DISTURBI DISSOCIATIVI

Disturbi Dissociativi e di Conversione(Psiconevrosi Isterica - Isteria)

Termine scientificamente desueto, utilizzato nel linguaggio comune per denotare comportamenti stravaganti. Non più accettato nel DSM IV e nell’ICD 10.

• Ippocrate (V sec AC): disturbi legati alla migrazione dell’utero nel corpo (da cui il nome)

• Galeno (II sec AC): abnorme accumulo di secrezioni uterine

• Thomas Willis (XVII sec): disturbo del cervello provocato da forte emozioni

• Charcot (XIX sec): disturbo funzionale del cervello responsabile di sintomi e di suscettibilità all’ipnosi (produzione di nuovi sintomi per suggestione)

Disturbi Dissociativi e di Conversione(Psiconevrosi Isterica - Isteria)

• Pierre Janet (XIX sec.): perdita della normale integrazione tra le varie funzioni della mente (dissociazione) e restrizione dell’ autoconsapevolezza

• Freud (XX esc): ansia legata alla riemersione di un conflitto intrapsichico di natura sessuale viene convertita in un sintomo somatico o psichico funzionale (vantaggio primario). Il sintomo conferisce anche un vantaggio secondario (attenzione da parte degli altri, sottrazione ai propri doveri)

• Kretschmer (1961): meccanismi predisponenti innati di natura biologica + eventi stressanti particolarmente gravi (nevrosi isteriche dei combattenti)

Disturbi Dissociativi e di Conversione(Psiconevrosi Isterica - Isteria)

• Presenza di sintomi fisici o mentali in assenza di qualsiasi malattia organica alla quale quei sintomi sono normalmente associati

• I sintomi non sono prodotti volontariamente– riflettono comunque le idee del soggetto su quella

malattia– quanto più il soggetto è edotto su una data malattia

tanto più i sintomi sono simili a quelli della malattia organica

– spesso sono imitazioni di sintomi osservati in parenti o amici ammalati

• I soggetti con sintomi da conversione o dissociazione spesso non sono particolarmente preoccupati per essi (belle indifference)

Disturbi Dissociativi e di Conversione(Psiconevrosi Isterica - Isteria)

CLASSIFICAZIONE– DSM-IV:

• Disturbi dissociativi:– i sintomi psichici dominano il quadro clinico

• Disturbi da conversione :– i sintomi fisici sono le principali

manifestazioni cliniche– inclusi nell’ambito dei DISTURBI

SOMATOFORMI (disturbi mentali con preponderanza di sintomi fisici)

– ICD 10• Disturbi dissociativi: sia quadri clinici con sintomi

psichici che quadri clinici con sintomi fisici

I CD 10Disturbi dissociativi

DSM IVDisturbi dissociativi

Amnesia dissociativaFuga dissociativaStupore dissociativo

Amnesia dissociativaFuga dissociativa

Altri disturbi dissociativiSindrome di Ganser

Disturbo da personalitàmultiple

D. dissociativo identità(D. personalità multipla)D. di depersonalizzazione

Disturbo da trance e dapossessione

Disturbo dissociativo non altrimentispecificato

Disturbo dissociativo motorioConvulsioni dissociativeAnestesia dissociativa

Disturbo di conversione(incluso nella rubrica dei disturbisomatoformi)

Amnesia Dissociativa

• Disturbo funzionale della memoria: difficoltà nel recuperare componenti definite della memoria ( dati personali, periodi circoscritti della loro vita..)

• uno o più episodi di perdita di memoria• la perdita di memoria si riferisce ad un periodo di

tempo ben definito, che varia da minuti ad anni e si caratterizza come incapacità a recuperare ricordi che prima erano chiaramente disponibili

• a differenza dei disturbi amnestici, non vi è difficoltà ad apprendere nuove informazioni (amnesia retrogada e non anterograda)

• la perdita di memoria si riferisce, in genere, ad episodi di natura traumatica o stressante (violenza sessuale, tentativi di suicidio, problemi coniugali..)

