchio (destra).

1. Merli G. Am J Med. 2005 Aug;118 Suppl 8A:3S-12S;2. Bates & Ginsberg. N Engl J Med 2004;351:268-277.


Scintigrafia di ventilazione e perfusione (rapporto V/P) per la diagnosi dell’EP

La scintigrafia di ventilazione e perfusione (rapporto V/P), conside-rata un tempo il test diagnostico più importante per la valutazione della presenza dell’embolia polmonare (EP) acuta, è attualmente riservata ai pazienti non idonei alla CTPA o che si trovano in strut-ture sanitarie in cui questo esame non è effettuabile o dove i ra-diologi non hanno dimestichezza con l’interpretazione dell’esame1.La scintigrafia V/P è molto probabilmente diagnostica in assenza di malattia cardiopolmonare ma nella maggioranza dei casi non è diagnostica1.In pazienti ad alto rischio di EP, una scintigrafia V/P a bassa pro-babilità non è in grado di escludere la diagnosi della malattia, e quindi potrebbero essere necessari ulteriori esami¹.Utilizza una piccola quantità di materiale radioattivo per tracciare il flusso sanguigno1.2.

Nelle immagini: Scintigrafia V/P ad alta probabilità per l’EP³ Perfusione del polmone sinistro quasi assente nella scintigrafia perfusoria normoventilata.

La scintigrafia V/P è stata ampiamente rimpiazzata dalla CTPA2. Se la scintigrafia V/P è nor-male (nessun vuoto nel flusso sanguigno polmonare) allora il problema non riguarda embo-li polmonari2.Se la scintigrafia V/P mostra dei grandi vuoti e il medico ha un elevato sospetto di EP, allora la presenza di coaguli è confermata2.In alcuni casi, i risultati di uno o più di uno degli esami menzionati sopra sono ambigui o conflittuali. In tali situazioni, è necessaria un’angiografia polmonare per confermare o esclu-dere l’EP. Questo esame comporta l’immissione di un catetere, attraverso le vene e le came-re della parte destra del cuore, direttamente nelle arterie polmonari. Si tratta di una forma di cateterizzazione cardiaca ed è effettuata negli ospedali più grandi e in centri specializzati. L’angiografia polmonare tuttavia è invasiva e può essere dolorosa. Comporta anche un lieve rischio di reazioni allergiche e di TEV2.

1. Villanueva & Tsapatsaris. Surgical Intensive Care Medicine 2010;Part IV:255-257;2. http://symptomsofbloodclotinleg.info/lung-blood-clots.php;3. Immagine della scansione VP.

Scintigrafia perfusoria

Scintigrafia ventilatoria


Tecniche di ecografiaper la diagnosi della TVP

Per la diagnosi della TVP, nella clinica pratica sono utilizzate tre tecniche di ecografia.

Ecografia per compressione.Il criterio a ultrasuoni più semplice per la diagnosi della trombosi venosa è la non compri-mibilità del lume vascolare sotto la lieve pressione di una sonda (compressione ultrasono-grafica). Se non si osserva un lume residuo la vena è considerata pienamente comprimibile, cosa che indica l’assenza di una trombosi venosa.L’ecografia venosa (chiamata anche ecografia per compressione) è il metodo più diffuso per valutare una trombosi venosa profonda (TVP) sospetta. Questo esame sicuro e non invasivo comporta la produzione di immagini e la compressione delle vene femorali fino alle vene del polpaccio più prossimali.La TVP è diagnosticata quando una vena non può essere completamente compressa o l’esa-me evidenzia l’assenza di flusso ematico o un trombo visibile.

Ecografia duplex.I pazienti sono esaminati in modo identico a quello della convenzionale ecografia per compressione. Inoltre, le caratteristiche del flusso sanguigno sono esaminate utilizzando il segnale doppler. Il flusso sanguigno nelle vene normali è spontaneo e in fase con la respira-zione e può essere aumentato tramite compressione manuale distale rispetto al trasduttore a ultrasuoni. Quando il pattern fasico è assente, il flusso è definito continuo, indicando la presenza di un’struzione del flusso venoso in uscita.

