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PROCEDURA 00DS PRO 37

Prevenzione del tromboembolismo venoso Rev. 01.00

Data 07/01/2013

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INDICE 1. SCOPO 2. CAMPO DI APPLICAZIONE 3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI 4. RESPONSABILITÀ 5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ 6. RIFERIMENTI 7. ARCHIVIAZIONE 8. ALLEGATI 9. APPARECCHIATURE 10. REQUISITI PRELIMINARI 11. CRITERI DI ACCETTAZIONE LISTA DI DISTRIBUZIONE

• Direzione Sanitaria Aziendale • Direzione medica di presidio • Servizio Infermieristico. • U.O.C. Farmacia • U.O.C.Farmacologia Clinica • P.O. Appropiatezza prescrittiva • Personale Medico A.O.U. G.Martino • Personale Sanitario non Medico UU.OO. A.O.U. G.Martino

1.0 I Emissione f.to Ing.R.Intelisano

f.to Prof.G.Nicocia

f.to Dott. P. Reitano

f.to Dott. A.Artemisia

Rev Data Causale Redazione RdF

Verifica RGQ

Approvazione

DG / DS

Codificato



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PREMESSA Il tromboembolismo venoso è una delle più frequenti patologie del sistema circolatorio.

Nei paesi occidentali si stima che sia la terza malattia cardiovascolare dopo la cardiopatia

ischemica e l’ictus, con un caso ogni 1.000 abitanti per anno. Il tromboembolismo venoso

(TEV), termine con il quale si indica la trombosivenosa profonda (TVP) e l’embolia

polmonare (EP), rappresenta la principale causa di morbilità e mortalità nei pazienti

ospedalizzati.

Il rischio di tromboembolismo venoso è significativamente aumentato nei pazienti che sono

ricoverati in ospedale dopo traumi, interventi chirurgici o immobilizzati per una affezione

internistica, e anche nelle donne in gravidanza e puerperio. L’A.O.U. intende dunque

recepire con questo documento le Linee Guida Assessoriali in merito alla prevenzione del

tromboembolismo venoso al fine di orientare le pratiche assistenziali verso un utilizzo

clinicamente appropriato delle risorse e procedure terapeuriche sicure ed efficaci.

1. SCOPO

Lo scopo di questa procedura è fornire indicazioni sulla prevenzione del tromboembolismo

venoso nell’A.O.U. al fine di evitare e ridurre l’insorgenza del tromboembolismo venoso

correlato a pratiche assistenziali, promuovendo una corretta gestione dei pazienti stessi.

2. CAMPO DI APPLICAZIONE

La procedura si applica si applica a tutti i pazienti degenti in tutte le UU.OO. dell’A.O.U

eccetto a quanti presentino requisiti non contemplati nella scheda standardizzata di

valutazione del rischio e che necessitino dunque di un personalizzato approccio

farmacologico, ed è destinata ai medici ed agli infermieri di tutte le UU.OO. ed ai

farmacisti aziendali. La procedura deve essere praticata in tutte le occasioni di seguito

descritte.



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3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI

A.O.U Azienda Ospedaliera Universitaria

U.O.C Unità Operativa Complessa

DAI Dipartimento Assistenziale Integrato

UU.OO. Unità operative

TEV Tromboembolismo venoso TVP Trombosi venosa profonda EP Embolia polmonare E.B.P.M. Eparina basso peso molecolare

4. RESPONSABILITÀ

E’ diretta responsabilità del Direttore del DAI di vigilare affinchè venga applicata la presente

procedura.

E’ diretta responsabilità dei Direttori delle UU.OO . dell’AOU divulgare e fare applicare la

presente procedura al personale medico e sanitario non medico.

E’ Diretta responsabilità del Direttore dell’U.O.C . Farmacia procedere alla regolare fornitura

di dispositivi medici e farmaci necessari e scientificamente riconosciuti per la gestione e la

prevenzione del TEV.

E’ diretta responsabilità dei Coordinatori Infermieristici assicurare il regolare rifornimento

ed immagazzinamento dei prodotti necessari per la prevenzione del tromboembolismo

venoso e collaborare con il direttore della U.O. di appartenenza nella divulgazione della

procedura., formazione ed informazione dei neoassunti, rilievo di non conformità

E’ diretta responsabilità dei medici e del personale sanitario non medico dell’A.O.U. la

corretta applicazione della procedura.

E’ diretta responsabilità dei medici dell’A.O.U . nel corso della degenza, compilare la

scheda di valutazione del rischio ed individuae la terapia adatta ai requisiti del paziente,

controllare che la profilassi venga eseguita quotidianamente, così come prescritto, e che

venga eseguita correttamente, valutare alla dimissione,che la profilassi sia stata praticata

correttamente durante la degenza, verificare la corretta prescrizione della stessa in caso di

profilassi prolungata da continuare a domicilio.



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5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ

La valutazione del rischio di tromboembolismo venos o

Il tromboembolismo venoso è una malattia multifattoriale, risultato della coincidenza di

diversi fattori di rischio che possono essere raggruppati come:

• Individuali ereditari, come ad esempio la trombofilia;

• Individuali acquisiti, come ad esempio l'obesità, il cancro e l'utilizzo di alcuni

farmaci come i contraccettivi orali;

• il risultato di una malattia intercorrente o una procedura, o altra causa di riduzione

temporanea della mobilità, ad esempio a seguito di traumi o interventi chirurgici

importanti, gravi disturbi medici, gravidanza, o lunghi viaggi.