Amnesia Dissociativa

• esordio improvviso o graduale dopo un trauma o un evento stressante

• anche se le informazioni sono al di fuori della coscienza, esse possono influenzare il comportamento (una vittima di stupro, pur non conservando il ricordo dell’evento, può comportarsi come uno che è stato aggredito sessualmente: difficoltà nelle relazioni intime, abnorme reattività agli eventi che ricordano il trauma...)

• Trattamento: – alcuni casi regrediscono spontaneamente– psicoterapia (aiuto ad integrare nella coscienza i

ricordi e l’affettività ad essi associata, soprattutto quando sono a contenuto traumatico o sgradevole)

– ipnosi (?) (si invita il soggetto a rivivere gli attimi immediatamente precedenti i ricordi dimenticati come se fossero il presente)

Fuga Dissociativa

• Uno o più episodi di fuga da casa o dall’abituale posto di lavoro improvvisi, inattesi, associati ad incapacità a ricordare parti del proprio passato

• Confusione o perdita dell’identità personale (molto più frequente) oppure assunzione di un a nuova identità

• Esordio improvviso, dopo un trauma o un lutto

• Disagio clinicamente significativo e/o compromissione del funzionamento sociale e lavorativo

• Trattamento:

– psicoterapia

– ipnosi

Disturbo di Depersonalizzazione

• Persistente sensazione di irrealtà, distacco da se stessi o dal proprio corpo, sensazione di essere un osservatore esterno dei propri processi mentali o del proprio corpo ( sentirsi come in un sogno)

• durante l’episodio non vi è perdita della consapevolezza, il giudizio di realtà rimane intatto (a differenza del delirio sono tormentati dalla consapevolezza dell’esperienza percettiva distorta).

• Frequentemente si associa anche derealizzazione, ossia alterata percezione dell’ambiente circostante, per cui il mondo sembra irreale o simile a un sogno

• spesso secondaria ad altri disturbi mentali come schizofrenia, DAP, DPTS. In tali casi, la diagnosi non è di disturbo di depersonalizzazione

• Trattamento: – primario: psicoterapia– secondario: trattare il disturbo primario

Disturbo Dissociativo dell’Identità (Disturbo di Personalità Multipla)

• Alternanza di due o più differenti personalità ognuna delle quali, quando presente, non ha assolutamente coscienza dell’altra

• Ogni personalità è un insieme complesso e integrato di risposte emotive, ricordi, attitudini e comportamenti sociali che assume il completo controllo dell’individuo. Frequente aggressività auto ed etero-rivolta

• Disturbo molto raro anche se negli ultimi anni vi è stato un aumento del numero dei casi descritti (maggiore conoscenza, abbandono della diagnosi di schizofrenia...)

• Più frequente nell’età infantile, ma tipicamente si manifesta tra l’adolescenza e la terza decade di vita

• Spesso associato a depressione e disturbo borderline di personalità

• Trattamento: psicoterapia (antidepressivi in presenza di depressione e ideazione suicidaria)

Disturbo da Trance Dissociativa

– alterazione temporanea marcata della coscienza o del senso abituale di identità, senza emersione di identità alternative

– restrizione della consapevolezza riguardo all’ambiente circostante

– comportamenti o movimenti stereotipati (collassi improvvisi, urla, vertigini, pianto)

– modificazioni estreme ed improvvise del sensorio e del controllo motorio• variabili da una cultura all’altra:

– falling-out (Afro-Americani): improvviso collasso con incapacità a vedere o parlare anche se sono consci

– latah (malesia): visione improvvisa di uno spirito minaccioso, strilla, urla, pianti, necessitano di contenzione

Disturbo da Trance di Possessione

Alterazione temporanea marcata della

coscienza con assunzione di un’identità

alternativa distinta, di solito una

divinità, un antenato uno spirito.

Messa in atto di comportamenti

complessi e successiva amnesia

I Disturbi Somatoformi

• Sintomi fisici che suggeriscono un disturbo organico (di

qui somatoforme) per il quale non vi sono reperti

organici dimostrabili o meccanismi fisiologici noti (che li

possano spiegare) e per i quali esiste il fondato sospetto

che siano legati a meccanismi e conflitti psicologici

• Malattia Psicosomatica: vi sono cambiamenti strutturali

o fisiologici legati a fattori psicologici (asma bronchiale,

colite ulcerosa, ipertensione essenziale, ulcera peptica).

