ECOCOLORDOPPLER

VENOSO DEGLI ARTI

INFERIORI

ECO COLOR DOPPLER VENOSO

TROMBOSI

VENOSA PROFONDA

INSUFFICIENZA VENOSA

Prossimale (FEMORO-POPLITEA) : se non trattata conduce nel 10% dei casi

a TEP con exitus

Distale: - se limitata al polpaccio in <1% TEP

- 15-25% si estende prossimalmente

- se non trattata nel 5-10% si ha TEP

fatale nel 2% dei casi

La sua terapia si fonda sulla

precisa identificazione dell’origine

del reflusso

IDENTIFICAZIONE ANATOMICA LE VENE SISTEMA VENOSO PROFONDO

Al di sotto della fascia profonda, tra i muscoli

- Le vene accompagnano le omonime arterie

- Le vene sottopoplitee sono doppie

- Nella gamba ogni arteria è “affiancata” da

almeno due vene satelliti

- V. gemellari (4)

- V. surali (5)

- V. tibiale anteriore (6)

- V. interossea (7)

- V. tibiale posteriore (8)

- V. poplitea (2)

- VPS (3)

3

1

2

IDENTIFICAZIONE ANATOMICA

• Vene tibiali posteriori faccia mediale di

gamba

• Vene peroniere posteriormente alla fibula

• Vene tibiali anteriori anteriormente a

fibula e membrana interossea e lateralmente

alla tibia

• Gemellari mediali, laterali e surali nella

compagine dell’omonimo fascio muscolare

Settaggio dell’apparecchio 5 -7 MHZ sonde Lineari vene a livello di coscia

3-5 MHz sonde Convex vena cava e v. iliache

7,5 - 12 MHz sonde Lineari reflusso per vasi a basse

velocità

reflusso delle vene

superficiali

B-mode elevata risoluzione di contrasto

Color basso PRF

Box Color piccolo flussi lenti, reflusso localizzato, reflusso delle

perforanti, difetti di riempimento venoso (es.

trombosi parziali poplitee)

Box Color grande Identifica l’origine del reflusso

Index

B3. Segmental GSV Trunk Incompetence: Inflow from perforator

Images courtesy of Olivier Pichot, MD

ECO COLOR DOPPLER VENOSO

SCANSIONI TRASVERSALI

Manovre di compressione

Valutazione del flusso venoso

SCANSIONI LONGITUDINALI

Paziente supino

testa rialzata

inclinata

SISTEMA VENOSO PROFONDO

Uso del Color

facoltativo: arterie

come repere per

le vene

Compressione

venosa

con scansioni

trasverse

Paziente seduto

gambe pendenti

Uso di entrambe

le mani per la

compressione

Compressione del

piede

Caratteristiche del tracciato Doppler

• Bassa velocita’ ( 10-15 cm/sec )

• Fasico con gli atti del respiro

• Non pulsatile

• Unidirezionale

Distretto venoso

sospetto di TVP

• vene femorali (posizione supina)

• vene poplitea e sottopoplitee (posizione seduta ed in ortostatismo)

• vene iliache e vena cava inferiore (decubito supino e laterale)