In oltre un terzo dei casi di pazienti con tromboembolismo venoso, i fattori di rischio sono

facilmente identificabili attraverso una accurata raccolta dei dati anamnestici ed un accurato

esame clinico.

La valutazione clinica del rischio tromboembolismo venoso

I fattori di rischio del tromboembolismo venoso e del tromboembolismo venoso

ricorrente sono elencati nella tabella successiva.



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La valutazione del rischio tromboembolismo venoso deve dunque avvenire singolarmente

per tutti i pazienti ricoverati in ospedale, ad opera del personale medico deputato alla

raccolta del dato anamnestico e dell’esame obiettivo condotto con il paziente, mediante la

compilazione della scheda aziendale predisposta ( vedi Allegati).

Al fine di standardizzare i comportamenti e identificare per il paziente lo schema di profilassi

più opportuno, L’A.O.U. ha realizzato uno strumento per la valutazione univoca dei requisiti

del paziente e la determinazione del livello di rischio tromboembolico, processando i fattori di

rischio individuali correlandoli con i fattori di rischio attribuibili all’intervento.

Livello di rischio Tipologia di paziente Profilassi raccomandata

BASSO Chirurgia minore in pazienti

mobili

Pazienti internistici allettati

Nessuna profilassi specifica,

ma deambulazione precoce

e aggressiva

MEDIO Maggior parte dei pazienti

sottoposti a procedure di

chirurgia generale, urologica

e ginecologica

Se rischio moderato

associato a elevato rischio

emorragico

Eparina a basso peso

molecolare alle dosi

raccomandate

Eparina Calcica b.i.d. o t.i.d.

Fondaparinux

Profilassi meccanica*

ALTO Protesi elettiva d’anca o di

ginocchio, frattura di anca

Trauma maggiore

Se rischio alto associato a

elevato rischio emorragico

Eparina a basso peso

molecolare alle dosi

raccomandate

Fondaparinux

Profilassi meccanica*

* calze a compressione elastica graduata – effettuare il passaggio a profilassi farmacologica, non appena

diminuisce il rischio emorragico



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FATTORI DI PREDISPOSIZIONE

INDIVIDUALE

FATTORI LEGATI ALLA PROCEDURA

Anamnesi di trombosi venosa e/o

embolia polmonare

2 CHIRURGIA GENERALE

Eta’ > 70 anni 1.5 Chirurgia maggiore o per neoplasia

maligna

3

Trombofilia congenita o acquisita

nota

1.5 Chirurgia generale 2

Neoplasia maligna 1.5 Chirurgia malattie infiammatorie

intestinali

2

Eta’ > 60 anni 1 Chirurgia laparoscopica maggiore 1.5

Obesità 1 Chirurgia epatica 1

Terapia Ormonale 1 Chirurgia generale semplice 1

Arteriopatia periferica/coronarica 1 Laparoscopia diag/operat. minore 0

Sepsi 1

Varici importanti 0.5 CHIRURGIA GINECOLOGICA

Eta’ > 45 anni 0.5 Chirugia per neoplasia maligna 3

Chirurgia radicale/complessa 2

Chirurgia pelvica non radicale 1.5

Chirurgia laparoscopica maggiore 1.5

Colpoisterectomia, plastiche

vaginali

1

Plastica vaginale 0

Laparoscopia diag/operat. minore 0

Isteroscopia minore 0

CHIRURGIA ORTOPEDICA

Chirurgia maggiore: femore,

ginocchio, bacino

3

Frattura femore 2

Fratture vertebrale 2



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Ingessatura senza carico 2

Artroscopia 1.5

Fratture arto superiore 1

Ingessatura senza carico 1

In base alla stima del rischio la scheda permette di individuare la terapia più opportuna e

nella tabella seguente è possibile individuare lo schema terapeutico che L’Azienda ha

individuato per singolo score di rischio.

SCORE RISCHIO PROVVEDIMENTO

<=1 BASSO Calze elastiche a

compressione graduata –

Mobilizzazione precoce –

adeguata idratazione

1.5 – 2.5 MEDIO Enoxaparina

Parnaparina

Eparica calcica

Iniziare 12 ore prima

dell’intervento o entro le 12

ore successive

>=3 ALTO Fondaparinux

Enoxaparina

Parnaparina

Iniziare 12 ore prima

dell’intervento o entro le 12

ore successive



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I rischi e i benefici della profilassi che il medico dovrà eventualmente condurre

devono essere discussi con il paziente e documentati in cartella cinica ,come parte del

processo di routine del consenso informato al trattamento.

La valutazione deve essere ripetuta regolarmente e almeno ogni 48 ore, da parte del

mersonale medico che ha in carico il paziente.

Dunque tutti i pazienti devono essere valutati per il loro rischio individuale di

trombosi rispetto a un aumento del rischio di sanguinamento con la profilassi

farmacologica.