Nel DSM IV sono menzionate nella classe “Fattori

psicologici che influenzano una condizione medica”

Il Disturbo di Somatizzazione

• Lamentele fisiche, iniziata generalmente prima dei 30 anni, che si manifestano per numerosi anni e portano ad una continua ricerca di trattamento con alterazione del funzionamento sociale e lavorativo

• Caratteristiche differenziali con le patologie mediche:– Compromissione di più apparati:

• Sintomi gastrointestinali: nausea, meteorismo, vomito, diarrea, intolleranza a cibi diversi

• Sintomi algici: dolori riferiti a varie localizzazioni o funzioni (testa, addome, schiena, articolazioni, retto, durante la minzione)

• Sintomi pseudoneurologici: sintomi da conversione come alterazioni della coordinazione e/o dell’equilibrio, paralisi o ipostenie localizzate, difficoltà a deglutire, afonia, cecità, sordità, diplopia, amnesie.

• Sintomi sessuali: disfunzioni dell’erezione e/o dell’eiaculazione, irregolarità mestruali, indifferenza sessuale.

– Esordio precoce e decorso cronico senza sviluppo di segni fisici di alterazioni strutturali

– Assenza di alterazioni caratteristiche degli esami di laboratorio e altre indagini mediche per cui nessuno dei sintomi può essere spiegato con una malattia medica o con l’abuso di sostanze

• I sintomi non sono prodotti volontariamente

Il Disturbo di Somatizzazione

Diagnosi Differenziale– Disturbi d’ansia:

• frequenti i sintomi somatici nei pazienti con DAG

• La presenza di tratti di personalità istrionica, di sintomi di conversione e dissociativi, la compromissione sociale e lavorativa, il sesso femminile depongono a favore del disturbo di somatizzazione

– Disturbi depressivi:• Frequenti la cefalea, i disturbi gastroenterici e

i dolori vari nella depressione, che tuttavia recedono col trattamento antidepressivo

– Schizofrenia:• Presenza di deliri, allucinazioni e/o altro

disturbo formale del pensiero

Il Disturbo di Somatizzazione

• Decorso:

– Cronico con fluttuazioni nella frequenza e diversità dei sintomi, ma con rare remissioni

– Complicanze: ripetuti interventi chirurgici, tossicodipendenza, tentativi di suicidio

• Epidemiologia:

– Prevalenza lifetime: 2-3% delle donne

– Donne > uomini

Il Disturbo di Somatizzazione

• Trattamento:

– Stabilire un’alleanza terapeutica stabile (riconoscere il sintomo come reale)

– Istruire il paziente sulle manifestazioni del suo disturbo (informarlo sulla natura e le conseguenze della malattia)

– Fornire rassicurazioni– Colloqui con la famiglia– Trattamento farmacologico ansiolitico e

antidepressivo, ove appropriato

Disturbo di Conversione

• Presenza di sintomi o deficit non intenzionali che colpiscono le funzioni volontarie motorie o sensitive e suggeriscono, ma non sono pienamente spiegati da una condizione neurologica o medica generale o dagli effetti diretti di una sostanza

• Nell’ICD 10 è compreso nella categoria dei disturbi dissociativi

• Il termine conversione deriva dall’ipotesi di Freud secondo la quale il sintomo somatico rappresenta la soluzione simbolica di un conflitto inconscio che consente di ridurre l’ansia associata ad esso e mantenere il conflitto stesso al di fuori della coscienza (vantaggio primario)

• Bella indifferenza (molto sottolineata in passato)• Teorie moderne sottolineano l’importanza di fattori

stressanti e socioculturali

Disturbo di Conversione

• Con sintomi o deficit motori• Paralisi di un arto (assenza di alterazioni a

carico dei riflessi, normale il trofismo, distribuzione topografica non corrispondente all’innervazione della parte interessata, si possono osservare movimenti quando l’’attenzione del paziente è distolta mentre si accentuano i sintomi quando il paziente si concentra su di essi)