Eco-color doppler.La tecnica dell’ecografia doppler codificata per colori (color doppler) è identica all’ecogra-fia duplex. Nel color doppler, segnali doppler pulsati sono utilizzati per produrre immagini. Quando un doppler shift (cambiamento di frequenza) viene riconosciuto, viene assegnato ad esso un colore (rosso o blu) secondo la sua direzione di avvicinamento o allontana-mento rispetto alla sonda. Il color doppler consiste quindi in un display che mostra il flusso ematico come uno strato sovrapposto di colore sull’immagine ultrasonica in scala di grigio, cosa che permette di identificare più facilmente le vene. Il color doppler può essere di aiuto quando i tessuti poplitei sono molto spessi o iperecogeni. Per convenzione, il color doppler mostra il flusso verso la sonda in rosso e quello che si allontana dalla sonda in blu; di conseguenza, sia le arterie sia le vene possono apparire en-trambe rosse o blu secondo l’orientazione della sonda.


CTPA per la diagnosi dell’EP

L’angiografia polmonare di tomografia compute-rizzata (CTPA) con contrasto ha sostituito la scin-tigrafia di ventilazione/perfusione come l’esame d’imaging più comunemente utilizzato per la diagnosi dell’embolia polmonare (EP)1.La CTPA è eseguita facendo muovere continua-mente il paziente attraverso lo scanner di to-mografia computerizzata (CT) per permettere la scansione contemporanea tramite un sostegno che ruota in modo costante e un sistema senso-re; il risultato è una scansione rapida con con-tinue acquisizioni volumetriche ottenute in uno solo respiro1.

Per l’imaging della vascolarizzazione polmonare è necessario un bolo di contrasto; dopo la somministrazione del contrasto la CTPA fornisce una visualizzazione del sistema arterioso polmonare, che gli scanner di CT di attuale generazione mostrano come immagini multipla-nari e ricostruzioni tridimensionali1.

La CTPA è molto affidabile per individuare grandi coaguli e ha il beneficio di produrre immagini di tutte le strutture del torace1.Le maggiori limitazioni della CTPA includono il rischio legato al bolo di contrasto endovenoso, incluse allergia e nefrotossicità1.La CTPA è oggi la modalità iniziale d’imaging del polmone raccomandata per l’EP non massiva2.I pazienti con una CTPA di buona qualità negativa non necessitano di altri esami o trattamenti per l’EP2.Il mezzo di contrasto non è adatto a pazienti con sospetta allergia o insufficienza renale1.La CTPA espone i pazienti a radiazioni.

1. Villanueva & Tsapatsaris. Surgical Intensive Care Medicine 2010;Part IV:255-257;2. British Thoracic Society Standards of Care Committee, Pulmonary Embolism Guideline Deve-lopment Group. Thorax 2003:58:470-844.Immagine proveniente da http://www.cedars-sinai.edu/Patients/Programs-and-Services/Imaging-Center/For-Patients/Exams-by-Procedure/CT-Scans


Panoramica sulla diagnosi della TVP

Un algoritmo diagnostico per la trombosi venosa profonda (TVP) è stato sviluppato negli Stati Uniti dall’Institute for Clinical Systems Improvements (ICSI). I pazienti con sintomi alle gambe o fattori di rischio che portano al sospetto clinico di TVP de-vono essere esaminati per valutare la probabilità clinica pre-test utilizzando un protocollo for-male così come il modello di Wells di probabilità clinica pre-test di trombosi venosa profonda.Un esito di probabilità clinica pre-test bassa può essere gestito in modo sicuro effettuando il test del D-dimero prima di prescrivere un’ecografia duplex (per compressione) della gamba.Ai pazienti con probabilità clinica pre-test moderata o alta deve essere prescritta un’ecogra-fia venosa duplex (per compressione) come primo test: un risultato positivo conferma la TVP; un risultato negativo giustifica il test del D-dimero.


Sintomi alle gambe/sospetto clinico di trombosi venosa profonda

Determinazione dellaprobabilità clinica pre-test

Bassa probabilitàclinica pre-test

Test del D-dimero

Risultato positivo?

Risultato positivo?

Risultato positivo?