Il presente protocollo si applica a tutti i pazienti degenti presso L’A.O.U. Policlinico

G.Martino, eccetto a quanti presentino requisiti non contemplati nella scheda standardizzata

di valutazione del rischio e che necessitino dunque di un personalizzato approccio

farmacologico. In tal caso è necessario richiedere specifica visita specialistica angiologia ed

al fine meramente descrittivo ma non esaustivo si elencano i requisiti del paziente che non

permettono l’applicazione del presente protocollo:

1. Elevato rischio emorragico (epatopatia, trauma maggiore)

2. Insufficienza renale acuta e cronica

3. Paziente con difetto piastrinico, relativo al numero dei trombociti e/o alla loro funzionalità

(piastrinopenia e/o piastrinopatia)

4. Paziente con difetto della coagulazione (tempo di protrombinaallungato, tempo di

tromboplastina parziale allungato)

5. Paziente affetto da o con anamnesi di piastrinopenia da eparina

Misure generali di prevenzione

1. Le indagini di laboratorio nella valutazione del rischio tromboembolico

Il ricorso di routine alle indagini di laboratorio per lo screening della trombofilia prima

della esposizione del paziente a situazioni di rischio, come la prescrizione di

contraccettivi orali o terapia ormonale sostitutiva, la gravidanza, la chirurgia

maggiore o l'inserimento del catetere venoso centrale non è correlata ad un

vantaggio costo- efficacia. Pertanto lo screening di routine mediante esami di laboratorio

per la trombofilia ereditaria non è raccomandato.



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E’ ampiamente documentato come talune attività specifiche riducano l’insorgenza di

trombosi venosa profonda. Di seguito si riportano le principali misure di prevenzione,

scientificamente riconosciute:

2. La mobilizzazione e gli esercizi di gamba

Nei pazienti recentemente immobilizzati il personale medico e infermieristico deve

procedere ad incoraggiare la mobilizzazione precoce e gli esercizi delle gambe.

3. L'idratazione

L'emoconcentrazione incrementa la viscosità ematica e induce un rallentamento del

flusso ematico, specialmente nelle vene profond dei pazienti immobilizzati.

Ai pazienti immobilizzati il personale medico e infermieristico deve procedere a garantire

una adeguata idratazione.

4. Metodi meccanici

I metodi meccanici di profilassi antitrombotica incrementano la velocità del flusso ematico

nelle vene delle gambe e riducono la stasi venosa.

Presso l’A.O.U. Policlinico G.Martino sono in uso le calze a compressione elastica graduata;

Le calze a compressione elastica graduata sopra il ginocchio o sotto il ginocchio

devono essere utilizzate per la profilassi della trombosi venosa profonda nei

pazienti chirurgici a condizione che non ci siano controindicazioni.

La tabella successiva riassume le controindicazioni e le precauzioni all’utilizzo delle

calze a compressione elastica.



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Il personale medico nella prescrizione di tali sistemi dovrà dunque valutare la situazione di

rischio e del paziente e procedere alla prescrizione dell’utilizzo di tali dispositivi solo dopo

averne valutato l’effettiva utilità per il paziente

5. Metodi farmacologici

• Gli antiaggreganti

L'uso di aspirina come agente esclusivo per la profilassi tromboembolismo venoso non è

appropriato.

• Eparina non frazionata ed eparine a basso peso mole colare

L'Eparina non frazionata e diverse eparine a basso peso molecolare sono attualmente

autorizzate nella profilassi del tromboembolismo venoso. Per la profilassi del

tromboembolismo venoso, l'eparina deve essere somministrata per via sottocutanea in

dosi più basse di quelle utilizzate per il trattamento.

• Metodi di profilassi

A queste dosi l' Eparina non frazionata e le eparine a basso peso molecolare hanno

un modesto effetto sul tempo parziale di tromboplastina (APTT).



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Le eparine a basso peso molecolare hanno un'emivita più lunga rispetto all' Eparina non

frazionata, cosicché, per la profilassi, l'eparina a basso peso molecolare può essere

utilizzata in monosomministrazione, rispetto all' Eparina non frazionata che richiede una

somministrazione ogni 8-12 ore.

La profilassi eparinica deve essere effettuata per almeno 5 giorni o prescritta alla

dimissione se questa è stata precoce.

Una profilassi più lunga potrebbe essere indicata nei pazienti immobilizzati e in

quelli ortopedici.

In generale, basse dosi di eparina perioperatorie non sono controindicate nei

pazienti che già assumono aspirina.

I principali effetti collaterali delle eparine (non frazionata e a basso peso molecolare)

comprendono il sanguinamento e la trombocitopenia.

A causa dell'emivita, della minore tendenza a causare la trombocitopenia e della

monosomministrazione, le eparine a basso peso molecolare sono da preferire

all'eparina non frazionata.

Nell'insufficienza renale, il ricorso all'eparina non frazionata (ad eccezione per

le dosi di profilassi nella dalteparina) può essere preferibile se c'è il rischio di

accumulo di eparine a basso peso molecolare.

La profilassi post-dimissione deve essere discussa con le cure primarie prima di una

dimissione del paziente dall'ospedale.

• Somministrazione, dosaggio e monitoraggio

Per la tromboprofilassi venosa, sia l'eparina non frazionata che le eparine a basso

peso molecolare sono somministrate per via sottocutanea.

In generale, il monitoraggio dell’ effetto anticoagulante di bassi dosaggi di eparina

non frazionata o eparina a basso peso molecolare non è necessaria.

Il monitoraggio può avere importanza:

• in gravidanza

• agli estremi del peso corporeo (sottopeso/obesità)



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• nelle complicazioni come emorragie o overdose accidentali

• nei pazienti con insufficienza renale, considerato il più alto dosaggio terapeutico

delle eparine a basso peso molecolare.

La conta piastrinica deve essere monitorata con esame iniziale e essere ripetuta dopo 7-10

giorni.