• Disturbi grossolani dell’andatura e della postura eretta

• Disfonia o mutismo ( con normale conservazione della funzionalità della lingua, faringe, corde vocali)

• Disturbi della deglutizione (globus istericus)

Disturbo di Conversione

• Con sintomi o deficit sensitivi– Anestesie, parestesie, iperestesie, dolori che non

presentano la distribuzione topografica corrispondente all’innervazione fisiologica

– Cecità psicogena: restrizione concentrica del campo visivo con evidenza indiretta di conservazione della vista (ad es., il paziente evita di inciampare)

• Con manifestazioni convulsive – Non vi è perdita della coscienza, sebbene il paziente

può sembrare chiuso agli stimoli esterni– Il pattern degli automatismi motori non corrisponde a

quello della crisi convulsiva vera– Non sono presenti incontinenza, cianosi, morsicatura

della lingua, cadute a terra (in genere si appoggiano non cadono)

Disturbo di Conversione

• Esordio:– Tarda infanzia – prima età adulta– Generalmente acuto, dopo un evento stressante

(fattori prognostici positivi)• Decorso:

– Variabile: un singolo episodi o episodi intercorrenti– In taluni casi andamento cronico

• Trattamento:– Approccio conservativo con rassicurazione dopo

l’esclusione delle cause organiche– Ipnosi– suggestione

Ipocondria

• Termine originariamente utilizzato per descrivere disturbi dovuti a malattie degli organi situati nell’ipocondrio

• Preoccupazione legata alla convinzione di avere una malattia grave, basata sull’erronea interpretazione (non delirante) di sintomi somatici da parte del soggetto

• Una valutazione fisica adeguata non supporta la diagnosi di un disturbo organico che giustifica i sintomi

• Nonostante tali rassicurazioni il disagio lo spinge ad accertamenti diagnostici anche invasivi

• Frequenti sintomi ipocondriaci compaiono nel corso di disturbi d’ansia, depressione, altri disturbi somatoformi

• Prevalenza variabile tra le varie culture• Trattamento:

– del disturbo primario quando appropriato (ansia o depressione)

– Psicoterapie

Disturbo da Dismorfismo Corporeo (Dismorfofobia)

• Preoccupazione per un qualche difetto fisico immaginario o preoccupazione eccessiva per un’anomalia fisica minore– Il pz è convinto che parti del suo corpo sono troppo

piccole o troppo grandi o di forma inappropriata – Il pz è costantemente tormentato da quest’erronea

convinzione; gli sembra che gli altri guardino o parlino del suo difetto; attribuisce a tale deformità i suoi insuccessi

– Spesso si sottopongono ad interventi di chirurgia estetica (2% dei pz dei chirurghi estetici presentano tale disturbo)

– Altamente disabilitante sul piano sociale e lavorativo• E’ spesso secondario ad altro disturbo psichiatrico (DCA)• Le preoccupazioni possono somigliare alle ossessioni e alle

rimuginazioni tipiche del DOC, ma sono sempre solamente riferite all’aspetto fisico. A volte con caratteristiche deliranti

• Trattamento:– Antidepressivi SSRI– Antipsicotici quando gli aspetti psicotici sembrano

prevalere

Disturbo Somatoforme NAS

• Disturbi con sintomi somatoformi che non soddisfano i criteri per nessuno specifico disturbo somatoforme. Tra questi:– Pseudociesi: falsa convinzione di essere incinta, associata

a segni obiettivi di gravidanza che possono includere rigonfiamento addominale, flusso mestruale ridotto o amenorrea franca, sensazione soggettiva del movimento fetale, nausea, tensione e secrezione mammaria, doglie • condizione molto rara• trattamento:

– la paziente va informata in modo chiaro, ma “empatico” con è gravida, ricorrendo accertamenti

– indagare i motivi psicologici che possono sostenere una tale condizione

– Lamentele fisiche multiple o sintomi ipocondriaci, ma di durata inferiore a 6 mesi