TVPesclusa -

fuori dalle linee guida

Eseguire l’ecografia du-plex (per compressione)

Test del D-dimero per probabilità pre-test

moderata/alta

TVPconfermata

Studi di follow-up/secondaecografia duplex

(3-7 giorni) o flebografia

Probabilità clinicamoderata/alta

pre-test

NO

NONO

SI

SI

SI


Panoramica della diagnosi dell’EP


Segni e sintomi clinici dell’EP

Stabilizzare• Prendere in considerazione EP massiva

Stimare la probabilità clinica pre-test (CPTP-punteggio di Wells)• Iniziare eparina/fondaparinux se punteggio CPTP alto (6)• Eseguire test del D-dimero

Il rischio d’EP è molto basso• Prendere in considerazio-ne un’altra diagnosi• Un ulteriore esame per l’EP non è indicato a meno che non vi siano ancora un alto sospetto clinico o riscontri obiettivi discordanti.Prendere in considera-zione un ulteriore esame (ecografia, angiografia polmonare)

EP meno probabile(punteggio<4)• Probabilità clinica meno probabile

EP meno probabile (punteggio>4)• Probabilità clinica probabile

Tromboembolismovenoso (TEV)Algoritmo di trattamento

Effettuare un’angiografia polmonare TAC (CTPA)

EP meno probabilecon risultati positivi

del D-dimero

Scintigrafia V/P

Risultati riepilogativi della probabilità clinica e del D-dimero

EP probabile con risultati positivi o negativi del D-dimero

Effettuare l’ecografia duplex (per compressione) della gamba

Diagnosi dell’EP

Instabile dal puntodi vista clinico?

Risultati CPTP?

Risultati CT?

Risultati dell’ecografia?

Risultati del D-dimero

Meno probabile

Probabile

NO

SI

Positivo

Negativo

Negativo

Positivo

Negativo

Positivo

V/P - Rapporto ventilazione/perfusione


L’embolia polmonare deve essere presa in considerazione in pazienti che presentano i tre più frequenti segni e sintomi: dispnea, dolore toracico di tipo pleuritico e tachipnea.I pazienti che sono clinicamente instabili potrebbero avere un’EP massiva, la quale è asso-ciata a un tasso di mortalità dieci volte più alto.I pazienti che sono clinicamente instabili devono essere sottoposti alla valutazione della probabilità clinica pre-test utilizzando il punteggio CPTP-Wells per determinare se l’EP è più o meno probabile.Il test del D-dimero deve essere eseguito sui pazienti in cui l’EP è meno probabile. L’angiografia polmonare di tomografia computerizzata deve essere effettuata sui pazienti in cui l’EP è probabile (la CTPA è il primo esame di scelta a meno che esistano delle controin-dicazioni, in questo caso si preferisce la scintigrafia di ventilazione/perfusione). I pazienti con una CTPA positiva e con una probabilità clinica di EP pre-test sono in sostanza confer-mati postivi all’EP. Possono essere presi in considerazione per il trattamento senza ulteriori esami diagnostici.Per i pazienti con risultati di CTPA negativi, e bassa probabilità pre-test ma D-dimero po-sitivo, non è necessario alcun trattamento. Se la probabilità pre-test fosse alta, dev’essere effettuata un’ecografia duplex per migliorare la probabilità clinica di diagnosi della malattia ed evitare esami più invasivi.

NICE_treating VTE


NICE 2012: Trattamento del TEV-Interventi farmacologici

Le linee guida NICE, pubblicate nel 2012, fanno le seguenti raccomandazioni:

EBPM, fondaparinux ed UHF

• la scelta tra EBPM e fondaparinux ai pazienti con TVP o EP prossimale confermata, prendendo in considerazione comorbilità, controindicazioni e costi dei farmaci, con le seguenti eccezioni:

- Ai pazienti con compromissione della funzionalità renale grave o insufficienza renale conclamata proporre UHF con adattamenti della dose sulla base del tempo ditromboplastina parziale attivata o EBPM con adattamenti della dose sulla base di una valutazione dell’attività anti-Xa.