• Reversibilità dell'effetto anticoagulante delle epa rine

Poiché l’emivita dell’eparina non frazionata è breve, se si verifica un modesto

sanguinamentodi solito è sufficiente sospendere la somministrazione.

Se si verifica una grave emorragia, deve essere somministrato il solfato di protamina,

che, tuttavia, è meno efficace nel contrastare l’effetto delle eparine a basso peso

molecolare.

• Gli eparinoidi

Il Dabigatran è efficace per la profilassi della trombosi venosa profonda nei pazienti

sottoposti a chirurgia generale od ortopedica ma non è ampiamente utilizzato con

questa indicazione.

È anche efficace nel trattamento dei pazienti con trombocitopenia da eparina, anche se, in

alcuni casi, vi è una reattività crociata e può essere utilizzato come profilassi a breve

termine nei pazienti con una anamnesi positiva per trombocitopenia da eparina.

• Il fondaparinux

Il pentasaccaride sintetico fondaparinux è un inibitore indiretto altamente selettivo

del fattore X.

È autorizzato per la tromboprofilassi venosa nei pazienti internistici e nei pazienti

sottoposti a chirurgia ortopedica degli arti inferiore o a chirurgia addominale. Deve

essere usato con cautela in pazienti con insufficienza renale.

• Le irudine



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Le irudine sono inibitori diretti e specifici della trombina, che a differenza delle eparine

non richiedono antitrombina circolante.

Vanno usate con cautela in pazienti con insufficienza renale.

• Anticoagulanti orali

Il Warfarin è efficace nel profilassi del tromboembolismo venoso nella chirurgia

ortopedica maggiore degli arti inferiori e nella chirurgia generale.

Tuttavia, non è ampiamente usato per questa indicazione perché il suo utilizzo richiede il

monitoraggio quotidiano dell'INR ed aumenta il rischio di emorragie dopo traumi o interventi

chirurgici, e dopo l'anestesia spinale o epidurale.

Nei pazienti in terapia a lungo termine con anticoagulanti orali, come il warfarin (ad esempio

per fibrillazione atriale o valvulopatia cardiaca / protesi) che sono immobilizzati per

malattie, traumi o interventi chirurgici, la prosecuzione degli anticoagulanti orali può

essere una misura idonea e sufficiente per la profilassi del tromboembolismo venoso,

dopo una opportuna valutazione del rischio.

Tuttavia, l'INR deve essere controllato e la dose di anticoagulante regolata in

riferimento al rischio di trombosi e emorragie, soprattutto dopo un trauma o interventi

chirurgici.

Nei pazienti in terapia a lungo termine con anticoagulanti orali (warfarin e acenocumarolo),

che sono immobilizzati per malattie, traumi o interventi chirurgici, la

prosecuzione della somministrazione di anticoagulanti orali può essere una misura

idonea e sufficiente per profilassi del tromboembolismo venoso.

La profilassi del tromboembolismo venoso in chirurg ia - METODOLOGIA

RACCOMANDATA

Tutti gli interventi chirurgici comportano un rischio di tromboembolismo venoso e

dovrebbe essere prestata attenzione ai fattori di rischio modificabili.

• TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN CHIRURGIA GENERALE

Nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale, che sono a rischio a causa della procedura

o di fattori di rischio individuali, è raccomandata una tromboprofilassi sia con metodi



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meccanici, salvo controindicazioni, sia con eparine a basso peso molecolare per

via sottocutanea, che con eparina frazionata o fondaparinux.

Le calze a compressione elastica sono raccomandate per la profilassi nei pazienti

chirurgici, in assenza di controindicazioni.

Nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale, le calze a compressione elastica sono

raccomandate da sole quando i metodi farmacologici sono controindicati, per esempio a

causa di rischio di sanguinamento elevato.

Nei pazienti sottoposti a chirurgia oncologica addominale,è raccomandata la prescrizione

della tromboprofilassi con eparine a basso peso molecolare per 4 settimane dall'intervento.

L'aspirina non è raccomandata come unico agente farmacologico per la

profilassi del tromboembolismo venoso in pazienti chirurgici, poichè altri agenti

disponibili sono più efficaci.

La tromboprofilassi farmacologica è generalmentecontinuata fino alla dimissione.

L'estensione della profilassi deve essere considerata caso per caso, per esempio

quando più fattori di rischio sono presenti.

L'uso delle calze a compressione elastica dovrebbe continuare fino al ritorno del

livello di mobilità alle condizioni antecedenti allo stato di malattia.

• TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

La tromboprofilassi dovrebbe essere considerata nei pazienti sottoposti a chirurgia

laparoscopica.

Dovrebbero essere considerati i metodi meccanici, da soli o in combinazione

con eparina non frazionata, eparine basso peso molecolare o fondaparinux.

• TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN CHIRURGIA BARIATRICA

L'obesità è un fattore di rischio del tromboembolismo venoso.

I pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica dovrebbero ricevere una profilassi

antitrombotica come consigliato per quelli sottoposti a chirurgia generale.

Potrebbe essere necessario aumentare i dosaggi di eparina a causa dell'obesità.

• TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN CHIRURGIA GINECOLOGICA

Il cancro è il fattore di rischio più significativo per le pazienti sottoposte a chirurgia

ginecologica.