• condizioni basali, manovre dinamiche (spremitura del polpaccio), Valsalva

• B-mode, color-Doppler, Doppler pulsato

TVP

criteri diagnostici

• incomprimibilità

• visualizzazione diretta del trombo

• aumento di calibro della vena

• assenza di flusso

• mancanza di segnale al color e power-Doppler

• paralisi delle valvole

Trombosi delle

tibiali posteriori

a

basal

compression

a tv

tv

pv

materiale

endoluminale

Incremento del diametro

venoso

IMMAGINE DEL TROMBO

trombosi VFS con coda “flottante” in VFC

Trombo flottante

follow-up del

trombo flottante

10 days later

trombo dietro un lembo di

una valvola

flusso lento che aumenta con

la compressione

TVP – FLUSSO E COLOR

doppia VFS; assenza di flusso in

quella più superficiale flusso a margine del trombo

TVP – FLUSSO E COLOR

TVP V. poplitea

DIAGNOSI DI TVP

Trombosi di gamba

progressione prossimale

Trombosi iliaca

gravidanza

compressione estrinseca

paraneoplastica

Valutazione dei difetti di riempimento

diversi approcci

antero-posteriore/obliquo

trasverso e longitudinale

Paziente supino

testa rialzata

inclinato

Segno emodinamico indiretto di TVP

destra sinistra

Compression Sonography

• la compression sonography della femorale comune e

della poplitea esclude la maggior parte delle TVP

prossimali

• la ripetizione dopo 5-8 gg esclude una progressione

prossimale (a rischio) di una TVP sottopoplitea

• è un esame semplice, veloce, ovunque effettuabile

• si ottengono immagini di facile interpretazione

Sensibilità e Specificità degli US nelle

TVP prossimali sintomatiche

Diagnosi differenziale

• Strappo od ematoma muscolare

• Borsiti e tenosinoviti

• Rottura di cisti di Baker

• Artriti

• Insufficienza arteriosa acuta

• Linfedema o linfangiti

• Infezioni della cute o del sottocute

• Tromboflebite superficiale

• Insufficienza venosa cronica

• Sindrome post-flebitica

IMMAGINI B-mode

Edema

Cellulite

Cisti di Baker

Lesioni Muscolari

Insufficienza

venosa

non si esclude la

TVP

Index

E. GSV ThrombosisAcute

Images courtesy of Olivier Pichot, MD

Index

E. GSV ThrombosisSequel

Images courtesy of Olivier Pichot, MD

trombosi incompleta VGS residui trombotici

varice trombizzata trombosi completa VGS

Trombosi di vecchia data

• Calibro normale, ridotto o atrofico

• Pareti normali o irregolari ispessimenti,

reliquati di deposizioni trombotiche

• Trombi residui ad ecogenicita’ varia,

spesso iper-riflettenti

• Al color ed al power Doppler incompleta

ed irregolare “colorazione” del lume vasale

TROMBOFLEBITE

SUPERFICIALE

vecchia trombosi in VGS

IMMAGINE DEL TROMBO

Sindrome post-trombotica

E’ una complicanza a lungo termine della TVP

caratterizzata da:

• dolore

• edema cronico

• ulcere all’arto inferiore

distretto venoso limiti

• vasi sottopoplitei

• vasi profondi

• vene iliache vena cava inferiore

• trombosi ricorrenti

• gravidanza

• operatore dipendenza

IDENTIFICAZIONE ANATOMICA

VENE DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIALE - Decorrono nello spessore del connettivo sottocutaneo

- Convogliano verso il SVP il sangue dei tessuti soprafasciali

Vena Safena Interna o VGS - La crosse safeno femorale puo’ presentare varianti

- Segno “dell’occhio safenico”

- Ripetutamente anastomizzata con la VPS

- Collaterale posteriore di gamba (V.di Leonardo)

Vena Safena esterna o VPS

- Decorre nell’avvallamento tra i due muscoli gemelli

- Frequenti le varianti della crosse safeno-femorale

- Vena del Giacomini

Index

A. Truncal GSV incompetence: Morphologic Aspect

Images courtesy of Olivier Pichot, MD

Index

A. Truncal GSV incompetence: Morphologic Aspect

Images courtesy of Olivier Pichot, MD

fascia superficialis

fascia muscolaris

Occhio Safenico

DECORSO VENA GRANDE SAFENA

l’incontinenza anche di un

solo ramo può essere causa di

incontinenza

Studio dei collaterali

della CROSSE:

LA CROSSE SAFENO-FEMORALE

Fig A crosse comune con sdoppiamento

sottostante

Fig B due crosse individuali

Fig C crosse comune con sdoppiamento insulare

Fig D crosse plessiforme

Fig E crosse ad "H" tipo 1

1 -vena femorale comune;

2 -vena circonflessa iliaca esterna;

3 -vena safena interna;

4 -vena sottocutanea addominale;

5 -vena safena accessoria.

Fig F crosse ad "H" tipo 2

1 -vena femorale comune;

2 -vena circonflessa iliaca esterna;

3 -vena safena accessoria;

4 -vena safena interna.

C B A

D E F

IDENTIFICAZIONE ANATOMICA

LA CROSSE SAFENO-POPLITEA

Giacomini

Vena poplitea

Crosse safeno-poplitea

Vena piccola safena

Vena del m. gastrocnemio

Vena del m. soleo

Tronco venoso tibio-peroneale

ANATOMIA DEL

SISTEMA VENOSO

SUPERFICIALE

Varianti di inserzione

della VPS

VGS

VPS

4 cm al di sopra

della piega del

ginocchio

alla VGS

VGS

VPS

posteriore anteriore posteriore

Alla crosse SF

via VGS

IDENTIFICAZIONE ANATOMICA VENE PERFORANTI

- Perforano la fascia aponeurotica

- Numericamente variabili

- Diametro non superiore ai 2 mm

- Connettono il sistema venoso superficiale con il profondo

- Il flusso è diretto dalla superficie in profondità

Dodd

Boyd

Cockett

Dodd o vp del canale di Hunter

tra v.femorale superficiale e

VGS al terzo inferiore di coscia

Boyd

tra il circolo safenico di gamba

sotto-condiloidea ed i tronchi

popliteo-tibio peroniero

Cockett

tra le vene tibiali posteriori

e collaterali posteriori safeniche

nota la v. di Leonardo

ANATOMIA delle VENE PERFORANTI

soleo

crosse SF

coscia

III medio del

polpaccio

caviglia

Versante laterale

di coscia

Crosse SP

Versante posteriore

del polpaccio

Versante postero-

laterale del poplpaccio

Soleo

Sindrome varicosa

E’ causata da incompetenza valvolare con

conseguente reflusso dal circolo profondo in

quello superficiale, piu’ frequentemente a

livello della crosse safeno-femorale e safeno-

poplitea. La “via di fuga” si porta distalmente

sino a raggiungere il circolo profondo

attraverso vie di rientro rappresentate da

perforanti che mantengono la loro continenza

Sindrome varicosa varici primitive

fattori di rischio:

• eta’

• razza

• professione

• sesso

• gravidanze

• eridarieta’

• obesita’

• contraccettivi orali

Sindrome varicosa varici secondarie

• Sindrome post-flebitica

• Angiodisplasie (Klippel-Trenaunay, Parkes

Weber)

• Fistole artero-venose post-traumatiche

• Compressioni venose pelviche

Sindrome varicosa

Lo studio diagnostico deve individuare

esattamente:

• i punti di fuga

• lo sviluppo del reflusso

• i vari punti di rientro

INSUFFICIENZA VENOSA

P

r

e

s

e

n

z

a

d

i

Presenza di reflusso venoso

- S.V. Profondo

- S.V. Superficiale

Crosse Safeno-femorale

Crosse Safeno-poplitea

Perforanti

- Trombosi

Residui trombotici

Metodo di studio: Paziente in piedi, arto con

ginocchio lievemente flesso e

muscoli rilassati

INSUFFICIENZA VENOSA Fascia

laterale della

coscia per le

v. perforanti Arto da esaminare

ruotato

esternamente e

ginocchio flesso

Controlla il

S.V.Profondo

per il reflusso

ed eventuali

ostruzioni

Scansioni veloci

lungo le vene

superficiali e

profonde e sotto

la fascia per

identificare le v.

perforanti

Identifica le

C. S-F e S-P

Scansioni

trasverse in

B-Mode

INSUFFICIENZA VENOSA - REFLUSSO

REFLUSSO DIPENDE DA:

Valvole

Postura

Tono muscolare

Tono vascolare

REFLUSSO

Non facile da quantificare

Identificare il reflusso con il Color

MANOVRE PER REFLUSSO:

Valsalva

Compressione prossimale

Compressione distale e rilascio

INCONTINENZA VENA GRANDE SAFENA

crosse

safeno-femorale

incontinenza

perforante di

coscia

neoangiogenesi

alla crosse

safeno-femorale

vene pudende o

mediali di coscia

vene addominali

tributarie della VGS

Successo della terapia

dipende dalla precisa

identificazione della

zona di incontinenza

INCONTINENZA VENA PICCOLA

SAFENA

Crosse

safeno-femorale

± Giacomini

Giacomini

Incontinente dalla

VGS

CROSSE SAFENO-POPLITEA

Gemelllare in

VPS

Perforante Comunicazione tra

VGS e VPS o

viceversa

Crosse Safeno-Femorale

scansione longitudinale

Crosse Safeno-Femorale

scansione assiale

ASPETTI VENOSI

ASPETTI VENOSI

Crosse Safeno-Femorale Crosse Safeno-Femorale

inserzione laterale

ASPETTI VENOSI

Index

A. Potential Vein Diameter Limitations:SFJ Enlargement

Images courtesy of Olivier Pichot, MDImage courtesy of Olivier Pichot, MD

Index

A. Potential Vein Diameter Limitations:SFJ Enlargement

Images courtesy of Olivier Pichot, MDImage courtesy of Olivier Pichot, MD

ectasia della Crosse SF

ASPETTI VENOSI

VGS scansione trasversa

perforante di coscia perforante di gamba

VPS e V. gemellari

ASPETTI VENOSI

V. perforante in scansione

trasversale

Il flusso dopo compressione

aiuta ad identificare la zona ove

perfora la fascia

REFLUSSO

- Reflussi patologici > 1.0 sec

- Gravità è definita dalla durata (velocità?)

Color – reflusso scansione trasversale

Color- assenza di reflussso

scansione longitudinale

REFLUSSO

flusso venoso

(compressione del

polpaccio)

flusso venoso (fine

compressione)

flusso che si

allontana dal

trasduttore

flusso che si

allontana dal

trasduttore

flusso che si

avvicina al

trasduttore

flusso che si

avvicina al

trasduttore

paziente con reflusso sintomatico

REFLUSSO

Posizione degli US

nell’iter diagnostico

• indagine di prima istanza

• quasi sempre unico esame

• in casi selezionati CT o flebografia

GRAZIE PER L’ATTENZIONE