NICE_treating VTE

≥4 giorni 3 mesi 6 mesi

TVP o EP prossimale confermata

EP idiopatica considerando il rischio di recidiva e di rischio emorragico

TVP idiopatica prossimale con alto rischio di recidivae nessun rischio aggiuntivo di sanguinamento maggiore

Pazienti con cancro (EBPM per 6 mesi e poi valutazione dei rischi e benefici dell’anticoagulazione continua)

Dopo 3 mesi di terapia anticoagulante, tutti i pazienti conTVP idiopatica devono essere esaminati riguardo al rapporto rischio-beneficio della terapia a lungo termine

>6 mesi

≥4 giorni 3-6 mesi >6 mesi

EBPM s.c.Fondaparinux s.c.Eparina (UHF) i.v.AVK

AVK orali (pazienti con TEV idiopatico, alto rischio di recidiva e basso rischio di sanguinamento)EBPM(pazienti con cancro e TVP o EPconfermata)

AVK orali (pazienti con TEV idiopatico,alto rischio di recidiva e bassorischio di sanguinamento)EBPM (valutazione rischi-benefici)

NB A nessuno viene prescritto il trattamento per TVP o EP dopo 6 mesi


NICE_treating VTE

- Per i pazienti con rischio maggiore di sanguinamento prendere in considerazione UHF.

- Ai pazienti con EP e instabilità emodinamica, offrire UHF e prendere in considerazioneuna terapia trombolitica.

- Iniziare prima possibile EBPM, fondaparinux o UHF e proseguire per almeno 5 giornioppure fino a che l’INR (adattata tramite un AVK) non è pari o superiore a 2 per alme-no 24 ore, scegliendo qualsiasi dei due periodi risulti il più lungo.

• Proporre EBPM ai pazienti con cancro in atto e TVP o EP prossimale confermata, e prose-guire l’EBPM per 6 mesia. A 6 mesi, valutare i rischi e i benefici del proseguimento dell’anti-coagulazione.

AVK • Proporre un AVK ai pazienti con TVP o EP prossimale confermata entro 24 ore dalla dia-gnosi e proseguire il trattamento con VKA per 3 mesi. A 3 mesi, valutare i rischi e i benefici del proseguimento del trattamento con AVK. • Offrire un AVK dopo 3 mesi a pazienti con EP idiopatica, prendendo in considerazione il rischio di recidiva di TEV del paziente e se vi è un alto rischio di sanguinamento. Discutere con il paziente i benefici e i rischi del prolungamento del loro trattamento con AVK.

• Prendere in considerazione il prolungamento dell’AVK dopo 3 mesi per i pazienti con TVP idiopatica prossimale se il loro rischio di recidiva di TEV è alto e non vi è alcun rischio ulte-riore di sanguinamento maggiore. Discutere con il paziente i benefici e i rischi del prolunga-mento del loro trattamento con AVK.

Rivaroxaban

• Il rivaroxaban è raccomandato come opzione per il trattamento della TVP e per prevenire la TVP e l’EP ricorrente dopo una diagnosi di TVP acuta in adulti.

aNel periodo in cui questa parte del corso è stato sviluppato (giugno 2012), alcuni tipi di EBPM non avevano

l’autorizzazione al marketing nel Regno Unito per il trattamento di 6 mesi di TVP o EP in pazienti affetti da can-cro. I medici devono consultare il riassunto delle caratteristiche del prodotto per le singole EBPM e fare appro-priati adattamenti in caso di compromissione della funzionalità renale o insufficienza renale conclamata.


Riepilogo:comprendere il TEVIn questo manuale avete appreso:

• Cos’è il tromboembolismo venoso (TEV) • Rilevanza clinica del TEV • Embolia polmonare (EP) come conseguenza della trombosi venosa profonda (TVP) • Morbilità e mortalità associate al TEV • Fattori di rischio del TEV

• Incidenza e prevalenza del TEV

• Diagnosi della TVP e dell’EP

• Trattamento del TEV


RispostePagina 131. B.

2. A.

Pagina 261. A, C e D.

2. C.

3. A, B, C e D.

Pagina 311. A.

2. B.

3. B.

Pagina 371. D e F.

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COMPRENDERE IL TROMBOEMBOLISMO VENOSO · Trombosi venosa profonda La trombosi venosa può...

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