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Nelle pazienti sottoposte a interventi chirurgici ginecologici per via addominale, il rischio

tromboembolico venoso è maggiore rispetto a quelle sottoposte a interventi chirurgici

ginecologici per via vaginale.

Nelle pazienti sottoposte a chirurgia ginecologica, quando la valutazione

del rischio privilegia la tromboprofilassi farmacologica, possono essere utilizzati

eparina non frazionata molecolare o eparine a basso peso molecolare.

I metodi meccanici possono essere considerati in aggiunta ai metodi

farmacologici.

• TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN CHIRURGIA ORTOPEDICA

Il tasso di tromboembolismo venoso dopo chirurgia ortopedica degli arti inferiori

maggiore rimane superiore a quello di altre forme di chirurgia, rafforzando la necessità di

cercare misure di tromboprofilassi efficaci ma sicure.

Nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per artroprotesi d’anca o di ginocchio è

raccomandata la profilassi farmacologica (con eparine a basso peso molecolare,

fondaparinux, rivaroxaban o dabigatran) in associazione con la profilassi meccanica a meno

di controindicazioni.

La somministrazione deve essere prolungata.

Si raccomanda che, ove appropriata, la durata minima della trombo profilassi debba essere

di 10 giorni, e che, negli interventi di protesi d’anca e di protesi del ginocchio, la

tromboprofilassi con eparine a basso peso molecolare debba essere estesa a 35 giorni.

La ulteriore prosecuzione del trattamento è in relazione a fattori di rischio individuali specifici,

aggiuntivi o subentranti.

Poichè altri agenti sono più efficaci per la prevenzione della trombosi venosa profonda,

l'aspirina non è raccomandata come unico agente farmacologico per la profilassi

tromboembolismo venoso nei pazienti ortopedici.

I pazienti con un rischio aumentato di sanguinamento dovrebbero essere sottoposti

esclusivamente a profilassi meccanica; se il rischio di sanguinamento è diventato accettabile

allora dovrebbero essere aggiunta una profilassi farmacologica.

I pazienti sottoposti a procedure ortopediche meno invasive e immobilizzazione con

apparecchio gessato dovrebbero essere valutati per il rischio di trombosi e di sanguinamento



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e dovrebbe essere presa in considerazione una tromboprofilassi farmacologica con eparina

o fondaparinux, in particolare in quei pazienti che saranno oggetto di immobilità prolungata.

I pazienti con fattori di rischio aggiuntivi per tromboembolismo venoso, come precedente

tromboembolismo venoso, dovrebbero essere valutati per una profilassi prolungata.

• TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN CHIRURGIA UROLOGICA

Ai pazienti sottoposti a chirurgia urologica dovrebbe essere proposta la profilassi meccanica

con calze a compressione elastica.

Ai pazienti sottoposti a chirurgia urologica che hanno fattori di rischio aggiuntivi per

tromboembolismo venoso dovrebbe essere proposta la profilassi meccanica e eparine a

basso peso molecolare.

• TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN NEUROCHIRURGIA

I pazienti sottoposti a interventi maggiori di neurochirurgia sono ad alto rischio di

tromboembolismo venoso. Il rischio di trombosi venosa profonda è di circa il 20% e il rischio

di trombosi venosa profonda prossimale è di circa il 5%.

Nei pazienti con trauma cranico, il rischio è simile.

Nei pazienti neurochirurgici è raccomandata la profilassi meccanica di routine (calze a

compressione elastica).

L’associazione della profilassi meccanica con eparine a basso peso molecolare può essere

presa in considerazione nei pazienti con fattori di rischio aggiuntivi per tromboembolismo

venoso, come ad esempio i pazienti con neoplasia intracranica.

Si segnala che esistono evidenze di letteratura neurochirurgica che dimostrano come,

sebbene la profilassi con eparina riduca il rischio di TEV, essa possa,in una ridotta

percentuale di casi, incrementare il rischio di sanguinamenti intracranici (Hamilton 2011).

Le lesioni posttraumatiche del midollo spinale sono associate ad un elevato rischio di TEV.

Piccoli studi randomizzati e non randomizzati suggeriscono che la tromboprofilassi con

eparina può essere utile e che le eparine a basso peso molecolare sono da preferire alla

eparina non frazionata a causa del minor rischio di sanguinamento. I pochi dati disponibili

supportano l'uso di metodi meccanici in associazione con l’eparina. La durata appropriata

della tromboprofilassi è incerta.



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• TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN CHIRURGIA TORACICA

Molti pazienti sottoposti a chirurgia toracica hanno il cancro e la mobilizzazione dopo

l'intervento può essere rallentata.

Si raccomandano tuttavia, per la chirurgia toracica, la tromboprofilassi di routine con eparine

a basso peso molecolare o eparina non frazionata o fondaparinux. Nei pazienti con alto

rischio di sanguinamento, per una ottimale tromboprofilassi meccanica, è raccomandato

l’utilizzo delle calze a compressione elastica di misura appropriata e / o la compressione

pneumatica intermittente.

Inoltre ai pazienti sottoposti a chirurgia toracica, che non sono ad alto rischio di

sanguinamento, dovrebbe essere proposta una tromboprofilassi farmacologica con eparina

non frazionata o eparine a basso peso molecolare in aggiunta alla tromboprofilassi

meccanica.

• TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN CHIRURGIA VASCOLARE

L'incidenza di tromboembolismo venoso nei pazienti sottoposti a chirurgia vascolare

addominale è simile a quella dei pazienti sottoposti chirurgia generale addominale.

Alla maggior parte di questi pazienti viene somministrata una terapia anticoagulazione

sistemica durante l’esecuzione delle procedure.

I metodi di tromboprofilassi meccanica possono essere controindicati nei pazienti con

affezioni vascolari ma di solito può essere somministrata eparina non frazionata o eparine a

basso peso molecolare. Alla maggior parte di questi pazienti viene somministrata aspirina e

una statina, che dovrebbero essere continuati.

• TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN OTORINOLARNGOIATRIA

Per i pazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgia ORL può essere presa in considerazione

la profilassi meccanica e farmacologica con eparine a basso peso molecolare.

• TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON ICTUS

La tromboprofilassi nel paziente con ictus deve fare riferimento a quando contenuto nella

linea guida SPREAD.

In ogni caso le calze a compressione elastica non devono essere utilizzate di routine nei

pazienti con ictus.



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Nei pazienti con stroke non emorragico ad alto rischio di tromboembolismo venoso, sono

raccomandate le eparine a basso peso molecolare.

• TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON SINDRIME CORONARICA A CUTA O

INSUFFICIENZA CARDIACA CLASSE III O IV NYHA

Nella sindrome coronarica acuta, i pazienti in cui l’elettrocardiogramma indica una ischemia

con o senza innalzamenti dei marcatori cardiaci, e i pazienti in scompenso cardiaco classe

III e IV NYHA, devono ricevere dosi terapeutiche di eparine a basso peso molecolare o

fondaparinux come parte della gestione dell’ischemia cardiaca.

Pertanto nei pazienti con insufficienza cardiaca classe III NYHA o IV NYHA, con fattori di

rischio aggiuntivi (es.: allettamento) la profilassi è sempre raccomandata. Nei pazienti con

sindrome coronarica acuta la tromboprofilassi è raccomandata in caso di allettamento > 3

giorni o in presenza di un fattore di rischio trombo embolico aggiuntivo.

• TRATTAMENTO DEL PAZIENTE NEOPLASTICO

I malati di cancro sono a rischio particolarmente elevato di tromboembolismo venoso (vedi

Tabella 1). Il rischio è legato alla malignità, alla chemioterapia, alla immobilità,

all'ospedalizzazione ed all’impianto di dispositivi intravenosi.

Devono dunque essere valutati per la profilassi con eparine a basso peso molecolare,

eparina non frazionata o fondaparinux durante il ricovero. Si ritiene tuttavia che, a causa

della complessità e peculiarità delle situazioni oncologiche, si debba fare riferimento a

specifiche linee guida

• TRATTAMENTO DEL PAZIENTE RICOVERATO IN RIANIMAZIONE

Nei pazienti ricoverati in rianimazione, in ragione dei molteplici fattori di rischio sia per

trombosi che per emorragie, la scelta se eseguire o meno la trombo profilassi deve essere

fatta dopo un attento bilancio rischio/beneficio.

6. RIFERIMENTI

� D.A. 2690 del 23/12/11- Raccomandazioni per la prevenzione del tromboemblismo

venoso



Data 07/01/2013

Pagina 22 di 33

� Bergmann jF, Cohen AT, V.F. T, Goldhaber SZ, Kakkar AK, Deslandes B, et al.

Venous thromboembolism risk and prophylaxis in hospitalised medically ill patients.

The ENDORSE Global Survey. Thromb Haemost 2010;103(4):736-48.

� Cohen AT, Tapson VF, Bergmann jF, Goldhaber SZ, Kakkar AK, Deslandes B, et al.

Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting

(ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet

2008;371(9610):387- 94.

� Geerts WH, Heit jA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW, Anderso FA, jr., et al.

Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001;119(1 Suppl):132S-75S.

� Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prophylaxis of venous

thromboembolism. Edinburgh: SIGN; 2002. (SIGN publication no. 62). [cited 15

September 2009] Available from

http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/62/index.html

� Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antithrombotic therapy.

Edinburgh: SIGN; 1999. (SIGN publication no. 36). [cited july 2009] Available from

http://www.sign.ac.uk/guidelines/ fulltext/36/index.html

� Caprini JA, Botteman MF, Stephens JM, et al. Economic burden of longterm

complications of deep vein thrombosis after total hip replacement surgery in the

United States. Value Health 2003;

� Hamilton MG, Yee WH, Hull RD, and Ghali WA: Venous thromboembolism

prophylaxis in patients undergoing cranial neurosurgery: a systematic review and

meta-analysis. Neurosurgery 2011, 68(3): 571-581.

7. ARCHIVIAZIONE

La presente procedura viene archiviata presso la segreteria della Direzione Medica di

Presidio, sita al terzo piano del Padiglione L, nonché presso tutti i manuali della qualità delle

UU.OO. aziendali

8. ALLEGATI

Allegato 1: SCHEDA PER LA GESTIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTI DI CHIRURGIA GENERALE Allegato 2: SCHEDA PER LA GESTIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTI DI CHIRURGIA GINECOLOGICA



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Allegato 3: SCHEDA PER LA GESTIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTI DI PARTO CESAREO Allegato 4: SCHEDA PER LA GESTIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTI DI ORTOPEDIA Allegato 5: SCHEDA PER LA GESTIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTI DI NEUROCHIRURGIA

9. APPARECCHIATURE

Personal computer e stampanti

10. REQUISITI PRELIMINARI

• Disponibilità di dispositivi medici specifici descritti in proceura

• Disponibilità di farmaci specifici specifici descritti in proceura

11. CRITERI DI ACCETTAZIONE

(Espressi in termini quantitativi o con riferimento a standard)

5% non conformità sulla diversa prescrizione di farmaci rispetto a quanto descritto in

procedura



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Allegato 1

SCHEDA PER LA GESTIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO N EI PAZIENTI SOTTOPOSTI

AD INTERVENTI DI CHIRURGIA GENERALE

U.O.: CARTELLA: COGNOME: NOME: DATA DI NASCITA: DATA DI RICOVERO: DATA DIMISSIONE:

VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOTICO INDIVIDUALE

FATTORI DI PREDISPOSIZIONE INDIVIDUALE FATTORI LEGATI ALLA PROCEDURA


embolia polmonare

2 Chirurgia maggiore o per neoplasia

maligna

3

Eta’ > 70 anni 1.5 Chirurgia generale 2

Trombofilia congenita o acquisita nota 1.5 Chirurgia malattie infiammatorie

intestinali

2

Neoplasia maligna 1.5 Chirurgia laparoscopica maggiore 1.5

Eta’ > 60 anni 1 Chirurgia epatica 1

Obesità 1 Chirurgia generale semplice 1

Terapia Ormonale 1 Laparoscopia diag/operat. minore 0

Arteriopatia periferica/coronarica 1

Sepsi 1

Varici importanti 0.5

Eta’ > 45 anni 0.5 SCORE: Rilevato da: il:

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO E PROFILASSI INDIVIDUAT A


<=1 BASSO Calze elastiche a compressione graduata – Mobilizzazione precoce –



Parnaparina



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Eparica calcica

Iniziare 12 ore prima dell’intervento o entro le 12 ore successive


Enoxaparina

Parnaparina


DURATA DELLA PROFILASSI: fino a mobilizzazione completa CON CARICO e comunque non meno

di 7 gg, più a lungo in caso di complicazioni che ritardino la deambulazione nel decorso

postoperatorio(in caso di neoplasia maligna, almeno 28 gg).

CALZE ANTITROMBO: Consigliate e comunque sempre in caso di vene varicose, sindrome

postflebitica,insufficienza venosa cronica

PAZIENTI AD ELEVATO RISCHIO DI SANGUINAMENTO: Per i pazienti ad elevato rischio

disanguinamento che non possono essere sottoposti a profilassi anticoagulante, si raccomanda l’uso

diprofilassi meccanica, con calze elastiche graduate (calze antitrombo) di misura corretta o

concompressione pneumatica intermittente. Nel momento in cui il rischio emorragico dovesse

diminuire,si raccomanda che la profilassi farmacologica sostituisca o si aggiunga alla profilassi

meccanica.

VALUTAZIONE DEL RISCHIO EMORRAGICO PREVEDIBILE E TI PO DI ANESTESIA

Personale: normale □ alto □ molto alto □ Da Intervento: normale □ alto □ molto alto □ Anestesia: generale □ loco-regionale □

Rilevato da: il:

PROFILASSI ADOTTATA

Nessuna □ Calze a compressione graduata □ Eparina a BPM preoperatoria □ postoperatoria □ per giorni: Dosaggio /24h: Dosaggio /24h: Eparina calcica preoperatoria □ postoperatoria □ per giorni: Dosaggio /24h: Dosaggio /24h: Fondaparinux preoperatoria □ postoperatoria □ per giorni: Dosaggio /24h: Dosaggio /24h: Rilevato da: il:



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Allegato 2


AD INTERVENTI DI GINECOLOGIA





embolia polmonare

2 Chirugia per neoplasia maligna 3

Eta’ > 70 anni 1.5 Chirurgia radicale/complessa 2

Trombofilia congenita o acquisita nota 1.5 Chirurgia pelvica non radicale 1.5

Neoplasia maligna 1.5 Chirurgia laparoscopica maggiore 1.5

Eta’ > 60 anni 1 Colpoisterectomia, plastiche vaginali 1

Obesità 1 Plastica vaginale 0

Terapia Ormonale 1 Laparoscopia diag/operat. minore 0


Sepsi 1


Eta’ > 45 anni 0.5 Legenda: 1. Chirurgia pelvica non radicale :annessiectomia, adesiolisi, miomectomia, isterectomia 2. Laparoscopia operativa minore : cistectomia, annessiectomia, adesiolisi, miomectomia semplice 3. Laparoscopia operativa maggiore :miomectomia plurima, isterectomia, linfadenectomia, trattamento endometriosi severa SCORE: Rilevato da: il:







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Parnaparina

Eparica calcica



Enoxaparina

Parnaparina

Iniziare 12 ore prima dell’intervento o entro le 12 ore successive DURATA DELLA PROFILASSI : fino a mobilizzazione completa e comunque non meno di 7 gg, più a lungo (fino a 35 giorni) in caso di chirurgia oncologica e di qualsiasi complicazione del decorso postoperatorio. CALZE ANTITROMBO : Consigliate vivamente, comunque sempre in caso di vene varicose,sindrome post-flebitica, insufficienza venosa cronica. PAZIENTI AD ELEVATO RISCHIO DI SANGUINAMENTO : Per le pazienti ad elevato rischio di sanguinamento che non possono essere sottoposte a profilassi anticoagulante, si raccomanda l’uso di profilassi meccanica, con calze elastiche graduate (calze antitrombo) di misura corretta o con compressione pneumatica intermittente. Nel momento in cui il rischio emorragico dovesse diminuire,si raccomanda che la profilassi farmacologica sostituisca o si aggiunga alla profilassi meccanica.



Rilevato da: il:

PROFILASSI ADOTTATA




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Allegato 3


AD INTERVENTI DI PARTO CESAREO





embolia polmonare

2 Chirugia pelvica o addominale

maggiore

3

Paralisi arti inferiori 2 Cesareo in urgenza in corso di travaglio 2

Sindrome antifosfolipidi 2 Cesareo elettivo 1

Infezione grave in atto 1.5

Grosse vene varicose 1.5

Preeclampsia 1

Malattie importanti in corso 1

Parità >4 1

Obesità ( BMI>30) 1

Età > 35 anni 1

Gravidanza non complicata 0

Travaglio protratto 0 SCORE: Rilevato da: il:



<=1 BASSO Mobilizzazione precoce – adeguata idratazione

1.5 – 2.5 MEDIO Mobilizzazione precoce – adeguata idratazione

Enoxaparina

Parnaparina



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Eparica calcica


>=3 ALTO Calze a compressione graduata - Mobilizzazione precoce – adeguata

idratazione

Fondaparinux

Enoxaparina

Parnaparina

Iniziare 12 ore prima dell’intervento o entro le 12 ore successive DURATA DELLA PROFILASSI : In caso di rischio moderato la profilassi va eseguita per tutto il periodo di ricovero, in caso di rischio alto la profilassi va eseguita per 6 settimane CALZE ANTITROMBO : Consigliate vivamente, comunque sempre in caso di vene varicose,sindrome post-flebitica, insufficienza venosa cronica. PAZIENTI AD ELEVATO RISCHIO DI SANGUINAMENTO : Per le pazienti ad elevato rischio di sanguinamento che non possono essere sottoposte a profilassi anticoagulante, si raccomanda l’uso di profilassi meccanica, con calze elastiche graduate (calze antitrombo) di misura corretta o con compressione pneumatica intermittente. Nel momento in cui il rischio emorragico dovesse diminuire,si raccomanda che la profilassi farmacologica sostituisca o si aggiunga alla profilassi meccanica.



Rilevato da: il:

PROFILASSI ADOTTATA




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Allegato 4


AD INTERVENTI DI ORTOPEDIA





embolia polmonare

2 Chirurgia maggiore: femore,

ginocchio, bacino

3

Eta’ > 70 anni 1.5 Frattura femore 2

Trombofilia congenita o acquisita nota 1.5 Fratture vertebrale 2

Neoplasia maligna 1.5 Ingessatura senza carico 2

Eta’ > 60 anni 1 Artroscopia 1.5

Obesità 1 Fratture arto superiore 1

Terapia Ormonale 1 Ingessatura senza carico 1


Sepsi 1








Parnaparina

Eparica calcica



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Enoxaparina

Parnaparina



di 14 gg. Più a lungo (fino a 35 giorni) in caso di chirurgia protesica d’anca o di ginocchio e di frattura di

anca.

CALZE ANTITROMBO: Consigliate vivamente, comunque sempre in caso di vene varicose, sindrome

post-flebitica, insufficienza venosa cronica.

PAZIENTI AD ELEVATO RISCHIO DI SANGUINAMENTO: Per i pazienti ad elevato rischio di

sanguinamento che non possono essere sottoposti a profilassi anticoagulante, si raccomanda l’uso

diprofilassi meccanica, con calze elastiche graduate (calze antitrombo) di misura corretta o con

compressione pneumatica intermittente. Nel momento in cui il rischio emorragico dovesse diminuire, si

raccomanda che la profilassi farmacologica sostituisca o si aggiunga alla profilassi meccanica.



Rilevato da: il:

PROFILASSI ADOTTATA




Data 07/01/2013

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Allegato 5


AD INTERVENTI DI NEUROCHIRURGIA





embolia polmonare

2 Interventi di neurochirurgia

maggiore

3

Eta’ > 70 anni 1.5 Trauma cranico 2

Trombofilia congenita o acquisita nota 1.5

Neoplasia maligna 1.5

Eta’ > 60 anni 1

Obesità 1

Terapia Ormonale 1


Sepsi 1







1.5 – 2.5 MEDIO Enoxaparina 2000 U.I./die

Parnaparina 0.3 ml/die

Eparica calcica 5000 U.I./2 volte die



Data 07/01/2013

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>=3 ALTO Fondaparinux 2.5 mg/die

Enoxaparina 4000 U.I./die

Parnaparina 0.4 ml/die



di 20 giorni

CALZE ANTITROMBO: Consigliate vivamente, comunque sempre in caso di vene varicose, sindrome

post-flebitica, insufficienza venosa cronica.

PAZIENTI AD ELEVATO RISCHIO DI SANGUINAMENTO: Per i pazienti ad elevato rischio di

sanguinamento che non possono essere sottoposti a profilassi anticoagulante, si raccomanda l’uso

diprofilassi meccanica, con calze elastiche graduate (calze antitrombo) di misura corretta o con

compressione pneumatica intermittente. Nel momento in cui il rischio emorragico dovesse diminuire, si

raccomanda che la profilassi farmacologica sostituisca o si aggiunga alla profilassi meccanica.



Rilevato da: il:

PROFILASSI ADOTTATA


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